1. PARENTERAL NUTRİSYON
Medeniyet Üniversitesi
Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi
4.Dahiliye kliniği
Dr.Merve Özata Ölmez

2. KİM BESLENMELİDİR?
Hangi hastanın yapay beslenmeye ihtiyacı
vardır?
 Yapay bir beslenmeye (enteral-parenteral)
başlama kararı:
 Bir hastanın öngörülebilir bir süre yeteri kadar oral
beslenemeyecek olması (başka faktörler beslenme
tedavisi için daha erken bir endikasyon nedeni değil ise 3
günü aşan beslenme yoksunluğunda(enerji alımı <500
kcal/gün) yapay beslenmeye başlanmalıdır.)
 Hastanın beslenme durumu(ne kadar kötü ise yapay
beslenmeye o kadar erken başlanmalıdır)
 Hiperkatabolik bir durumun ölçüsüne göre ne kadar
belirginse o kadar erken başlanmalıdır.

3. Beslenme Durumunun
Değerlendirilmesi
 Vücut ağırlığı,vücut kitle indeksi ve kilo
kaybı beslenme durumunun kabaca
saptanması için en önemli
parametrelerdir.

4. YÖNTEMLER
 Antropometri:Boyun, kilonun, farklı
vücut bölgelerinin çevrelerinin ve
uzunluklarının yanı sıra deri kıvrımlarının
kalınlığının ölçülmesidir.(dokuların
normal hidrasyonu ve kasların gevşemiş
olması gerekmektedir)

5.  Kilo: Sadece standardize edilmiş şartlarda
değerlendirilmelidir.(Hastada sadece iç
çamaşırları olmalı,çıplak ayak ve boş
mesane ile tartılmalıdır)
 Boy: Ayakta, normlandırılmış ölçme
çubuğu ile ölçülmelidir.(ayakta
duramayan yaşlı hastalarda boy,topuk diz
mesafesinin belirlenmesinden elde edilir.)

6.  Vücut kitle indeksi: Beslenme durumunu
açıklamada en sık kullanılan
parametredir. Ancak kadınlarda ve
yaşlılarda vücut kitle indeksinde yağ
oranı,erkeklere ve gençlere göre daha
fazladır.
 Deri kıvrımı ölçülmesi: Deri kıvrımı ve kol
çevresi ölçümü kombinasyonundan vücut
yağının ve iskelet kasının miktarı
değerlendirilebilir.

7.  Biyoelektrik Empedans Analizi (BEA)
 El ve ayaktaki iki deri elektrodu üzerinden
alçak frekanslı alternatif akım verilir ve
dokudaki voltaj düşüşü ölçülür.
 Voltaj düşüşü sudan zengin dokularda
az,yağ dokusu ve kemikte fazladır.
 Tüm vücut su miktarının hesaplanması için
çok çeşitli denklemler yayınlanmıştır.Ancak
belirli bir formül önerilememiştir.

8.  Laboratuvar parametreleri:
Serum prealbumin düzeyi
Serum albümin düzeyi
Serum transferrin düzeyi
Serum retinol bağlayıcı protein düzeyi
Demir bağlama kapasitesi
İnflamatuar reaksiyonlar başta olmak üzere beslenmeye
bağlı olmayan birçok faktör tarafından da etkilendikleri
unutulmamalıdır.
Her bir parametrenin bulunan kesin değerinden ziyade
dinamiği belirleyicidir.

12. Enerji Gereksinimi
 Yapay beslenme açısından iki hasta grubu ayırdedilebilir.
Akut olmayan (metabolizması stabil) hasta:
Metabolizma genel olarak bozulmamıştır.SIRS nedeniyle
değişmemiştir. Besin maddelerinin değerlendirilmesi ciddi olarak
etkilenmemiştir.
Tahmin edilen enerji dengesi: Harris-Benedict
formülüne göre hesaplanan bazal dengesinin 1.1-1.3
olan hareketlilik faktörü ile çarpımından elde edilir.
İmmobil(hareketsiz)hasta 20-25 kcal/kg/gün
Mobil (hareketli)hasta 25-35 kcal/kg/gün

13.  Harris-Benedict formülü=
 Erkek 66.5 + (13.8 X kilo) +( 5 X boy )
– (6.8 X yaş)
 Kadın 665.1 + (9.6X kilo) +( 1.7 X
boy) – (4.7 X yaş)

16.  Kilolu hastalar (VKİ>30) olmaları gereken
kiloya göre beslenmelidir.
 Kaşektik hastalar (VKİ<16) ve uzun süreli
beslenme eksikliği olan hastalarda
beslenmenin yeniden normalleştirilmesi çok
yavaş gerçekleştirilmelidir.(Olması gereken
ağırlığa göre hesaplanan miktarın en fazla
%50 si ile başlanmalıdır)

17. Akut (yoğun bakım takibi gerektiren)hasta:
Tahmin edilen enerji dengesi: Harris-Benedict formülüne
göre ana kural olarak 20kcal/kg/gün bazal dengenin
”stres faktörü” (sepsisde bu değer en fazla 1.3 tür) ile
çarpılmasından elde edilir.
Eskiden olduğunun aksine vücut ısısının yükseldiği
durumlarda verilen enerjinin arttırılmasına gerek yoktur.

19. Parenteral Nutrisyon
 Her hasta mümkünse enteral beslenmelidir.
 İhtiyacı karşılayacak bir enteral beslenme
mümkün olmadığında bile, ihtiyacı
karşılayacak miktarda parenteral beslenmenin
yanında en azından minimal enteral beslenme
de sürdürülmelidir.
 Enteral ve parenteral beslenme birbirinin
yerini tutan değil,birbirini tamamlayan
beslenme teknikleridir.

20. Parenteral Nutrisyon
Endikasyonları:
 1- GİS anomalili yenidoğanlar
 2- Kısa barsak sendromlu,malabsorbsiyonlu, enzim
eksikliği, mekonyum ileuslu,idiopatik diyaresi olan
infantlar
 3- Erişkin: kısa barsak sendromlu (<100 cm kolon ve
ileoçekal valf rezeksiyonu,<50 cm, intakt ileoçekal
valf ve kolon)
 4- Paralitik ileus: >7-10 gün
 5- Hipoproteinemi, enzim veya pankreatik yetmezlik ,
ülseratif kolit gibi hastalıklara sekonder
malabsorpsiyon

21.  Yüksek debili (> 500 ml/ gün) enteroenterik,
enterokolik, enterovezikal fistüller
 Fonksiyonel GİS bozuklukları: özefageal
diskinezi, idiopatik diyare, psikojenik kusma,
anoreksia nervosa
 Absorptif mukoza harabiyeti: granülamatöz
kolit,ülseratif kolit, tbc enteriti
 Malignansi , kaşeksi
 Enteral olarak yeterli kalori sağlanamadığı
durumlarda

22.  PN iki yöntemle uygulanır. Tedavi 7 - 10
günden kısa sürecek ise, osmolaritesi uygun
olmak kaydıyla (<900 mOsml/L), periferik
damar yoluyla PN yapılabilir.
 Daha uzun süreli tedavilerde santral venöz yol
kullanılır. PN uygulanacak venin uygun seçimi
PN'nun süresi ve hastanın besin
gereksinimlerinin özellikleri ile yakından
ilgilidir.

23. Uygulama Yolları
 Periferik venöz parenteral beslenme:
Çözeltilerin osmolaritesine dikkat
edilmelidir.
Karbonhidrat-a.asidler-elektrolit karışımları =>4-8saat/lt
Yağ içeren karışımlar=>4-8 saat/lt
Tam besin çözeltileri (hepsi birarada torba) =>8-12 saat/lt

24.  Elektrolitler gerektiğinde eklenebilir.
Ancak osmolaritenin artmasına dikkat
edilmelidir.
 Tümüyle periferik beslenmede
elektrolit,vitamin ve eser element
eklenmesi zorunludur.

25.  Santral venöz parenteral beslenme:
Tünelize edilmemiş katater(1,2,3 lümenli): Hastaneye
yatırılmış hastalar için kullanılır.Giriş deliğinde sorun
olmadığı ve komplikasyon gelişmediği sürece uzun süre
kullanılabilir.
Tünelize katater(1,2 lümenli): Evde parenteral beslenme
<8hafta veya sürekli infüzyon
Subkutan infüzyon portu: Evde bakım parenteral
nutrisyon >4hafta veya aralıklı infüzyon durumunda

26. KONTRENDİKASYONLAR
1. DNR kabul edilen hastalar(?)
2.Hastalığın akut fazında (ameliyatlardan ve
travmalardan hemen sonra)
3.Her türlü şok durumunda
4.Serum laktat >3-4mmol/lt
5.Hipoksi (pO2<50 mmHg)
6.Ağır asidoz (pH:<7.2),pCO2>80 mmHg
7.Gereksinimi sağlayacak bir enteral beslenmenin
mümkün olduğu her türlü durumda
8. Nutrisyon durumu iyi ise

27. Parenteral Beslenme Ürünleri
 Makro Besin Maddeleri:
1.Tek bileşenden oluşan infüzyon
çözeltileri
2.Yağsız besin çözeltileri(iki odalı torba)
3.Tüm besin çözeltileri(üç odalı torba)

28. Tek Bileşenli İnfüzyon Ürünleri
Aminoasitler:
Parenteral beslenmede aminoasit
çözeltileri,dengeli ve mümkün olduğu
kadar tüm spektrum aminoasitleri
(esansiyel ve esansiyel olmayan)içeren
aminoasitlerden oluşturulmalıdır.

29.  Yeterli bir azot verilimini sağlamak için
kural olarak %10-15 lik aminoasit
çözeltileri kullanılmalıdır.
 Karaciğer yetersizliğinda %5-7.5
aminoasit çözeltisi kullanılmalıdır.(Dallı
zincirli aminoasit oranı fazla)
 Böbrek yetersizliğinde %7.5-10
aminoasit çözeltisi kullanılmalıdır.

30.  Özel Aminoasitler:
Glutamin:Çoklu organ yetmezliği
sendromunda ve aynı zamanda uzun
süreli enteral beslenme uygulanamamış
(>7 gün) hastalarda endikedir.Serbest
aminoasid olarak stabil olmadığından
alanil-L-glutamin veya glisil-L-Glutamin
şeklinde dipeptid olarak verilir.
Önerilen miktar 20-30 g/gün

31.  Karbonhidratlar:Parenteral olarak glukoz
kullanılır.Kan şekeri sıkı takip
edilmeli,80-110mg/dl arasında tutulmalıdır.
(En fazla 130 mg/dl)
 Yağ:Uzun zincirli yağ asitleri (sıklıkla soya
çekirdeği yağı ve /veya zeytinyağı) veya
fiziksel karışım olarak farklı
konsantrasyonlarda uzun zincirli yağ asidi ve
orta zincirli yağ asidi içerir.
 Omega-3 yağ asitli (10g balık yağı 100 ml
emülsiyonda 2.49-5.91 g omega-3 yağ
asidleri) özel yağ emülsiyonu ek olarak
bulunmaktadir.

32.  Yağ verilmesinin kontrendike olduğu
durumlar:
 Hiperlipidemi,şok,mikrosirkülasyon
bozuklukları,ağır asidoz (pH:<7.2),
hipoksemi,DIC
 Herhangi bir kontrendikasyon yoksa her
parenteral beslenmede yağ içeren
beslenme çözeltisi kullanılmalıdır.
 TG >350mg/dl yağ alımı düşürülmelidir.

33. Yağ içermeyen beslenme
ürünleri(iki odalı torba)
 Aminoasitler,glukoz ve elektrolitlerden oluşur.
 Aminoasit içeriği %3.5-7,glukoz içeriği %5-20
ve elektrolitler standardize edilmiştir.
 Artmış trigliserid düzeylerinde ,(örneğin
propofol sedasyonunda) kısa süreli kısmi
parenteral beslenmede kullanılır.
 Mikro besin maddelerinin eklenmesi
gerekmektedir.

34. Tam beslenme ürünleri (üç
odalı torba)
 Tam besin çözeltilerinin çoğunda ana
besin maddeleri (aminoasidler,yağ ve
glukoz)bulunur.Bazı üç odalı torbalarda
elektrolitlerde bulunabilir.
 Kullanmadan önce genellikle
vitaminler,eser elementler,elektrolitler
eklenmelidir.

35. Elektrolitler
 Bazı üç odalı torbalarda elektrolitler de (günlük
gereksinimi karşılamak zorunda olmayan) bulunur.
 Elektrolit eklemelerinde uyumluluk faktörüne dikkat
edilmelidir.
 Herbir iyonun en fazla verilme sınırı göz önünde
bulundurulmalıdır.
 Kalsiyum sadece organik tuz şeklinde eklenmelidir.
(kalsiyum glukonat)
 PO4 sadece glukoz-1-fosfat veya gliserofosfat olarak
eklenmelidir.

36.  Tam besin çözeltileri,
 Elektrolit çözeltileri ile seyreltilmemelidir.
(sadece elektrolit konsantreleri eklenmelidir)
 Elektrolit tedavisi için kullanılmaz, elektrolit
bozuklukları ayrıca düzeltilir.
 İlaç taşıyıcı olarak kullanılmaz.
 Ayrıca ilaç içeren infüzyon çözeltisi ile birlikte
aynı anda lümenden verilmez.Çözünürlük
değişiklikleri dolayısıyla çökelti olması
mümkündür.Parenteral beslenme her zaman
diğer infüzyonlardan ayrı olarak,farklı bir giriş
yolu ile verilmelidir.Bu yoldan kan örnekleri
alınmamalıdır.

37. Mikro Besin Maddeleri
 Vitaminler
 İki ampül kombinasyonu:
 Liyofilize şekildeki suda çözünebilir vitaminler
 Yağ emülsiyonu şeklindeki yağda çözünen
vitaminler
 Tek ampülde liyofilize şekildeki suda ve yağda
çözünen vitaminler:
*Preperatta K vitamini yoksa 7 günün üzerindeki
parenteral beslenmede eklenmesi gerekir.

38. Eser Elementler
 Bazı hazır besin çözeltilerinde çinko
bulunur,diğer eser elementler
bulunmaz.
 Eser element ampüllerinin eklenmesi
gerekir.

39. KOMPLİKASYONLAR
 TEKNİK
 METABOLİK

40. TEKNİK KOMPLİKASYONLAR:
1. Sepsis: Santral venöz kateterlerden
 Erken bulgu: ani gelişen glukoz intoleransı,
ateş >38.5 , lökositoz ,kateterden ve uzak
venden alınan kültür (+)
2. Kateter yerleştirilirken oluşan
durumlar:
 Pnömotoraks,hemotoraks, subclavian arter
hasarı, duktus torasicus hasarı, kardiyak
aritmiler, hava embolisi, kateter embolisi,
flebit

41. METABOLİK
KOMPLİKASYONLAR
1. Hiperglisemi (>160 mg/dl):
 Glukoz intoleransı bozulan ya da hızlı
infüzyon yapılan hastalarda meydana
gelir.
 PN alan her hastada düzenli KŞ takibi
yapılmalıdır.

42. METABOLİK
KOMPLİKASYONLAR
2. Overfeeding: fazla kalori verilmesi
,CO2 retansiyonu, respiratuar
yetmezlik , hepatik steatoz , glikojen
birikimi
3. Kolestaz: safra taşı oluşumu
4. Karaciğer transaminazlarında
artış:Kesilince normale 7-14 günde
dönmeli.
5. Intestinal atrofi

43. METABOLİK
KOMPLİKASYONLAR
6. Refeeding sendromu:
Önceden yetersiz beslenmenin olması durumunda aşırı
besleme ve ilk evrede glukoz verilmesi yaşamı tehdit eden
komplikasyonlara neden olabilir.
 Şiddetli malnütrisyonlu, > %30 kilo kaybı
 Ani kardiyopulmoner yetmezlik
 Mekanizma: Açlıkta asıl kaynak yağlar, TPN verildiğinde
asıl kaynak glukoz
 Yağ metabolizması inhibe olup, glikolize sekonder
fosforile edilmiş ara metabolitler artar,hipofosfatemi
meydana gelir. ATP üretimi azalır.Solunum yetmezliği
meydana gelebilir.

44. METABOLİK
KOMPLİKASYONLAR (diğer)
 Hipoglisemi
 Hipo/hiperkalemi
 Hipo/hipernatremi
 Hipo/hiperfosfatemi
 Hipo/hipermagnezemi
 Hipo/hiperkalsemi

46. Sabrınız için teşekkürler…