1. 1
PNÖMONİ
Dr. Emine ALP
Akciğerlerde klinik ve/veya radyolojik konsolidasyon bulguları ile karakterize akciğer
parankimasının iltihabına pnömoni denir. İnfeksiyöz ve noninfeksiyöz nedenlere bağlı
olabilir. Pnömonitis, şimik veya radyasyon gibi noninfeksiyöz nedenlerle ortaya çıkan
akciğer iltihabıdır.
EPİDEMİYOLOJİ ve İNSİDANS
Pnömoni İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri’nde ölüm nedenleri arasında altıncı
sırayı, infeksiyonlardan ölümlerde ise birinci sırayı almaktadır. Ülkemizde ise hastane
ölümlerinin beşinci nedenidir. Pnömonilerin ileri yaş grubunda ve alt hastalığı (KOAH,
diabetes mellitus, böbrek yetmezliği, KKY gibi) olanlarda daha sık görülmekte ve daha ağır
seyretmektedir. Ayaktan tedavi edilen hastalarda mortalite oranı %1-5, hastanede tedavi
edilme gereksinimi olan olgularda %12, yoğun bakım ünitesi tedavisi gerektiren hastalarda ise
mortalite oranı %40’a ulaşmaktadır.
SINIFLAMA
1. Anatomik sınıflama: Olayın akciğerlerde yaygınlığı ve dağılımını ifade eder. Fizik
muayene bulgularından çok radyografik bulgulara dayanır.
a. Lober pnömoni: bir veya daha fazla lobun klinik ve radyolojik olarak belirlenen
inflamasyonudur.
b. Lobüler pnömoni: küçük ya da terminal bronşların distalinde kalan bölümün
inflamasyonudur.
c. Brokopnömoni: iyi lokalize edilemeyen nonhomojen yama tarzında gölgelenmelerin bir ya
da iki akciğerin bazen tüm alanlarına yayılabilen şeklidir.
2. Etyolojik sınıflama: bakteriyel, viral, fungal ve paraziter olarak ayrılır.
3. Klinik seyrine göre sınıflama:
1

2. 2
a. Tipik bakteriyel pnömoni: başlangıç semptomları titreme, yüksek ateş, plöretik göğüs
ağrısı, öksürük, pürülan balgam çıkarmadır. Fizik muayenede konsolidasyon bulguları
(bronşiyal ses, ince raller) vardır. Akciğer grafisinde lokalize lober ya da lobüler
konsolidasyon bulguları görülür (şekil 1-2). Tam kan sayımında lökositoz, periferik yaymada
sola kayma ve sedimentasyon yüksekliği olur. Streptococcus pneumoniae en sık etkendir.
Haemophilus influenzae, Enterobacteriacea, Staphylococcus aureus diğer etkenlerdir.
b. Atipik pnömoni: genellikle gençler etkilenir; başlangıç semptomları kuru öksürük,
miyalji, genel güçsüzlük, rinore, ateş vardır. Fizik muayene bulguları tipik pnömoniye göre
daha siliktir. Genelde beyaz küre sayısı normal olabilir, ancak lenfositoz görülebilir. Akciğer
filminde diffüz infiltrasyon veya nonfokal peribronşiyal patern görülür. En sık etkenler
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ve Legionella pneumophila’dır. Diğer
etkenler Corynebacterium burnetii, Chlamydia psittaci, Chlamydia trochomatis’dir. Tedavide
tetrasiklin (4x500mg) veya makrolidler [klaritromisin (2x500mg), azitromisin (500mg/gün),
eritromisin (3x500mg)] kullanılır. Tetrasiklin çocuklarda ve gebelerde kullanılmaz.
4. Oluştuğu yere ve immun duruma göre:
a. Toplum kökenli pnömoniler:
b. Hastane kaynaklı pnömoniler: Hastaneye kabulden 48 saat sonra gelişen ve
pnömoni etkeni olabilecek herhangi bir mikroorganizma için inkübasyon döneminde olmadığı
bilinen pnömoni olguları ile hastaneden taburcu olduktan sonra 10 gün içinde gelişen
pnömoniler.
c. İmmunsuprese hastalardaki pnömoniler
2

3. 3
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER
ETİYOLOJİ
Toplum kaynaklı pnömonilerde yapılan tüm tetkiklere karşın %40-60 olguda spesifik
neden saptanamamaktadır. Tipik bakteriyel etkenler dışında atipik bakteriler de etken olarak
karşımıza çıkabilir. Atipik bakteriler toplum kökenli pnömonilerin %5-30’dan sorumludur.
Streptococcus pneumoniae Pnömonisi
Pnömokoksik pnömoni, tüm pnömonilerin %10-35’inden sorumludur. Pnömoni,
pnömokokları içeren orofarinks florasının çoğalması ve aspirasyonu sonucunda gelişir. İleri
yaş, sigara kullanımı, malnütrisyon, demans, felç, KOAH, kronik karaciğer ve böbrek
hastalığı, konjestif kalp yetersizliği gibi eşlik eden hastalıkların varlığında pnömokoksik
pnömoni riski belirgin olarak artmaktadır. Tipik pnömoni kliniği görülür. Yaşlı hastaların üçte
birinde ateş olmaksızın yalnız takipne ve taşikardi bulunabilir. Balgam mukoid, sarı
kırmızımtırak ve paslı görünümdedir. Balgam çıkaran hastada, balgam Gram yöntemiyle
boyandığında polimorfonükleer lökositler ve gram pozitif diplokoklar görülür (şekil 3).
Bakteriyel pnömoni kuşkusu duyulan her hastada antimikrobik tedavi başlamadan önce
mutlaka kan kültürü alınmalıdır. Göğüs röntgenogramında tutulan akciğer alanlarında
homojen bir opasite görülür (şekil 1-2); içerisinde hava bronkogramı olarak adlandırılan bronş
gölgeleri seçilebilir. Birlikte kronik akciğer hastalığı olanlarda atipik konsolidasyon
örneklerine rastlanabilir.Tedavi; hastada alerji öyküsü yoksa ve toplumda S.pneumoniae’da
yüksek düzey direnç oranları yüksek değilse, ilk seçenek penisilin G’dir. Erişkinlerdeki
akciğer dışı odağı olmayan bakteriyemili ya da bakteriyemisiz infeksiyonlar, intramuskuler
olarak 12 saatte bir 600 000 ünite prokain penisilin ile tedavi edilebilir. Genel durumu bozuk
ve toksik durumdaki hastalarda ise 12 milyon ünite kristalize penisilin G başlanabilir.
Komplikasyonlar; atelektazi, rezolüsyonda gecikme, akciğer apsesi, plevral effüzyon,
ampiyem ve perikardittir.
3

4. 4
Haemophilus influenzae Pnömonisi
Süt çocuklarında invazif bir bakteriyel patojen olmasının yanısıra erişkinlerde kronik
bronşitin önemli bir etkeni olarak kabul edilmiştir. H. influenzae’ya bağlı pnömoninin klinik
tablosu kronik bronşitin akut alevlenmesinden ayırt edilemez. Hastada öksürük, dispne ve
balgam çıkarma artışının olması önemlidir. Pnömokoksik pnömonideki gibi bir yan ağrısı
genellikle olmaz; ateş de titremeyle yükselmez ve genellikle hafiftir. Miyalji ve artraljiler
sıktır. Bakteriyemi nadirdir. Pnömoni çoğu kez KOAH ile birlikte olduğundan bu hastaların
değerlendirilmesinde önceki röntgenogramlarla yapılacak karşılaştırmalar yardımcıdır.
Balgamın Gram boyamasında polimorfonükleer lökositlerle birlikte pleomorf görünümdeki
gram negatif kokobasiller tanıyı destekler. Komplikasyon olarak plevral effüzyon izlenir.
Tedavide ampisilin, beta-laktamaz oluşturan suşların artmasından dolayı ampisilin-sulbaktam
ve koamoksilav gibi beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler ya da sefuroksim ve
seftriakson gibi ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler kullanılabilir.
Staphylococcus aureus Pnömonisi
Toplum kaynaklı pnömonilerin %2-5’ini oluşturur. Özellikle yaşlı hastalarda ve grip,
kızamık ve diğer viral infeksiyonlar sonrası görülür. Ayrıca stafilokoksik endokarditteki
embolik olaylar sonrası gelişebilir ve hastane kaynaklı pnömonilere de neden olur. Grip
semptom ve bulgularını takiben 2-14 günde aniden üşüme titreme ile yükselen ateş, öksürük,
göğüs ağrısı ve pürülan balgam ortaya çıkar. Balgam Gram boyamasında çok sayıda Gram
pozitif kümeli kok ve polimorfonükleer lökosit izlenir (şekil 4). Akciğer grafisinde
pnömotosel ve kavitasyon vardır (şekil 5). Lökositoz ve periferik yaymada sola kayma
vardır; lökopeni izlendiğinde prognoz kötüdür. S. aureus, intravenöz ilaç bağımlılarında sağ
kalp endokarditinin en sık etkenlerindendir. Bu hastalardaki multipl septik akciğer embolileri,
ateş, göğüs ağrısı ve hemoptiziye neden olur. Akciğer grafisinde fokal infiltrasyonlar izlenir.
4

5. 5
Tedavide birinci kuşak sefalosporinler (sefazolin) kullanılır. Metisiline dirençli stafilokok
infeksiyonlarında glikopeptidler (vankomisin, teikoplanin) kullanılır.
Aerop Gram Negatif Çomak Pnömonisi
Pnömoni vakalarının %7-18’ini oluşturur. Daha çok konak savunması bozulmuş
hastalarda, yaşlılarda gelişir. Hastane kaynaklı pnömonilerde Gram negatif çomaklar daha sık
pnömoni etkeni olarak izlenir. Bakımevinde yaşamak, eşlik eden kardiyovasküler hastalığın
ve birden fazla alt hastalığın olması, yakın geçmişte antibiyotik kullanmak Gram negatif
enterik bakteriler için risk faktörleridir. Toplumda edinilmiş Gram negatif çomak pnömonisi,
genellikle aspirasyona eğilimi olan ve düşkün durumdaki yaşlı hastalarda görülür. Tanı;
akciğer grafisinde yeni bir infiltrasyonun olması, plevral effüzyon (şekil 6) ve balgam Gram
boyamasında Gram negatif çomak hakimiyetinin olması ile konur (şekil 7). Tedavi; anti-
pseudomonal etkinliği de olan geniş spektrumlu bir antibiyotik (piperasilin-tazobaktam,
siprofloksasin, sefoperazon-sulbaktam, seftazidim, sefepim, imipenem, meropenem,
doripenem, v.b.) seçilir.
Legionella Pnömonisi
Coğrafik bölgelere göre oranlar değişmektedir. İnsidans %2-30 arasında değişmektedir.
Legionella pnömonisini diğer pnömonilerden ayıracak klinik bulgu yoktur. Yüksek ateş (>40
°C), multilobar tutulum, radyolografik bulgularda hızlı ilerlemenin olması, YBÜ’e yatış
gereksiniminin olması, gastrointestinal ve nörolojik bulguların olması, karaciğer enzimlerinde
ve kreatinin düzeylerinde artış olması Legionella pnömonisini düşündürür. Bunların dışında;
Moraxella catarrhalis (özellikle KOAH’lı hastalarda), Mycoplasma pneumoniae,
Chylamydia pnemoniae ve viruslar atipik pnömonilerde etken olarak izole edilmektedir.
Tedavide levofloksasin veya azitromisin kullanılır.
Viral Pnömoniler
5

6. 6
Çocuklarda ve erişkinlerde viral üst solunum yolu infeksiyonları çoğunlukla
kendiliğinden iyileşir, nadiren pnömoniye yol açar. Pnömoni daha çok altta yatan kronik
akciğer ya da kalp hastalığı olanlarda, immunosupressif hastalarda ve yaşlılarda görülür. En
sık rastlanan etkenler influenza A ve B, Respiratuar sinsisyal virus (RSV), Parainfluenza
virus ve Adenoviruslardır. Fırsatçı viruslar olan Cytomegalovirus (CMV), Herpes simpleks
virus (HSV), Varicella zoster virus (VZV) ve Epstein-Barrvirus (EBV) immunosupressif
hastalarda etken olarak karşımıza çıkmaktadır.
Viral pnömonilerin bakteriyel pnömonilerden klinik özellikleriyle ayrılması özellikle
çocuklarda zordur. Antibiyotiklere yanıt vermeyen pnömonilerde viral etkenler
düşünülmelidir. Viral pnömonilerin kesin tanısı, klinik bulguları olan hastada virusun
üretilmesi ve karakteristik histolojik bulgular (örneğin intrasitoplazmik inklüzyon
cisimcikleri) gibi akciğer dokusunda virus aktivitesinin saptanması ile konulur. Geriye dönük
tanı ise antiviral antikor titrelerinde iyileşme döneminde dört kat ya da daha fazla artış ile
konulabilir. Radyolojik bulgular retiküler veya retikülonodüler interstisyel infiltratlar şeklinde
olup bazen plevral efüzyon eşlik eder (şekil 8). Tedavi destek tedavisidir. HSV pnömonisinde
asiklovir, valasiklovir veya famsiklovir kullanılır. CMV pnömonisinde gansiklovir ve
İnfluenza A pnömonisinde oseltamivir ve zanamivir kullanılır.
Toplum Kökenli Pnömonilerde Tedavi Yaklaşımı
Pnömoni tanısı konulan olgularda tedavinin hemen başlanma gereksinimi vardır.
Etiyolojik etken veya etkenleri saptamaya yönelik verilerin yetersizliği ve olguların
yarısından fazlasında etken patojenin saptanamaması ampirik tedavi seçeneğini ortaya
çıkarmıştır. TKP’de öncelikle hastanın ayaktan mı yoksa yatırılarak mı tedavi edilip
edilmeyeceği kararının verilmesi gereklidir. Bu kararı verirken hastanın genel durumu (ateş,
lökositoz, hipoksi, hipotansiyon), alt hastalıkları, evde bakımının sağlanabilmesi ve tedaviyi
alabilmesi, psikolojik durumu ve kontrollere gelebilmesi gibi faktörler göz önüne alınmalıdır.
6

7. 7
Ampirik tedaviyi seçerken hastanın anamnezi (semptomları, antibiyotik kullanma öyküsü,
seyahat ve alerji öyküsü, v.b) , fizik muayene bulguları, laboratuvar sonuçları, balgam Gram
boyama sonuçları, PA akciğer grafisi ve toplumdaki mikroorganizmaların duyarlılıkları göz
önüne alınmalıdır (Tablo 1).
Tedavi Süresi
Süre hastalığın şiddeti, etiyolojik ajan, eşlik eden hastalığın varlığı, komplikasyonlar ve
konağın tedaviye yanıtına göre değişir. Uygun bir antimikrobiyal tedaviyle klinik bulgularda
48-72 saat için düzelme beklenir. Risk faktörlerinin olmadığı komplikasyonsuz olgularda ateş
ve lökositoz 2-4 gün içinde normale döner. Klinik ve laboratuvar bulguları yeterli hızda
düzelen pnömonilerde tedavi süresi 5–10 gündür. Klinik seyir ve komplikasyonların varlığı
tedavi süresinin uzatılmasını gerektirebilir. Gerek tedavi maliyetini azaltmak, gerekse hastayı
hızlı taburcu edebilmek için parenteral tedaviden oral tedaviye geçilir. Bu geçiş için 24 saatlik
ateşsiz dönem, klinik olarak stabil durum ve lökositozun normale dönmesi ölçüt olarak
alınabilir. Akciğer grafi bulgularının düzelmesi 2-6 haftayı bulabilir, ancak bu tedavi süresini
uzatmayı gerektirmez.
KORUNMA
A. Konak savunmasının düzeltilmesi
• Altta yatan medikal sorunların kontrolü
• Uygun beslenme
• Sigara ve alkol kullanımının önlenmesi
• Konak bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi
• Yıllık influenza aşıları
• Pnömokok aşıları
B. Konak dışı faktörler
• İnfluenza epidemileri sırasında kalabalıkla teması kısıtlama
7

8. 8
• Sağlık personeline influenza aşısı yapılması
• Aspirasyona yol açan faktörlerin azaltılması
C. Kemoprofilaksiler
• Yüksek risk gruplarında influenza A’ya karşı amantadin ya da rimantadin
• Bronşiektazi, kronik bronşit ya da fonksiyonel asplenili hastalarda
antibakteriyel tedavi, IgG eksikliğinde pasif immünoterapi
8

9. 9
Tablo 1. Toplum Kökenli Pnömonide Ampirik Tedavi Seçenekleri
Hasta özelliği Antibiyotik Seçenekleri
Ayaktan hasta
Önceden sağlıklı
Antibiyotik kullanım öyküsü yok Oral beta laktam (amoksisilin, ampisilin), makrolid
(klaritromisin, azitromisin) veya doksisiklin
Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin)
Yakın zamanda antibiyotik kullanımı var veya makrolid+amoksisilin/klavulonat
Alt hastalıkları var Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin)
veya makrolid+beta-laktam (amoksisilin/klavulonat,
Antibiyotik kullanım öyküsü yok sefuroksim)
Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin)
veya makrolid+beta-laktam (amoksisilin/klavulonat,
Yakın zamanda antibiyotik kullanımı var sefuroksim)
Amoksisilin/klavulonat veya klindamisin
Aspirasyon şüphesi Sefazolin, vankomisin, linezolid
İnfluenza sonrası gelişen bakteriyel
süperinfeksiyon
Hastaneye yatan hasta
Servise yatan hasta
Antibiyotik kullanım öyküsü yok Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin)
veya makrolid+beta-laktam (sefotaksim, seftriakson,
ampisilin/sulbaktam, ertapenem)
Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin)
Yakın zamanda antibiyotik kullanımı var veya makrolid+beta-laktam (sefotaksim, seftriakson,
ampisilin/sulbaktam, ertapenem)
Yoğun bakım ünitesine yatan hasta
Pseudomonas infeksiyonu için risk faktörü yok Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin)
veya makrolid+beta-laktam (sefotaksim, seftriakson,
ampisilin/sulbaktam, ertapenem)
Pseudomonas infeksiyonu için risk faktörü Antipsödomonal beta-laktam (piperasilin-tazobaktam,
(yapısal akciğer hastalığı, yakın zamanda imipenem,meropenem, sefepim)+siprofloksasin veya
antibiyotik kullanım öyküsü, hastanede yatış Antipsödomonal beta-laktam+aminoglikozid+solunum
öyküsü) var kinolonu veya makrolid
9

10. 10
Kaynaklar
1. Akoğlu H, Unal S. Toplum kökenli pnömoniler. In: Erol Ç (eds). İç Hastalıkları. 1. baskı. MN Medikal
&Nobel Tıp Kitabevi. Ankara 2008;2517-2523.
2. Bartlett JG. Bacterial pneumonia. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases.
3rd ed. Lippincott Williams&Wilkins.2004;480-490.
3. Donowitz GR. Acute pneumonia. In: Mandell GL, Bennett JE, Raphael Dolin (eds). Principles and
Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 2010;891-916.
4. Eraksoy H. Pnömoniler. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M (eds). Enfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyolojisi. 3. baskı. Nobel Kitabevleri. İstanbul 2008;788-828.
5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American
Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin
Infect Dis 2007;44:S27-72.
10