1. Türkiye’de Hemofili Yönetimi
Doç. Dr. Can BALKAN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Hematoloji B.D.

2. HEMOFİLİ :
“BİR KRALİYET HASTALIĞI”

3. 100 Yıl Önce Hemofili
Carriere, 1907 :
• ~ 1.000 hemofili hastası
• 21 yaşından önce
% 89’u  fatal kanama  Ex
“Bertrand-Fontaine, Th. and l'Hirondel, J.: Etat actual du traitement de l'hemophilie.
Bull. Gen. de ther., I87, 425, 1936”

4. SURGERY IN HEMOPHILIA
“REPORT OF FOUR CASES”
CHARLES A. VANCE, A.M., M.D.
LEXINGTON, Ky.
In I803, John Otto published "An Account of an Hemorrhagic Disposition
Existing in Certain Families," and, thereby, introduced hemophilia to the
medical profession. We have, indeed, much earlier references to constitutional
hemorrhagic tendencies which we would be justified in assuming to have been
hemophilia. The most noteworthy is an account given by an Arabian author,
concerning a village of which the male inhabitants were liable to fatal
hemorrhages from skin abrasions and other slight traumata. This report dates
from the eleventh or twelfth century. Otto was, however, the first to call
attention to what we now know as Nasse's law, that the'disease manifests
itself only in males and is transmitted by the females of the affected family as
a sex-linked character. Nasse„s promulgation of this law did not appear until
I7 years after publication of Otto's observations on the subject. What this law
means is that the children of a sufferer from hemophilia will not show the
disease, but his daughters and the female descendants of his children of either
sex may transmit the disease to their sons. Apparently sporadic cases of
hemophilia have been reported, and it is, of course, unsafe to rule out the
condition because of the absence of a family history of the disease.
The exact nature of the hemophilic diathesis is still uncertain. The sole
primary clinical symptom is hemorrhage. The major, if not the sole,
demonstrated pathologic phenomenon is an abnormally slow coagulation of the
blood. The bleeding time is generally normal.
AnnalsofSurgery,May1939;109(5):872-80

5. KOAGULASYON
İntrensek Yol Ekstrensek Yol
12 7
11
APTZ 9 PZ
8
10 + 5
2 (protrombin)
APTZ + PZ
1 (fibrinojen)
Sağlam Pıhtı 13

6. HEMOFİLİ
• Herediter kanama bozukluğu
• Hemofili A % 80 - 85
(F VIII eks.) 1 / 10.000 Erkek
• Hemofili B % 15 - 20
(F IX eks.) 1 / 50.000 Erkek
• Tüm ırklar etkilenir

7. GENETİK
• X’e bağlı resesif
• Hem-A Xq28 26 exon
• Hem-B Xq27 8 exon
• 1 / 3 olguda spontan mutasyon

8. Hasta baba Taşıyıcı anne

9. Faktör düzeyi Hastalığın derecesi Klinik bulgular
< % 1 AĞIR Spontan ve ciddi kanamalar
% 1 - 5 ORTA Travmaya bağlı kanamalar
% 5 < HAFİF Cerrahi uygulamalarda knm.
Faktör düzeyine göre hemofili kliniği:

10. Bebek ve Çocukluk Dönemi
• Forceps ve vakum ekstraksiyonu ile büyük sefal hematom ve
intrakraniyal kanama
• Ağız ve dil yaralanmaları
• Yumuşak doku kanamaları (periorbital vb)
• Kafa travmaları
• Sünnet kanaması
• 11 ve 12. aylarda eklem ve kas içi kanamalar
En sık : Diz, dirsek, ayak bileği
İlk kanama : 8 ay – 3 yaş

11. Büyük Çocuk ve Adolesan
• Kanayan eklemde : Şişlik
Ağrı
Isı artışı
Hareket kısıtlılığı
Kızarıklık ±
Tekrarlayan eklem kanamaları Hedef eklem

12. Kanama
Sinovit
Sinoviyal kalınlaşma
Eklem yüzey dejenerasyonu
ANKİLOZ
“Kalıcı hareket kısıtlılığı”

13. Türkiye hemofili verileri:
• 2012 yılı başında;
– 5669 hemofili karnesi
• 3502  Hemofili A
• 685  Hemofili B
• 650  VWD
• 273  Diğer Faktör Eks.
• Faktör VIII tüketimi;
• 140 milyon İÜ/yıl
• Per capita  2 İÜ/kişi/yıl
• Tüketimin % 25’i  Rekombinant ürünler

14. TEDAVİ
Faktör Konsantreleri :
• Plazmanın yerini almıştır
• Kaynak : Plazma havuzu
Rekombinant teknoloji
• Gelişmiş viral inaktivasyon yöntemleri
• Riskler : Parvovirus B19
HAV
nv CJD
- Kuru ısıtma
- Solvent/deterjan
- Pastörizasyon
- Monoklanal ab.
- Nanofiltrasyon
Rekombinant ürünlerde bulaş riski yok

15. Hemofilide Tedavi
KANADIKÇA
(epizodik)
(on-demand)
PROFİLAKSİ
(düzenli
replasman)

16. KAS İSKELET SİSTEMİ
KOMPLİKASYONLARI
• Tekrarlayan kanamalar Kalıcı fonksiyon kaybı
Primer
Sekonder
• Amaç : Ağır hemofili Orta hemofili
• Hem A : 25 - 40 IU/kg Günaşırı
Hem B : 25 - 40 IU/kg Haftada 2 kez
PROFİLAKSİ

17. Türk Pediatrik Hematoloji Derneği
Hemostaz-Tromboz-Hemofili Alt Çalışma Grubu
“Hemofilide Profilaksi Çalıştayı” Uzlaşı Raporu
TPHD – Yönetim Kurulu Onay Tarihi: 8 Temmuz 2010

18. Hemofilide Profilaksi: TPHD Görüşü
• Ağır hemofili hastası çocuk ve gençlere uzun süreli profilaksi
uygulanması önerilir.
• Hasta seçiminde günümüzde geçerli olan SUT geri ödeme
kurallarına uyulması önerilir. Buna göre:
– Faktör düzeyi <%1 olan hastalar
– Faktör düzeyi >%1 olmasına karşın ayda 3 veya daha fazla
kanayan çocukların da profilaksiden yararlanması sağlanabilir.

19. Faktör Seçimi: TPHD Görüşü
• Faktör seçimi yapılırken yeni tanı alan hemofilik çocuklara öncelikle
rekombinant faktörlerle tedaviye başlanması önerilir.
• İlk faktör infüzyonları hastanede yapılmalı, aile deneyim kazandığında yakın bir
sağlık kuruluşunda veya evde tedavi verilmelidir.
• Hasta ailesine ve hasta gençlere “self-infüzyon” (kendi kendine IV infüzyon
uygulayabilme) eğitimi verilmeli ve “Ev Tedavisi” programına geçilmesi için elden
gelen tüm çabalar gösterilmelidir.

20. Faktör Uygulama Yolu: TPHD Görüşü
Öncelikle “periferik venöz yol”
tercih edilmelidir.
Başarılı olunamazsa deneyimli olan
merkezlerde “santral venöz kateter”
(Port) ya da A-V fistül seçeneği
düşünülebilir.

21. Profilaksi uygulaması: Ev tedavisi

22. Profilaksi uygulaması: Self İnfüzyon

23. Profilaksi Süresi: TPHD Görüşü
• Profilaksi kaç yaşında başlanırsa başlansın mümkünse 18 yaşına
kadar sürdürülmesi önerilir.
+ ?

24. Özellikle gelişmekte olan ülkeler için önemli bir prosedür…
– UCUZ
– EFEKTİF
– BASİT
– AĞRISIZ
– AZ İNVAZİV
– AYAKTAN PROSEDÜR
– GENEL ANESTEZİ YOK
Yttrium 90  Diz Rhenium 186  dirsek, ayak bileği, omuz
RADYOİZOTOP SİNOVEKTOMİ

28. Hemofilide İnhibitör
Hemofilide en önemli komplikasyon !!!
İnhibitörlü hastalarda “hemostazın sağlanması güçleşmekte”
ve “hastalığın prognozu kötüleşmektedir”
Türkiye’de inhibitör oranları;
• Hemofili A  % 10
– Ağır HA  % 14
• Hemofili B  % 2-3

29. Tedavi seçenekleri:
- Protrombin Kompleks Konsantresi (PCC),
- Aktive Protrombin Kompleks Konsantresi (aPCC)
- Rekombinant Faktör VIIa (rFVIIa)
Hemofilide İnhibitör

30. 4 hastada 11 major cerrahi (3-16 yaş)
– 1 beyin operasyonu ve V/P shunt yerleştirilmesi
– 1 V/P shunt revizyon operasyonu
– 2 açık cerrahi sinovektomi
– 6 antegrad özefageal dilatasyon operasyonu
– 1 molar diş çekimi
28 hastada 42 minor cerrahi (3-40 yaş)
– 41 radyoizotop sinovektomi
– 1 sünnet operasyonu
İNHİBİTÖR (+) HEMOFİLİ HASTALARINDA CERRAHİ:
İzmir Deneyimi

31. Antegrad Özefageal Dilatasyon Operasyonu

32. Sol diz  pre: 15-85 ; post: < 5-110
NovoSeven
Başlangıç dozu 180 μg kg-1
İlk 24 saat (2-h aralıklarla) 90 μg kg-1
2 ve 3. günler (3-h aralıklarla ) 90 μg kg-1
4 – 7. günler (4-h aralıklarla ) 90 μg kg-1
8 – 10. günler (6-h aralıklarla) 90 μg kg-1

33. Sol dirsek  pre-op: 40-90 ; post-op: 5-110

34. By-pass Edici Ajanlarla Gerçekleşen
Cerrahi Deneyimlerimizin Genel Analizi
Ürün Hasta
(n)
Cerrahi sayısı
(major+minor)
Hemostaz
Etkinliği
Komplikasyon
(n)
APCC
(FEIBA)
12 22 % 100
(22/22)
-
rFVIIa
(NovoSeven)
22 33 % 94
(31/33)
Kanama (2)

35. Haemophilia. 2010 Nov;16(6):902-9

36. HEMOFİLİK ÇOCUKTA
AŞILAMA
?

37. HEMOFİLİDE SÜNNET
• 3 - 7 gün faktör desteği altında ya da ;
• Fibrin Glue (Trombin + Fibrinojen)
BERIPLAST ® veya TISSEEL KIT ®
• 48 saat süreyle faktör infüzyonu
• 7-10 gün boyunca Transamin ®
• Tioridazin hidroklorür (Melleril ®, Mellerettes ®)
“İZMİR PROTOKOLÜ”

38. Teşekkürler …