Presentación sobre los efectos de medio ambiente en el desarrollo de la rinitis y el asma. Incluye conceptos de epigenética. También relacionado con contacto con el exterior y su relación con el ejercicio físico en ambientes abiertos

1. Rinitis alérgica, Asma y Medio
Ambiente
DR. MARTÍN BOZZOLA
SECCIÓN ALERGIA PEDIÁTRICA
DPTO. DE PEDIATRÍA – HOSPITAL BRITÁNICO DE BUENOS AIRES
PRESIDENTE ASOCIACIÓN ARGENTINA DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA
COMITÉ DE ALERGIA – SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA
II Curso Internacional de Pediatría Ambulatoria
Piura, Perú, 24 al 26 de octubre de 2013

2. Asociación entre Asma y Alergenos
Un 60-80% de los asmáticos tienen sensibilidad a uno o más
alergenos
El asma puede inducirse en los pacientes sensibilizados por la
inhalación de extractos
Las epidemias de asma están relacionadas con la diseminación
aérea amplia de alergenos
La sensibilización con producción de IgE específica es un fuerte
factor de riesgo para padecer asma severa
Los síntomas, el PEF y la HRB mejoran con la evitación de
alergenos
Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203

3. Asociación entre Asma y otros
elementos del Medio Ambiente
Polución extradomiciliaria
◦ Combustión de derivados del petróleo
◦ Procesos industriales
◦ Carga de gasolinas
◦ Quema de carbón
◦ Inflamación incompleta de combustibles
Polución Intradomiciliaria
◦ Fumadores Pasivos
◦ Actividad metabólica humana
◦ Presencia de mascotas
◦ Gases varios
◦ Pinturas, lacas, limpiadores, pesticidas, etc

4. Número de Deportes practicados
y prevalencia de asma

5. Prevalencia de asma y
contacto con partículas

6. RR de asma y distancia a
caminos principales

7. Control Ambiental - Definición
Medidas tendientes a evitar el contacto del
paciente con el alergeno causante de sus
síntomas, o al menos, disminuir su
presencia en el ambiente

8. Control Ambiental - Objetivos
Efectivo en reducir la exposición a los alergenos
Conduzca una evolución clínica deseable

9. Control Ambiental
Primera línea en la estrategia de prevención
Se debe crear un ambiente con baja concentración de alergenos
La mayoría de las recomendaciones sobre enfermedades alérgicas pregonan
la aplicación de estas medidas
La mayoría de las intervenciones individuales no alcanzan para alcanzar una
reducción suficiente

10. Control Ambiental
Cambios en los Síntomas
BMJ 1998;317;1105-1110
Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burr

11. Control Ambiental
Cambios en el Pico Espiratorio Forzado
BMJ 1998;317;1105-1110
Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burr

12. Control Ambiental – Cuestión de balance
Naturaleza del alergeno
Concentración del alergeno
Características del hogar
Cercanía con la fuente de alergenos
Remoción de alergenos
Acumulación en superficies
Ventilación
Dilución

13. Control Ambiental
Alergeno
Concentració
n
Concentració
n inmediata
15’
Horas más
tarde
Ácaros
20-40 µg/g de
polvo
Partículas > 10
µm
10-20%
(pequeñas)
0.1%
Mascotas
200 µg/g de
polvo
20% < 5 µm Mantiene durante días
Cucaracha
Partículas > 10
µm
Rápidamente caen

14. Control Ambiental - Principios
1. Control de los reservorios en camas, alfombras, muebles y ropa
2. Control de las fuentes de nuevos alergenos (ácaros y mascotas)
3. Control directo de los aeroalergenos

15. Control ambiental de ácaros - IPrincipios
Basado en experiencia e hipótesis
Atención agresiva y continua de los reservorios
Camas
Sitio más importante
Cobertura de colchones
Cobertura de frazadas o lavado cada 30-60 días a temperatura mayor a
60°C
Cobertura de almohadas, lavado o reemplazo cada 3 meses. Solo juguetes
lavables en la cama.
Pisos
Imposibilidad de alfombras libres de alergenos
Cuando sea posible reemplazar la alfombra por un piso liso
Limpieza con aspiradora y con trapo húmedo
Alfombras pequeñas. Contacto con luz solar 3 horas en verano o 3 horas de
frío intenso en las noches de invierno. Lavar intermitentemente.
Muebles acolchados
Reemplazar por muebles lavables que no retengan polvo
Coberturas lavables
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179

16. Control ambiental de ácaros - II
Ropas
Lavar regularmente, particularmente luego de estar guardadas
Seleccionar ropa lavable
Químicos
No se recomienda el uso de acaricidas
Dispositivos mecánicos
Aspiradoras, filtros y deshumidificadores tienen un papel menor
Las aspiradoras deben tener un buen filtro de aire y bolsa de doble espesor
Limpiar todas las superficies regularmente con trapo húmedo, aspiradora o los
dos. Evitar los limpiadores irritativos
Los deshumidificadores son útiles en áreas con baja concentración de ácaros
con humedad ambiental baja
Diseño de las casas
El diseño de las casas y del estilo de vida puede ser muy importante pero difícil
de implementar
La sequedad del ambiente puede lograrse con buena ventilación, el tipo y
antigüedad de la vivienda, los muebles y la densidad de habitantes
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179

17. Control ambiental - Mascotas
Principios básicos similares a los de ácaros
Énfasis en el control de los reservorios (colchones, ropa, alfombras,
muebles)
Sin efecto de los químicos
Filtros
Baño semanal de gatos y material contaminado
Control de la fuente
Evitación con el animal
Pobre efecto de tratar de limitar el territorio dentro del hogar
Alergenos muy persistentes. Limpieza agresiva.
Adicional
Medidas para evitar el transporte de alergenos a las casas sin mascotas
La producción de alergeno varía según el animal y el tiempo
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179

19. Calificación de medidas de control ambiental
Medida Utilidad Observaciones
Coberturas de la cama Definitiva
↓100-1000x ácaros en un
mes y lo mantiene 6-12 m
Lavado de ropas Definitiva
↓100x pero no mata ácaros.
No cambia infestación
Lavado a 60°C Definitiva
Mata ácaros y la
reacumulación es lenta
Remoción de Gatos Definitiva
↓ 100-1000x Sostenida
durante 6 m.
Piso liso - Lavado intenso de
superficies
Probable
↓ 86% niveles de alergenos
de cucaracha + exterminio
Aspiradoras Posiblemente
Con filtro HEPA reduce
ácaros, hongos y mascotas
Filtrado, ionización, aire
acondicionado
Posiblemente
La humedad debe ser inferior
al 50%
Acaricidas Inútil
Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203
Tovey E, et al. JACI 1999;103:179

20. Control multivariable y síntomas
Eggleston PA. Ann Allergy Clin Immunol 2005;95:518

21. Coberturas y PEF
Van dem Bemt L. JACI. 2004;114:858

22. Adherencia
• Falta de adherencia de médicos y pacientes
• La referencia de control es falsa en ocasiones
• Sin educación formal los pacientes no colocan coberturas de colchones
• Con programa de educación clínica solo el 17% coloca coberturas
• Mejora al 27% con repetición
• Llega al 39% con programa computarizado
• 95% adherencia a tto farmacológico y 48% a la colocación de coberturas
Huss K et al. JACI 1992;89:836
Korsgaard J et al. Am Rev Respir Dis 1982;125:80
Eggleston PA et al. Am Rev Respir Dis 1992;45:213

23. Control Ambiental - Desventajas
Estudios contradictorios
Falta de uniformidad para realizar una recomendación única
Alto costo económico
Potencial efecto emocional
Falta de adherencia
Médicos
Pacientes

24. Control ambiental – Ventajas
Puede ser útil en la prevención primaria de las afecciones
alérgicas
Isla de Wight
Japón
Manchester
Southhamptom
PIAMA
Prevención secundaria
Inducir la remisión
Prevenir la persistencia
Prevención terciaria
Reducir la severidad

25. Control Ambiental - Ventajas
Mantenimiento sencillo
Sin efectos adversos
Mejora los síntomas
Disminuye la hiperreactividad bronquial
Disminuye necesidad de medicaciones
Platts-Mills T. JACI 2004;113:388

26. Control Ambiental
Posibles Causas de Falla
Simplemente falla o no reduce lo suficiente
Se aplica a pacientes que no están sensibilizado o no están expuestos
Se reduce la exposición en un lugar, pero no en otros
Se reduce la exposición de un alergeno mientras se falla en reducir otros
O’Connor GT. J Allergy Clin Immunol 2005;116:26-30
Busse P. J Allergy Clin Immunol 2005;116:146-152

27. Control Ambiental
Cómo lograr que tenga éxito
Definir la sensibilidad
Educación del paciente
Plan organizado de evitación
Compromiso del paciente
Determinar la relevancia de otros alergenos

28. Recomendaciones de EvitaciónExposición Control recomendado
Humo de tabaco
No fumar
Nadie debe fumar en la casa
Si los que fuman no están bajo control, se puede usar HEPA
Alergenos en general
Documentar la sensibilidad por SPT o RAST
La evitación debe ser dirigida a todas las sensibilizaciones relevantes
Si está disponible, intervenir en el hogar con un staff entrenado
Alergenos específicos
Mascotas
Removerlas del ambiente
Si no se puede remover: exclusión del dormitorio, HEPA, baños
Cucaracha
Mudarse a una casa sin cucarachas
Si no puede mudarse: exterminarlas, cuidados en la limpieza, cubiertas de colchones
Hongos
Mudarse de casa húmedas o con hongos
Si no puede mudarse: mejorar humedades, usar deshumidificador, sacar alfombras,
sacar hongos con lavandina, HEPA
Ácaros
Coberturas de colchones y almohadas
Lavar la ropa de cama con agua caliente (60°)
Reducir la humedad interna
Educar para evitar la exposición a alfombras
Pólenes y hongos de
exterior
Aire acondicionado
Evitar lugares con altos niveles de alergenos de exterior estacionales

30. Prevención primariaMedida Eficacia Observaciones
Eliminación Humo
cigarrillo
Demostrada Siempre debe ser
recomendada
Evitación alimentos
alergénicos
No es útil Puede ser peligrosa
Lactancia materna 4-6 m Protege en infancia
temprana
No hay evidencias en el
largo plazo
Evitación materna de
alimentos durante lactancia
En madres motivadas y
niños de muy alto riesgo
Efecto adicional en ALV y
Eccema
Introducción tardía de
semisólidos
No es útil
Fórmulas hidrolizadas En niños de alto riesgo Disminuye ALV y Eccema
Evitación de ácaros No demostrada Es posible que los
métodos actuales no sean
efectivos
Estrategias Combinadas Posiblemente efectiva Reduce eccema y asma en
la 2da infancia
Probióticos Algunas evidencias Prevención de Eccema

31. Allergens in
food,
inhalants
Smoke, damp buildings, urban
living, “western life”
Infections?
RS virus
Genes, boy
Primary prevention
Sensitization
Inflammation
Secondary
prevention
Hyperractivity
Symptoms
DamageTertiary prevention