1. İŞEME BOZUKLUKLARI
VE
NÖROJENİK MESANE
Dr Salih Kavukçu
Dokuz Eylül Üniversitesi
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı

2.  Gelişimsel bir programa sahip
 Dolarken basıncını yükseltmiyor
 İsteğe göre içeriğini boşaltıyor
İSTEĞE BAĞLI OTONOMİK OLAN TEK ORGAN

4. •Parasempatik reseptörler
(kolinerjik);
Mesane gövdesi (fundus), trigon
ve mesane boynunda
•Sempatik (alfa reseptörler)
mesane boynu (proksimal
üretra) ve trigonda
•Sempatik (beta reseptörler)
tüm mesane boyunca belirgin,
trigon bölgesinde daha az.
Depolama fazında reseptörler
Boşalma fazında reseptörler

5. Dolma Fazı
Mesane
basıncı
Boşalma Fazı
Dolma Fazı
Mesane doluyor İşeme için ilk his Normal işeme
isteği
Mesane doluyor
Detrusör de
gevşeme
Üretrada
kontraksiyon
Pelvik tabanda
kontraksiyon
Detrusör de
gevşeme
Üretra
kontraksiyonu
↑
Pelvik tabanda
kontraksiyon
Detrusör de
kontraksiyon
Üretrada
gevşeme
Pelvik tabanda
gevşeme
İŞEME
Detrusör de
gevşeme
Üretrada
kontraksiyon
Pelvik tabanda
kontraksiyon

7. • Dolum:
– α-sempatik: mesane boynunda kasılma
– β-sempatik: mesane kaslarında relaksasyon
– Pudental sinir efferentleri: sfinkterin çizgili kaslarını uyarır
(koruyucu refleks- intraabdominal basınç artışlarında aktif)
İŞEME FİZYOLOJİSİ

8. Boşaltım:
Mesane çeper gerginliğinde artış:
Mekanoreseptör uyarımı
Kemoreseptör uyarımı
Uyarılar pudental afferent ile taşınır.
Lateral spinotalamik yol pontin işeme merkezi
Pudental motor nöron inhibisyonu
Sempatik inhibisyon
Parasempatik uyarım (pelvik sinir yolu ile)
Mesane boynu ve sfinkterde gevşeme, detrüsörde kontraksiyon
İŞEME FİZYOLOJİSİ

9. İşeme kontrolünün gelişimi
• İdrar ve dışkı kontinansının gelişim
süreci
– Gece dışkı kontrolü
– Gündüz dışkı kontrolü
– Gündüz idrar kontrolü (2-4 yaş)
– Gece idrar kontrolü (10 yaşında %85)

10. Mesane Hacmi
• Ounce
– Her yaş = 4.5 x yaş0.4
– < 2 yaş = [2 x yaş (yıl) + 2]
– > 2 yaş = [yaş (yıl) / 2] + 6
– Tüm yaşlarda: yaş (yıl) +2
mL
•İnfant:
1. [Ağırlık (kg) x 7] - 1.2
2. [L1-3 (mm) x 1.5] - 34.2
•> 2 yaş:
1. [ Yaş (yıl) + 2] x 30
2. [30 x Yaş (yıl)] + 60
•< 12 yaş:
[30 mL x yaş (yıl)] + 50
•Myelodisplazili çocuklar:
[24.5 x Yaş (yıl)] + 62

11. Mesane Hacmi
• Mesane hacmindeki artış ile yaş
arasındaki ilişki doğrusal değil
• 12-18. aydan sonra mesane
kapasitesinde masif artış olur
– Mesane doluluğunun algılanması
– Bilinçli veya bilinçsiz detrüsör
inhibisyonu

12. İŞEMEPARAMETRELERİNDEKİDEĞİŞİM
YENİDOĞAN SÜT ÇOCUĞU ÇOCUK
İşeme Sayısı
İşeme Volümü
İşeme Basıncı
Detrusör reaktivitesi fizyolojik seyri
Mesane sfinkter dissinerjisinin fizyolojik seyri
İşemede SSS etkisi

13. Term yenidoğan günde ortalama 20 kez işer (saatte bir kez)
İki yaşındaki çocuk günde ortalama 11 kez işer
Beş yaşından büyükler günde ortalama 4-7 kez işer.
İşeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi iki yaşından itibaren
yaklaşık 5 ml olarak kabul edilebilir.
Yenidoğanda mesane kapasitesi yaklaşık 10-15 ml dir.işeme sonrası
mesanede kalan idrar hacmi bunun 1/3 den fazla olmamalıdır.

14. SÜT ÇOCUĞUNDA İŞEME
• Eski teori
– Otomatik ve inhibe edilmeyen mesane refleksi
• Yeni teori
– İşeme üst merkezler tarafından modifiye edilmekte
– PSS ve SSS arasındaki yolaklar doğumda oluşmuştur → İstemli işeme,
doğumda var olan reflekslerin modifikasyonudur.
– Kanıtlar
• İnfantların işerken uyanmaları (mesane gerilmesi ile kortikal uyarılma
bulgusu)
• Kesintili işeme (destrüsor-sfinkter uyumsuzluğu göstergesi) sayısının
giderek azalması
– Prematüre %58
– 3 ay %33
– >2 yaş Nadir
• İşeme basınçlarının ve mesane duvar kalınlığının artmamış olması

15. İdrar akımı
Üreterler
Detrusör
Pelvik taban kası
Mesane dolu iken
detrusörde
kontraksiyon
Normal İşeme Fonksiyonu

16. Nörojenik mesane fizyopatolojisi

17. Nörojenik mesane fizyopatolojisi

18. Nörojenik mesane fizyopatolojisi

19. Nörojenik mesane fizyopatolojisi
“Spinning top” ve solda VUR

22. Sağlıklı bir çocukta işemenin ürodinamik
değerlendirilmesi

23. mesanede bozuk kompliyans
inhibe edilemeyen kontraksiyonlar
detrüsör-sfinkter dissinerjisi

24. İdrar akımının değerlendirilmesi

25. Alt üriner sistem disfonksiyonu
• Anormal anatomik nedenler (mesane ekstrofisi,
epispadias,ürogenital sinus, ektopik üreter,üreterosel
ve benzerleri)
• Anormal innervasyon veya nörojenik nedenler
(myelodisplazi,sakral disgenezi,tethered spinal
cord,transvers myelit ve benzerleri)
• İşeme disfonksiyonları (nörolojik ve anatomik anomali
yok)

26. Kız çocuğunda epispadias

27. Spinal disrafizm
• Konjenital veya akkiz nedenlerle gelişebilen ve nörojen mesaneye neden
olabilen spinal kord anomalisidir
– Myelomeningosel
– Myeloşizis
– İntraspinal lipom
– Lipomyelomeningosel
– Dermoid kist
– Diastometomyeli
– Tethered cord
• Serebral palsy, Herediter spinoserebellar ataksi,
adrenolökodistrofide de nörojen mesane bildirilmiş.

28. Spinal disrafizm
• Multidispliner yaklaşım gerektirir (nöroşirürji,
ortopedi,çocuk cerrahisi, üroloji, pediatrik
nefrolog, psikoterapist)
• Spinal disrafizmli olgularda amaç, renal
fonksiyonları korumak
• Pediatrik nefrolog en erken dönemde hastayı
değerlendirmeli

29. http://newborns.stanford.edu/images/sacralhair.jpg http://www.adhb.govt.nz/newborn/teachingresources/dermatology/SacralDimples/

30. Spinal disrafizm’e yaklaşım
• Hastalar yenidoğan döneminden itibaren takibe alınmalı, Renal
USG, işeme sistoüretrogramı, MAG3, DMSA planlanmalı
• Spinal defekte yönelik cerrahi öncesi ve sonrası ürodinami
yapılmalı
• Myelomeningoseli olan yenidoğanların bulunduğu bir seride ürodinami
%12-32 normal, geriye kalanların %40-76’sı detrüsör kontraktilitesi,
diğerleri arefleksi ve azalmış komplians göstermiş.
• Mesane spontan veya Crede manevrası ile en az %80 oranında
boşalmıyorsa “Temiz aralıklı kateterizasyon” (TAK) başlatılmalı

31. Nörojen mesanenin fonksiyonel sınıflaması
• Mesane kontraktilitesi ve eksternal sfinkter
disfonksiyonuna göre:
– Sinerjik
– Dissinerjik
– Komplet denervasyon
• Dissinerjik mesaneli olgular üriner sistemin kötüleşmesi
bakımından en fazla risk altında kalan grup

32. Nörojen Mesanede Tedavi-1
• Postvoiding rezidünün fazlalığı, arefleksif mesane→
TAK (ilk tercih)
• Üriner sistemin yüksek basınca maruz kalmasını önler ve augmentasyon
sistoplastilerine olan ihtiyacı azaltır
• 137 çocuk, 570 hasta yılında iki komplikasyon:
– Makroskopik hematüri
– Bulbar üretrada yanlış yol oluşumu (Campbell ve ark.)
– Meatal stenoz, striktür, epididimit (Lindehall ve ark.)

33. Nörojen Mesane Tedavi-2
• Hiperkontraktil, küçük mesanelerde → antikolinerjik ajan
(oksibutinin)
– Mesane basıncını azaltır, kontinansı sağlar
• Uzun etkili oksibutinin, tolterodin, glikopirolat, intravezikal
oksibutinin, resiniferotoksin kullanılabilecek diğer ilaçlar
• Alfa adrenenerjik blokerler
– üretral sfinkter relaksasyonu yaparlar
• Botulinyum toksini

34. Kolinerjik ajanlar
Sempatomimetik (alfa) ajanlar
Antikolinerjik ajanlar
Sempatolitik (alfa) ajanlar
Nöropatik mesane disfonksiyonunda kullanılabilen ilaçlar

35. Nörojen Mesane Cerrahi
• TAK işleminin zor yapıldığı yenidoğanlar
• Tekrarlayan İYE ve dilate üst üriner sistem varlığında
Cerrahi
Vezikostomi

36. Augmentasyon
• Otoaugmentasyon
• Üreterosistoplasti
• Enterosistoplasti (sigmoid, kolon, ince barsak, mide)
• Asidoz, hiponatremik hipokloremik metabolik
alkaloz, hematüri-dizüri sendromu, nefrolitiazis,
aşırı mukus üretimi ile tekrarlayan İYE ve mukus
tıkacı oluşumu

37. Mitrofanoff operayonu ile appendiksin mesaneye kateter ulaşımı
için kullanılması ve inkontinansın önlenmesi

38. Problem Küçük mesane
kapasitesi
Zayıf mesane
kompliansı
Mesane boynu
ve/veya sfinkter
inkompetansı
Cerrahi Tedavi Üreter veya barsak
ile mesane
augmentasyonu
Myomektomi /
Otoaugmentasyon
Nöromodülasyon
Üreter veya barsak
ile mesane
augmentasyonu
Myomektomi /
Otoaugmentasyon
Nöromodülasyon
Mesane boynu
plastisitesi
Yapay üriner
sfinktre oluşturma
Üriner sfinkteri
askıya alma
Mesane boynuna
yer kaplayıcı ajan
enjekte etme
Medikal Tedavi Antikolinerjikler
Kombine alfa bloker
ve antikolinerjik
ilaçlar
Mesane kubbesine
botoks enjeksiyonu
Antikolinerjikler
Kombine alfa bloker
ve antikolinerjik
ilaçlar
Mesane kubbesine
botoks enjeksiyonu
Alfa agonistler
Anatomik ve Nörojenik Mesane Problemlerinin Medikal ve
Cerrahi Tedavisi

39. Fonksiyonel İşeme Bozuklukları
Dolum sırasında Boşalma sırasında

40. Dolum sırasında oluşan fonksiyonel
bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon

41. Normal Detrusör Aktivitesi
STABİL DETRUSÖR FONKSİYONU
Detrusör basıncında artış
Provakasyon ile istemsiz kontraksiyon
Mesane volüm artışı

42. Detrusör instabilitesiAşırı detrusör aktivitesi
NörojenikDetrusör hiperrefleksi İdyopatik

43. Aşırı Detrusör Aktivitesi
Üreterler
Pelvik taban kası
Detrusör
İdrar akımı
Mesane dolmadan
detrusörde
kontraksiyon

44. Dolum sırasında oluşan fonksiyonel
bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon

45. Mesane duyarlılığı
• Normal
• Artmış (hipersensitiv)
• Azalmış
• Yok
Tembel mesane

46. Dolum sırasında oluşan fonksiyonel
bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon

47. Mesane kapasitesi ve kompliansı
• Normal
• Yüksek
• Düşük
Mesane kompliansı
Mesane volümü
Detrusör basınç
değişikliği
• Normal mesane dolumu sırasında basınç değişikliği çok az veya yok
• Mesane volümü yaşla değişir
• Çocuklarda komplians için standardize referans değer yok

48. Dolum sırasında oluşan fonksiyonel
bozukluklar
1. Detrusör aktivitesi
2. Mesane duyarlılığı
3. Mesane kapasitesi ve kompliansı
4. Üretral fonksiyon

49. Üretral fonksiyon
Dolum sırasında pozitif
üretral kapanma basıncı
NORMAL ÜRETRAL
FONKSİYON
YETERSİZ ÜRETRAL
FONKSİYON

50. Detrusör aktivitesi
Üretral fonksiyon
İşeme sırasında oluşan fonksiyonel
bozukluklar

51. İşeme sırasında normal detrusör
aktivitesi
Normal sürede mesane tamamen boşalır
Mesane çıkış obstrüksiyonu yok

52. Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının
Tedavisi
Genel Önlemler
Eşlik eden İYE, vulvovajinit ve /veya konstipasyon tedavi
edilmeli ve önlenmeli
Yemeklerden yarım saat sonra ve gün içinde 2-3 saatte bir
işeme sağlanmalı
Ayaklar yere değecek şekilde tuvalete uygun oturma olmalı

53. • Bilgilendirme ve açıklama:
Alt üriner sistem fonksiyonunu ve çocuğun normalden
farklılıklarının anlatılması
• Normal işeme alışkanlıkları, işeme postürü, tutma manevraları
konusunda ne yapması gerektiği konusunda eğitim
• Yaşam biçimi önerileri, sıvı alımının düzenlenmesi, kabızlığın
önlenmesi
• Mesane günlüğü ve işeme sıklığı çizelgeleri kullanılarak bulguların
ve işeme alışkanlıklarının belgelenmesi,
• Aile üzerinden destek ve cesaretlendirme.
Standart üroterapi

54. Antikolinerjik ajanlar
Sempatolitik (alfa) ajanlar
Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının İlaç Tedavisi

55. Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının
Tedavisi
Biofeedback
İdrar akım hızı, Pelvik taban EMG, Detrüsör basıncı ölçülür
Hasta işeme sırasında pelvik taban relaksasyonu yapar
En az 6 seans gerekli
Mesane kapasitesi düşük hastalar önce antikolinerjik tedavi
almalı
En çok bulgu aşırı aktif pelvik taban

58. Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının
Tedavisi
Nonkonvansiyonel Tedavi
Botoks
İdyopatik aşırı detrusör
aktivitesi, n=11
Mesane duvarına botoks
uygulaması
Mesane kapasitesinde artma
ve detrusör
kontraksiyonlarında azalma
İdrar retansiyonu, detrusör
aktivitesi az, n=20
Üretraya botoks uygulaması
İşeme basıncında azalma
Üretral kapanma nasıncında
artış
Rezidüel idrar↓
Schurch B, Corcos J: Botulinum toxin injections for paediatric
incontinence, Curr Opin Urol 15:264-67, 2005
Kuo HC: Effect of botulinum a toxin in the treatment of voiding
dysfunction due to detrusor underactivity, Urology 61:550-54,
2003.

59. Fonksiyonel İşeme Bozukluklarının
Tedavisi
Nonkonvansiyonel Tedavi
Nöromodülasyon
Akapunktur,
Posterior tibial sinir stimulasyonu,
Transüretral elektrik mesane stimülasyonu
Sakral sinir kökü stimulasyonu

60. Klinik Özellikler Ürodinamik
Bulgular
Tedavi
Geçici detrusör
sfinkter
diskoordinasyonu
• Yaş <2
• Kesik işeme
• İYE ile beraber
olabilir
• Detrüsör sfinkter
diskoordinasyon
u
• Kesik işeme
• Yüksek işeme
basıncı
• Mesane
boşalması iyi
• Geçici
• Tuvalet
alışkanlığı ile
düzelir

61. Klinik Özellikler Ürodinamik
Bulgular
Tedavi
Aşırı aktif
detrüsör
• Sık idrar yapma
• Ani sıkışma
• Sıkışma
inkontinansı
• Dolum
aşamasında
anstabil detrüsör
kontraksiyonu
• Antikolinerjik
tedavi
• Standart
üroterapi
• Nöromodülasyon

63. Klinik Özellikler Ürodinamik
Bulgular
Tedavi
Stres inkontinansı • Gülme, koşma,
öksürük
sırasında
artmış
intravezikal
basınç
• Normal olabilir
• İşlem
esnasında
istemli ıkınma
veya öksürme
ile idrar
sızıntısı olabilir
• Standart
üroterapi
• Pelvik taban
rehabilitasyonu

64. Klinik Özellikler Ürodinamik
Bulgular
Tedavi
Gülme
inkontinansı
• Genelde
kızlarda
• Gülme veya
kıkırdama ile
ilişkili
• Mesanenin
tama yakın
boşalması
• Normal olabilir
• Kıkırdama ile
idrar sızıntısı
olabilir
• Standart
üroterapi
• Pelvik taban
kaslarının
rehabilitasyonu

65. Klinik Özellikler Ürodinamik
Bulgular
Tedavi
İşeme sonrası
kaçırma
• Genelde tuvalet
eğitimi almış
kızlarda
• İşeme sonrası
ayakta kaçırma
• Genelde
normal
• VCUG’da
vezikovaginal
reflü
gösterilebilir
• Tuvalete
oturma postürü
düzeltilmeli
(bacaklarını
açarak oturma)

67. Klinik Özellikler Ürodinamik
Bulgular
Tedavi
Disfonksiyonel
işeme
• Gündüz üriner
semptomlarla
gelir
• Kesik veya
fraksiyone
işeme
• İşeme
sırasında
pelvik taban
aktivitesi
• Karın içi
basıncında
düşme ile
başlayan
işeme
• Standart
üroterapi
• Pelvik taban
rehabilitasyonu
ve biofeedback

68. Klinik Özellikler Ürodinamik
Bulgular
Tedavi
Tembel mesane • Sıkışma
hissinin
azalması
sonucu işeme
sıklığının
azalması
• Oyun
esnasında
işemeyi
reddetmek
• Taşma
inkontinansı
• İYE
• Mesane
boşalması
zayıf
• Detrüsör
kontraktilitesi
zayıf
• Artmış mesane
hacmi
• Abdominal
gerginlik
• Artmış
komplians
• Standart
üroterapi
• Zamanlı işeme
• Planlı sıvı alımı

69. Klinik Özellikler Ürodinamik
Bulgular
Tedavi
Nonnörojen
nörojen mesane
(Hinman
sendromu)
• İYE ile
başvurabilir
• Mesane
boşalması
zayıf
• İnkontinans var
• Nörolojik
patoloji
bulunamaz
• Barsak
disfonksiyonu
olabilir
• Sfinkterde
aşırı aktivite
• Artmış
pelvik taban
aktivitesi
• Nörojenik
mesane
gibi tedavi
ver
• TAK
gerekebilir
.

70. ÇocuklardaFonksiyonel İşeme Disfonksiyonlarının Özeti
Klinik Özellikler ÜrodinamikBulgular Tedavi
Geçici detrusör sfinkter
diskoordinasyonu
• Yaş <2
• Kesik işeme
• İYE ile beraber olabilir
• Detrüsör sfinkter
diskoordinasyonu
• Kesik işeme
• Yüksek işeme basıncı
• Mesane boşalması iyi
• Geçici
• Tuvalet alışkanlığı ile düzelir
Aşırı aktif detrüsör • Sık idrar yapma
• Ani sıkışma
• Sıkışma inkontinansı
• Dolum aşamasında anstabil
detrüsör kontraksiyonu
• Antikolinerjik tedavi
• Standart üroterapi
• Nöromodülasyon
Stres inkontinansı • Gülme, koşma, öksürük
sırasında artmış intravezikal
basınç
• Normal olabilir
• İşlem esnasında istemli ıkınma
veya öksürme ile idrar sızıntısı
olabilir
• Standart üroterapi
• Pelvik taban rehabilitasyonu
Gülme inkontinansı • Genelde kızlarda
• Gülme veya kıkırdama ile
ilişkili
• Mesanenin tama yakın
boşalması
• Normal olabilir
• Kıkırdama ile idrar sızıntısı
olabilir
• Standart üroterapi
• Pelvik taban kaslarının
rehabilitasyonu
İşeme sonrası kaçırma • Genelde tuvalet eğitimi almış
kızlarda
• İşeme sonrası ayakta kaçırma
• Genelde normal • VCUG’da vezikovaginal reflü
gösterilebilir
• Tuvalete oturma postürü
düzeltilmeli (bacaklarını açarak
oturma)
Disfonksiyonel işeme • Gündüz üriner semptomlarla
gelir
• Kesik veya fraksiyone işeme
• İşeme sırasında pelvik taban
aktivitesi
• Karın içi basıncında düşme ile
başlayan işeme
• Standart üroterapi
• Pelvik taban rehabilitasyonu ve
biofeedback
Tembel mesane • Sıkışma hissinin azalması ile
azalmış işeme
• Oyun esnasında işemeyi
reddetmek
• Taşma inkontinansı
• İYE
• Mesane boşalması zayıf
• Detrüsör kontraktilitesi zayıf
• Artmış mesane hacmi
• Abdominal gerginlik
• Artmış komplians
• Standart üroterpi
• Zamanlı işeme
• Planlı sıvı alımı
Nonnörojen nörojen mesane (Hinman
sendromu)
• İYE ile başvurabilir
• Mesane boşalması zayıf
• İnkontinans var
• Nörolojik patoloji Abulunamaz
• Barsak disfonksiyonu olabilir
• Sfinkterde aşırı aktivite
• Artmış pelvik taban aktivitesi
• Nörojenik mesane gibi tedavi
ver
• TAK gerekebilir.

71. Alt Üriner Sistem Disfonksiyonunun Tedavisi
İYE veya reflü olmaksızındiürnal inkontinans/enürezis
Tam öykü ve fizik muayene sonrası 4’lü program
Sıvı artır, Zamanlı işeme,
Konstipasyon tedavisi,
Hijyen
Görüntüleme:Böbrek, mesane USG, Üroflow, EMG,
PVR, İYE varsa VCUG
Düşük akım hızı ve düşük EMG (%1-2) EMG aktivitesi ile birlikte
düşük akım , kesik kesik işeme
Mesane kapasitesi < %70
(<%5)
Alfa bloker tedavi başla
Pelvik taban kasının eğitimi
(PTKE) (6-10 seans)
Yüksek PVR Düşük PVR
3 seans PTKE
Antikolinerjik
tedavi
MRI veya Ürodinami
Botoks enjeksiyonu
Cerrahi
Nöromodülasyon
Düzelme yok
%95-96
< %1
PVR de azalma
%20’si düzelir% 80 ileri inceleme

72. Primer Monosemptomatik Noktürnal
Enürezis
• Primer Noktürnal Enürezis (PNE) çocukluk
çağında sık
– 4 yaşında→ %20-25
– 7 yaşında → %10
– Yaşla birlikte azalır, her bir yıl için azalma
oranı %15
– Erişkin popülasyonda %1,5-3 persiste eder.

73. Enürezis noktürna sıklığı

74. Monosemptomatik enürezis noktürna fizyopatolojisinde etkili
faktörler

75. PNE Patofizyoloji
ADH sekresyonunun sirkadyen ritmi bozuk →
noktürnal poliüri
Tedavide Desmopressin’e başarı oranı %70
%30 için sebep ?

76. PNE Patofizyoloji
Mesane disfonksiyonu ?
Eş zamanlı uyku EEG’si ve sistometri uykuda
detrüsör instabilitesini gösterir.
Ciddi, dirençli PNE’li hastalarda gündüz
semptomları olmaz
Ürodinamik çalışmalar %30-90 oranında detrüsör
instabilitesi gösterir.

77. PNE Patofizyoloji
Santral Sinir Sistemi İlişkisi?
Pons işeme merkezi çevresi (pedunculopontin tegmental
nukleus ? )
Posterior hipotalamus (ADH salınımı)
Locus coeruleus (kortikal uyarının başlaması ve Noradrenalin
salınımı)
Benzer yaş grubuna göre enüretik erkek çocuklarının mesane
dolma uyarısına farkındalıkları daha geç.

82. UYGUN YERDE VE ZAMANDA İŞEME
(SOSYOBİYOLOJİ)
İNSANOĞLU İÇİN
HASTALIK RİSKİ OLABİLİR Mİ ?

83. KÖPEKLERDE TUVALET TERBİYESİ İDRAR YOLU
ENFEKSİYONU İÇİN RİSK YARATIR MI?
Günde 1-3 kere mesane boşaltımına izin verilen evcil
köpekler ile ihtiyaç duydukları anda mesanelerini
boşaltabilen sokak köpeklerinin idrarları karşılaştırıldığında,
İYE bulguları açısından fark saptanmamıştır.

84. İNTRAUTERİN VE DOĞUM
SONRASI DÖNEMDE FARKLI
ORTAMLARDA İŞEME
FONKSİYONU
GERÇEKLEŞİR.
HANGİSİ DAHA KOLAY?
DENİZ VE HAVUZDA İKEN
İŞEME İLE AMNİON İÇİNE
İŞEME ARASINDA
BENZERLİK VEYA FARKLILIK
VAR MI?

85. İnkontinansın ABC’si
Anatomik
Ektopik üreter
Epispadias
PUV
VUR
Tm
Travma
Davranışsal (Behavioral)
ADD
Abuse
Stres
CNS Hast.
Gelişimsel (Developmental)
Kıkırdama ink.
Primer nok. En.
Sıkışma sndr.
Endokrin
Fonksiyonel
Disfonksiyonel işeme
Enkoporesis/konstipasyon
Hinman sendr
Genetik
Ochoa sendr.
Willams sendr.
Habitual
Seyrek işeme
Kötü tuvalet alışkanlığı
İnfektif/irritatif
Hiperkalsiüri
Sistit
Üretrit
İYE
Kılkurdu

86. Mesane kontrolünün gelişimi
1. Mesane doluluğunun hissedilmesi ve kasılmaların inhibe edilmesi.
2. İşeme sırasında detrusorun kasılıp sfinkterin gevşetilmesi
3. İşeme sırasında sfinkterin kasılarak işemenin kesilebilmesi

87. İşeme disfonksiyonu tipleri
Sıkışma sendromu
Kesintili işeme
Fraksiyone işeme
Tembel mesane sendr.
Hinman sendr.
4-6 yaş arası %10
6-12 yaş arsı %5
Adolesanlarda %4
Kızlarda daha sık

88. Tanısal işlemler
Sıkışma sendromu
Disfonksiyonel işeme
Tembel mesane sendromu
Hinmann sendr.
Öykü fizik muayene
Üroflowmetri
PVR ölçümü
Öykü fizik muayene
İşeme kayıtları
Üroflowmetri, EMG, PVR ölçümü
VCUG
Ürodinami
BFT
Renal US
VCUG
Ürodinami
BFT
Renal US
VCUG
Nörolojik araştırma

89. Disfonksiyonel işeme skorlaması
1. Gün içinde çamaşırlarım ve elbiselerim ıslaktır
2. Altımı ıslattığımda çamaşırlarım sırılsıklamdır
3. Hergün kakamı yapmam
4. Kakamı yapmak için ıkınmam gerekir
5. Çişimi yapmak için ıkınmam gerekir
6. Günde yalnız 1-2 kez çiş yaparım
7. Çişimi bacaklarımı çaprazlayarak yada çömelerek tutabilirim
8. Çişim geldiğinde bekleyemem
9. Çişimi yaparken canım yanar
Hiçbirzaman - ayın yarısından az - ayın yarısında - hemen hergün- bilmiyorum

90. Geçen ay çocuğunuzda stres yaratacak bir olay oldu mu?
Stres yaratacak olaylara örnekler
Yeni bir kardeş
Taşınma
Yeni bir okul
Okulla ilgili sorunlar
Aile içi sorunlar
Kaza gibi olaylar
Suistimal

91. Tedavi
Kabızlığın tedavisi
Düzenli işeme dizürinin engellenmesi
Pelvik kasların relaksasyonu (biofeedback)
Fonksiyonel mesane kapasitesinin arttırılması (antikolinerjik tedavi)
Zor vakalarda: psikiatrik tedavi, TAK