Hepatitis Viral          Dr Marta Talise Astier                        MD;MT
Hígado: Recuento Anatómico1.- Organo Intraabdominal: HipocondrioDerecho2.- Blando depresible3.- Dividido en 4 lobulos: Der...
Hígado: Semiología1. Inspección2. Percusión: Delimitar límite   superior 5to y 7mo EID; límite   inferior RCD. Hepatometrí...
Hepatitis Viral   Hepatitis: Proceso inflamatorio que afecta al              hígado en forma difusa.                      ...
Hepatitis Viral Aguda  EPIDEMIOLOGIA
Acute Viral Hepatitis by Type,          United States, 1982 - 1995                                  34%                   ...
Hepatitis Viral Aguda•Período de incubación: Es un lapso de tiempo asintomático,que abarca desde el momento en que el viru...
Hepatitis Viral:                Anatomía PatológicaMacroscopía: hígado tumefacto e hiperémico.Caracteres histológicos cons...
Hepatitis Viral AgudaGrossly, there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen hereas ill-defined areas that...
Hepatitis Viral AgudaThe necrosis and lobular collapse is seen here as areas of hemorrhageand irregular furrows and granul...
Hepatitis Viral AgudaIndividual hepatocytes are affected by viral hepatitis. Viral hepatitis A rarely leads to signficantn...
Hepatitis Viral AgudaViral hepatitis leads to liver cell destruction. A mononuclear inflammatory cell infiltrate extends f...
Hepatitis Aguda – Síntomas clínicos Asintomática > Sintomática > Falla Hepatica   Fulminante > Muerte Sintomas (Si se pres...
Hepatitis Viral Aguda:                       SINTOMAS Ictericia (Conjuntiva amarilla, Piel) 50% Molestias Hipocondrio De...
Hepatitis Viral Aguda:                Examen Físico   Hepatomegalia Blanda y discretamente dolorosa   Esplenomegalia 5-2...
Hepatitis Viral Aguda Clasificación Clínica Hepatitis subclínica Hepatitis anicterica Hepatitis colestásica Hepatitis ...
Viral Hepatitis Overview                            Types of Viral Hepatitis                  A           B             C ...
Hepatitis Viral Aguda Diagnóstico delaboratorio: Leucopenia, • Hematología: Linfocitos atípicos 5-25%, Trombocitopenia mod...
Hepatitis Viral AgudaDiagnóstico de laboratorio       SEROLOGIA
EVENTS IN HEPATITIS A VIRUS INFECTION                                Clinical illness                                     ...
Concentration of Hepatitis A Virus                                in Various Body Fluids                     Feces     Bod...
DIAGRAMA ESTRUCTURAL DEL VIRUS DE HEPATITIS BNucleocápsideHBeAg                                       HBs AgHBcAg         ...
Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery                          Typical Serologic Course                     Symp...
Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection                      Typical Serologic Course                  Acute   ...
Marcadores Serológicos de la Infección por VHB Estadío de la   HBsAg   HBeAg   Anti-     ADN-   Anti-   Anti-  infección  ...
HBV - HDV Coinfection        Typical Serologic Course           Symptoms          ALT Elevated                            ...
HBV - HDV Superinfection          Typical Serologic Course           Jaundice               Symptoms                      ...
Hepatitis E Virus Infection                  Typical Serologic Course                                      Symptoms       ...
Hepatitis Viral: Tratamiento•Reposo: Mientras exista ictericia y/o sintomático•Medicación: interrumpir, tomar solo farmaco...
Hepatitis Viral: TratamientoAlimentos PermitidosPlantas ricas en arginina: ajos, cebollas, piñas, espárragos, coles,achico...
Hepatitis Viral: Tratamiento              ¿Cuando Hospitalizar?•Pacientes complicados con PT prolongado•Razón PTpaciente/P...
Hepatitis CrónicaEn alrededor de la mitad de los casos dehepatitis crónica no hay antecedente deuna fase aguda precursora....
HEPATITIS CRONICA
Hepatitis crónica persistenteEs una enfermedad autolimitada que no seasocia con daño hepático progresivo.A veces correspon...
Hepatitis crónica persistenteNombres alternativos:Hepatitis persistente; hepatitis lobular crónica; hepatitis crónicaleveS...
Hepatitis crónica persistenteHistología:     Infiltración    predominantementelinfocitaria limitada a los espacios porta.N...
Hepatitis crónica activa (agresiva)Enfermedad progresiva, sin tratamiento termina en cirrosiso insuficiencia hepática y mu...
Hepatitis CrónicaThis is a case of viral hepatitis C, which in half of cases leads to chronic liver disease. The extent of...
MUTACION DEL VIRUS DE HEPATITIS BLa mutación más frecuente es la “variante precore”, enla que existe una sustitución de gu...
TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICAHepatitis B crónica HBeAg (+).•Los pacientes son más jóvenes que los de hepatitiscrónica HBe A...
TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICAHepatitis B crónica HBeAg (-).•Son pacientes de mayor edad que los anteriores, conprevalencia ...
TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA Hepatitis B crónica HBeAg (-).•Tienden a tener menores niveles de DNA viral que los individuo...
HEPATITIS VIRAL CRONICA:      TRATAMIENTO
Hepatitis Crónica: Tratamiento                    Hepatitis B CrónicaActualmente en los Estados Unidos, los tres fármacos(...
Hepatitis Crónica: Tratamiento                        Lo Nuevo Hepatitis B CrónicaBaraclude™: Entecavir inhibited HBV DNA ...
Hepatitis C Crónica:El objetivo del tratamiento de la HCC es la erradicación de la infecciónvírica, lo que comporta una me...
Hepatitis Viral                       Prevención:Hepatitis A:•Mantener una buena higiene, con lavado adecuado de lasmanos ...
Hepatitis Viral                         Prevención:Hepatitis B, C, D:•Evitar el contacto con sangre infectada.•Practicar c...
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  1. 1. Hepatitis Viral Dr Marta Talise Astier MD;MT
  2. 2. Hígado: Recuento Anatómico1.- Organo Intraabdominal: HipocondrioDerecho2.- Blando depresible3.- Dividido en 4 lobulos: Derecho,Izquierdo, Cuadrado y Caudado4.- Borde de importancia: Anteroinferior quepuede palparse en hipocondrio derecho.5.- Medios de fijación: Presiónintraabdominal, Vena cava inferior y losligamentos coronarios y falciformes
  3. 3. Hígado: Semiología1. Inspección2. Percusión: Delimitar límite superior 5to y 7mo EID; límite inferior RCD. Hepatometría: Línea Paraesternal Derecha, medioclavicular y axilar anterior. Normal 11 cm Línea Medioclavicular3. Palpación4. Auscultación: Soplos o frotes.
  4. 4. Hepatitis Viral Hepatitis: Proceso inflamatorio que afecta al hígado en forma difusa. Clasificación•Aguda: Proceso inflamatorio menor de 6 meses.Etiologia: Virus Hepatotrópos (A,B,C,D,E), CMV, Epstein-Barr, Herpes Simple, Varicela-Zoster, Coxsackie y HIV.Hepatitis Alcoholica, e Inducida por Drogas.•Crónica: Presencia de inflamación en el hígado por másde 6 meses. Etiología: por virus B, por virus C,autoinmune, por drogas e idiopática.
  5. 5. Hepatitis Viral Aguda EPIDEMIOLOGIA
  6. 6. Acute Viral Hepatitis by Type, United States, 1982 - 1995 34% 48% 15% Hepatitis A Hepatitis B 3% Hepatitis C Hepatitis Non-ABCSource: CDC Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis
  7. 7. Hepatitis Viral Aguda•Período de incubación: Es un lapso de tiempo asintomático,que abarca desde el momento en que el virus penetra en elorganismo hasta que aparecen los primeros síntomas.•Período Prodrómico o Preicterico: Aparición de lossíntomas hasta la instauración de la Ictericia.•Período Ictérico: Se establece con la aparición de laIctericia y desaparece al finalizar la misma.•Período de Convalescencia: Persiste hasta la normalizaciónde las transaminasas.
  8. 8. Hepatitis Viral: Anatomía PatológicaMacroscopía: hígado tumefacto e hiperémico.Caracteres histológicos constantes:1. Lesiones alterativas predominantemente centrolobulillares: cuerposacidófilos (necrosis celular aislada de coagulación), balonización(degeneración vesicular hidrópica), necrosis lítica (necrolisis precoz); latrama reticular del hígado está conservada. Los mecanismos por los quese produce la lesión de los hepatocitos no han sido aclarados:probablemente son de tipo inmunológico.2. Infiltrado inflamatorio: hay infiltración linfo-histiocitaria en todos losespacios porta, e infiltración en el lobulillo, que puede ser difusa o focal.3. Signos regenerativos: mitosis, aumento del número de hepatocitosbinucleados.
  9. 9. Hepatitis Viral AgudaGrossly, there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen hereas ill-defined areas that are pale yellow. Such necrosis occurs withhepatitis
  10. 10. Hepatitis Viral AgudaThe necrosis and lobular collapse is seen here as areas of hemorrhageand irregular furrows and granularity on the cut surface of the liver.
  11. 11. Hepatitis Viral AgudaIndividual hepatocytes are affected by viral hepatitis. Viral hepatitis A rarely leads to signficantnecrosis, but hepatitis B can result in a fulminant hepatitis with extensive necrosis. A large pink cellundergoing "ballooning degeneration" is seen below the right arrow. At a later stage, a dyinghepatocyte is seen shrinking down to form an eosinophilic "councilman body" below the arrow onthe left.
  12. 12. Hepatitis Viral AgudaViral hepatitis leads to liver cell destruction. A mononuclear inflammatory cell infiltrate extends fromportal areas and disrupts the limiting plate of hepatocytes which are undergoing necrosis, the so-called "piecemeal" necrosis of chronic active hepatitis. In this case, the hepatitis B surface antigen(HbsAg) and hepatitis B core antibody (HbcAb) were positive.
  13. 13. Hepatitis Aguda – Síntomas clínicos Asintomática > Sintomática > Falla Hepatica Fulminante > Muerte Sintomas (Si se presentan) son los mismos, independientemente del virus (e.g., A, B, C, other viruses, toxins)  Nauseas, Vómitos  Dolor abdominal  Perdida del apetito  Fiebre  Diarrea  Heces claras o no coloreadas  Orinas oscuras
  14. 14. Hepatitis Viral Aguda: SINTOMAS Ictericia (Conjuntiva amarilla, Piel) 50% Molestias Hipocondrio Derecho Disminución del gusto por el cigarrillo en los fumadores así como el deseo de bebidas alcoholicas. Hasta 15% Artralgias, Artritis, y Urticaria. Manifestaciones extra hepaticas: Reumatologicas, Cardiologicas, Respiratorias, Digestivas, Renales, Neurologicas.
  15. 15. Hepatitis Viral Aguda: Examen Físico Hepatomegalia Blanda y discretamente dolorosa Esplenomegalia 5-25% Arañas vasculares en el tronco Adenomegalias latero-cervicales posteriores. Ictericia es variable.
  16. 16. Hepatitis Viral Aguda Clasificación Clínica Hepatitis subclínica Hepatitis anicterica Hepatitis colestásica Hepatitis fulminante
  17. 17. Viral Hepatitis Overview Types of Viral Hepatitis A B C D ESource of feces blood/ blood/ blood/ fecesvirus blood-derived blood-derived blood-derived body fluids body fluids body fluidsRoute of fecal-oral percutaneous percutaneous percutaneous fecal-oraltransmission permucosal permucosal permucosalChronic no yes yes yes noinfectionPrevention pre- pre/post- blood donor pre/post- ensure safe exposure exposure screening; exposure drinking immunization immunization risk behavior immunization; water modification risk behavior modification
  18. 18. Hepatitis Viral Aguda Diagnóstico delaboratorio: Leucopenia, • Hematología: Linfocitos atípicos 5-25%, Trombocitopenia moderada, anemia leve disminución de reticulocitos y macrocitosis. Elevación de Transaminasas: ALT, AST Elevación de la Bilirrubina: BT, BD, BI Elevación de ALP Aumento de GGT Prolongación del PT
  19. 19. Hepatitis Viral AgudaDiagnóstico de laboratorio SEROLOGIA
  20. 20. EVENTS IN HEPATITIS A VIRUS INFECTION Clinical illness ALT Infection IgM IgGResponse Viremia HAV in stool 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Week
  21. 21. Concentration of Hepatitis A Virus in Various Body Fluids Feces Body Fluids Serum Saliva Urine 100 102 104 106 108 1010 Infectious Doses per mLSource: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160:887-890
  22. 22. DIAGRAMA ESTRUCTURAL DEL VIRUS DE HEPATITIS BNucleocápsideHBeAg HBs AgHBcAg DNA Polimerasa
  23. 23. Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery Typical Serologic Course Symptoms HBeAg anti-HBe Total anti-HBcTiter IgM anti-HBc HBsAg anti-HBs 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 Weeks after Exposure
  24. 24. Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection Typical Serologic Course Acute Chronic (6 months) (Years) HBeAg anti-HBe HBsAg Total anti-HBc IgM anti-HBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Weeks after Exposure
  25. 25. Marcadores Serológicos de la Infección por VHB Estadío de la HBsAg HBeAg Anti- ADN- Anti- Anti- infección HBc VHB HBe HBsAguda + + + + - - (Ig M)Crónica + +/- + +/- +/- - (Ig G)Resuelta - - + - +/- +Vacunado - - - - - +
  26. 26. HBV - HDV Coinfection Typical Serologic Course Symptoms ALT Elevated anti-HBsTiter IgM anti-HDV HDV RNA HBsAg Total anti-HDV Time after Exposure
  27. 27. HBV - HDV Superinfection Typical Serologic Course Jaundice Symptoms Total anti-HDV ALTTiter HDV RNA HBsAg IgM anti-HDV Time after Exposure
  28. 28. Hepatitis E Virus Infection Typical Serologic Course Symptoms ALT IgG anti-HEV IgM anti-HEVTiter Virus in stool 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 0 1 2 3 Weeks after Exposure
  29. 29. Hepatitis Viral: Tratamiento•Reposo: Mientras exista ictericia y/o sintomático•Medicación: interrumpir, tomar solo farmacosestrictamente necesarios•Nauseas o Vómitos: Metoclopramida•Fiebre: Dipirona o Acetaminofén•Prurito: Antihistamínicos o Colesteramina•Vitamina K: Pacientes con PT prolongado•Dieta: Alimentos prohibidos: Alcohol, Grasas, Lechey productos lácteos, Bebidas gaseosas, Alimentosprecocidos ( Ahumados, Embutidos, Enlatados)Comidas fritas.
  30. 30. Hepatitis Viral: TratamientoAlimentos PermitidosPlantas ricas en arginina: ajos, cebollas, piñas, espárragos, coles,achicorias, pepinos, lechugas, mangos, plátanos, melocotones, avena.Plantas ricas en Vitamina C: ajos, cebollas, pimientos, limones,naranjas, mandarinas, calabazas, melones, zanahorias, albaricoques,ciruelas, patatas, espinacas, uvas, etc.Plantas ricas en catequinas: cebada, las aceitunas, las peras, lasfresas, etc.Plantas ricas en epicatequinas: te verde, las peras, la uva, etc.Plantas ricas en glutation: Los ajos, las judias verdes, las patatas, lasespinacas, el maíz.Y, en general, todos aquellos elementos antioxidantes que protegen alhígado de la influencia negativa de los radicales libres
  31. 31. Hepatitis Viral: Tratamiento ¿Cuando Hospitalizar?•Pacientes complicados con PT prolongado•Razón PTpaciente/PT control prolongado V.N= 0,8-1,2•Ictericia acentuada que progresa rapidamente•Encefalopatía hepatica sugestiva de hepatitisfulminante
  32. 32. Hepatitis CrónicaEn alrededor de la mitad de los casos dehepatitis crónica no hay antecedente deuna fase aguda precursora.De los casos con hepatitis aguda B, un 15a 20% evolucionan a la cronicidad.De los casos de hepatitis aguda C, un 85%.
  33. 33. HEPATITIS CRONICA
  34. 34. Hepatitis crónica persistenteEs una enfermedad autolimitada que no seasocia con daño hepático progresivo.A veces corresponde a la recuperaciónretardada de un episodio agudo, pero puededemorar años en curar.En más de la mitad de los casos se encuentraantígeno de superficie de virus B en el suero.
  35. 35. Hepatitis crónica persistenteNombres alternativos:Hepatitis persistente; hepatitis lobular crónica; hepatitis crónicaleveSíntomas:•Fatiga•Falta de apetito•Náuseas y vómitosNota: es posible que no se presenten síntomas.Signos y exámenes:•Antígeno de superficie de hepatitis B (puede ser positivo)•Anticuerpo contra la hepatitis C (puede ser positivo)•Anticuerpo contra la hepatitis D (puede ser positivo)•Pruebas para lupus u otra enfermedad autoinmune (pueden serpositivas)•Biopsia hepática•Enzimas hepáticas (levemente elevadas)
  36. 36. Hepatitis crónica persistenteHistología: Infiltración predominantementelinfocitaria limitada a los espacios porta.No se observan lesiones destructivas niinfiltrado inflamatorio lobulillar .
  37. 37. Hepatitis crónica activa (agresiva)Enfermedad progresiva, sin tratamiento termina en cirrosiso insuficiencia hepática y muerte . Su historia natural tieneun curso aproximado de 10 a 20 años. Aparte los tiposviral, autoinmune, por drogas e idiopático, puede sersecundaria a drogas, alcohol, enfermedad de Wilson odéficit de alfa-1-anti-tripsinaHistología: infiltración linfocitaria o linfoplasmocitaria portaly periportal con necrosis en sacabocado , que puedeavanzar a necrosis en puente, fibrosis periportal progresiva,fibrosis en puente porto-portal y porto-central y finalmentecirrosis Cuando la necrosis en puente se hace confluente,la enfermedad tiene una mortalidad de 50% a los 5 años.
  38. 38. Hepatitis CrónicaThis is a case of viral hepatitis C, which in half of cases leads to chronic liver disease. The extent of chronichepatitis can be graded by the degree of activity (necrosis and inflammation) and staged by the degree offibrosis. In this case, necrosis and inflammation are prominent, and there is some steatosis as well. Regardlessof the grade or stage, the etiology of the hepatitis must be sought, for the treatment may depend upon knowingthe cause, and chronic liver diseases of different etiologies may appear microscopically and grossly similar.
  39. 39. MUTACION DEL VIRUS DE HEPATITIS BLa mutación más frecuente es la “variante precore”, enla que existe una sustitución de guanina por adenina en elnucleótido 1896 de la región precore. Debido a ello, los hepatocitosinfectados con este virus mutante son incapaces de secretar elHBeAg.Puesto que esta mutación no afecta la replicación viral, el virus sesigue produciendo en grandes cantidades.De este modo, se caracteriza por la presencia de niveles elevados deviremia en ausencia del HBeAg, o incluso en presencia del anti-HBe.Esta mutación es responsable de una alteración de la respuestafrente al interferón, y de la actividad continuada de la enfermedaddespués de la seroconversión del HBeAg al anti-HBe.También se ha detectado en madres portadoras cuyos hijos hanpadecido una forma fulminante de hepatitis B.
  40. 40. TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICAHepatitis B crónica HBeAg (+).•Los pacientes son más jóvenes que los de hepatitiscrónica HBe Ag (-), desarrollando cirrosis en 10%-24%.•La probabilidad de seroconversión espontánea anual delHBeAg oscila entre el 8% y 15%% en niños y adultos conactividad inflamatoria, siendo menor en los niñosasiáticos.•Se reconocen como predictores de seroconversión delHBeAg: la edad, el género, actividad inflamatoria dadapor ALT mayor de 5 veces y los genotipos.
  41. 41. TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICAHepatitis B crónica HBeAg (-).•Son pacientes de mayor edad que los anteriores, conprevalencia en ciertas áreas geográficas (Mediterráneo yAsia), con un perfil atípico, producido por las variantesmutantes que son incapaces de expresar el HBeAg.• La más frecuente mutación es la del precoreG1896A,variante asociada con el Genotipo D y la delpromotor del core A1762T + G1764A.
  42. 42. TIPOS DE HEPATITIS B CRÓNICA Hepatitis B crónica HBeAg (-).•Tienden a tener menores niveles de DNA viral que los individuos conhepatitis crónica HBeAg positivo (105 versus 108 copias /ml) concurso fluctuante tanto de su carga viral como de lasaminotransferasas, que puede dificultar la diferenciación con losportadores inactivos en las fases de remisión.•Presentan severa necroinflamación (>50%) y en el Mediterráneo, 29%a 38% de los pacientes tienen cirrosis al momento del diagnóstico,sugiriendo la mayor edad y la mayor severidad histológica, una fasetardía de la historia natural de la infección crónica por el VHB.
  43. 43. HEPATITIS VIRAL CRONICA: TRATAMIENTO
  44. 44. Hepatitis Crónica: Tratamiento Hepatitis B CrónicaActualmente en los Estados Unidos, los tres fármacos(FDA) para tratar el HBV crónico: Adefovir dipivoxil,Lamivudina e Interferón alfa.El interferón alfa (Intron A) se administra por inyecciónvarias veces a la semana.La lamivudina (Epivir-HBV, Zeffix o Heptodin) es unapíldora que se toma una vez al día y casi no produceefectos secundarios.El adefovir dipivoxil
  45. 45. Hepatitis Crónica: Tratamiento Lo Nuevo Hepatitis B CrónicaBaraclude™: Entecavir inhibited HBV DNA synthesisBARACLUDE is a prescription medicine used for chronic infection with hepatitisB virus (HBV) in adults who also have active liver damage.•BARACLUDE will not cure HBV.•BARACLUDE may lower the amount of HBV in the body.• BARACLUDE may lower the ability of HBV to multiply and infect new liver cells• BARACLUDE may improve the condition of your liver.
  46. 46. Hepatitis C Crónica:El objetivo del tratamiento de la HCC es la erradicación de la infecciónvírica, lo que comporta una mejoría de la actividad necroinflamatoria ypor tanto una prevención de la progresión a la cirrosis y al carcinomahepatocelular.•Inicio Interferón alfa (IFN) como monoterapia•Hace 3 años IFN + Ribavirina (RBV)•Actualmente Interferón alfa pegilado (IFN-PEG) + RBVEl IFN-PEG consiste en una molécula de IFN combinada con unamolécula de polietilenglicol, tiene una vida media larga y prolonga laactividad del IFN, lo que permite una sola dosis semanal en inyecciónsubcutánea. Tiene efecto antiviral e inmunomodulador. La RBV es unanálogo de nucleósido, de administración oral, con actividad antivíricae inmunomoduladora, que actúa potenciando las acciones del IFN. PEGASYS: peginterferon alfa-2a (40 KD)
  47. 47. Hepatitis Viral Prevención:Hepatitis A:•Mantener una buena higiene, con lavado adecuado de lasmanos antes de comer.•Igualmente se hace necesario un lavado concienzudo de lacomida, especialmente los vegetales que se tengan quecrudos.•Es importante tratarse previamente antes de desplazarse alugares donde esta enfermedad es habitual y siempre quehaya un contacto con estos virus.Vacuna contra Hepatitis A
  48. 48. Hepatitis Viral Prevención:Hepatitis B, C, D:•Evitar el contacto con sangre infectada.•Practicar contactos sexuales seguros, con parejas establessanas o utilizar el preservativo cuando se desconoce elestado del otro miembro.•No intercambiar jeringuillas ni objetos de aseo personales,como maquinillas, cepillos de dientes u hojas de afeitar.•Evitar al máximo realizarse heridas en el cuerpo, tal comoocurre con los tatuajes o " piercings". En caso necesario,realizarlo solo en sitios que tengan una garantía de higiene ydesinfección de las herramientas.•Vacuna Hepatitis B

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