2. • Después de la hipertensión arterial, la
diabetes es la complicación médica más
frecuente durante el embarazo.
• La forma más común como se presenta la
enfermedad es la de diabetes gestacional
(90% de los casos de diabetes asociada al
embarazo).
• A pesar de los avances diagnósticos y
terapéuticos, el embarazo asociado a la
diabetes sigue siendo de alto riesgo.
• El objetivo fundamental en el manejo de la
diabetes durante el embarazo, debe estar
dirigido a que la mortalidad perinatal sea
similar a la de la población general y que las
secuelas del embarazo en la madre sean mínimas o inexistentes.
3. DIABETES PREGESTACIONAL
• Tipo I o insulinodependiente
(Se debe prácticamente a la destrucción de las células B de los
islotes de Langerhans).
• Tipo II o no insulinodependiente
(Defecto en la acción a nivel tisular y secreción de insulina).
DIABETES GESTACIONAL
4. La clasificación de Priscilla White es la más usada y aceptada para
definir la gravedad de cada caso en particular.
6. CLASIFICACION DE PEDERSEN
(Factores de mal pronóstico)
• GRUPO1: Pielonefritis, infección urinaria grave, urocultivo
positivo, fiebre sobre 39º C.
• GRUPO 2: Cetoacidosis diabética
• GRUPO 3: Toxemia Gravidica
• GRUPO 4: Negligencia, bajos recursos, control prenatal después
de las 30 semanas.
7. CONSEJO PRECONCEPCIONAL:
El incremento de las malformaciones congénitas es cuatro veces
más frecuente en hijos de madres diabéticas con un pobre control
de glicemia.
La evaluación debe incluir una historia médica detallada, examen
físico, evaluación oftalmológica, determinación de proteinuria,
depuración de creatinina en orina de 24 horas y determinación de la
concentración de HbA1C.
8. CONTROL PRENATAL:
En el control prenatal se debe tomar en cuenta las complicaciones
fetales y maternas que se derivan de la diabetes como factor de
riesgo (HIE, RCIU, prematuridad, retinopatía proliferativa, deterioro
de la función renal).
10. La hiperglicemia materna ocasiona en el feto una hiperglicemia y
una hiperinsulinemia que pueden producir macrosomía, retardo en
la madurez pulmonar y hasta muerte fetal por hipoxemia y acidosis.
Determinación de glicemia varias veces al día.
Control endocrinológico.
11. Asesoramiento nutricional periódico.
La ingesta calórica no debe exceder a las 2 400 calorías, con
10% a 12% de proteínas, 50% a 60% de carbohidratos y el resto
en grasas.
12. Los hipoglicemiantes orales no se deben usar durante el
embarazo porque, cuando llegan a la circulación fetal, pueden
ocasionar una hiperinsulinemia.
La dosificación y el tipo de insulina necesarios deben ser
indicados por el endocrinólogo, combinando insulina de acción
inmediata, regular y tardía para obtener una normoglicemia
metabólica.
En general, las pautas de múltiples dosis (3 dosis de insulina
regular antes de las principales ingestas y 1 o 2 de insulina
intermedia) son las que ofrecen mejores resultados.
14. Útil en las pacientes con diabetes gestacional siempre y cuando el
ejercicio no esté contraindicado por razones ajenas al trastorno
metabólico.
Contraindicado en hipertensas o pacientes con antecedentes de
cardiopatía isquémica.
15. Los requerimientos de insulina pueden variar considerablemente
a lo largo de la gestación, con un aumento progresivo de los
requerimientos insulínicos a medida que el embarazo progresa y
posibles crisis hipoglicémicas al comienzo de la gestación (por
un incremento de la sensibilidad a la insulina).
No se debe dudar en la hospitalización preventiva de pacientes
con difícil control metabólico o cuando existen complicaciones
vasculares o hipertensión arterial.
16. Durante el tercer trimestre, cuando es más probable que ocurra la
muerte fetal in útero, es necesario establecer un programa de
vigilancia fetal anteparto.
La percepción de los movimientos fetales por parte de la madre
debe ser tomada en cuenta como una forma diaria de evaluar
biofísicamente al feto. La edad gestacional en que se debe
comenzar el monitoreo fetal anteparto dependerá del grado de
riesgo en cada caso.
17. A partir de la semana 28 se realizan pruebas de bienestar fetal en
pacientes con:
Retinopatía. Nefropatía. Hipertensión arterial. Hipertensión
inducida por el embarazo. Cetoacidosis. Mal control
metabólico. Pielonefritis. Infecciones virales y bacterianas.
Pobre historia obstétrica.
En los casos no complicados, se puede comenzar entre las
semanas 34 y 36. Se debe realizar semanalmente y, a partir de las
semana 37, dos veces por semana.
19. En aquellas pacientes sin complicaciones se puede llegar a la
semana 39 y permitir el inicio espontáneo del trabajo de parto. Con
las pacientes de riesgo el objetivo es tratar de alcanzar la madurez
pulmonar.
Si se presenta una amenaza de parto pretérmino, el uso de
drogas betamiméticas se debe evitar o utilizar con suma cautela
porque todas son antiinsulínicas. Igual precaución se debe tener
con el uso de los corticoesteroides para la inducción de madurez
pulmonar, debido a su acción antiinsulínica.
20. La hipoglicemia neonatal está directamente asociada a la
hiperglicemia materna durante el trabajo de parto.
Mantener a la madre normoglicémica durante el trabajo de parto.
Es útil la infusión intravenosa continua de glucosa e insulina con
un control periódico de la glicemia.
21. La distocia de hombros es más común en fetos macrosómicos, hijos
de madre diabética. Por ello, es preferible la cesárea en vista de la
alta incidencia de trauma obstétrico.
Si ecosonográficamente el PFE es mayor a 4000grs se debe
realizar una cesárea electiva.
Después del embarazo, los requerimientos de insulina disminuyen
bruscamente.
Es necesario conocer los requerimientos de insulina antes del
embarazo para comenzar con esa cantidad o menos.
22. Complicaciones propias de la diabetes: crisis de hipoglicemia y
cetoacidosis diabética (mortalidad fetal entre 10% y 35%).
Complicaciones asociadas a la diabetes durante el embarazo:
toxemia gravídica, HTA, polihidramnios, parto pretérmino, partos
operatorios (más comunes en las diabéticas insulino-dependientes de
largos años de evolución).
23. Con una incidencia de óbitos de más del doble y aumento de
complicaciones neonatales como la membrana hialina y el síndrome
de hipertensión pulmonar producto del polihidramnios, el parto
pretérmino y la interrupción electiva del embarazo.
24. ABORTO:
En diabéticas con pobre control metabólico donde la incidencia de
abortos aumenta a medida que el control se hace inadecuado,
evaluado a través de concentraciones de la HBA1C.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS:
Entre un 6% y un 10 % de todos los embarazos de madres
diabéticas.
25. SISTEMA
ESQUELÉTICO Y
SNC
• -Sx de regresión
caudal
-Defectos del Tubo
Neural
-Macrocefalia
RENALES
• - Hidronefrosis
-Agenesia Renal
-Duplicación Ureteral
•
CARDÍACAS
• - Transposición
venosa de grandes
vasos
-Comunicación I-V
-Coartación de aorta
-Comunicación I-A
-Cardiomegalia
-Combinación
GASTROINTESTINAL
ES
• -Atresia duodenal
-Atresia Anorectal
-Sx de colon
izquierdo pequeño
Otros: Arteria umbilical única
26. • Se observa hasta en el 16% de diabéticas embarazadas.
• Por diuresis fetal exagerada, deglución fetal disminuida, balance
osmótico materno-fetal alterado y posible presencia de
malformaciones congénitas.
• Seguimiento ecosonográfico para estimación de líquido amniótico.
• Visitas frecuentes al control prenatal para determinar cambios en
el cuello uterino.
• Instruir a la paciente con relación a los síntomas y signos de parto
pretérmino.
• Evaluar el control metabólico.
• Descartar malformaciones congénitas.
27. • Característica más resaltante de un pobre control metabólico.
• Responsable del aumento de complicaciones materno-fetales.
• Se define como aquel neonato con un peso >4000g al nacer y
está ocasionada por la disponibilidad exagerada de glucosa que
pasa a través de la placenta y ocasiona una hipertrofia de las
células B del páncreas del feto con hiperinsulinismo responsable
del mayor aprovechamiento y depósito de nutrientes así como
incremento de los depósitos de grasa.
• Fetos con mayor riesgo de desarrollar diabetes a lo largo se su
vida y riesgo al nacer, de presentar hipoglicemia, hipocalcemia,
dificultad respiratoria.
28. •
•
•
•
•
•
Complicación grave de la diabetes, especialmente
durante el embarazo debido a una insuficiente
secreción o insuficiente concentración de insulina.
Más comúnmente en la diabetes gestacional en
tratamiento con betamiméticos.
Se debe sospechar cuando existe la tríada de
poliuria, polidipsia y polifagia.
Se refleja como una hiperglicemia (300mg/dl) y
glucosuria.
En pacientes con esta complicación, llevar a cabo
pruebas de bienestar fetal; si se encuentran
alteradas, se debe corregir el trastorno metabólico
antes de considerar la interrupción del embarazo.
El manejo debe ser con administración IV de
insulina, restitución de líquidos y electrolitos,
asegurar vía aérea, descartar causas probables
que desencadenaron el cuadro y vigilancia fetal .
30. • En situaciones de estricto control metabólico y en situaciones de
malabsorción intestinal aguda por procesos de diarrea y vómitos.
• La paciente diabética insulinodependiente generalmente conoce
muy bien los síntomas de hipoglicemia y es capaz de corregir la
situación antes de confundirse o perder el conocimiento.
• En casos de hipoglicemia severa es importante la administración
de glucosa IV y administración de glucagon para contrarrestar la
exagerada acción insulínica transitoria.
31. • Presente en el 98% de las mujeres con más de 15
años de diabetes tipo I y se puede agravar durante el
embarazo.
• Antes y durante el embarazo, se debe evaluar el
estado de la retina.
• Aquellas diabéticas clase B o C no tienen riesgo de
desarrollar retinopatía durante el embarazo, mientras
que en las de clase D, el 50% tienen riesgo de que
aparezca o empeore.
• Si se intenta la normalización brusca de la glicemia
se empeora aún más la retinopatía.
• La fotocoagulación se puede realizar durante el
embarazo ya que disminuye las posibilidades de
pérdida de la visión por agravamiento del problema o
por hemorragias del humor vítreo .
32. • Responsable de más del 30% de las muertes en mujeres con
comienzo del trastorno después de los 30 años.
• Al comienzo la histología renal es normal, pero con el transcurrir de
los años ocurre un engrosamiento de la membrana glomerular,
seguido de una glomeruloesclerosis difusa.
• El embarazo de la diabética con nefropatía asociada pasa por dos
etapas:
1. Primeros 6 meses aumenta la perfusión sanguínea renal y la
filtración glomerular. Mejoría en la función renal.
2. Aumento de la resistencia periférica por hipertensión, por lo que la
función renal puede sufrir un marcado deterioro.
33. • Son más frecuentes en las diabéticas de clase C, D y E.
• Riesgo del 50% en diabéticas con nefropatía o retinopatía
preexistente.
• Ambas complicaciones son responsables de un aumento del
riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, muerte fetal in
útero, desprendimiento prematuro de la placenta y, de un riesgo
elevado de accidentes cerebrovasculares maternos.
34. • Poco común durante el embarazo.
• La diabética clase H tiene un
pronóstico sombrío para ella y el
producto de la concepción.
• Está
justificado
proponer
una
terminación terapéutica del embarazo.
• Por la gravedad de las complicaciones
de la embarazada con cardiopatía
isquémica, es importante la evaluación
cardiovascular de las diabéticas al
comienzo y a lo largo del embarazo.
35. La diabetes gestacional es una intolerancia a los carbohidratos que
se reconoce por primera vez durante el embarazo. Si esta
intolerancia persiste después del parto, entonces el diagnóstico
deberá ser revisado para reclasificar a la paciente como una
diabetes tipo I, tipo II o simplemente como una intolerancia a los
carbohidratos.
(Metzger andPhelps, 1997).
37. • Es 10 veces más común que la diabetes tipo I y II, se observa con
más frecuencia en las mujeres latinas y obesas.
• Estas pacientes se comportan como diabéticas durante el
embarazo y tienen un 50% de probabilidades de desarrollar DM en
los próximos 20 años.
• El despistaje de diabetes gestacional es fundamental porque se
pueden prevenir complicaciones fetales y neonatales.
• Éste se basa en los antecedentes de riesgo de la embarazada,
aunque se ha recomendado realizarlo a todas las embarazadas
independientemente de los antecedentes de riesgo.
38. • Cuando existen factores de riesgo se debe realizar un despistaje
con una carga oral de 75g de glucosa en ayunas y realizar una
determinación de la glicemia una hora después (el ayuno no es
recomendable porque puede aumentar el número de pacientes con
niveles elevados de glicemia).
• Se debe realizar entre las semanas 22 y 28 en las pacientes de
riesgo y precozmente en aquellas en las cuales en embarazos
anteriores, se hayan identificado como diabéticas gestacionales.
• Se debe indicar una curva de tolerancia glucosada (CTG) de 3
horas, cuando los valores de la glicemia sean de 140 mg/dl o más
una hora después de ingerir 75 g de glucosa por VO.
40. • Es indispensable que dos o más de los valores estén alterados
para hacer el diagnóstico.
• Requisitos:
Glicemia mayor de 140 mg/dl una hora después de una carga oral
con 75g de glucosa.
Ayuno de 8 a 14 horas.
Dieta y actividad física irrestricta por más de tres días, con ingesta de
más de 150 g de glucosa en la dieta.
Reposo durante el procedimiento.
No fumar.
42. • Una vez realizado el diagnóstico de diabetes gestacional, se debe
instaurar una dieta igual a la de las diabéticas tipo I y tipo II.
• La determinación constante de la glicemia, tanto en ayunas como
postprandial, por lo menos una vez por semana, es muy importante
para la vigilancia de la diabética gestacional.
• Se recomienda tratamiento con insulina cuando no se logren valores
de glicemia por debajo de 105 mg/dl en ayunas y de 120 mg/dl dos
horas postprandial. Se deben determinar los valores diarios de
glicemia. En casos leves se puede comenzar con una dosis de
insulina NPH por la mañana (0,2-0,5 UI/Kg/día). Cuando la glucemia
postpandrial está elevada es preciso añadir insulina rápida.
43. • Las pacientes con un buen control metabólico tienen
bajo riesgo de muerte fetal intrauterina, mientras que
aquellas con un pobre control o que requieren de
insulina para el control de la glicemia, es necesario
ponerlas en un programa de vigilancia fetal anteparto
igual al de las diabéticas tipo I y tipo II.
• Se debe instruir a la madre acerca de la percepción
de movimientos fetales a partir de la semana 28 y
comenzar la determinación del perfil biofísico a la
semana 36.
• Estimación del peso fetal por ecosonografía para
decidir conducta obstétrica.
44. • Una vez concluido el embarazo es necesario repetir la CTG para
descartar la posibilidad de instauración de una diabetes mellitus.
• Se deben realizar determinaciones de glicemia postprandial una
hora después de la ingesta de 75 g de glucosa y realizar una
CTG en pacientes con glicemia en ayunas mayor de 115 mg/dl y
en aquellas con cifras mayores a 140 mg/dl una hora después de
la carga glucosada.
45. • RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO:
• Simétrica o asimétrica.
• La asimétrica es más frecuente en aquellas pacientes con
complicaciones vasculares como hipertensión crónica.
• La simétrica se debe generalmente a infecciones intrauterinas
severas, anomalías cromosómicas y/o congénitas, factores
teratogénicos y por factores de índole desconocida
• No es infrecuente observar oligoamnios, sufrimiento fetal y muerte
fetal intrauterina.
46. • El parto pretérmino y la interrupción electiva antes de la semana 38
son situaciones frecuentes.
• En casos con diabetes de larga data o asociado a HTA, la madurez
pulmonar se logra de manera acelerada por la acción de la
hipoperfusión sanguínea uterina en el estímulo de la secreción de
surfactantes pulmonares.
• En la diabetes gestacional y en la insulinodependiente de corta
duración ocurre un retraso de la madurez pulmonar.
47. • La mortalidad perinatal es el doble que
la registrada en las embarazadas
normales.
• Todavía queda un grupo de fetos que
puede sufrir muerte intrauterina debido a
que ocurre una hiperinsulinemia fetal
para poder metabolizar la exagerada
concentración de glicemia en sangre
que conlleva a una hipoxia, por
utilización de oxígeno, mayor al que es
capaz de aportar la placenta. Esto
genera una acidosis metabólica y
respiratoria con la muerte fetal
subsiguiente.
49. • Juan Aller. Gustavo Pagés. OBSTETRICIA MODERNA. 3ra
edición. Editorial McGrawHill.
• Bajo Arenas JM. Melchor Marcos JC. Mercé LT. FUNDAMENTOS
DE OBSTETRICIA (SEGO).
• F. Gary Cunningham. Kenneth J Leveno. Steven L Bloom. John
C Hauth. Larry Gilstrap III. Katharine D Wenstrom.
OBSTETRICIA DE WILLIAMS. 22ª edición. Editorial McGrawHill.
50. “La salud no lo es todo pero sin ella, todo
lo demás es nada.”
A. Schopenhauer