Presentación sobre introducción clínica y diagnóstica dada en el congreso 2013 de la Sociedad Argentina de Nutrición

1. Introducción Clínica y
Diagnóstica
DR. MARTÍN BOZZOLA
PAST PRESIDENT AAAEIC
SECCIÓN ALERGIA E INMUNOLOGÍA PEDIÁTRICA
DEPTO DE PEDIATRÍA – HOSPITAL BRITÁNICO – BS. AS.
XIX Congreso Argentino de Nutrición
Mar del Plata, 6 al 9 de noviembre de 2013
Sociedad Argentina de Nutrición
Simposio 12: Alergias Alimentarias

2. Objetivos
Realizar un recorrido por la clasificación clínica y las
recomendaciones para el diagnóstico de la alergia
por alimentos
Aplicar estos conocimientos a la realidad de la
historia natural de la enfermedad

3. Reacciones por alimentos
Hipersensibilidad por alimentos
Intolerancia por alimentos
Hipersensibilidad no alérgica
por alimentos
Hipersensibilidad/Alergia a alimentos
Alergia a alimentos
Metabolismo del
individuo
Características del
alimento
Mediado
por IgE
Mixto IgE
Celular
No mediado
Por IgE
Sme Alergia Oral
Anafilaxia
Esofagitis Eo.
Gastroenteritis Eo
Enterocolitis
Proctocolitis
Enteropatías Cr.
Urticaria – AE
Rashes
Dermatitis
atópica
DECA
D. herpetiforme
Asma - Rinitis Asma
Hemosiderosis
Sme Heiner

4. Espectro de la alergia alimentaria
IgE No IgE
Mixto
Sme Alergia Oral
Anafilaxia
Urticaria
Rinitis
Asma
Eccema
Esofagitis
Gastroenteritis
Enterocolitis
Proctocolitis
Enteropatías Cr.
DECA
D. Herpetiforme
Heiner

5. Anaphilaxys, 2 Asthma, 3
Contact
Dermatitis; 2
Atopic
Dermatitis, 4
Enteritis, 5
Esophagitis, 11
Gastroenteritis,
12
Proctocolitis, 9
Rhinitis, 4
OAS, 2
Acute Urticaria,
20
Espectro de las manifestaciones
clínicas en la vida real
Bozzola, CM. Zamarro Parra, S. Food Allergy in an outpatient clinic in Argentina. A serie of cases.

6. Consideraciones Generales en el
Diagnóstico de Alergia Alimentaria
Amplitud de mecanismos fisiopatológicos
Cada entidad constituye una enfermedad en sí misma
Cada enfermedad tiene su propia historia natural
Se debe seleccionar la mejor forma de diagnóstico para cada entidad
El diagnóstico debe ser certero
◦ Cambios en rutinas alimentarias
◦ Cambios en rutinas sociales

7. Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
No
Resolución
Leche 4 m
Huevo 6 m
Trigo 8 a 12 m
Maní 2 a
Mariscos > 5 a
Frutos secos > 5a
Anafilaxia
Urticaria
Dermatitis
Atópica
Esofagitis Eo
GE Eo
Proctitis Eo
RNPT
HiBi
Ant. Fam.
Introducción
Temprana
Administración
Prevención Primaria

8. Recomendaciones de Prevención
en Alergia Alimentaria
No hay una recomendación firme
No hay datos suficientes para recomendar
◦ Dieta a las embarazadas
◦ Hidrolizados a niños de bajo riesgo
◦ Probióticos
Recomendación general
◦ Estimular la lactancia materna
Recomendación parcial
◦ Hidrolizados a niños de alto riesgo que no toman pecho
para prevenir APLV

9. Historia Natural de la Alergia Alimentaria
INICIO
Resolución
No
Resolución
Leche 4 m
Huevo 6 m
Trigo 8 a 12 m
Maní 2 a
Mariscos > 5 a
Frutos secos > 5a
Anafilaxia
Urticaria
Dermatitis
Atópica
Esofagitis Eo
GE Eo
Proctitis Eo
RNPT
HiBi
Ant. Fam.
Introducción
Temprana
Administración
DIAGNÓSTICO

10. Historia Clínica
No Concluyente
IgE Mediada No IgE Mediada
Test Cutáneos
Parches
IgE Espec. Sérica
Dieta Eliminación
Desafío Abierto
DBPCFC
DIAGNÓSTICO
Guías DRACMA, 2010

11. IgE Específica - Valor Predictivo
Positivo para Alimentos Comunes
Alimento VPP 95%
Kua/l
Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Huevo 6 72 90
Leche 32 51 98
Maní 15 73 92
Pescado 20 40 99
Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540
Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291
Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

12. Puntos de Corte de Algunos
Alergenos
Maní Huevo Leche
Testificación Cutánea (mm) 8 (4) 7 (5) 8 (6)
95% valor predictivo positivo. Entre paréntesis valores para niños de hasta 2 años
Sporik R, et al. Clin ExpAllergy 2000;30:1540
Roberts G, et al. JAllergy Clin Immunol 2005;115:1291
Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257

13. Desencadenantes
Pre
• Eliminación previa
• Evitación de medicaciones
DD
• Desencadenante en IgE mediadas
• Desencadenante en No mediadas por IgE
Post
• Prueba abierta por una semana
• Liberación del alimento

14. Historia Natural de la APLV
INICIO
Resolución
No
Resolución
EVOLUCIÓN
Tolerancia a trazas
Ingestas Accidentales
Mecanismo Subyacente
Tipo de Antígeno
Maduración de la
Barrera GI
Instalación de la
Microbiota
Maduración del SI
Incorporación
de alimentos
Prevención Secundaria

15. Prevención Secundaria en Alergia Alimentaria
Eliminación del alimento ofensor de la dieta
del paciente
◦ Ventajas
◦ No implica una intervención riesgosa para el paciente
◦ Desventajas
◦ Difícil implementación
◦ Alteración de rutinas alimentarias
◦ Inconvenientes en la administración de nutrientes
◦ Trastornos sociales

16. Eliminación de la Dieta de las
Proteínas Lácteas
Hasta los 2 a es necesaria la dieta en base a leche
En niños amamantados las madres deben evitar los
lácteos y suplementar calcio
En niños alimentados con biberón reemplazar con
otras fórmulas
Debe ser adecuado y aceptable en congruencia con
el contexto nacional y presentación clínica
Prevenir la exposición accidental

17. Historia Natural de la APLV en Argentina
Inicio
Resolución
No
Resolución
106 Pacientes
50 masculinos
56 femeninos
5,36 m IgE Dep
5,39 m No IgE Dep
IgE Mediadas
N=55
No IgE Mediadas
N=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8
Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA
15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2013
IgE
SPT
DDCPC

18. Verificar Resolución
Siempre se debe realizar una prueba desencadenante para confirmar la
resolución de la APLV
Considerar
◦ El tipo de patología a investigar
Cuidados con:
◦ Pacientes con Anafilaxia o Reacciones Sistémicas Graves
◦ Pacientes con ciertas patologías gastrointestinales
Realización:
◦ Ambientes controlados
◦ Dosis adecuadas
◦ Seguimiento estrecho posterior

19. Historia Natural de la APLV en Argentina
Inicio
Resolución
No
Resolución
106 Pacientes
50 masculinos
56 femeninos
5,36 m IgE Dep
5,39 m No IgE Dep
IgE Mediadas
N=55
No IgE Mediadas
N=51
21,2 m
25,6 m
Anafilaxia OR: 8
Masculino OR: 1.78
≈ 85%
ANAFILAXIA
15%
Inician a los 4 m
DESENCADENANTES
Bozzola, CM, et al, 2013
Prevención Terciaria

20. Prevención Terciaria
Intervenir y provocar una desensibilización
◦ Ventajas
◦ Lograr un estado permanente de tolerancia inmunológica
◦ Se pueden revertir los síntomas
◦ Evitar situaciones de riesgo de vida
◦ Al menos intentar una desensibilización parcial
◦ Lograr volver a un estado de sensibilización pero sin expresión clínica
◦ Reintroducir alimentos importantes en la dieta
◦ Reincorporar en el niño rutinas alimentarias y sociales
◦ Desventajas
◦ Riesgos de reacciones indeseadas
◦ Falta de protocolos estandarizados

21. Tratamiento desensibilizante con alimentos
Selección del paciente
◦ Edad del paciente
◦ IgE dependiente
◦ Anafilaxia
Vía de administración
◦ ITSC
◦ Maní – Severos riesgos
◦ ITO
Selección del protocolo
◦ Rush
◦ Incrementos lentos progresivos
Inclusión de
inmunomoduladores
◦ Omalizumab
◦ Interferón gamma
Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
Tratamiento desensibilizante con alimentos
Objetivos
Al menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin
riesgos

22. ITO leche de vaca > 4 años
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

23. ITO leche de vaca – desensibilización parcial
Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library
Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

24. Conclusiones
Conocimiento de la historia natural de la APLV es esencial
para elegir la mejor estrategia de diagnóstico
No existe una metodología de diagnóstico única y universal
para el diagnóstico de alergia por alimentos
Es necesario un correcto diagnóstico para evitar
◦ Rutinas alimentarias innecesarias
◦ Rutinas sociales perjudiciales

25. Muchas Gracias
WWW.ALERGIALIMENTARIA.ORG
MBOZZOLA@GMAIL.COM