1. Dr. Güldane Koturoğlu

2. 2
 Ailelerin çocuk acil servislerine ve çocuk
polikliniklerine en sık başvuru nedeni olan ateş,

3. 3
 Ailelerin çocuk acil servislerine ve çocuk
polikliniklerine en sık başvuru nedeni olan ateş,
Tüm acil
başvurularının
%25’i
Mesai saati dışında
çocuk doktoruna telefon
açanların en az
%50’sinde neden ateş

4. İnsanlığın 3 büyük düşmanı vardır; ateş, kıtlık ve
savaş, bunların içerisinde en önemlisi ve
korkutucu olanı ateştir.
Sir William Osler, Amerikan Tıp Birliğinin 47. Geneksel Toplantısı 1896.

5. 32 yaşında, 8 gün
ateşlendi ve öldü

6.  Ailelerin %18’i 38.8 °C üzerindeki ateşin
çocuklarında beyin hasarı oluşturacağı…
 %52’si 40 °C üzerinde ölüme yol açacağı…
Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980

8. 8
Ateş Fobisi
Ailelerin
%18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarında beyin
hasarı gibi kalıcı zararlara,
%52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağına
inanmaktadırlar.
•Doktorların
%12’si ateşin
beyin hasarına
neden olacağını
düşünüyor
•Doktorların da
%30’u
•Hemşirelerin %70’i
rutin olarak ateşi
olan hastaya
antipiretik vermekte

9. Ateş korkusu
Telaş ve korkunun nedeni
ateşin bir bulgu değil, hastalık olarak algılanması
Eichenwald HF. Bulletin of WHO 2003;81:372-7.

10. Ateşten korkalım mı?
Çocukluk çağında ateş neden önemli?

11. Neden Önemli?
 Acil servislere en sık başvuru nedeni
 Genellikle viral enfeksiyonlardan kaynaklanır
 Nadiren CBE olabilir
 Çoğu kez tanı koymada zorluklar yaşanır
 Laboratuar incelemeleri ekonomik yük ve
çocuğa zorluklar
 Konvulsiyon……
 İş gücü kaybı…

12. - Tüm çocuk yaş grupları için
Aksiller 37.3 °C
Oral 37.5 °C
Timpanik ve Rektal 38.0 °C
•Yaşa bağlı olarak değişim gösterir
•Normal vücut sıcaklığı çocuklarda,
yetişkinlere göre daha yüksektir.
•Diurnal ritim
•Cinsiyete göre değişir
•Hareketle değişim gösterir

13. Yaşamın ilk 2 yılında her
yıl ortalama 4-6 ateş atağı
Mevsime göre
değişir

15. Enfeksiyon, toksinler, zedelenme,
inflamasyon, immünolojik
reaksiyonlar,
IL-1, IL-2, TNF, IFN
Monosit, nötrofil, lenfosit,
endotel,
glial hücreler,
mezenkimal hücreler
Pirojenik sitokinler,
IL-1, TNF, IFN,
IL-6 Ailesi
(hedef gp 130)
Sirkümventiküler
organlar
Prostaglandinler
Yükselmiş set noktası
ATEŞ
PATOGENEZ

16.  Civalı cam termometreler
 Bimetalik strip termometreler
 Likid kristal veya plastik bant termometreler
 İnfrared termometreler
 Taktil değerlendirme

17.  Kolay, güvenli
 Ölçüm süresi yedi ile dokuz dakika olmalı
 Periferik vazokonstriksiyon nedeniyle hata oranı
yüksektir

18.  Sublingual boşluğa yerleştirilir
 Bilinç değişiklikleri olan, entübe hastalarda uygun bir
yöntem değildir
 Beş yaş altı çocuklarda önerilmemektedir
 Sıcak ve soğuk gıda alımı, takipne ölçümü etkiler

19.  Vücut iç sıcaklığının en iyi ölçüldüğü bölge
 Ölçüm süresi üç dakika
 Yenidoğan ve süt çocuklarında rektal perforasyon riski
 Fizik şartlar ve psikososyal durumlar nedeni ile tercih
edilmez
 Nötropenik çocuklarda, rektal cerrahi geçirenlerde
tercih edilmez

20.  Timpanik zar, vücudun termoregülatör
merkezinin kanlanmasını sağlayan arter
dalları tarafından kanlanır
 Kullanımı kolay, hijyenik
 Ölçüm hataları sıktır

21.  Öykü ve fizik muayene
 Laboratuvar değerlendirmesi ikincil önemli
•Çocuğun genel durumunun iyi olması
•Normal günlük aktivite
•Normal beslenme düzeni
•Normal uyku düzeni
•Huzursuzluğunun olmaması
•Etrafa ilgisinin normal olması

22.  Yaş…
 Vücut sıcaklığı doğru ölçülmüş mü ?
 Antipiretik, antibiyotik kullanımı var mı ?
 Ateşin kaç gündür sürdüğü?
 Yakın zamanda aşılanma?
 Davranış, uyku durumu nasıl ?
 Çevreye olan ilgisi ?
 Beslenme özelliği ?
 Aile ve çevrede bulaşıcı hastalık ?

23.  Genel görünüm
 Mental durum
 Toksik görünüm
 Vital bulgular
Vücut sıcaklığı (>40C de artmış bakteriyemi riski)
Solunum hızı
Kan basıncı
Nabız
Oksijen satürasyonu
 Hidrasyonun değerlendirilmesi
 Periferik dolaşımın değerlendirilmesi
 Tüm sistemlerin detaylı muayenesi

24.  Gülen, oynayan, ağlayan
ama avutulabilen
 Beslenmeleri iyi
 Hidrasyonları iyi
 Deri pembe ve sıcak
 Solunum sıkıntısı yok

25.  Huzursuz
 Beslenmeleri iyi değil
 Hafif – orta dehidrate
 Periferik dolaşımları iyi

26.  Huzursuz, çevreyle ilgisi
azalmış
 Ağır dehidratasyon
 Peteşi, purpura
 Periferik dolaşım bozulmuş
 Deri rengi bozulmuş
 Siyanoz, apne

27.  GD iyi < %3
 Hasta görünümlü < %26
 Toksik görünümlü < %92
Baker MD. Clin North America 1999

28. Ateşli çocuklarda;
 % 80  Bir enfeksiyon odağı saptanır
 %20  Ateş nedeni bulunamaz
Slater M. Emerg Med Clin North Am 1999;17:97

29. Dikkatli hikaye ve fizik muayene ile ateş
etiyolojisinin belirlenemediği akut febril
hastalık
Lokalize bulgusu olmayan ateş (LBOA)

30. Yeni başlayan (<7gün) ateşle birlikte,
semptom, fizik muayene ve rutin
laboratuvar tetkikleri ile ateşin
kaynağının bulunamaması
Baron MA. Pediatr Infect Dis. 1989
Bachur R. Pediatrics 2000

31.  Ateşli çocukların %5-10'unda
 Pik insidans 2 yaş
 LBOA’li çocukların bazıları ateşle seyreden
enfeksiyon hastalıklarının prodromal
döneminde görülür.
 Farenjit
 Akut otitis medya
 Sinüzit
 Pnömoni
 Üriner sistem enfeksiyonu

32.  LBOA'li çocuklarda bakteriyemi %3-5
 LBOA'da bakteriyemi; ateşli olup da farenjit,
akut otitis medya, üst solunum yolu
enfeksiyonları gibi lokal enfeksiyon odağı
saptanan çocuklara %1.5-3.3 göre daha
McCarthy PL. Pediatrics 1976
Baraff L. Ann Emerg Med 2000

33.  LBOA'te gizli bakteriyemi yaşla ilişkili
 Kapsüllü bakterilere karşı daha düşük Ig G antikor yanıtı
 Azalmış opsonin aktivitesi
 Azalmış makrofaj ve polimorf nüveli lökosit fonksiyonları
 <1ay bebeklerde %12
 1-2ay bebeklerde %6
Gizli bakteriyemi riski
2 yaş altı
Özellikle <3ay ateşli çocuklarda hem bakteriyemi, hem de ciddi
bakteriyel enfeksiyon riski daha yüksektir
Kuppermann N. Clin North Am 1999.
ATEŞ İLE İLİŞKİLİ
Rektal ateş <38.9 C  kan KAB  %0
Rektal ateş >38.9 C  kan KAB  %3.9

34. HANGİ ÇOCUKTA CİDDİ BAKTERİYEL ENFEKSİYON ?

35.  İmmün yetmezliği olmayan hastalar
Yenidoğanlar
3 aydan küçük bebekler
3-36 aylık bebek ve çocuklar
Hiperpireksi (>40 C )
Ateşle birlikte peteşi
 İmmün yetmezliği olan hastalar
Orak hücreli anemi
Aspleni
Kompleman/properdin eksikliği, agamaglobulinemi
AIDS
Konjenital kalp hastalığı
Santral venöz yol
Malignensi

37.  %70 viral nedenli
 Ateşi > 38ºC  %10-15 CBE
 Bakteriyemi sıklığı  %5
 Grup B streptokok, Listeria, toplum kaynaklı patojenler
(Salmonella, E. Coli, N, menegitis, Strep pnömonia, H.
İnfluenza tip b, ve S. Aureus
 RSV ve influenza A  kış aylarında
Enterovirus  yaz ve sonbaharda
 Bakteriyel hastalıklarda mevsimsel özellik 
Baker DM.P Infect Dis. 2002

38. Klinik kriterler
Matür ve komplikasyonsuz doğmuş
Önceden sağlıklı bebek
Toksik olmayan görünüm
Fizik muayenede otitis media dışında
fokal bakteriyel enfeksiyonun
olmaması
Laboratuvar Kriterleri
Lökosit sayısı 5- 15000/mm3,
çomak sayısı <1500/mm3,
band/nötrofil oranı <0.2
İdrar gram boyamasında basil
olmaması, LE ve nitrit (-), idrarda
lökosit sayısının her inceleme
alanında beşden az olması
Gaita wright boyamasında her
mikroskop alanında beşden az
lökosit olması
BOS’un gram boyamasında bakteri
görülmemesi ve lökosit sayısının
sekizden az olması
-Üç aydan küçük olup ateş odağı olmayan bebeklerde
-Düşük risk kriterleridir

39. -Üç aydan küçük olup ateş odağı olmayan bebeklerde kullanılır
-Yüksek risk kriterleridir
Kriterler
Lökosit sayısının ≥15000/mm³ olması
İdrar gram boyamasında basil olması, idrarda lökosit sayısının
her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması
BOS gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit sayısının
sekiz ve daha yüksek az olması
Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması

40.  Hastaneye yatır
 Parenteral antibiyotik
ver
CBC, Kan, İdrar kültürü, Lomber P, AC grafisi*

41. Düşük Risk Kriterleri (+)
 Sorunsuz doğan term bebek
 Fokal enfeksiyon(-)(AOM hariç)
 Lökosit: 5-15000/mm ³
 <1500 band/mm ³
 Band/nötrofil oranı <0.2
 BOS lökosit sayısı<8/mm ³
 Güvenilir aile
 Taburcu edilebilir
 Seftriakson 50 mg/kg iv/im
 24 saat sonra yeniden
değerlendir
CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, LP, AC grafisi*

42. Yüksek Risk Kriterleri (+)
Lökosit sayısının ≥15000/mm³ olması
İdrar gram boyamasında basil olması,
idrarda lökosit sayısının her inceleme
alanında 10 ve daha fazla olması
BOS gram boyamasında bakteri görülmesi ve
lökosit sayısının sekiz ve daha yüksek az
olması
Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun
olması
 Hastaneye yatır
 Parenteral antibiyotik ver
Ampisilin (50 mg/kg) ve
Sefotaksim (50 mg/kg)
CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, LP, AC grafisi*

43. Düşük Risk Kriterleri (+)
 Sorunsuz doğan term bebek
 Fokal enfeksiyon(-)(AOM hariç)
 Lökosit: 5-15000/mm ³
 <1500 band/mm ³
 Band/nötrofil oranı <0.2
 BOS lökosit sayısı<8/mm ³
 Güvenilir aile
 1. seçenek
Lomber ponksiyon
Seftriakson 50 mg/kg iv/im
24 saat sonra yeniden değerlendir
 2. seçenek
Lomber ponksiyon yapma, tedavi
verme, 24 saat sonra değerlendir
CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, AC grafisi*

44. Yüksek Risk Kriterleri (+)
-Lökosit sayısının ≥15000/mm³ olması
-İdrar gram boyamasında basil olması,
idrarda lökosit sayısının her inceleme
alanında 10 ve daha fazla olması
-BOS gram boyamasında bakteri
görülmesi ve lökosit sayısının sekiz
ve daha yüksek az olması
-Akciğer grafisinde infiltrasyon
bulgusunun olması
 Hastaneye yatır
 Lomber ponksiyon yap
 Parenteral antibiyotik ver
CBC, Kan K, İdrar T, İdrar K, AC grafisi*

45.  Kan kültürü pozitif
Hastaneye yatır
Sepsis değerlendirmesini yap
Parenteral antibiyotik tedavisi başla

46.  İdrar kültürü pozitif:
Persistan ateş varsa
Hastaneye yatır
Sepsis değerlendirmesini yap Parenteral AB
 Afebril ve genel durumu iyi ise; oral
antibiyotik başla, uygun araştırmaları yap (Kan
ve idrar kültürü tekrarlanabilir)

48. LBOA’te %3-5 bakteriyemi
Tedavi edilmezlerse
%5-10 Bakteriyel menenjit
%10 Lokalize bakteriyel enfeksiyon
%30 Persistan bakteriyemi

49.  Vücut sıcaklığının ≥39ºC
 Lökosit sayısının ≥15000/mm³ veya artmış absolü nötrofil ya
da band sayısı
 Artmış sedimentasyon yüksekliği
 Artmış CRP
 İdrar gram boyamasında basil olması, idrarda lökosit
sayısının her inceleme alanında 10 ve daha fazla olması
 BOS’un gram boyamasında bakteri görülmesi ve lökosit
sayısının sekiz ve daha fazla olması
 Akciğer grafisinde infiltrasyon bulgusunun olması

50. Klinik Özellikler Yüksek Risk Düşük Risk
Yaş < 24 ay >25 ay
Klinik görünüm Toksik görünüm,
huzursuz, beslenme
sorunu
Genel durum iyi,
beslenme normal,
etrafla ilgisi iyi
Altta yatan başka
hastalık
Orak hücreli anemi,
immun yetmezlik,
malnutrisyon
-
Bakteriyel hastalığı
olan kişi ile temas
N. meningitidis, H.
influenzae
-
Ateş derecesi >40 °C < 38.4 °C
Beyaz küre >15000 < 15000
ANS >10000 < 10000
Periferik yayma Trombositopeni,
toksik granül, toksik
vakuol, Döhle
pozitifliği
-

51. Sepsis araştırması
CBC
Kan K
İdrar T, İdrar K
Lomber ponksiyon
Akciğer grafisi
 Hastaneye yatır
 Hızla parenteral
antibiyotik başla!
Toksik Görünümlü (+)

52. Sepsis araştırması yapma
Antibiyotik başlama
Antipiretik önerileri
Ateş >48 saat sürer
veya
klinik kötüleşme olursa
tekrar çağır
Toksik Görünüm (-), Vücut sıcaklığı <39 ºC

53. CBC:
Aşılı değil ve hasta görünümlü
çocuklarda,
Lökosit <5000 / >15000mm³
Absolü Nötrofil Sayısı >10000 mm³
 Kan kültürü al
 Seftriakson 50 mg/kg
 24 saat takip et
Toksik Görünüm (-), Vücut sıcaklığı >39ºC
İdrar:
<24 aylık tüm kız çocuklarında
<6 aylık tüm erkek çocuklarında
Sünnet olmamış 6-12 aylık erkek
çocuklarında
 İdrar tetkiki (nitrit / LE), İdrar Kültürü al
 İdrar tetkiki pozitif ise oral antibiyotik
başla ve aile hekimine yönlendir
Akciğer grafisi:
Oksijen sat. <%95, takipne, solunum
sıkıntısı, raller veya Lökosit >20000mm³
Vücut sıcaklığı >39ºC ve aşılı değil
(S.pneumonia)
 Akciğer grafisi çek
 Hasta semptomatik ise hastaneye yatır
 Semptomatik değil ise ayaktan
antibiyotik ile tedavi et

54.  Kan kültürü pozitif
Febril ve hasta görünümlü Hastaneye yatır
Afebril ve genel durumu iyi Ayaktan antibiyotik
Aile hekimine yönlendir
 İdrar kültürü pozitif
Febril ve hasta görünümlü Hastaneye yatır
Afebril ve genel durumu iyi Ayaktan antibiyotik
Aile hekimine yönlendir

55. Fiziksel soğutma yöntemleri
 Duş
 Ilık su
 Soğuk su
 Nemli uygulamalar
 Islak havlu ve benzeri
 Alkol
 Buz uygulamaları
 Fan ile hava üflenmesi

56. Alkol
Hızlı buharlaşma özelliği ve buharlaşırken
ciltten önemli oranda ısı uzaklaştırması
periferal soğutma için avantaj!!!!!!!!
 Küçük çocuklarda
 Hipoglisemi
 Solunum baskılanması
 Koma
 Ölüm
İnhale edilebilir
ALKOL TERK EDİLMİŞ

57.  Soğuk su ile duş alınarak uygulanan fiziksel
soğutma sonrasında refleks olarak;
– Vücudun set noktası daha da yükselir
 Titreme ile vücut ısı üretimi daha da artar
 Kan akımını kalp, santral sinir sistemi gibi
hayati organlara yönelir cilt kanlanması 

58. Ilık su ile duş etkili
(yüzey alanı daha
geniş)

59.  Analjezik, antipiretik,
zayıf antiinflamatuar
 Paraaminophenol derivesi
 Siklooksijenaz yolu, PGI
sentezini inhibe.
 GİS’ten emilim
 Yarılanma ömrü  4.5
saat
 4 saatte bir (5 doza
kadar)
 Karaciğerde metabolize
 Böbrekten itrah

60.  En sık kullanılan nonsteroid antiinflamatuar
 Ibuprofenin önerilen dozu her 5-10 mg/kg,
4-6 saat
 Maksimum 40 mg/kg/gün veya 2400 mg/gün

61.  Kan ilaç düzeyi analizleri, ibuprofenin parasetamole göre
daha uzun etkili olduğunu göstermiştir.
 Bu etki yarılanma zamanı ile ilişkili değildir.
 Çünkü her iki ilacın da yarılanma ömrü 1-2 saat kadardır
 Her iki ilacın potansiyel yan etkileri ve toksisitesi olabilir.
 Antipiretik olarak her ikisi de oldukça etkili ve iyi tolere
edilmektedir
laisance et al. Clin Infect Dis; 2000

62.  Aynı dozda (10 mg/kg) ibuprofen ve asetaminofen
verilmiş
 Vücut ısısının saatlere göre düşüşünün izlenmiş
 8. saate kadar ibuprofenin, asetaminofene göre
daha etkili olduğu saptanmış
Wahba et al., Pharmacotherapy;
2004

63.  Ateşli çocuklarda ibuprofen ve parasetamolün ardışık
kullanımının etkinliği (daha etkili,ateşi daha hızlı
düşürdüğü) ve güvenilirliği konusunda bilimsel kanıt yok
 Hiç bir resmi öneri (AAP), bilimsel veri yok
 Dönüşümlü antipiretik kullanalım mı?
Rosefsky JB. Pediatrics 2001;108:1236-7;
AAP. Pediatrics 2001;108:1020-4.
Carson SM. Pediatr Nurs 2003;29:379-82;
Del Vecchio MT, et al. Pediatrics 2001;108:1236-37;
Mayoral CE, et al. Pediatrics 2000;105:1009-12;
Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003;81:367-72.

64.  Sağlıklı çocuklarda, sadece ateşi düşürmek
amacıyla, antipiretikleri rutin kullanmayınız.
 Parasetamol ve ibuprofeni kombine veya
alterne olarak kullanmayınız. Ancak, bir ajana
yanıt alınamazsa, alternatif ilaç kullanımı
düşünebilirsiniz.
 Antipiretik ajanlar febril konvülsiyonu önlemez;
bu amaçla kullanmayınız.
 Kaynağı belli olmayan ateşi olan çocuklara
oral antibiyotik vermeyiniz.
NICE GUIDANCE, 2007
(National Institute for Health and Critical Excellence)
NICE Guidelines. BMJ 2007;334:1163-4.

65. TEŞEKKÜR EDERİM…

66. <1ay
Grup B streptokoklar
E.coli ve diğer gram
negatif basiller
L. monositogenez
S. pneumonia
N. menengitidis
S.aureus
H. influenza
Salmonella türleri
>3 ay
S. pneumonia
H. influenza
N. menengitidis
Salmonella türleri
1-3 ay
S.pneumonia
Grup B streptokoklar
N. menengitidis
Salmonella türleri
H. influenza
L. monositogenez