Respiratoire problematiek op de HC

1. Respiratoire problematiek op de HC
Johanneke van Laar
Loes Hamers
IC-verpleegkundige i.o.

2. CASUS
• Dhr Adam, 63 jaar
• VG/ hypertensie, DMI, roken+
• Benauwd, O2 behoeftig (8 liter O2kapje)
Sputumproductie ++
Komt met ambu – opname HC ivm
verdenking pneumonie

3. A: Airway
Observaties:
- Sputum / bloed / braaksel
- Gebit (losse delen)
- Dikke tong
- EMV daling

4. A: Airway
Interventies:
- Uitzuigen
- Losse delen verwijderen
- Chin lift / jaw thrust
- Guedell
- Intuberen

5. Chin lift & Jaw thrust

6. B: Breathing
Observaties:
- Thoraxexcursies (diepte, frequentie..)
- Stridor
- Hulpademhalingsspieren
- Saturatie
- Sputum enz…

7. B: Breathing
Interventies:
- O2 toediening
- Lichaamshouding
- Vernevelen
- Saturatie meten

8. C: Circulation
Observaties:
- Bloeddruk / pols
- Vochtbalans
- Capillaire refill / kleur
- Labwaardes

9. C: Circulation
Interventies:
- Venflon / infuus
- CAD
- Arterielijn – bloed afnemen

10. CASUS
• Saturatie 88% - 15 liter non-rebreathing
• Ademhaling 15 x per minuut
• RR 180/95 pols 115
• Bloedgas:
pH 7.21 pCO2 64 bic 23
pO2 62 sat 89%

11. en nu…?
……INTUBEREN

12. Aandachtspunten na
langdurige beademing
• Polyneuropathie
• Slikproblemen
• Tracheostoma
• Sputumproductie
• Mobiliseren
• Delier

13. Cuffdrukmeting
Assessment of endotracheal cuff pressure by
continuous monitoring – a pilot study (Mary Lou Sole)
- Optimale druk
- Cuffdruk variabel
- Vals gevoel van veiligheid
- Meer onderzoek nodig

14. Selectieve Darm Decontaminatie
• Gram-negatieve bacteriën en schimmels
• Selectief ontsmetten
• Forse afname VAP
• 4dd toedienen via sonde en oraal
• Kweken van keel, rectum en sputum

15. Slikken, een vak apart
Ursula Veld, IC verpleegkundige Nieuwegein
• Ouderdom
• Neurologische aandoeningen
• Cognitieve problematiek
• Bijwerking medicatie
• Polyneuropathie

16. Slikken, een vak apart
Observaties:
- Speeksel doorslikken
- Stem klinkt borrelend
- Hoesten
- Keel schrapen
- Koorts / verhoogde O2 behoefte

17. Slikken, een vak apart
Gevolgen:
- Aspiratiepneumonie
- Eenzijdige / onvoldoende
voeding
- Achteruitgang conditie
- Boven en ondergebit
- Opgeblazen cuff – fixeert
trachea!

18. VRAGEN?!?

19. FYSIOTHERAPIE OP DE
ICU/
HIGH CARE

20. INHOUD
• Postoperatieve pulmonale complicaties(PPC)
-> bij wie
-> waarom
• Postoperatieve fysiotherapie
• Pre-operatieve fysiotherapie
• COPD
• Fysiotherapie op de intensive care

21. RISICOGROEP VOOR POSTOPERATIEVE
PULMONALE COMPLICATIE (HULZEBOS)
• > 70 jaar ( VC 27%, RV 50% ↑ -> CV sneller bereikt)
• BMI > 27 (diafragmafunctie ↓,ERV en FRC ↓)
• Roken ( CV ↑, hypersecretie,trilhaarfunctie ↓ bij > 20 packjaren pakjes p/d x rookjaren)
> 8 wkn gestopt: comlicaties ↓, . 6 mnd gestopt = niet rokeres
• Productief hoesten
• DM
• FEV1 < 75% en/of longmedicatie (FRC↓, longvolume ↓,secretie ↑)
• Soort operatie (thoracale-, abdominale-, hoofd/halschirurgie, ok>4 uur)
• Comorbiditeit: ondervoeding,nierfunktie
↓,hemiparese
(te kort aan eiwitten: longvolume ↓, spieratrofie ook van diafragma/AH-musculatuur)
-> Bij 3 of meer punten heb je een hoog risico op pulmonale complicaties

22. WAAROM •Emfyseem
•Rokers
•Longoedeem
•Hoge leeftijd
Longvolumina
en veranderde
adempatroon
na een
operatie aan •1e postoperatieve dag
•In ruglig
de buik of •Adipositas
•Intra-abdominale pijn
thorax •Langdurige bedrust

23. CONCLUDEREND
• Veranderd adempatroon
– Hogere ademfrequentie
– Kleiner ademvolume
– Ontbreken van normale diep doorzuchten
– Halfwaarde tijd van surfactans, 12- 24 uur
• Daling van het FRC
• Ademen rond het Closing Volume
• Neiging tot collaberen van de luchtwegen
men name basaal
• Verminderde trilhaarepitheelfunctie
• Pijnstilling geen invloed op deze
veranderingen

24. PRE-OPERATIEVE
FYSIOTHERAPIE
• Preoperatief trainen van de inspiratiemusculatuur
geeft een significante afname van pulmonale
complicaties, verkorting van de opnameduur op ICU
en in totaal
– CBO richtlijn, Hulzebosch 2006
– “Better in is better out”
• Alleen postoperatieve fysiotherapeutische
interventies hebben geen significant effect.
– Pasquina’03 en ’06, Lawrence’06
• Het gaat om de combinatie!!

25. Aanpassingen van de
ademhaling bij COPD
• Expiratie met pursed lips
• Lichte aanspanning van de buikspieren aan
het eind van de expiratie
• Vergroten van het ademvolume en verlagen
van de ademfrequentie
• Aannemen van houdingen waarin het
diafragma nog goed kan werken
• Respecteer deze aanpassingen

26. Wat is effectief bij een COPD patient
• Medicatie
• Pursed lipbreathing
• Huffen en hoesten
• Mobilisatie
• Mentaliteitsverandering - voeding
- vermoeidheid
- activiteit

27. Verkeerd ademen bestaat niet!!
• Het is een kunstfout om een patiënt met
een hoog thoracale ademhaling een
abdominale adembeweging aan te
leren.
• Diafragma laagstand

28. FYSIOTHERAPIE OP DE
ICU/HIGH CARE
• Goede bedhouding
• Wisselligging
• Ademhalingsoefeningen (best practice)
- DDZ (10x p/u), huffen, hoesten, wondondersteuning,
spirometer, evt. uitzuigen
• Oefentherapie
- passief, geleid actief, actief
• Mobiliseren (niesten 2003)
- In lig 20% minder kracht en volume
- bed/stoel: passieve lift, encore, o.b.v. 1 of 2 personen,
met/zonder hulpmiddelen
- lopen met/zonder hulpmiddelen, begeleiding
-> pijnstilling heeft geen invloed op adempatroon

29. Regionale verschillen, Staand
en halfzit in bed

30. Regionale verschillen in zijlig
Grote luchthoudendheid
= FRC verhoging
Inspiratie komt ten
goede aan de
bovenliggende long
Compressie alveoli
basaal,
atelectasevorming

31. MOBILISATIESCHEMA
belastbaarheid
interventies
• FASE A:
Volledige sedatie/spierverslappers, veel ondersteuning vitale organen, O2 > 50%
ROM,spiertonus,spierlengte; passief bewegen,wisselliging?
• FASE B:
Geeft enige reactie/begint wakker te worden. Beademing en circulatie
verbeterd/enigszins stabiel
Activeren: prikkels toedienen, wisselligging.(Geleid) actief bewegen. Zonder
cardiovasculaire/pulmonale belasting
• FASE C:
Sedatie stop/voert opdrachten uit, adequaat. Circulatie stabiel, partieel spontane
ademhaling
conditie- en functioneel trainen met start cardiovasculaire- en pulmonale belasting.
Ademhalingsoefeningen, weerstandsoefeningen, mobiliseren bed/stoel
(passief/actief)

32. Contra-indicatie mobiliseren:
Fase A-patiënt, beademing > 10 PEEP, sat. < 90%,
bloeddruk < 80/40 en > 180/140, AF > 130,
dopamine > 5 mcg/kg/min/2 inotrope middelen,
temperatuur > 38.5, ICP > 20 mm HG
Takenverdeling:
•Arts: bepaalt de belastbaarheid
•Verpleging: organisatie, zorg, mobiliseert patiënt
•Fysiotherapie: bepaalt fysieke mogelijkheden, kiest vorm
mobiliseren, mobiliseert en oefent patiënt

33. VRAGEN ?