1. Monaldi Arch Chest Dis
2007; 68: 74-80 RASSEGNA
L’importanza e il ruolo dei fattori di rischio
psicosociale in cardiologia
Psychosocial risk factors in cardiac practice
Francesco Giallauria, Valentina Battimiello, Mariagrazia Veneziano, Paolofabrizio De Luca,
Ilenia Cipollaro, Maria Buonincontro, Carlo Vigorito, Domenico Del Forno
ABSTRACT: Psychosocial risk factors in cardiac practice. in clinical practice, such as exercise training and nutrition-
F. Giallauria, V. Battimiello, M. Veneziano, P. De Luca, al counselling, while others are more specific, and require
I. Cipollaro, M. Buonincontro, C. Vigorito, D. Del Forno. the presence of psychologists (behavioral strategies, relax-
A large number of studies investigated the link be- ation training, social support, etc.). Behavioral cardiology
tween psychosocial risk factors and atherosclerosis or car- is an emerging field of clinical practice based on the recog-
diac events. They found that emotional factors and chron- nition that psychosocial risk factors can promote athero-
ic stressors strongly influence the course of coronary sclerosis and adverse cardiac events. It requires the devel-
artery disease, by promoting the same pathophysiological opment of practical solutions aimed at the management of
mechanisms responsible for atherosclerosis. Thus, cardiol- adverse lifestyle behaviours, emotional factors, and chron-
ogists often find in cardiac practice patients that presents ic stress.
psychosocial risk factors, needing the development of in- Keywords: cardiac rehabilitation, psychosocial risk factors.
terventions aimed to management of these factors. Some of
these interventions are the same that are traditionally used Monaldi Arch Chest Dis 2007; 68: 74-80.
Dipartimento di Medicina Clinica, Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche. Area Funzionale di Riabilitazione Cardiologica,
Università degli Studi di Napoli “Federico II”, Napoli.
Corresponding author: Dr. Francesco Giallauria; Dipartimento di Medicina Clinica, Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche.
Area Funzionale di Riabilitazione Cardiologica. Università degli Studi di Napoli “Federico II”, Via S. Pansini 5 - I-80131 Napoli,
Italy; E-mail address: giallauria@libero.it
Numerosi studi hanno dimostrato che i fattori di esempio uno scarso supporto sociale [3, 5, 6], un
rischio psicosociale influenzano considerevolmente modesto stato socioeconomico [7], stress lavorativo
la malattia coronarica, nel senso che tali fattori sono [8, 9], stress coniugale [9, 10], ed uno stressato ca-
associati ad una maggiore probabilità che si verifi- regiver [11].
chino l’aterosclerosi oppure un evento cardiaco sfa- Generalmente i fattori emozionali e gli stressor
vorevole [1, 2]. Inoltre i fattori di rischio psicoso- cronici si influenzano reciprocamente. Ad esempio,
ciale hanno anche un effetto nel promuovere la non è più facile che una persona che sperimenta un forte
aderenza a quei modelli di comportamento consi- stress sul lavoro presenti alti indici di depressione ri-
gliati dai cardiologi in quanto riducono il rischio di spetto ad un individuo che invece vive una situazio-
sviluppare patologie coronariche e/o di andare in- ne lavorativa positiva [12]. Ciò sta ad indicare che
contro ad eventi cardiaci sfavorevoli (ad esempio qualunque situazione di vita in grado di provocare
una dieta equilibrata, attività fisica regolare, l’elimi- una risposta emotiva negativa cronica in un indivi-
nazione del vizio del fumo) [2]. Ancora, i fattori di duo potrebbe portare alla comparsa o all’accentua-
rischio psicosociale attivano meccanismi fisiopato- zione dell’aterosclerosi.
logici che hanno un’incidenza sulla malattia dell’ar- È stato osservato che i fattori di rischio psicoso-
teria coronaria [2]. Per tutte queste ragioni i cardio- ciale promuovono la malattia dell’arteria coronaria,
logi dovrebbero includere all’interno dei programmi l’aterosclerosi e gli eventi cardiaci sfavorevoli in
di Riabilitazione Cardiologica degli interventi cen- una misura che è paragonabile a quella del rischio
trati proprio sulla riduzione di tali fattori [2]. prodotto dai fattori di rischio considerati tradiziona-
li nella cardiologia pratica [13]. Tale relazione è sta-
Considerazioni epidemiologiche ta indagata inizialmente da numerose ricerche, che
hanno limitato però il loro campo d’indagine a prin-
I fattori di rischio psicosociale che incidono sul- cipalmente a popolazioni europee e nord-americane
la malattia coronarica possono essere divisi in due [14-18]. Successivamente Iso e colleghi hanno otte-
specifiche categorie. La prima è composta dai fatto- nuto risultati simili in uno studio condotto su uomi-
ri emozionali, tra cui risultano i disordini affettivi, ni e donne giapponesi [19]. Dati di questo tipo sulla
come la depressione [3], i disturbi d’ansia, l’ostilità relazione tra fattori di rischio psicosociale e malattia
e la rabbia [4-6]. Della seconda categoria fanno in- dell’arteria coronaria sono stati ottenuti da altri nu-
vece parte diverse cause di stress cronico, come ad merosi piccoli studi portati avanti in altri paesi. Tali

2. L’IMPORTANZA E IL RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALE IN CARDIOLOGIA
risultati sono stati infine confermati dalla recente ri- di ischemia miocardia in pazienti con coronaropatia
cerca INTERHEART, la quale ha individuato all’in- accertata. Linden e coll. [26] hanno condotto una
terno di una popolazione internazionale standardiz- metanalisi di studi sull’effetto degli interventi psico-
zata di 12,461 pazienti post-IMA otto fattori di ri- sociali combinati a programmi standard di Riabilita-
schio tradizionali e un insieme di fattori psicosocia- zione Cardiologica. Gli interventi psicosociali han-
li, con 14,637 controlli raccolti da 52 paesi diversi no ridotto morbilità e mortalità, particolarmente se
[20, 21]. effettuati nei primi due anni di follow-up.
In realtà, l’associazione tra fattori di rischio psi- Hemingway e coll. [27] hanno rielaborato studi
cosociale e malattia coronarica potrebbe essere an- prospettici sul ruolo dei fattori psicosociali nella
cora più forte per diverse ragioni. Innanzitutto, dif- eziologia e nella prognosi delle patologie cardiova-
ferenti fattori di rischio psicosociale tendono ad es- scolari.
sere presenti all’interno di uno stesso soggetto, e Evidenze cliniche sempre maggiori assegnano al
questo lo espone ad una maggiore possibilità di svi- training fisico un ruolo strategico nella gestione
luppare l’aterosclerosi. Inoltre lo stress incide sui emozionale del paziente cardiopatico.
meccanismi metabolici che possono portare alla ma- Blumenthal e coll. ha dimostrato che il training
lattia dell’arteria coronaria. Infine, poiché gli stru- fisico e un programma di gestione dello stress ridu-
menti utilizzati per misurare lo stress possono esse- ce l’ischemia indotta sia da stress mentale che da
re imprecisi, la relazione tra i diversi stressor e le sforzo [28] e comporta un basso rischio di eventi
diagnosi di aterosclerosi potrebbe essere sottostima- cardiaci sfavorevoli rispetto ai controlli durante 5
ta. Finora sono state studiate soprattutto le relazioni anni di follow-up [29]. Tuttavia, questo studio era li-
esistenti tra fattori di rischio psicosociale e atero- mitato da un disegno quasi sperimentale che utiliz-
sclerosi o eventi cardiaci sfavorevoli. Potrebbe ri- zava un gruppo di controllo non randomizzato. In
sultare interessante invece indagare se, e come, i fat- uno studio più recente, lo stesso Autore [30] ha os-
tori psicologici positivi aiutino a prevenire il rischio servato che nei pazienti con cardiopatia ischemica, il
di sviluppare la malattia dell’arteria coronaria. Al- training fisico e programmi di gestione dello stress
cune teorie avanzano ad esempio l’ipotesi che emo- sono più efficaci, rispetto al trattamento medico tra-
zioni positive, quali la gioia e l’ottimismo, fornisca- dizionale, nel ridurre lo stress emozionale e nel mi-
no ai pazienti le energie necessarie per recuperare la gliorare i fattori di rischio cardiovascolare.
salute fisica [22]. Infine, l’applicazione di metodiche di Telemedi-
Un fattore intorno al quale centrare ulteriori ri- cina offre considerevoli benefici nella gestione delle
cerche potrebbe essere la flessibilità, ossia la capa- emozioni negative nei pazienti cardiopatici. L’utiliz-
cità di rispondere alle differenti situazioni con com- zo di un dispositivo di trasmissione transtelefonica
portamenti non stereotipati, in grado di adattarsi al- dell’ECG in pazienti infartuati, anche anziani, ar-
le specifiche circostanze e di farvi fronte in modo ef- ruolati in programmi di Riabilitazione Cardiologica
ficace [23]. In questo senso la depressione, l’ansia, domiciliare ha determinato un miglioramento signi-
l’ostilità e la rabbia potrebbero essere considerate ficativo dell’ansia di stato ed una tendenza ad una ri-
come un’incapacità a fornire risposte flessibili alle duzione della depressione [31, 32].
difficoltà della vita.
Sebbene alcune ricerche siano state condotte a Fisiopatologia dei fattori di rischio psicosociale
questo riguardo, come ad esempio la quella di Kub-
zansky e coll. [24], la quale ha messo in luce che un I fattori emozionali e gli stressor hanno profon-
atteggiamento ottimista dimezza la possibilità che si de conseguenze su determinati meccanismi fisiopa-
verifichino eventi cardiaci sfavorevoli, ulteriori stu- tologici, gli stessi che hanno anche la capacità di fa-
di potrebbero approfondire tali aspetti. vorire la comparsa della malattia dell’arteria corona-
Ancora, maggiormente studiate sono le conse- ria. In particolare i fattori di rischio psicosociale agi-
guenze negative dei fattori di rischio psicosociale scono sul sistema nervoso simpatico e sull’asse ipo-
per le patologie cardiache. In realtà è stato osserva- talamico-pituitario-adrenalinico [33], comportando-
to anche che alcuni eventi cardiaci sfavorevoli, co- ne l’attivazione [34]. Tale attivazione può avere di-
me l’angina pectoris, possono essere un forte moti- versi effetti a livello periferico che portano ad un in-
vo di riflessione per i pazienti, e possono rappresen- cremento dello stato di reattività psicologica dell’in-
tare il punto di partenza su cui costruire la motiva- dividuo allo stress acuto, che possono aggiungersi
zione per avviare un percorso di cambiamento del agli effetti degli stressor cronici, comportando un
proprio stile di vita, nel senso di un adattamento ai peggioramento nello stato di salute del soggetto. A
comportamenti tradizionalmente consigliati nella livello periferico si possono presentare infatti di-
pratica clinica in quanto in grado di ridurre il rischio sfunzioni a carico del sistema nervoso autonomo, in-
che si verifichino aterosclerosi od eventi cardiaci sulino-resistenza [35], obesità centrale [36, 37],
sfavorevoli [25]. ipertensione, infiammazione [38], attivazione pia-
Depressione e scarso supporto sociale sono en- strinica [39], alterazioni della funzione dell’endote-
trambi fattori prognostici ed eziologici nelle malat- lio [40], disfunzioni ovariche, diminuzione della
tie cardiovascolari. densità ossea ed effetti somatici.
La gestione dei fattori psicosociali gioca un ruo- Nello specifico l’aterosclerosi viene oggi consi-
lo importante in Riabilitazione Cardiologica. Pa- derata come il risultato di un processo infiammato-
zienti depressi mostrano una minore disponibilità al- rio prolungato nel tempo a carico delle pareti delle
la gestione della malattia e questo può influenzare arterie [41-44]. È stato a proposito osservato come
morbilità e mortalità. Emozioni negative quali tri- episodi ripetuti di stress acuto o una situazione psi-
stezza, tensione e frustrazione aumentano il rischio cologica individuale caratterizzata da stress cronico
75

3. F. GIALLAURIA ET AL.
possano culminare con l’aterosclerosi. Per questo che i cardiologi promuovano interventi in grado di
motivo alcuni studi si sono occupati della neurobio- evidenziare la presenza di tali fattori di rischio e pro-
logia dello stress, dato che essa sembra promuovere grammi di gestione dei fattori emozionali e dello
quegli stessi processi infiammatori che comunemen- stress cronico [47].
te possono favorire la malattia coronarica [45]. Lo L’indagine sulla eventuale presenza di fattori di
stress, così come gli altri fattori di rischio psicoso- questo tipo può essere portata avanti tramite l’utiliz-
ciale, agisce sul sistema nervoso simpatico, sull’as- zo di questionari validati in grado di fornire misura-
se ipotalamico-ipofisario, e sul sistema renina-an- zioni semplici e con un sufficiente grado di accura-
giotensina, provocando il rilascio di alcuni ormoni tezza. Tuttavia è consigliato affiancare ai questiona-
che sono in grado di portare ad un aumento dell’at- ri interviste più o meno strutturate, le quali permet-
tività cardiovascolare, a lesioni a carico dell’endote- tono, a causa della loro maggiore flessibilità, di ac-
lio, e che facilitano l’adesione di diversi tipi di mo- cedere ad informazioni qualitative, che i test non
lecole alle pareti vascolari (corticosteroidi, ormone possono fornire.
della crescita, catecolamine, omocisteina, ecc.). Per quanto riguarda la gestione dei fattori di ri-
Inoltre lo stress è in grado di provocare l’ossidazio- schio, essa è possibile tramite il ricorso ad interven-
ne lipidica e, se cronico, una condizione di ipercoa- ti di vario tipo mirati alla modifica del comporta-
gulabilità che può portare facilmente alla produzio- mento, i quali possono essere collocati lungo un
ne di un trombo. Infine ci sono anche altri tipi di ri- continuum dove ad un estremità troviamo interventi
sposte legate allo stress che promuovono il processo flessibili, e all’altra interventi di tipo direttivo, come
infiammatorio: l’attivazione dei macrofagi, la pro- esemplificato in tabella 1. Alcuni di questi interven-
duzione di citochine e di altri mediatori infiammato- ti sono di stampo più prettamente psicologico, e ri-
ri, di proteine della fase acuta, ecc. chiedono l’intervento di specialisti del settore, men-
È in tal senso interessante notare come la de- tre altri sono comunemente utilizzati nella pratica
pressione dia stata spesso considerata come prototi- cardiaca, poiché sono utili per la prevenzione della
po di stress cronico non bilanciato da forze contrap- malattia dell’arteria coronaria. Ad esempio, l’atti-
poste, per cui può portare a risposte fisiopatologiche vità fisica regolare, che permette una migliore ossi-
simili [46]. genazione dell’organismo e aiuta a controllare alcu-
ni fattori di rischio cardiovascolare quali obesità,
Identificazione e gestione dei fattori diabete, dislipidemia, ipertensione arteriosa, presen-
di rischio psicosociali ta come effetto anche quello di ridurre la depressio-
ne [48].
Riconosciuta l’importanza dei fattori di rischio La gestione dei fattori di rischio risulta però par-
psicosociale nella pratica cardiaca, è fondamentale ticolarmente difficile per la tendenza dei pazienti a
Tabella 1. - Interventi medici e comportamentali per la gestione dei fattori di rischio psicosociale
Intensità dell’intervento
Tipo di intervento Target
Minore Maggiore
Esercizio fisico Stress psicologico Prescrizione di esercizio fisico Esercizio fisico supervisionato
più linee guida generali
Counseling nutrizionale Gestione dello stress dovuto Fornire consigli nutrizionali Diete supervisionate,
all’obesità controllo del peso
Tecniche di rilassamento Stress generico e stress Consigliare ai pazienti Insegnare le tecniche di rilassamento
causato da situazioni di iniziare un training muscolare, immaginativo, training
specifiche di rilassamento: fornire autogeno, respirazione diaframmatica,
audiocassette, videocassette, o biofeedback
o istruzioni scritte
Gestione dello stress Stress generico e stress causato Consigliare vacanze, hobby, Insegnare strategie comportamentali
da situazioni specifiche yoga, l’ascolto di musica (problem-solving, automonitoraggio,
rilassante, o attività piacevoli tecniche di raggiungimento degli
obiettivi appropriate)
Supporto sociale Supporto strutturale Fornire specifiche indicazioni Usare lo staff come base di supporto,
o funzionale povero sociali (impegnarsi in attività arruolare i pazienti in un gruppo di
sociali di volontariato) supporto, facilitare il coinvolgimento
familiare
Informazioni sulla salute Situazioni stressanti specifiche Fornire informazioni su Discutere e rispondere alle
(sul lavoro o a casa) o bassa situazioni specifiche sotto domande dei pazienti riguardo
consapevolezza sulla salute forma di libri, articoli, ai comportamenti salutari e alle
pamphlet, cd-rom, raccomandazioni terapeutiche
videocassette, o siti Web
76

4. L’IMPORTANZA E IL RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALE IN CARDIOLOGIA
tornare in fretta alle solite abitudini di vita e a quei Risultati degli studi sulla gestione
comportamenti in grado di incidere negativamente dei fattori di rischio
sulla salute [49-50]. Per questo motivo è auspicabi-
le il ricorso a specialisti psicologi e psichiatri, i qua- Numerosi interventi mirati alla gestione dei fat-
li possiedono competenze adeguate e che sono capa- tori di rischio psicosociale sono stati messi in atto
ci di gestire tecniche comportamentali in grado di con pazienti cardiopatici. Di questi è stata valutata
incidere sul comportamento. Gli approcci tradizio- l’efficacia. Sono stati considerati due tipologie dif-
nali mirano in genere ad una regolazione esterna del ferenti di approccio: quello di gruppo, e quello indi-
comportamento, ad esempio tramite l’uso di premi e viduale.
punizioni, o il ricorso a follow-up telefonici. Tutta- Nel primo caso, tra gli altri, Dusseldorp e coll.
via, come evidenziato da Bellg, sono comunemente hanno osservato che la mancanza di interventi psi-
inefficaci, dato che nella maggior parte dei casi i pa- cosociali è associata ad un elevato tasso di mortalità
zienti non si sentono abbastanza motivati e ritorna- e ad un maggiore rischio di andare incontro ad even-
no facilmente alle loro dannose abitudini [51]. ti cardiaci sfavorevoli [53]. Sono state invece osser-
Per questo motivo un metodo alternativo per vate in differenti meta-analisi degli effetti degli in-
controllare il comportamento consiste nel promuo- terventi psicosociali e della Riabilitazione Cardiolo-
vere la motivazione interna dei soggetto ad agire in gica, le conseguenza degli interventi psicosociali.
un determinato modo. Questo può essere fatto ad Laddove si era riuscito a ridurre lo stress, allora si
esempio favorendo nei pazienti lo sviluppo di una verificavano decorsi più favorevoli, mentre quando i
certa autonomia nel perseguire gli obiettivi, pro- livelli di stress restavano inalterati, si aveva una più
muovendo lo sviluppo di spirito di iniziativa, invi- elevata probabilità di andare incontro a nuovi even-
tando i pazienti a crearsi e ad occuparsi di interessi ti cardiaci sfavorevoli rispetto a quei pazienti che so-
personali, favorendo lo sviluppo di strategie alterna- no sottoposti solo ad un programma di Riabilitazio-
tive di coping. Allo stesso modo si può insegnare ai ne Cardiologica.
pazienti ad evitare di ignorare sentimenti conflittua- Per quanto riguarda gli approcci individuali, es-
li, a non provare sentimenti di costrizione, e a evita- si hanno portato a risultati contrastanti. Mentre in-
re di perseguire obiettivi irrealistici ed inadeguati fatti in alcuni casi, come nel Recurrent Coronary
(tabella 2). Prevention Project Study e nell’Ischemic Heart
Occorre, quindi, identificare tutti i possibili fat- Disease study, è stato visto come gli interventi di ge-
tori limitanti l’adesione ai programmi di Riabilita- stione dei fattori di rischio psicosociale sono corre-
zione Cardiologica nelle categorie più a rischio di lati a riduzioni del tasso di mortalità e di infarto mio-
drop-out (anziani, donne, minoranze etniche) al fine cardico acuto [54-56], altre ricerche non hanno por-
di ottenere una ottimale gestione dei fattori di ri- tato agli stessi promettenti risultati [57-58], anche se
schio cardiovascolare e comportamentale [52]. in realtà è stato evidenziato come in questi casi gli
Tabella 2. - Passi per promuovere un’effettiva aderenza ai comportamenti consigliati
1. Comunicare in modo chiaro ed efficiente, fornendo raccomandazioni il più possibile semplici e specifiche
2. Programmare incontri successivi per valutare l’aderenza, soprattutto durante le prime fasi, poiché nelle ultime dovrebbero
essersi istaurate abitudini più stabili
3. Fornire motivazioni razionali ai pazienti rispetto al trattamento, con considerazioni e spiegazioni che si accordano alla
conoscenza dei pazienti sulla salute
4. Far seguire ai consigli orali suggerimenti scritti per rinforzare le comunicazioni dei cardiologi ed aiutare la memoria e la
concentrazione
5. Iniziare con piccoli obiettivi per i pazienti che risultano resistenti ai cambiamenti comportamentali o che hanno minori risorse
personali disponibili
6. Aiutare i pazienti a stabilire obiettivi e aspettative realistiche
7. Coinvolgere i pazienti nel definire i suggerimenti comportamentali appropriati piuttosto che imporsi in modo direttivo
8. Suggerire attività che sono consonanti con le abilità dei pazienti e che forniscono feedback
9. Esplorare apertamente eventuali ostacoli del paziente ad aderire ai comportamenti (come mancanza di motivazione personale,
di tempo, di supporto familiare, di capacità, di conoscenza; paure; pressioni lavorative, a casa o di altro tipo; problemi
culturali) e assistere i pazienti con strategie di problem-solving e di sviluppo (approcci di automonitoraggio, accordi scritti
e prevenzione delle ricadute) nel periodo in cui vengono fornite le raccomandazioni
10. Includere i pazienti con un supporto sociale povero in programmi o attività in grado di aumentare l’aderenza fornendo
supporto sociale
77

5. F. GIALLAURIA ET AL.
interventi non abbiano portato ad una riduzione del- la presenza di uno psicologo (strategie comporta-
lo stress [59]. mentali, training di rilassamento, supporto sociale,
ecc.). L’intervento comportamentale è un campo
Conclusioni emergente della cardiologia riabilitativa basata sul-
la constatazione che i fattori di rischio psicosociale
La depressione è stato l’unico dei diversi fattori possono promuovere l’aterosclerosi e gli eventi car-
psicosociali di cui sono stati studiati in modo esau- diaci sfavorevoli. Essa richiede lo sviluppo di solu-
stivo gli effetti a livello fisiopatologico. Per questo zioni pratiche mirate alla gestione delle abitudini di
nuovi studi potrebbero centrare la loro attenzione su vita sfavorevoli, dei fattori emozionali e dello stress
nuovi fattori in modo da determinare ed approfondi- cronico.
re le loro eventuali conseguenze sui meccanismi fi- Parole chiave: riabilitazione cardiologica, fat-
siologici che possono avere un ruolo nel favorire tori di rischio psicosociale.
l’insorgere dell’aterosclerosi. Inoltre, come abbiamo
evidenziato, la correlazione tra fattori di rischio psi- Bibliografia
cosociale e aterosclerosi è dovuta ad un’attivazione
a livello periferico. Nuovi studi invece suggeriscono 1. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psycho-
che alcuni fattori di rischio promuovono l’aderenza logical factors on the pathogenesis of cardiovascular dis-
a comportamenti inadeguati, ad esempio l’obesità, e ease and implications for therapy. Circulation 1999; 99:
questa correlazione potrebbe essere dovuta a mecca- 2192-2217.
nismi governati a livello centrale. Ricerche future 2. Rozanski A, et al. The epidemiology, pathophysiology,
potrebbero orientarsi in questa direzione. Infine può and management of psychosocial risk factors in cardiac
essere approfondita un’ulteriore tematica. Non è in- practice. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 637-651.
fatti stato dimostrato se l’aumentato tasso di malat- 3. Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, et al. Social
support, depression, and mortality during the first year af-
tia cardiaca nei pazienti che, come abbiamo eviden- ter myocardial infarction. Circulation 2000; 101: 1919-
ziato, presentano più fattori di rischio psicosociale a 1924.
causa della tendenza di questi a sovrapporsi, sia do- 4. Matthews KA, Gump BB, Harris KF, Haney TL, Bare-
vuto all’azione sinergica dei meccanismi fisiopato- foot JC. Hostile behaviours predict cardiovascular mor-
logici scatenati dai diversi fattori o ad un generale tality among men enrolled in the Multiple Risk Factor In-
aumento dei livelli di stress. tervention Trial. Circulation 2004; 109: 66-70.
Risulta fondamentale quindi per i cardiologi ri- 5. Knox SS, Adelman A, Ellison RC, et al. Hostility, social
conoscere l’importanza dei fattori di rischio psico- support, and carotid artery atherosclerosis in the National
sociale in relazione alla malattia coronarica, in Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study. Am
quanto essi di trovano spesso associati a tale tipo di J Cardiol 2000; 86: 1086-1089.
6. Angerer P, Siebert U, Kothny W, Muhlbauer D, Mudra H,
patologia. È altrettanto importante che vengano von Schacky C. Impact of social support, cynical hostili-
messi in atto interventi di indagine, di riconosci- ty and anger expression on progression of coronary ather-
mento e di gestione di tali fattori, perché strategie di osclerosis. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1781-1788.
questo tipo possono portare ad una riduzione del ri- 7. Williams RB, Barefoot J, Califf R, et al. Prognostic im-
schio di sviluppare l’aterosclerosi. portance of social and economic resources among med-
Questo è l’intento della cardiologia comporta- ically treated patients with angiographically documented
mentale, un nuovo campo che si preoccupa dello coronary artery disease. JAMA 1992; 267: 520-524.
sviluppo di soluzioni pratiche in questo ambito poi- 8. Marmot MG, Bosma H, Hemingway H, Brunner E,
ché i legami tra i fattori di rischio psicosociale, i fat- Stansfeld S. Contribution of job control and other risk
tori di rischio tradizionali e l’aterosclerosi suggeri- factors to social variations in coronary heart disease inci-
dence. Lancet 1997; 350: 235-239.
scono che i cardiologi incontreranno spesso nella 9. Matthews KA, Gump BB. Chronic work stress and mari-
pratica clinica pazienti con stress psicologico e che tal dissolution increase risk of post-trial mortality in men
mettono in atto comportamenti inadeguati al loro from the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch In-
stato di salute. tern Med 2002; 162: 309-315.
10. Coyne JC, Rohrbaugh MJ, Shoham V, Sonnega JS, Nick-
Riassunto las JM, Cranford JA. Prognostic importance of marital
quality for survival of congestive heart failure. Am J Car-
Diversi studi hanno indagato l’associazione tra diol 2001; 88: 526-529.
fattori di rischio psicosociale e aterosclerosi o even- 11. Lee S, Colditz GA, Berkman LF, Kawachi I. Caregiving
and risk of coronary heart disease in U.S, women: a
ti cardiaci sfavorevoli. È stato osservato che i fatto- prospective study. Am J Prev Med 2003; 24: 113-119.
ri emozionali e gli stressor cronici influenzano for- 12. Mausner-Dorsch H, Eaton WW. Psychosocial work envi-
temente il corso della malattia coronarica, e che ronment and depression: epidemiologic assessment of the
promuovono gli stessi meccanismi fisiopatologici demand-control model. Am J Public Health 2000; 90:
che sono responsabili anche dell’aterosclerosi. Per 1765-1770.
questa ragione i cardiologi incontrano spesso nella 13. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Sil-
cardiologia pratica pazienti che presentano fattori bershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart dis-
di rischio psicosociale, e di conseguenza devono ease using risk factor categories. Circulation, 1998; 97:
promuovere lo sviluppo di interventi mirati alla ge- 1837-1847.
stione dei questo genere di fattori. Alcuni di questi 14. Ferketich AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ, Moeschverger
ML. Depression as an antecedent to heart disease among
interventi possono essere gli stessi che sono utiliz- women and men in the NHANES I study. Arch Intern
zati tradizionalmente in cardiologia clinica, come Med 2000; 160: 1261-1268.
ad esempio l’esercizio fisico e il counseling nutri- 15. Sacher A, Bertley MJ, Frith D, Fitzpatrick RM, Marmot
zionale, mentre altri sono più specifici, e richiedono MG. The relationship between job strain and coronary
78

6. L’IMPORTANZA E IL RUOLO DEI FATTORI DI RISCHIO PSICOSOCIALE IN CARDIOLOGIA
heart disease: evidence from an English sample of the novel stressor after chronic stress. Neuroscience 1998;
working male population. Psychol Med 2001; 31: 279- 84: 1025-1039.
290. 34. Carney RM, Freedland KE, Veith RC. Depression, the
16. Li J, Hansen D, Mortensen PB, Olsen J. Myocardial in- autonomic nervous system, and coronary heart disease.
farction in parents who lost a child: a nationwide prospec- Psychosom Med 2005; 67: S29-S33.
tive cohort study in Denmark. Circulation 2002; 106: 35. De Groot M, Anderson R, Freedland KE, Clouse RE,
1634-1639. Lustman PJ. Association of depression and diabetes com-
17. Kivimaki M, Leino-Arjas P, Luukkonen R, Riihimaki H, plications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001; 63:
Vahtera J, Kirjonem J. Work stress and risk of cardiovas- 619-630.
cular mortality: prospective cohort study of industrial em- 36. McElroy SL, Kotwal R, Malhotra S, Nelson EB, Keck
ployees. BMJ 2002; 325: 857-861. PE, Nemeroff CB. Are mood disorders and obesity relat-
18. Stansfeld SA, Fuhrer R, Shipley MJ, Marmot MG. Psy- ed? A review for the mental health professional. J Clin
chological distress as a risk factor for coronary heart dis- Psychiatry 2004; 65: 634-651.
ease in the Whitehall II Study. Int J Epidemiol 2002; 31: 37. Dallman MF, La Fluer S, Pecoraro NC, Gomez F, Housh-
248-255. yar H, Akana SF, Minireview: glucorcorticoids-food in-
19. Iso H, Date C, Yamamoto A, et al. Perceived mental stress take, abdominal obesity, and wealthy nations in 2004.
and mortality from cardiovascular disease among Japan- Endocrinology 2004; 145: 2633-2638.
ese men and women: the Japan Collaborative Cohort 38. Anisman H, Merali Z. Cytokines, stress, and depressive
Study for Evaluation of Cancer Risk Sponsored by Mon- illness. Brain Behav Immun 2002; 16: 513-524.
busho (JACC Study). Circulation 2002; 106: 1229-1236. 39. Schins A, Honig A, Crijns H, Baur L, Hamulyak K. In-
20. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potential- creased coronary events in depressed cardiovascular pa-
ly modifiable risk factors associated with myocardial in- tients: 5-HT2A receptor as missing link? Psychosom Med
farction in 52 countries (the INTERHEART study): case- 2003; 65: 729-737.
control study. Lancet 2004; 364: 937-952. 40. Rajagopalan S, Brook R, Rubenfire M, Pitt E, Young E,
21. Rosengren A, Hawkin S, Ounpuu S, et al. Association of Pitt B. Abnormal brachial artery flow-mediated vasodila-
psychosocial risk factors with risk of acute myocardial in- tion in young adults with major depression (erratum ap-
farction in 11,119 cases and 13,648 controls from 52 pears in Am J Cardiol 2001; 88: 722). Am J Cardiol 2001;
countries (the INTERHEART study): case-control study. 88: 196-198.
Lancet 2004; 364: 953-962. 41. Clinton SK, Libby P. Cytokines and growth factors in
22. Fredrickson BL, Levenson RW. Positive emotions speed atherogenesis. Arch Patrol Lab Med 1992; 116: 1292-
recovery from the cardiovascular sequelae of negative 300.
emotions. Cogn Emotion 1998; 12: 191-220. 42. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis - an update.
23. Rozanski A, Kubzansky LD. Psychological functioning N Engl J Med 1986; 314: 488-500.
and physical health: a paradigm of flexibility. Psychosom 43. Ross R. Atherosclerosis - an inflammatory disease. N En-
Med 2005; 67: S47- S53. gl J Med 1999; 340: 115-126.
24. Kubzansky LD, Sparrow D, Vokonas P, Kawachi I. Is the 44. McCully KS. Atherosclerosis, serum cholesterol and the
glass half empty or half full? A prospective study of opti- homocysteine theory: a study of 194 consecutive autop-
mism and coronary heart disease in the normative aging sies. Am J Med Sci 1990; 299: 217-221.
study. Psychosom Med 2001; 63: 910-916. 45. Black PH, Garbutt L. Stress, inflammation and cardiovas-
25. Neugarten BJ. Adult personality: towards a psychology cular disease. J Psychosom Res 2002; 52: 1-23.
of the life cycle. In: Neugarten BL, editor. Middle Age 46. Chrousos GP, Gold PW. the concepts of stress and stress
and Aging. Chicago, IL: University of Chicago Press, system disorders. Overview of physical and behavioral
1968. homeostasis. JAMA 1992; 267: 1244-1252.
26. Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interven- 47. Giallauria F, Paragliola T, Pilerci F, Del Forno D, De
tions for patients with coronary artery disease: a meta- Lorenzo A, Manakos A, Lucci R, Psaroudaki M,
analysis. Arch Intern Med 1996; 156: 745-752. D’Agostino M, Vigorito C. Role of household and of Car-
27. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: diac Rehabilitation in smoking behaviour after acute my-
psychosocial factors in the aetiology and prognosis of ocardial infarction. Monaldi Arch Chest Dis 2005,64:
coronary heart disease. Systematic review of prospective 110-115.
cohort studies. BMJ 1999; 318: 1460-1467. 48. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as
28. Blumenthal JA, Jiang W, Babyak M, et al. Stress man- an intervention in the management of depression: system-
agement and exercise training in cardiac patients with atic review and meta-regression analysis of randomised
myocardial ischemia: effects on prognosis and evaluation controlled trials. Br Med J 2001; 322: 763-767.
of mechanisms. Arch Intern Med 1997; 157: 2213-2223. 49. DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a
29. Blumenthal JA, Babyak M Wei J, et al. Usefulness of risk factor for noncompliance with medical treatment:
psychosocial treatment of mental stress-induced myocar- Meta-analysis of the effects of anxiety and depression on
dial ischemia in men. Am J Cardiol 2002; 89: 164-168. patient adherence. Arch Intern Med 2000; 160: 2101-
30. Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, Watkins LL, 2107.
Waugh R, Georgiades A, et al. Effects of exercise and 50. DiMatteo MR. Social support and patient adherence to
stress management training on markers of cardiovascular medical treatment: a meta-analysis. Health Psychol 2004;
risk in patients with ischemic heart disease. JAMA 2005; 23: 207-218.
293: 1626-1634. 51. Bellg AJ. Maintenance of health behaviour change in pre-
31. Giallauria F, Lucci R, Pilerci F, De Lorenzo A, Manakos ventative cardiology: internalization and self-regulation
A, Psaroudaki M, et al. Efficacy of Telecardiology in im- of new behaviours. Behav Modif 2003; 27: 103-131.
provement of Cardiac Rehabilitation results. Monaldi 52. Giallauria F, Romano M, De Lorenzo A, Manakos A, Ian-
Arch Chest Dis 2006; 66: 8-12. nicelli A, de Cristofaro A, De Corato G, Del Forno D,
32. Giallauria F, D’Agostino M, Lucci R, Pilerci F, De Lo- Vigorito C. Fattori che condizionano l’adesione e la
renzo A, Manakos A, et al. La Telecardiologia come me- partecipazione ai programmi di Riabilitazione Cardiolog-
todica per il miglioramento dell’adesione ai programmi di ica. It J Practice Cardiol 2004; 3: 20-26.
Riabilitazione Cardiologica nel paziente anziano. G Ge- 53. Dusseldorp E, van Elderen T, Maes S, Meulman J, Kraaij
rontol 2006; 54: 17-23. V. A meta-analysis of psychoeducational programs for
33. Bhatnagar S, Dallman M. Neuroanatomical basis for fa- coronary heart disease patients. Health Psychol 1999; 18:
cilitation of hypothalamic-pituitary-adrenal responses to a 506-519.
79

7. F. GIALLAURIA ET AL.
54. Friedman M, Thoresen CE, Gill J, et al. Alteration of type A 57. Jones DA, West RR. Psychological rehabilitation after
behaviour and its effect on cardiac recurrences in postmyocar- myocardial infarction: multicenter randomized control
dial infarction patients: summary results of the Recurrent trial. Br Med J 1996; 313: 1517-1521.
Coronary Prevention Project. Am Heart J 1986; 112: 653-665. 58. Frasure-Smith N, Lesperance F, Prince RH, et al. Ran-
55. Frasure-Smith N, Prince R. The ischemic heart disease domized trial of home-based psychosocial nursing inter-
life stress monitoring program: impact on mortality. Psy- vention for patients recovering from myocardial infarc-
chosom Med 1985; 47: 431-445. tion. Lancet 1997; 350: 473-479.
56. Del Forno D, Giallauria F, Vigorito C. L’intervento psi- 59. Cossette S, Frasure-Smith N, Lesperance F. Clinical im-
cologico in Riabilitazione Cardiologica: un modello orga- plications of a reduction in psychological distress on car-
nizzativo con prospettiva di valutazione dell’efficacia. In: diac prognosis in patients participating in a psychosocial
Zullo C, Felaco R. Esperienze in psicologia ospedaliera. intervention program. Psychosom Med 2001; 63: 257-
Napoli: Liguori Editore; 2005; 87-98. 266.
80