Harrison, medicina interna

1. BRONQUITIS CRÓNICA, ENFISEMA Y
OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS
RESPIRATORIAS
Melissa H. Trejo Alva

2. La bronquitis crónica y el enfisema son 2 afecciones distintas que con frecuencia se
presentan conjuntamente en los pacientes con obstrucción crónica de las vías
respiratorias
Bronquitis
crónica
• Historia clínica
• Valoración de la obstrucción
Enfisema • Estudio histologico

3. DEFINICIONES
Bronquitis crónica
Excesiva producción de moco traqueobroquial
Bronquitis crónica simple: producción
de esputo mucoso
Bronquitis crónica mucopurulenta:
purulencia persistente o recurrente
del esputo en ausencia de enf.
Supuradas
Bronquitis crónica con
obstrucción: disnea y
sibilancias
Bronquitis asmática crónica: larga
historia de tos productiva y
posteriores sibilancias a dif. Del
asmático

4. Enfisema
• Distención de los espacios aéreos distales a
bronquiolos terminales y destrucción de
tabiques alveolares
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
• Afección con obstrucción crónica al flujo aéreo
debido a bronquitis crónica, enfisema o ambos

5. ANATOMIA PATOLÓGICA
BRONQUITIS CRONICA
•Asocia con hiperplasia e hipertrofia de las glándulas productoras de moco en la
submucosa de las grandes vías respiratorias cartilaginosas
Índice de Reíd
Relación entre espesor de las glándulas submucosas y el de la pared bronquial
Sin antecedentes
0.44-0.09
Con antecedentes
0.52-0.08

6. Hallazgos característicos en vías respiratorias pequeñas:
Hiperplasia de células calciformes
Presencia de células inflamatorias
Edema en la mucosa y submucosa
Fibrosis peribroquial
Tapones mucosos intraluminares
Incremento del musculo liso
*en los pacientes con EPOC la obstrucción al flujo se encuentra en vías respiratorias
de pequeño tamaño

7. ENFISEMA
Se clasifica por el patrón de afectación de los acinos distales al bronquiolo terminal,
los 2 mas importantes :
 enfisema centroacinar: bronquiolos respiratorios y conductos alveolares del centro
del acino
Enfisema paracrinar: el acino en su totalidad
Con frecuencia se dan ambos patrones en el mismo pulmón en un px que muere por
EPOC, pero uno de estos predomina

8. ENFISEMA CENTROACINAR
Distención y destrucción en bronquiolos respiratorios y conductos alveolares, pocos
cambios en periferia del acino
Incremento en la ventilación que se desaprovecha en alveolos centrales por falta de
capilares
Desaprovechamiento del flujo sanguíneo
Mayores de 50: grados leves de enfisema centroacinar en los vértices (normal)

9. ENFISEMA PANACINAR
Afecta porción central y periférica del acino
Reducción del intercambio alveolo-capilar y perdida de las propiedades elásticas
Al agravarse puede confundirse con el centroacinar

10. FACTORES COADYUVANTES
1. Tabaquismo: correlación con bronquitis en vida y grado de enfisema en la muerte.
Alteración de movilidad ciliar, inhibición de la función de macrófagos alveolares e
hipertrofia e hiperplasia de glándulas mucosecretoras
2. Contaminación del aire
3. Profesión
4. Infecciones: intentos de relacionar con infecciones por virus, micoplasma y
bacterias
5. Factores genéticos y familiares

11. FISIOPATOLOGÍA
Tanto la bronquitis crónica como el enfisema pueden existir sin obstrucción
La obstrucción es demostrable ante la presencia de disnea
Además del proceso primario de bronquitis crónica, la perdida de elasticidad del
pulmón en el enfisema produce una disminución del calibre; este a menudo se asocia
a aumento de la resistencia y disminución de las velocidades máximas de flujo
respiratorio

12. Las propiedades elásticas del pulmón son un factor determinante esencial de las velocidades
máximas del flujo espiratorio
La presión de retracción elástica pulmonar es la diferencia entre la presión alveolar y la presión
intrapleural
Las velocidades máximas del flujo representan una compleja y dinámica interrelación entre el
calibre de las vías respiratorias, presiones de retracciones elástica y capacidad de colapso de
las vías respiratorias
Como consecuencia directa de la alteración de las interrelaciones entre presión y flujo aéreo, en
bronquitis crónica y enfisema aumentan el trabajo de la respiración

13. El volumen residual y la capacidad funcional residual casi siempre son superiores a lo normal
CFR:volumen en que la retracción elástico del pulmón esta en equilibrio con la expansión de la pared
torácica
Las consecuencias de la alteración de las vías respiratorias y del parénquima son mucho mas extensas
que las puramente mecánicas
Existe un cierto grado de distribución inadecuada del aire inspirado y del flujo sanguíneo, cuando la
discordancia es acusada, la alteración del intercambio gaseoso se refleja en alteraciones de los gases
en sangre arterial

14. Hay regiones en las que la ventilación supera la perfusión, aumentando la ventilación
desaprovechada
En la bronquitis crónica y el enfisema siempre existe algún incremento del
desaprovechamiento de la perfusión y de la ventilación
Las manifestaciones clínicas dependen de la respuesta ventilatoria a la alteración de
la función pulmonar
Los pacientes en los que predomina el enfisema responden normal o excesivamente a
hipercapnia y al ejercicio, aquellos en los que predomina la bronquitis responden
menos a ambos, a pesar de poseer obstrucción similar en la espirometria

15. Funcionamiento inadecuado de la circulación pulmonar tanto en la distribucion flujo
sanguíneo como en la relación global entre la presión y el flujo
Hipertensión pulmonar en reposo (leve o grave) que aumenta con el aumento de
gasto cardíaco en el ejercicio

16. CORRELACIONES CLÍNICO-FUNCIONALES
La disnea y la disminución de la capacidad de los esfuerzos físicos son características
de la obstrucción moderada o grave de vías respiratorias
En los que predomina el enfisema presentan mas disnea y mayor restricción de
actividad física con menor grado de obstrucción que en los que predomina bronquitis
crónica

17. La mayoría de los pacientes tienen funcionalmente una enfermedad mixta
cuando el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF 1) sea
Menor a
50% • Disnea de esfuerzo
Inferior al
25%
• Disnea de reposo, retención de CO2 y
Cor pulmonale( bronquitis VEF mayor a
25%, enfisema menor antes de
aparecer los síntomas)
**Cuanto mas grave la obstrucción peor será el pronostico

18. SÍNDROMES CLÍNICOS
•PREDOMINIO DE ENFISEMA
historia prolongada de disnea del esfuerzo con tos mínima,
escasa cantidad de esputo mucoide
•Habito corporal asténico, perdida de peso, angustiado, uso de
músculos respiratorios accesorios
•Taquipnea con espiración prolongada a través de labios
fruncidos, espiración con ruido gutural, venas del cuello
distendidas
•Espacios intercostales inferiores se retraen en la inspiración

19. Palpación: paredes laterales de parte
inferior se desplazan hacia abajo
Auscultación: ruidos pulmonares
disminuidos, roncus de tono alto
al final de la espiración
Impulso cardiaco
visible (reg.
Xifoidea y
subxifoidea)
Galope
perisistolico
acentuado en
inspiración
Percusión:
hiperresonante
Disminución o
falta de matidez
cardiaca

20. Po2 arterial alrededor de 70mmHg Pco2: baja o normal
“Sopladores sonrosados” : incremento del volumen por minuto y mantenimiento de
una Po2 suficiente para saturar completamente la hemoglobina
Incremento de ventilación= conservación de oxigenación y falta de hipercapnia
Aumento de ventilación e incrementos añadidos contribuyen a la gravedad de la
disnea

21. ESTUDIO RADIOLÓGICO
•Diagrama bajo y aplanado
•Sombras boncovasculares no
alcanzan la periferia
•Silueta cardiaca alargada y
estrechada
•Radio transparencia
retroesternal en proyecciones
laterales= hiperinflación

22. PREDOMINIO DE BRONQUITIS
•Larga historia de tos y producción de esputo durante años
•Antecedentes de intenso tabaquismo
•Tos en época de invierno. Constante
•Aumento de frecuencia, duración e intensidad
•Disnea de esfuerzo
•Edemas periféricos secundarios a insuficiencia ventricular derecha

23. •Exceso de peso y cianótico
•No hay molestias en reposo
•Frecuencia respiratoria normal o ligeramente
elevada
•No utiliza músculos respiratorios accesorios
Percusión: resonancia normal
Auscultación: roncus gruesos y sibilancias
que cambian de localización e intensidad
tras la tos profunda y productiva
Galope diastólico
precoz y soplo
holosistolico acentuados
en inspiración
Aumento de cianosis y
edema periférico
Matidez en borde
inf. Izq. De
esternón=
hipertrofia VD
Acropaquias
infrecuentes

24. “cianótico abotagado”: debido a cianosis y al edema secundario a insuficiencia cardiaca
Aparición de episodios repetidos de intensa saturación nocturna de oxigeno que se asocia
episodios de apnea del sueño o a periodos de empeoramiento de la ventilación
Empeoran al grado de hipertensión pulmonar y eritrocitosis secundaria

25. ESTUDIO RADIOLÓGICO
•Hemidiafragmas redondeados
•Trama bronco vascular aumentado en
campos pulmonares inferiores
•Silueta cardiaca aumentada
•Insuficiencia ventricular: silueta c. Mas
aumentada, arterias pulmonares
prominentes

27. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
Conocimiento completo del grado de obstrucción y de incapacidad así como la
reversibilidad relativa de la enfermedad del paciente
Medir transferencia de monóxido de carbono, gases en sangre arterial y las
propiedades elásticas del pulmón
Espirometria y volúmenes corporales deben volver a medirse tras la administración
de broncodilatadores, para valorar la obstrucción aguda reversible

28. Tabaquismo y ambiente
Infecciones respiratorias: Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae
antibiótico de amplio espectro, 7-10 días
Ejercicio y nutrición
Broncodilatadores
-acción broncodilatadora, estimula respiración, efecto cardiotónico y propiedades diuréticas
-niveles sanguíneos entre 10 y 20 mg/L
-insuficiencia respiratoria: via parenteral
Agonistas beta2 inhalados: 2ª 4 inhalaciones, 4 a 6 veces al dia. Espaciadores mejoran la fiabilidad
Bronquiticos crónicos: bromuro de ipratropio

29. CORTICO ESTEROIDES
1) Utilizar solo si se han utilizado sin éxito las máximas medidas broncodilatadoras y
de drenaje broncopulmonar
2) Prednisona 30mg 1 vez al día
3) Confirmar cambio objetivo mediante espirometria y medición de intercambio
gaseoso, retirar fármacos si hay beneficio objetivo
4) Disminuir a dosis mínima que mantiene la función pulmonar

30. Px von hipersecreción: mantener drenaje broncopulmonar
Tos ineficaz o paroxísticos de tos agotadores: drenaje postural