1. CERRAHİ VE BESLENME
Vücudun tüm hücreleri "yakıt" yani ‘besin
maddelerine’ gereksinim duyarlar.
sayısız sentetik işlevlerini yaparlar
yüksek enerjili fosfat sistemini tekrar
tekrar şarj ederler
yaşamlarını sürdürürler

2. • Bu enerji kaynakları dışarıdan, gıdalarla
alınmalarına karşın vücuttaki depo
mekanizmaları hücrelere anlık ve sabit
oranda enerji temini sağlarlar.
• Bu depolar sayesinde gıda alımında
herhangi bir nedenle kesinti olduğunda
yani "açlık" durumunda hücreler hayat
ve işlevlerini sürdürebilirler.

3. Cerrahi hastalar
açlık
anormal
travma-stres metabolizmaya maruz kalır
bu durumda yakıt depoları önem kazanır

4. vücudun yakıt depoları
karbonhidratlar
protein
yağlar

5. vücudun yakıt depoları
• karbonhidratlar
glikojen şeklinde
kas (75 gr)
karaciğerde (150gr)
depolanmıştır
bu miktar vücudun enerji gereksinimini ancak
birkaç saat idare edebilir
Bu az miktar enerjinin önemi; özellikle
anaerobik metabolizma gibi acil koşullarda
yüksek enerjili fosfatlara kaynak oluşturur

6. vücudun yakıt depoları
• proteinler
• etkin bir depo yakıtı olarak düşünmek yanlıştır
• vücuttaki her bir protein molekülünün belli bir işlevi
vardır yakılan her bir protein molekülünün
beraberinde bir işlev kaybını getirecektir
• vücutta nispeten sabit oranda ve sulu bir ortamda
bulunmaları bunların yakıt amaçlı bir depodan ziyade
potansiyel yakıt rezervi olarak değerlendirilmesi
gerekliliğini ortaya koyan nedenlerdir

7. vücudun yakıt depoları
• yağlar
-gramı başına 9 kcal verir
-susuz bir ortamda depolanmış olduğundan
kullanıma hazır enerji temin edilebilir
160000 kcal ' lik ideal bir depodur.

8. açlık
• sağlıklı bir insan tam açlığa bir dizi uyum
mekanizmaları sayesinde aylar boyunca
dayanabilmektedir.
• son yemekle alınmış olan şekerler dört saat
içinde tükenecektir
• glikojen deposu kullanılsa da sağlayabileceği
enerji bir gün bile idare edilebilmeye yeterli
değildir.
Sonuç olarak katabolizma direk olarak başlar

9. açlık
• Yetişkin sağlıklı ve istirahattaki 70 kg
ağırlığında bir erkekte günlük enerji ihtiyacı
1800 kcal' dir
• Enerji sağlayan kaynaklar içinde glukozun
miktarı çok önemlidir
• Günde en az 180 g glukoz diyetle alınmış
olmalıdır. Bunun 144 gramı santral sinir
sistemi, geriye kalan 36 gramı da zorunlu
anaerobik metabolizma yapan kırmızı ve
beyaz küreler ile kemik iliği ve renal medulla
tüketir.

10. • Ayrıca metabolizmanın kusursuz işlemesi için hergün
belirli miktarda aminoasit ve yağ asitlerinin de alınması
gereklidir
• Aç kalan insanda bu temel ihtiyaç maddeleri vücut
depolarında sağlanır
• Starvasyonun birinci günüde glukoz ve enerji,
karaciğerde depolanmış olan 75 g glikojenden sağlanır
• Bu kaynak birinci günün sonunda tükenir

11. • Kaslarda bulunan 150 gr glikojen kas
hücresinde glukoz - 6- fosfataz enzimi
bulunmadığından kullanılamaz. Bu
şekerler enerji ihtiyacı için kas yıkımı
sırasında açığa çıkar ve kullanılır.
• Böylece starvasyonun 1. günü sonunda
hücre dışı bölmede şeker düzeyi düşer.
Bu düşme bir uyarandır ve nöroendokrin
refleksi başlatır

12. • Hasta oral almadığı sürece nöroendokrin
refleksin baskısıyla lipoliz , protein yıkımı
ve glukoneogenez olanca hızıyla sürer
• Organizma kendisinin en önemli yapı taşı
olan proteinlerini yıkarak enerji
üretiminde kullanılır
• Hızlı protein yıkımı organizmanın
canlılığını tehdit eden çok önemli bir
tehlikedir

13. açlık
• glikolitik dokular
beyin, kırmızı ve beyaz küreler, kemik iliği
adrenal medullası, periferik sinirler
mutlak glukoz kullanırlar
Glukoneogenez endojen glukoz
kas proteini
(özellikle alanin) glikolitik dokular

14. açlık
• Bu dönemdeki protein yıkımı, glukoneogenez
ve azot kaybı; 100 gramdan daha az olmamak
kaydı ile verilecek egzojen glukoz ile
önlenebilmekte veya minimale
indirilebilmektedir.
• Glukoz verilmesi insülin sekresyonu ile regüle
olan bir protein koruyucu etki yaratır
• Kaslardan aminoasit salınımının azalması ,
glukoneogenezin baskılanması insülinin bilinen
etkileridir.

15. açlık
• erken dönemde kişi hiç protein
almamasına karşın üriner azot (N) kaybı
günde 10-15 gramı bulur
• bir gram azot kaybı = 6,25 gram
proteine = 25 gram kas dokusu kaybına
denktir
• negatif azot bilançosu oluşur

16. açlık
• Azot bilançosu:
[Protein alınımı (gr): 6,25]- [ 24 saatlik
üriner azot kaybı (gr) + 4]
Negatif azot bilançosu
problemler başlıyor
protein koruyucu mekanizmalar

17. açlık
protein koruyucu mekanizmalar
•Yağ asitlerinin kullanımı
•Ketoadaptasyon
•Glukoz - alanin – glukoz döngüsü
•Cori döngüsü
•İstirahat enerji tüketiminde
azalma

18. açlık
• enerji kaynağı olarak depo yağları
kullanılır
• yağlar
karaciğer yağ asitlerine yıkılırlar
ketonlara okside olur
• vücudun glikolitik dokuları dışındaki
diğer dokuları yağ asitleri ve ketonları
yakar

19. açlık
• Tam açlığın süresi birkaç günü aştığı
takdirde protein yıkımını azaltmaya
yönelik yeni bir " uyum mekanizması"
gelişecektir
ketoadaptayon

20. açlık
kan beyin
enerji
yağasitleri kan-beyin bariyeri ketoasitler
ketoasitler
• ketoadaptasyon
beyinin yakıt olarak kan-beyin bariyerini geçebilen yağlar
olan ketoasitleri kullanabilmeye başlamasıdır
beyinin yakıtı giderek artan oranda keto asitlerce sağlanır
(2/3'ü) ve bunlar glukozun yerini alırlar
sonuçta idrar yolu ile azot kaybı günde 4 grama kadar
düşer ve net bir " protein koruyucu etki" oluşur

21. açlık
cori döngüsü
kan hücreleri
kaslar laktat kc
glukoz
Glikojenik dokular
Yağlardan elde edilen enerji

22. açlık
glukoz-alanin-glukoz döngüsü
• Protein yıkımı sonrası alanın ve
glutamin başta olmak üzere ortaya
çıkan bazı amino asitler karaciğerde
glukoza çevrilir.
• Kastaki glukoliz sırasında oluşan
piruvat, glutamatla transaminasyona
girerek alanine dönüşür ve
karaciğerde glukoneogenezde
kullanılır

23. açlık
• açlık iki haftayı aşarsa vücut açlığa
tamamen adapte olur. Enerji tüketimini
azaltmıştır. Ancak ne var ki protein
depoları tükenmiş protein sentezi ise
durmuştur. İmmün sistem ise kuşkusuz
sakattır.
• nütrisyonel desteğin en önemli
amaçlarından biri; açlığı ve dolayısı ile
yukarıda özetlenen uyum
mekanizmalarını engellemektir

24. travma ve stres
• hastalık, yaralanma, travma, infeksiyon
ve cerrahi müdahale gibi herhangi bir
"stress“ kişinin nüturisyonel
gereksinimini ve enerji harcanımını
arttırarak protein yıkımını hızlandırır

25. travma ve stres
Her ne türden olursa olsun stres reaksiyonu santral sinir
sisteminde başlatılır
Uyaran santral sinir sistemi
hipotalamus
hipotalamus sempatik sinir sistemi
kimyasal
aracılar(mikroendokrin)
hormonlar (makroendokrin)

26. travma ve stres
Stres reaksiyonunun şiddet ve süresi:
infeksiyon varlığı
tedavi- resüsitasyonun yeterliliği
yandaş hastalık durumu gibi çeşitli
faktörlerle kısmen etkilenebilir
Bu dönemde vücudun enerji tüketim hızını ve
protein yıkımını önleyebilmek/durdurmak
olanaksız olduğundan hemen tüm
enerji depoları süratle boşalma
durumundadır.

27. travma ve stres
• Stres sonrası metabolik ortam yağların etkin
bir biçimde kullanılmalarına olanak tanımaz
ve protein yıkımı azalmadan devam eder.
• Bu durum eğer özgün tedaviler uygulanmaz
veya açlığa da müdahale edilmez ise organ
yetmezlikleri ile sonuçlanacaktır.
• Strese metabolik ve endokrin cevap değişken
ve kısmen iç içe sürelerde seyreden üç fazda
incelenmiştir

28. travma ve stres
1- katabolik faz
• adrenerjik- kortikoid fazda denir ve cevap
stresin şiddeti ile orantılıdır
• stresi takiben açlıktakini aksine ; metabolik
ihtiyaçlarda %60' a varan oranlarda artma ve
salt açlıkta gözlenenin çok ötesinde , idrarla
atılan azot miktarında ani bir artış olur
• bu durumdaki hastalar genellikle yemek
yiyememekte ve metabolik hızlarını da
düşürememektedirler

29. travma ve stres
• en önemlisi salt açlıktaki uyum mekanizmaları
travma-stres durumunda çalışamaz ve
dolayısıyla endojen yakıt kaynakları protein
kullanımını sınırlayacak şekilde değiştirilemez
• yani yağların tercihli kullanımı
gerçekleştirilemez ve glukoz kullanımı/
gereksinimi artıp protein yıkım olanca hızla
devam eder
• yıkılan proteinlere glukoneogenez , akut faz
ve yara onarımı proteinleri oluşturmak için
gerek vardır.

30. travma ve stres
• Gene salt açlık durumunun aksine bu
hastalara verilecek olan orta miktarda glikoz
protein yıkımında bariz bir etki oluşturamaz.
• Ancak nutrisyonel desteğin bel kemiğini
oluşturan yaklaşımın yani yeterli miktar
protein dışı kalorilerin aminoasitler ile birlikte
kombine verilmesinin bunlarda protein
yıkımını kısmen azalttığı bilinmektedir

31. • minör ve orta şiddetteki travmalardan
sonra serbest yağ asidi yükselir ve bu
artış, injüri etkisindeki glikolizi azaltır
• ağır injüri, sepsis ve hemorajilerde ise
bu mekanizma çalışmaz. Böylece yağ
asitlerinin protein koruyucu etkisi
zayıflar veya ortadan kalkar
• nöroendokrin refleksin etkisiyle şiddetli
protein yıkımı devam eder

32. travma ve stres
2- erken anabolik faz
travmanın şiddetine göre , katabolik dönemi
bir (örneğin basit elektif cerrahi sonrası) ya da
birkaç hafta (örneğin ciddi sepsis, geniş yanık
sonrası) içinde anabolik dönem izleyecektir
genelde birkaç gün süren kortikoid çekilme
dönemi diye de adlandırılan bir geçiş dönemi
ile başlar
ilk belirtiler azot atılımında ani bir düşme, azot
dengesinde düzelme ve diürezdir

33. travma ve stres
Bu dönem beslenme desteği, tedavinin
yeterliliği ve hastanın önceki durumuna göre
birkaç hafta yada ay sürebilir.
- azot bilançosunun müsbetleşir (+4 gr/güne
dek ulaşır)
-hasta kilo alır ve güçlenir
- bu dönemde protein kayıpları yavaş yavaş da
olsa yerine konulmaktadır.

34. travma ve stres
3- geç anabolik dönem
-haftalar-aylar sürebilir
-azot bilançosunun müsbet değerlerden
tam denge haline yani normale döner
-adipoz dokular da yerine konulur

35. malnutrisyon
dokuların asıl gereksinimi olan makro
veya mikro besin ögelerinden yoksun
kalması sonucunda yapısal eksikliklerin ve
organ fonksiyon bozukluklarının ortaya
çıkmasıdır

36. malnütrisyonun erken saptanması
riskli hastalar
• kronik hastalık öyküsü • kanser
• diyabet • bağışıklık
• gastrointestinal hastalıklar bozukluğu
• psikiyatrik
• kronik böbrek yetersizliği
bozukluklar
• KOAH
• yaşlılar

37. malnutrisyonun primer sonuçları
• ağır kilo kaybı
• kas kitlesi kaybı-kas zayıflığı
• yara iyileşmesinde gecikme
• yara enfeksiyonlarında artış
• immün yanıtta bozulma
• organ fonksiyonlarında bozulma
• barsak hareketlerinde azalma

38. malnutrisyonun sekonder sonuçları
• hastanede yatış süresinde artış
• morbidite artışı
• mortalite artışı
• maliyetin artışı
• nekahat döneminin uzaması

39. hastanede yatan hastalarda
malnütrisyon prevalansı
• genel dahili hastaların % 46’sı
• solunum hastalarının % 45’i
• cerrahi hastalarının % 27’si
• yaşlı hastaların % 43’ü
McWhirter et al, Br Med J 1994.

40. Organizmada yaşamsal fonksiyonların ve
hücre metabolizmasının sürdürülmesi
için gerekli enerjiyi sağlayan makro ve
mikrobesinlerin doğal yollar dışında
alınmasına
KLİNİK NÜTRİSYON denir.

41. Malnütrisyonun primer nedenleri
• Kıtlık, harp, fakirlik, hapis ve benzeri
sebeplerle yeterli besin bulunamaması söz
konusudur
• Organik bir bozukluk yoktur, yeterli besin
alındığında malnütrisyon ortadan kalkar

42. Malnütrisyonun sekonder nedenleri
• GİS hastalığı : Crohn,ülseratif kolit,
pankreatit, stenoz, fistül,malabsorbsiyon
• Bilinç kaybı, koma
• Kraniyo serebral travma
• Hiperkatabolik durumlar(sepsis,ameliyat )
• Tetanoz, Anorexia, Yanıklar,
• Malign hastalıklar (kanser kaşeksisi).

43. Hastanede malnütrisyon
gelişmesine yol açan nedenler-1
• Hastalığın siddeti ve katabolik durumuyla
ilgili zayıflama
• Tetkik yapılması amacıyla hastanın sık sık
aç bırakılması
• İncelemeler için sürekli kan alınması
• Ortam değişikliği nedeniyle iştah kaybı
• Hastane yemeklerine karşı isteksizlik

44. Hastanede malnütrisyon
gelişmesine yol açan nedenler-2
• Koma, bilinç kaybı gibi nedenlerle besin
alınamaması
• Kanama, fistül, kusma, ishal gibi nedenlerle
vücuttan aşırı kaybın devam etmesi ve bu
kaybı dengeleyecek besin elemanlarının
yeterli ölçüde verilememesi

45. Malnütrisyon tipleri
• Protein-enerji eksikliği (Marasmus)
• Protein eksikliği (Kwashiorkor )
• Marasmik kwashiorkor

46. Marasmus
(Protein-enerji eksikliği)

47. Kwashiorkor
(Protein eksikliği )

48. Malnütrisyonun
tedavisinde başarılı olabilmek için
• Doğru tanı konulup nütrisyon planı ve
uygulama yöntemi belirlenmeli ve plana
uygun olarak sürdürülmeli
• Tedavi dikkatle takip edilmeli, etkinliği ve
görülen komplikasyonlar değerlendirilmeli
• Tedavi amaca ulaştıktan sonra uygun
şekilde kesilmeli ve sonuç
değerlendirilmelidir

49. Nutrisyonel değerlendirme
• Hikaye
• Fizik muayene
• Antropometrik ölçümler
• Laboratuar incelemeler

50. Nutrisyonel değerlendirme
Hikaye
• Diyet hikayesi
• Son 6 ayda anlamlı kilo kaybı
– Vücut ağırlığının % 10’den fazla kaybı
– Beklenen ideal kilo ile karşılaştırılması
– Asit/ödem varlığı

51. Nutrisyonel değerlendirme
Fizik muayene
• Kas kitlesi harabiyeti
• Subkutan yağ doku azlığı
• Periferal ödem, assit
• Vitamin eksikliği (mukoza ve tırnak
değişiklikleri)
• Ekimoz ve basit ezikler

52. ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER
• İdeal Vücut ağırlığı (IVA): Yaş-cins-
boya göre hızlanmış nomograma göre
tayin edilir.
• IVA % si= Hastanın ağırlığı: IVA x100
%70-80 arasında olması orta
dereceli malnutrisyonu
% 70> olması ise ciddi
malnutrisyonu gösterir.

53. ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER
Triceps cilt kıvrımı kalınlığı(TCKK):
Sağ koldan ve olekranon - akromion' un
ortasından ölçülür. Yağ rezervini gösterir.
Yaş-sekse uygun monograma göre
değerlendirilir.
TCKK< %50 olması yağ depolarının azlığına,
TCKK> %150-170 olması obeziteye işaret
eder.
Yapana ait hata ihtimali %33' lere varmasına
karşın pratikliği sıklıkla kullanılmasına
nedendir.

54. ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER
• Üst Kol Kas Çevresi: (ÜKKÇ):
TCKK ölçüldüğü yerden ölçülür.
İskelet kası kitlesi hakkında bilgi veriri.
ÜKCÇ= kol çevresi (cm) - (0,314xTCKK (mm)
Bu değerin nomograma tatbiki sonucu
ÜKKÇ> %80 normal olarak
değerlendirilir.
Altında beslenme bozukluğu vardır.

55. ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER
• Üst kol kas alanı (ÜKKA):
İskelet kası kütlesi hakkında bilgi
verir
• ÜKKA= (ÜKKÇ)2: 4x3,14-10 (erkek)
(-6,5 (kadın))
• Nomograma göre %30-35 düşük
değerler kas kütlesi azlığını işaret
eder

56. ANTROPOMETRİK Ve BİYOKİMYASAL ÖLÇÜMLER
• Kreatinin-boy indeksi (KBİ) :
• KBİ=24 saatlik idrarda ölçülen kreatinin miktarı: İdeal
(Nomogramik) kreatinin miktarı x100 .
• Protein deplesyonunu tayinine yöneliktir. Vücut iskelet kası
miktarı ile kreatinin ekskreasyonunu doğru orantılı olması
esasına dayanır.
• KBİ< %80 orta dereceli, KBİ<%60 ciddi deplasyonu gösterir.
• Dietin içeriği, yaşlılık, böbrek yetmezliği, ateş, egzersiz,
menstürasyon sonuçları etkiler.

57. BİYOKİMYASAL DEĞERLENDİRME
Visseral protein miktarı hakkında bilgi verir.
T1/2 değerleri Normal serum değerleri
• Albumin 16-20 gün 3,5-5,5 gr/dl
• Prealbumin 2 gün 15-30 mg/ 100 ml
• Transferrin 8-10 gün 250-300 mg/100 ml
• Retinol 10 saat 2,6-7,6 mg/100 ml
bağlayıcı protein (RPB)

58. İMMUN DURUMUN DEĞERLENDİRMESİ
• İmmünite testleri:
Cerrahi hastalarında anerji ile septik komplikasyonlar
arasında kuvvetli bir bağ olduğu bilinmektedir. Ayrıca
nutrisyonel destek ile malnutrisyonun neden olduğu
anerjinin ortadan kaldırılabildiği gösterilmiştir. Ancak
anerjinin immünolojik testler ile ölçümü çok zordur
En sık olarak kullanılan testler:
Total lenfosit sayımı (TLS)
Cilt testleridir.

59. İMMUN DURUMUN DEĞERLENDİRMESİ
• Total Lenfosit Sayısı: Lenfosit %' si x lökosit sayısı: 100.
• TLS>2000 normaldir.
• TLS< 1200 ise ciddi nutrisyonel deplasyona işaret
eder.
• Cilt testlerinde ise ; subkutan uygulanan çeşitli
antijenlerin en az ikisine karşı 48 saat sonunda
endürasyon gözlenmesi kişinin immün kompetan
olduğunu gösterir. Pratik bir metod olmadığından
rutin kullanılmamaktadır.

60. Prognostik Nutrisyonel İndeks
• PNİ= 158-16,6 (Alb)- 0,78 (TCKK)- 0,2
(Transferrin ) - 5,8 (Cilt testine cevap sayısı)
klinik pratikte çok büyük önem
kazanamamıştır

61. Subjektif Global Değerlendirme
A- Hikaye
1- Kilo değişimi
son 6 ayda .........kilo
kayıp %' si ..................
son iki haftada değişiklik:
artış……………………
değişiklik yok…………
azalma…………………

62. 2- Alınan gıdada değişiklik (normale göre)
• ................değişiklik yok
• ................değişiklik var
...............süresi......................hafta
• ................değişikliğin tipi:
………suboptimal katı diyet
............tamamen sıvı diyet
• ……….hipokalorik sıvılar
• ……….açlık

63. 3- Gastrointestinal semptomlar
(2 haftadan uzun süredir devam eden)
...........................yok
• ...........................bulantı
• ...........................kusma
• ...........................diare
• ...........................iştahsızlık

64. 4- Fonksiyonel kapasite
• disfonksiyon yok (örn. tam kapasite)
disfonksiyon var............süresi..........hafta
• disfonksiyon tipi:
............suboptimal çalışma
...........
.ambulatuar
...........
.yatağa bağımlı

65. 5- Hastalık ve nütrisyon gereksinimleriyle ilişkisi
• Primer tanı
(özellikleri)..............................................................
.....
• Metabolik özellik (stres)....................stres yok
• ..................düşük stres
• ..................orta derece stres
• ............yüksek stres

66. • B. Fiziksel
(her özellik için belirle: 0: normal, 1: hafif,2:orta,3:ciddi)
• ..............................subkutan doku kaybı
(triseps, göğüs)
• ..............................kas kaybı (kuadriseps, deltoid)
• ..............................ayak ödemi
• ..............................pretibial ödem
• ..............................sakral ödem
• ..............................asit

67. • C. SGD Puanlaması (birini seçin)
• .....A: iyi beslenmiş
• .....B: orta derece kötü beslenmiş
(yada olduğundan şüphelenilen )
• .....C: ciddi olarak kötü beslenmiş

68. Enerji gereksiniminin hesaplanması
• Günlük istirahat enerji tüketimi
sağlıklı kişilerde 25-30 k cal/kg dır.
Bu miktar normalde %40-45
karbonhidrat %40-45 yağ ve %10-20
oranlarında proteinlerden
sağlanmaktadır.

69. KLINiK NUTRİSYONUN
UYGULAMA ŞEKİLLERİ
• Parenteral ve enteral yollarla
uygulanabilir.
• Temel prensip olarak enteral
nütrisyonun kontrendike olmadığı ve
bu yolla nutrisyonun yeterince
sağlanabildiği durumlarda enteral yol
tercih edilmesidir.
• Enteral beslenme kontrendike ise
total parenteral nutrisyon uygulanır.

70. Nutrisyonel destek tipleri
• Enteral nutrisyon
• Parenteral nutrisyon
• periferik paranteral nütrisyon
• enteral x ppn

71. enerji tüketimi
enerji harcanımı ölçümleri ile ilgili
metodlar arasında en sık kullanılanı
oksijen tüketimi (VO2) ve karbondioksit
oluşumu (VCO2) ölçümlerine bağlı
olarak geliştirilmiş indirekt
kalorimetridir.
ancak pahalı ve yaygın olmayan bir
yöntemdir

72. bazal enerji tüketiminin hesaplanması
HARRIS BENEDICT denklemi
• Erkekler
66.47 +(13.75xVA*)+(5xBoy) - (6.76xYaş)
• Kadınlar
655.1+(9.56xVA*)+(1.85xBoy) - (4.67xYaş)
*VA: kg
Boy: santimetre
Yaş: yıl

73. aktivite faktörü
• yatakta hareketsiz 1.2
• yatakta hareketli 1.25
• ayakta 1.3

74. stres faktörü
• minör cerrahi………………. 1,00-1,10
• uzun kemik kırıkları……….. 1,15-1,30
• malignite……………………1,10-1,30
• peritonit,sepsis…………….. 1,10-1,30
• ağır enfeksiyon,travma…... 1,20-1,40
• multi organ yetmezliği……. 1,20-1,40
• yanıklar…………………… 1,20-2,00
• ateş ................................ 1,10

75. Total Enerji Tüketimi =
Bazal enerji ihtiyacı x aktivite
faktörü x stres faktörü

76. klinik nütrisyonda beslenme ilkeleri
• şokta, akut solunum yetmezliğinde, diabetik
ketoasidozda ve şiddetli asit- baz dengesi
bozukluklarında beslenme desteğine
başlanmaz.
• primer hastalık ve yandaş problemler iyi
bilinmelidir.
• hastanın kullandığı ilaçlar önemlidir.
• aşırı beslenmeden kaçınılmalıdır

77. aşırı beslenmeye yanıt
• hiperglisemi
• hipertrigliseridemi
• karaciğer yağlanması
• VO2 artışı
• VCO2 artış-hiperkapni
• immun sistemde bozulma

78. beslenme ögeleri
• protein………………………. 4 kcal / g
• karbonhidrat……………….. 4 kcal / g
• yağ………………………….... 9 kcal / g
• vitaminler
• mineraller
• su

79. karbonhidratlar
• ketozun önlenmesi için günde en az 100gr KH
verilmelidir.
• glukoz verilme hızı 5mg/ kg/ dak’yı
geçmemelidir (7gr/ kg/ gün).
• metabolik stresten kaynaklanan insulin
rezistansı sebebiyle aşırı KH’dan
kaçınılmalıdır.

80. yağlar
• toplam kalorinin % 15-40’ını
sağlamalıdır.
• 1-1,5gr/ kg/ gün’dür.
• esansiyel yağ asitlerine gereksinim
vardır, linoleik asit (omega 6) linolenik
asit (omega 3) verilmelidir.
• serum trigliserid düzeyleri izlenmelidir.

81. proteinler
nutrisyonel destek tedavisinde yeterli
enerji/kalori teminini yanı sıra ikinci ve
çok önemli bir diğer amaç protein
sentezi için gereken substratların yani
aminoasitlerin verilmesidir. Optimal
protein sentezi yaratacak günlük
aminoasit dozajının tayini için kesin
formüller yoktur ve ihtiyaçlar hastaya
göre değişmektedir.

82. proteinler
• stres düzeyine bağlı olarak protein
gereksinimi 1,2-2,0 gr/ kg/ gün’dür.
• glutamin ve arginin miktarlarının
arttırılması yararlı olabilir.

83. protein gereksinimi (gr/kg/gün)
• normal…………………………. 0,6 - 1,0
• hafif stres……………………... 1,0 - 1,2
• orta dereceli stres…………... 1,2 - 1,5
• ağır stres……………………… 1,5 - 2,0

84. protein gereksinimi
her 1 gram azota karşı 150-200
nonprotein kcal verilmelidir ki protein
ütilizasyonu maksimum olsun ve verilen
proteinler kalori temininden ziyade
sentez işlevleri görebilsinler
bazı hipermetabolik ileri derecede
septik, ağır travmalı durumlarda ise bu
oran aralığının 1/100 olması
önerilmektedir.

85. • Kritik hastalarda hastaneye
yatışı izleyen ilk 36 saat
içerisinde başlanmalıdır

86. Beslenme Endikasyonları
• Nörolojik ve psikiyatrik
hastalıklar
• Faringoözofajiyal hastalıklar
• GIS hastalıkları
• Organ yetersizlikleri
• Pre-postoperatif dönemde
• Kemoterapi ve radyoterapide
destek

87. Nörolojik ve Psikiyatrik Hastalıklar
• Kafa travmaları
• Koma
• Ağır depresyon
• Beyin lezyonları
• Yutma lezyonları
• Miyastenia gravis

88. Faringoözofajiyal Hastalıklar
• Yaralanma veya servikal
fraktür
• Cerrahi girişimler

89. GİS Hastalıkları
• Kısa barsak sendromu
• GİS fistülleri
• Kistik fibrozis
• malignensiler

90. KİMLER ENTERAL OLARAK
BESLENEBİLİR
• 1- Gastrointestinal fonksiyonları
tamamen veya kısmen mevcut
olanlar
• 2- Yoğun-bakım koşullarında 4
günden daha uzun süre tedavi
görecek olan durumları kritik tüm
hastalar

91. • enfeksiyonları
azaltır.
Gastrointestinal sistem • maliyeti düşürür.
sağlam ve fonksiyonel ise • mide-barsak
ENTERAL BESLENME sisteminin
önerilir. bütünlüğünü
korur.

92. EN Kontrendikasyonları
Mutlak
• Mekanik barsak
obstrüksiyonu
• Paralitik ileus
• Duodenum distalinde fistül

93. EN Kontrendikasyonları
Relatif
• Ciddi enterit • Malabsorbsiyon
• Peritonit • Pankreatit
• Ciddi diyare • İnflamatuar
• Üst GİS barsak
kanama hastalıkları

94. enteral beslenme teknikleri
A. tüple enteral beslenme
nazogastrik
nazoduodenal
nazojejunal
B. gastrostomik beslenme
C. jejunostomik beslenme

95. GASTRİK ERİŞİM
Gastrik erişimin üstünlükleri
• - Normal besin deposu
• - Kolay erişim
• - Yüksek osmolar besinlerin tolere
edilmesi
• - Mide asidinin kontaminasyonu
önlemesi
• - İntermittant/bolus beslenmenin
tolere edilmesi

96. Post-pilorik Erişim
Post-pilorik yol endikasyonları
• Gastrik reflü veya aspirasyon riski
• Gastrik motilite bozuklukları
(gastroparezi)
• Üst GİS patolojisi (karsinom,darlık)

97. • Postpilorik erişim üstünlükleri
• - Erken postop beslenmeyi sağlar
• - Aspirasyon riskini azaltır

98. oral beslenemeyen hasta
EN 6 haftadan uzun mu sürecek ?
evet hayır
ostomi transnazal
aspirasyon riski Aspirasyon riski
evet hayır evet hayır
jejunostomi gastrostomi NET NGT

99. enteral nutrisyon
• 10-25 ml/saat
• 8-12 saatte infüzyon hızı iki katına çıkarılır.
• intolerans gelişirse bir adım geri gidilir.
• hedefe ulaşana kadar PPN ile desteklenir.

100. enteral formül çeşitleri
• polimerik formül (ticari- blenderize)
• oligomerik formül (semielemental)
• monomerik (elemental)
• modüler
 hastalığa özgü formül

101. POLİMERİK FORMÜLLER
- İntakt proteinler
- Polisakkaritler
- Disakkaritler
- Monosakkaritler
- ÇDYA(Çoklu doymamış yağ
asitleri)
- Orta zincirli trigliseritler

102. • ENDİKASYONLARI
• - Tam çalışan Gİ traktus
• - Normal sindirim
• - Normal emilim

103. OLİGOMERİK FORMÜLLER
• - Aminoasitler
• - Peptitler
• - Monosakkaritler
• - Glukoz polimerleri
• - ÇDYA
• - Orta zincirli trigliseritler
• - Vitaminler, mineraller

104. monomerik-elementer diyet
endikasyonları
•SİNDİRİM SİSTEMİ BOZUKLUKLARI
a. total pankreatektomi
b. kronik pankreatitler
c. kısa barsak sendromu
•ABSORBSİYON BOZUKLUKLARI
a. şiddetli çöliak hastalığı
b. aktif dönemdeki Chron hastalığı
c. kısa barsak sendromu
•İNTESTİNAL FİSTULLER
sekresyonu inhibe etmek için
•PRE-OPERATİF HAZIRLIK
kolon ameliyatı için

105. HASTALIĞA ÖZGÜ
• Akciğer hastalığı
• Karaciğer hastalığı
• Glukoz intoleransı
• Renal yetmezlik
• Metabolik stres
• AIDS

106. KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER
HASTALIĞI
• - Kalori yönünden yoğun
• - Yağ içeriği yüksek
• - karbonhidrat içeriği düşük

107. GLUKOZ İNTOLERANSI
• - Düşük karbonhidrat içeriği
• - Yüksek tekli doymamış yağ asitleri
• - Lif eklenmesi
• - İntakt protein
• - Glukoz polimerler

108. RENAL HASTALIK
• - Protein içeriği
- Predializ 30 g/L protein
- Dializ 70 g/L protein
• - Düşük elektrolit içeriği
• - Özelleştrilmiş vitamin ve mineral
• - Yüksek kalori yoğunluğu

109. METABOLİK STRES
• - Arginin
• - Glutamin
• - Glukoz polimerleri
• - Disakkaritler
• - Omega-3 yağ asitleri

110. AIDS
• - Artmış protein
• - Düşük yağ
• - Lif ilavesi
• - Beta karoten
• - Omega-3 yağ asitleri
• - Arttırılmış E,C,B6,B12 vitaminleri

111. KARACİĞER YETMEZLİĞİ
•düşük proteinli
•dallanmış zincirli a.a. lerden zengin
•aromatik a.a. lerden fakir

112. konstipasyon/diyare
LİFTEN ZENGİN

113. immunnutrisyon
kritik hastalara standart beslenmenin ötesinde
çeşitli immünnütrientlerle zenginleştirilen
beslenme uygulanmasının immün durumu
güçlendirdiği kabul edilmektedir.

114. İMMÜNONÜTRİENTLER
• arjinin
• glutamin
• pürin nükleotidleri,
• omega-3 ve omega-6 yağ asitleri
• vitamin A, vitamin E, vitamin B6, vitamin C
folik asit, glisin
• selenyum,çinko, demir, bakır
• probiotikler

115. PROBİYOTİKLER
• immünomodülatör etki
• intestinal geçirgenliği normalleştirir
• barsak mikroflorasını değiştirir
• intestinal IgA’ı arttırır
• non-immünolojik barsak koruma bariyerini
arttırır

116. klinik nütrisyonda albuminin
yeri yoktur

117. ENTERAL BESLENMEDE RUTİN
İZLEME PROGRAMI
• PARAMETRE İZLEM SIKLIĞI
- Elekt.,KŞ,üre kreatinin, Ca,P,Mg.......................Her gün
- Prealbumin...................................................Haftada 2 kez
- Kc enzimleri............................................................Her gün
- 24 saat. idrarda tot üre azotu.............................Her hafta
-Alınan besleyici mikt. Hesaplanması......................Her gün
- AÇT.........................................................................Her gün
- Klinik gözlem..........................................................Her gün

118. ENTERAL BESLENME
KOMPLİKASYONLARI
• A- MEKANİK
• B- GASTROİNTESTİNAL
• C- METABOLİK
• - Çoğu komplikasyonlar kolaylıkla
önlenebilir

119. MEKANİK KOMPLİKASYONLAR
• 1- ASPİRASYON PNÖMONİSİ
• Midenin geç boşalması,gastroparezi
• Gastroözefageal reflü,öğürme
refleksinin azalması
• Tüpün hatalı pozisyonda olması
hastanın başı 30 - 35 0 yükseltilir
pompa ile sürekli uygulama
ince barsak beslenmesine geçilir

120. • 2- SİNÜZİT,FARİNKS İRRİTASYONU,OTİT
• - Kalın nazogastrik tüplerle uzun süre
devam eden entübasyon
• - Mümkün olduğunda çapı küçük olan NG
beslenme tüpleri kullanın

121. • 3- NAZOALAR,ÖZOFAGEAL VE
MUKOZAL EREZYON VE
İRRİTASYON
• - Kalın nazogastrik tüplerle uzun
süre devam eden entübasyon
• - Kauçuk veya plastik tüplerin
kullanılması

122. • 4- OSTOMİ AĞZINDA İRRİTASYON
VE SIZINTI
• Stomadan sindirim sularının sızması
• Deri bütünlüğünü kontrol etmek için
ostomi ağzını her 4 saatte bakım

123. • 5- TÜP LÜMENİNİN TIKANMASI
• Lümenin iç kısmına yapışık kalan formül
artıkları
• Erimeyen formül-ilaç komplekslerinin oluşması
• Tabletlerin verilmeden önce iyice ezilmemiş
olması
• Mide asitini prespite eden formüller
• Tüpün dirsek/düğüm yapması
• Tüp sadece beslenme solüsyonunu vermek için
kullanılmalı
• Lümen 25 ml su ile yıkanmalı
– devamlı beslenmede 2-4 saatte bir
– aralıklı beslenmede her seferden sonra

124. GASTROİNTESTİNAL KOMPLİKASYONLAR
• 1- İSHAL
• - Formülün çok hızlı verilmesi
• - Hiperosmolar formüller
• - Hipoalbüminemi
• - Besleyici madde malabsorbsiyonu
• - Ürünün steril hazırlanmaması

125. • 2- TÜPLE BESLENMEYLE İLGİSİZ
İSHAL
• - Antibiyotikler
• - Mg içeren bileşikler ve antasitler
• - Sorbitol(eliksir) içeren ilaçlar
• - Fosfor takviyesi
• - Hiperosmolar ilaçlar
• - Sepsis
• - Candida üremesi

126. METABOLİK KOMPLİKASYONLAR
• 1- HİPONATREMİ
• - Aşırı miktarda su alınması veya
sıvı yüklenmesi
• - Uygunsuz ADH salgılanması
• - Az Na içeren enteral formüllerle
kronik beslenme
• - Gİ kanaldan aşırı sıvı kaybı

127. • 2- HİPERFOSFATEMİ
• - Renal yetmezlik
• - Perfüzyon yetersizliği
• - Fosfor içeren antiasit kullanımı

128. • 3- HİPOFOSFATEMİ
• - İnsülin tedavisi
• - Fosfor bağlayan antiasit kullanımı

129. • 4- HİPERKAPNİ
• - Solunum fonksiyonu bozuk ve CO2
retansiyonu olan hastaya aşırı
miktarda karbonhidrat verilmesi

130. • 5- HİPOKALEMİ
• - İnsülin tedavisi
• - Metabolik alkaloz
• - Potasyum kaybına yolaçan ilaçlar

131. • 6- HİPERKALEMİ
• - Metabolik asidoz
• - Ezilme şeklinde yaralanmalar
• - Aşırı K verilmesi
• - Renal yetmezlik

132. • 7- DEHİDRATASYON
• - Yetersiz sıvı alınması veya aşırı
sıvı kaybı
• - Besleyici madde bakımından
yoğun,protein bakımından zengin
formüllerin beraberinde yeterince
sıvı verilmemesi

133. • 8- HİPERGLİSEMİ
• İnsülin drenci
• - Sepsis
• - Siroz
• - Steroid kullanımı
• Metabolik stres

134. TPN endikasyonları
• Fonksiyonel olmayan GİS
• GİS’in kullanılamadığı durumlar : barsak
obstruksiyonu,peritonit,kontrol altına alınamayan
kusma,ağır gastroenterit, enterokutanöz
fistül,kısa-barsak sendromu, ağır malabsorpsiyon
• Barsakların dinlendirilmesi gereken durumlar:
granulamatöz enterokolit, ülseratif kolit,tbc
enteriti, enfeksiyöz/parazitik enterokolit vb.

135. TPN -kontrendikasyonları
• enteral nutrisyon yapılabiliyorsa
• hemodinamik instabilite
• hastalıkların terminal dönemi

136. TPN uygulaması
• santral venöz TPN : 10 günden uzun sürmesi
planlanan olgularda, 900mOsm/l nin üzerinde
osmolaritesi olan çözeltiler ile uygulanır.
• periferik venöz TPN : kısa süreli tedavi
planlanan olgularda, 900mOsm/l’nin altında
osmolaritesi olan çözeltiler ile uygulanır.

137. TPN
hedef doza çıkarken;
• 1. gün ¼ doz
• 2.gün ½ doz
• 3.gün ¾ doz
• 4.gün tam doz

138. TPN Monitorizasyon
(Campbell 1992)
• kan şekeri………………………………. 6 saatte bir
• vital bulgular…………………………... 6 saatte bir
• elektrolitler…………………………… . günlük
• BUN, kreatinin………………………… günlük
• kalsiyum, fosfor…………………………günlük
• magnezyum, KC enzimleri, biluribin….günaşırı
• trigliserid,kolesterol,albumin………... haftada bir
• 24 saatlik idrar nitrojeni………………..haftada bir
• kalori ihtiyacı...............………………….günlük
• sıvı giriş-çıkışı……………………………günlük
• kilo..................……………………………günlük

139. TPN komplikasyonları
(katetere ait komplikasyonlar)
• kateterin yerleştirilmesine ilişkin :
pnömotoraks, hemotoraks, şilotoraks, hava
embolisi, arter ve sinir yaralanması.
• mekanik : malpozisyon, flebit, tromboz, kateter
tıkanması, rüptür, emboli.
• enfeksiyöz : kateter çıkış yeri, kateter tünel
kolonizasyonu, bakteriyemi, sepsis.

140. TPN komplikasyonları
(metabolik komplikasyonlar)
• hiperglisemi / hipoglisemi
• elektrolit inbalansı
• prerenal azotemi
• asit-baz dengesi bozuklukları
• esansiyel yağ asidi ekskliği
• eser element eksikliği

141. TPN komplikasyonları
(gastrointestinal komplikasyonlar)
• bakteriel translokasyon
• asid salgı uyarılması
• mide boşalmasında gecikme
• KC-fonksiyon bozukluğu
• KC-yağ infiltrasyonu

142. refeeding sendromu
• yaşlı ve ağır malnutrisyonlu hastalarda
hesaplanan besin ögesinin aniden (24-48 saat)
verilmesi ile ortaya çıkan kalp yetmezliği,
nörolojik semptomlarla seyreden klinik tablo

143. MİKRONÜTRİENTLER
• Vitamin
• Mineral
• Eser elementler
• SU

144. SONUÇ
Enteral ve parenteral nütrisyon
birbirlerinin alternatifi olarak ele
ALINMAMALI birbirini tamamlayan
İKİ ANA YÖNTEM olarak
düşünülmelidir.