Alergia Alimentaria

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Ateneo realizado en el Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan en el Servicio de Gastroenterología sobre alergia alimentaria. Martín Bozzola. Alergia Pediátrica. Hospital Británico

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  • In a serie of cases in Argentina, not published yet, we find out that almost 50% of children under 5 present gastrointestinal symptoms, and the other 50% are related with respiratory or cutaneous symptoms. The more prevalent syndrome is that one related with acute urticaria.
  • Alergia Alimentaria

    1. 1. Alergia Alimentaria Martín Bozzola Sección de Alergia Pediátrica – Dpto Pediatría Hospital Británico de Buenos Aires Expresidente de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica Ateneo de Gastroenterología – Hospital Juan P. Garrahan 11 de julio de 2014
    2. 2. AA Mediada por IgE  ¿Quién debe manejarla: el alergista, el gastroenterólogo o ambos?  Como estudiarla? Test diagnósticos: a quien, a partir de qué edad, cuales (test cutáneos, ac Ig E específicos). Como interpretar un resultado positivo. Tiene valor el dosaje de Ig E total? Pueden ser de utilidad para determinar el inicio del enfrentamiento?  Desafíos orales: cuando hacerlos: para el diagnóstico, siempre?. Como hacerlos (abierto, simple ciego, doble ciego) Internados o ambulatorios. Hay protocolos?  Está de acuerdo con la siguiente afirmación?  “Se recomienda que los reportes de AA de pacientes y padres sean confirmados porque en un 50 a 90% de presumible AA no es alergia”
    3. 3. ¿Quién debe manejarla: el alergista, el gastroenterólogo o ambos?  Depende de la patología  Urticaria  Gatroenteropatía perdedora de proteínas  Frecuentemente en conjunto  Interpretación de resultados de estudios complementarios  Habilidades propias de cada especialidad en métodos diagnósticos  Conocimientos de seguimiento o de manejos de intercurrencias  Habilidades para procedimientos terapéuticos
    4. 4. Anaphilaxys, 2 Asthma, 3 Contact Dermatitis; 2 Atopic Dermatitis, 4 Enteritis, 5 Esophagitis, 11 Gastroenteritis, 12 Proctocolitis, 9 Rhinitis, 4 OAS, 2 Acute Urticaria, 20 Espectro de las manifestaciones clínicas en la vida real Bozzola, CM. Zamarro Parra, S. Food Allergy in an outpatient clinic in Argentina. A serie of cases. Data not yet published.
    5. 5. ¿Como estudiarla?  Anamnesis  IgE total  Sin valor  IgE Específica  Suero  Piel  Utilidad  Diagnóstico  Seguimiento
    6. 6. Anamnesis  En IgE dependiente  Más de 3 episodios consecutivos son diagnóstico  En general  Solo 40% de los autorreportes se verifican por pruebas desencadenantes
    7. 7. Inmunoglobulina E  Dosaje de IgE total • Carece de valor diagnóstico  Dosaje de IgE específica • Cualquier edad • Solo de utilidad en patología IgE dependiente • Se deben considerar puntos de corte específicos para cada alimento • Útiles para anafilaxia, urticaria, eccema, asma, rinitis sme de alergia oral y esofagitis eosinofílica
    8. 8. IgE Específica - Valor Predictivo Positivo para Alimentos Comunes Metodología CAP Alimento VPP 95% Kua/l Sensibilidad (%) Especificidad (%) Huevo 6 72 90 Leche 32 51 98 Maní 15 73 92 Pescado 20 40 99 Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540 Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291 Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257
    9. 9. Pruebas In Vivo – Testificación Cutánea  Cualquier edad  Virtualmente con cualquier alimento  Extractos de alimentos  Alimentos Frescos (prick + prick)  Frutas – verduras  Útiles en patología mediada por IgE  Fácil realización  Poco costosa  Alto valor predictivo en DDCPC
    10. 10. Puntos de Corte de Algunos Alergenos Maní Huevo Leche Testificación Cutánea (mm) 8 (4) 7 (5) 8 (6) 95% valor predictivo positivo. Entre paréntesis valores para niños de hasta 2 años Sporik R, et al. Clin Exp Allergy 2000;30:1540 Roberts G, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291 Sampson HA. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002;2:257
    11. 11. Desafíos Orales  ¿Cuando hacerlos:  ¿Para el diagnóstico, siempre?  ¿Como hacerlos (abierto, simple ciego, doble ciego)?  Internados o ambulatorios.  ¿Hay protocolos?
    12. 12. Historia Clínica No Concluyente IgE Mediada No IgE Mediada Test Cutáneos Parches IgE Espec. Sérica Dieta Eliminación Desafío Abierto DBPCFC DIAGNÓSTICO Guía DRACMA, 2010
    13. 13. Pruebas in vivo - desafíos  Las pruebas desencadenantes logran reproducir los síntomas y signos provocados por la ingesta de alimentos ofensores.
    14. 14. Tipos de Pruebas Desencadenantes  Abierto  No Ciegos  No Controlados  Simple Ciego  Placebo Controlado  Doble ciego  Placebo Controlado
    15. 15. Metodología – Alimento y dosis • Alimento liofilizado – Leche en polvo – Nestum ® – Extracto de pescado – Alimentos frescos molidos – Enmascaramiento • Dosis – Iniciar con dosis que no provoquen reacción – Se deben alcanzar dosis que eviten falsos negativos – 25 – 500 mg son dosis adecuadas – Duplicación de dosis cada 15 – 60’ en IgE mediadas – Proctocolitis 0.3 – 0.6 gr/k en una o dos dosis – Esofagitis o Gastroenteritis: varias ingestas cada 1 a 3 días
    16. 16. Metodología Posterior a la Prueba Patología Observación inmediata Observación mediata Mediada por IgE 2 hs 1 semana Enterocolitis 4 – 8 hs 1 semana Proctocolitis 24 – 48 hs 1 semana Gastroenteritis múltiples alimentos 3 – 4 días 2 – 4 semanas
    17. 17. Pruebas Desencadenantes - Indicaciones Patología Desencadenante Mecanismo Alternativa Rinoconjuntivitis Si IgE HC, SPT, CAP Asma Si Mixto HC, SPT, CAP Sme Heiner No Precipitinas HC, Bx, precipitinas Urticaria Ag y Cr Si IgE HC, SPT, CAP Dermatitis atópica Si Mixto HC, SPT, CAP, Patch DECA No Celular HC, Patch D. Herpetiforme No Celular HC, Bx, Ac tGA E. Celíaca No Celular HC, Bx, Ac tGA S. Alergia Oral Si IgE HC, SPT, CAP, Labio Anafilaxia No IgE HC, CAP, SPT Esofagitis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, Bx Gastroenteritis Eo Si IgE o Mixto HC, SPT, Bx Proctocolitis Eo Si Celular HC, Bx Enterocolitis Si Celular HC, Lab, Bx
    18. 18. Metodología diagnóstica para el alta del paciente  Los estudios complementarios son indicadores  La prueba desencadenante debe ser realizada para definir el alta  87% resuelven hacia los dos años de vida  Factor de riesgo: Anafilaxia
    19. 19. Pre • Eliminación previa • Evitación de medicaciones DD • Desencadenante en IgE mediadas • Desencadenante en No mediadas por IgE Post • Prueba abierta por una semana • Liberación del alimento
    20. 20. AA No Mediada por IgE  ¿Es mayor el rol del Gastroenterólogo?  Colitis alérgica:  Después de una exclusión exitosa, ¿siempre hace desafío para confirmar el diagnóstico?  Si es así, ¿cuanto tiempo después?  ¿Cuando considera que el paciente superó su AA , cómo hace el desafío?  Al iniciar semisólidos y sólidos en estos pacientes ¿se debe retrasar la incorporación de alimentos potencialmente alergénicos?  Con qué frecuencia debe indicar fórmulas basadas en aminoácidos?
    21. 21. Proctocolitis Alérgica  Amplio espectro de expresiones clínicas  Sangre y hematoquezia  Mucosidad  Aumento del Número de deposiciones  Cólicos  Mal humor  Dieta de exclusión  Niños particularmente sensibles  No toleran NADA de trazas  ¡Requerimientos de dietas más estrictas que en anafilaxia!  Se tarda en implementar una dieta adecuada 7 a 10 días
    22. 22. Proctocolitis Dieta y Desafíos  Dieta al niño y la madre (si da pecho) por 4 a 6 semanas…  Considerando el tiempo de retardo en implementación  Verificar ausencia de infección si hay sospecha  Siempre verificar con desafío abierto  Madre  Niño  Si se confirma dieta hasta el año o 6 meses (lo que suceda más tarde)  Maduración de barrera GI  Instauración de Microbiota con efecto en el SI  Activación de mecanismos de tolerancia por el SI  Siempre alta con desafío. Ciego y abierto.  0.15 gr de proteínas por kilo de peso
    23. 23. Otros Alimentos y Aminoácidos  Alimentos Alergénicos  En No Mediada por IgE… No restricción  Diferente a lo indicado en IgE mediadas  Aminoácidos  Diagnóstico ¿?  15% de los niños la requieren
    24. 24. AA de Mecanismo Mixto  Enfermedades eosinofílicas del aparato digestivo (esofagitis, gastroenteritis)  ¿Cual es el abordaje diagnóstico y terapéutico?  ¿Corticoides (tópicos, sistémicos) o dietas? ¿Ambos? ¿La elección depende de la edad? Cuanto tiempo mantiene el tto dietario? ¿Como inicia el desafio?
    25. 25. AA Mixtas Diagnóstico  Como si fuera IgE mediada  Test cutáneos  IgE específica  Parche  Dieta de exclusión para diagnóstico  Alergia a alimentos múltiples  VEDA  Lo sabe mejor un GE  Edad  Sintomatología  Seguimiento - - - > Define intento de reincorporación
    26. 26. AA Mixtas Tratamiento y Seguimiento  Corticoides inhalados deglutidos vs orales  Depende de la edad de acuerdo a la evolución sintomática  Síntomas de esofagitis  Tos y vómitos  Dificultad de deglución e impactaciones  Tratamiento dietario  Se postulan dietas elementales (incluso solo con AA)  Al menos 6 meses con mejora franca en VEDA y sostenida, sin requerimientos de CSI deglutidos  Desafío similar a lo descripto. Seguimiento a largo plazo  ¿Eventual VEDA confirmatoria?
    27. 27. Inmunoterapia con alimentos  Selección del paciente  Edad del paciente  IgE dependiente  Anafilaxia  Vía de administración  ITSC  Maní – Severos riesgos  ITO  Selección del protocolo  Rush  Incrementos lentos progresivos  Inclusión de inmunomoduladores  Omalizumab  Interferón gamma Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31 Objetivos Al menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos
    28. 28. Mecanismos Posibles “Down regulation” de Th2 No respuesta inmunológica  Transitoria: Requiere de una exposición continua al alergeno para mantener el efecto DESENSIBILIZACIÓN  Permanente: El efecto se mantiene más allá del consumo regular o esporádico del alimento TOLERANCIA
    29. 29. Vías de Administración  Subcutánea  Altísimos riesgos  Se desaconseja  Sublingual  Solo posible con pequeñas cantidades  Evita el paso gástrico  Aprovecha a las CD generadoras de tolerancia  Oral  Volúmenes grandes  Meglio: Inicia con 1gota 1/25 (0,00006 g) hasta 200 ml (6.4 g)
    30. 30. ITO Leche de Vaca (todos los niños) Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
    31. 31. ITO leche de vaca > 4 años Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
    32. 32. ITO leche de vaca - sin anafilaxia Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
    33. 33. ITO leche de vaca – desensibilización parcial Yeung Joanne P, et al. 2013 No.8 Cochrane Library Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363
    34. 34. ITO con huevo  Segura en pacientes sin anafilaxia  Objetivo 300 mg/día protegen contra ingesta accidental (OF: 2000 mg en 10 meses)  Según IgE específica de 2 Ku/l se puede realizar  < 2 KU/l desencadenante para ver tolerancia  2 KU/l esquema de incremento hasta 3600 mg/día  Disminución significativa de IgE específica e incremento de IgG4  Incremento no significativo de IL-10 y TGF-beta Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31 Burks AW, et al. N Engl J Med 2012;367:233-143
    35. 35. ITO con maní  Hasta 2009 los reportes han sido aislados  Es una hipersensibilidad que tiende a persistir  En algunos estudios se busca una dosis de mantenimiento de 300 - 800 mg por 4 a 22 meses  Desencadenante: 27/29 toleraron 3-9 g (16 maníes)  Disminución de IgE específica y aumento de IgG4  Incremento de IL-10, IL-5, IFN-g, TNF-a en 6-12 m  Aumento de T-reguladores FoxP3  Efectos adversos relacionados con Intercurrencias, ejercicio, estómago vacío, asma no controlada Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31
    36. 36. Cuándo derivar…  Cuando se deben evaluar pacientes dudosos  Para la interpretación de resultados relacionados con patología mediada por IgE  Para la realización de desafíos (sobre todo los IgE mediados) por los riesgos de manifestaciones severas  Para la evaluación terapéutica conjunta
    37. 37. Historia Natural de la APLV en Argentina Inicio Resolución No Resolución 106 Pacientes 50 masculinos 56 femeninos 5,36 m IgE Dep 5,39 m No IgE Dep IgE Mediadas N=55 No IgE Mediadas N=51 21,2 m 25,6 m Anafilaxia OR: 8 Masculino OR: 1.78 ≈ 85% ANAFILAXIA 15% Inician a los 4 m DESENCADENANTES Bozzola, CM, et al, 2013
    38. 38. RedInmunos y alergialimentaria.org  Inicio en 2006  Casi 1200 miembros  Más de 102.000 mensajes  Alertas  Tres impactos fundamentales  Creación de la Asociación de Alergia Alimentaria  Peso en la audiencia pública sobre etiquetados  Generación de un listado de alimentos aptos

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