1. La terapia della
Malattia da reflusso gastroesofageo
Giorgio Menardo
U.O : Medicina Interna e Gastroenterologia
Ospedale San Paolo SAVONA

2. OBBIETTIVI DELLA TERAPIA
• Alleviare i sintomi
• Guarire le lesioni (se presenti)
• Prevenire le complicanze
Conn’s Current Therapy 2008

3. Tempo X Lesività
Gravità reflusso refluito
MRGE =
Clearence Resistenza
refluito X tissutale
Pandolfino J. UEGW 2008

4. EFFETTO DELLA TERAPIA MEDICA

5. Il trattamento dei casi meno gravi prevede..

6. Riduzione del peso
corporeo..

7. 1884
La compressione
dello stomaco e
dell’intestino
producono altresi
dispepsie, gastralgie
Eliminare fattori che aumentano
la pressione intraddominale

9. Sicuramente Da evitare in alcuni Consigliabili
da evitare reflussori
•Bevande gasate •Grassi animali • Inclinare il letto
•Pasti abbondanti •Canditi • Dormire sul fianco
•Alcolici •Cioccolato sinistro
•Obesità •Cipolle crude • Non coricarsi prima
•Fumo •Spremute di agrumi che siano passate 3h
•Sport eccessivo dal pasto

10. Accurata anamnesi farmacologica
Calcioantagonisti
Anticolinergici

11. QUANDO LA PIROSI ED IL REFLUSSO
DIVENTANO MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO?

12. Esofagite: meta-analisi
sui tempi di guarigione
100
100
IPP
H2-antagonisti
Placebo
80
80
Guarigione (%)
Guarigione (%)
60
60
40
40
20
20
0
0
0
0 2
2 4
4 6
6 8
8 12
12
*P <.001 vs H2-antagonisti
*P <.001 vs H2-antagonisti Tempo (settimane)
Tempo (settimane)
10. Chiba N. et al-Gastroenterology 1997
10. Chiba N. et al-Gastroenterology 1997

13. I PPI sono ugualmente efficaci
• Omeprazolo 20 mg/die
• Lansoprazolo 30 mg/die
• Pantoprazolo 40 mg/die
• Esomeprazolo 40 mg/die
• Rabeprazolo 20mg/die
Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition 2008

14. Percentuale di pazienti con Esofagite o NERD in remissione dopo la
sospensione della terapia che ha determinato la guarigione
endoscopica (o la remissione dei sintomi nella NERD)
100
Endoscopia negativa
90
Endoscopia positiva
pazienti in remissione
80
sintomatica (%)
70
60
50
40
30
25%
20
10 10%
0
0 3 6
mesi
Carlsson R - EJGH, 1998

15. Recidive di esofagiti
Hetzel D.J. Gastroenterology 1988

16. Storia naturale della esofagite da
reflusso:recidive endoscopiche in
132 pazienti seguiti per 4 anni
28% = 1
14%= 2
RECIDIVE
9%= 3
21%=>3
NON
RECIDIVE 28% non recidive
Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998; 355-60

18. Kaplan-Meier Plot of Patients with Reflux Esophagitis Remaining in Remission, According to
Treatment Group
Omeprazolo+ cisapride 89%
Omeprazolo 80%
Ranitidina + Cisapride 66%
Cisapride 54%
Ranitidina 49%
Vigneri, S. et al. N Engl J Med 1995;333:1106-1110

19. Linee Guida dell’American College of Gastroenterology:
1995
1999
2005

20. PPI: Evidenza 1° livello
I PPIsono sicuri, efficaci,controllano i sintomi e cicatrizzano
l'esofagite più efficacemente degli altri farmaci.
I 5 PPI in commercio a parità di dose sono ugualmente efficaci.
I PPI devono sempre essere dati prima dei pasti.
Ragionevole, in certi casi, usare una dose superiore a quella approvata
in due somministrazioni
Sicurezza e efficacia sono a favore di una terapia di mantenimento
continua
Se necessario alle due dosi di PPI si può aggiungere una dose notturna
di H2RA
Non ci sono prove che sopprimere l' acido sia utile nel Barrett

21. Terapia di mantenimento:evidenza 1°livello
Antiacidi e modifiche dello stile di vita sono sufficienti
nel 20% dei pazienti
Il 50% dei pazienti ha recidive non ostante la terapia di mantenimento
Una monodose piena di H2RA non è adeguata
Dosi ridotte di PPI a lungo termine sono risultate inefficaci
Solo dosi piene di PPI si sono rivelate efficaci
Dosi piene di PPI, in terapia di mantenimento, riducono le recidive
delle stenosi esofagee, non ci sono evidenze che influenzino il Barrett

22. Studio prospettico su 410 gravidanze esposte ( 295 all’omeprazolo,
62 al lanzoprazolo,53 al pantoprazolo confrontate con 868 gravidanze
senza farmaci:
PPI non sono associati ad un aumentato rischio teratogeno
Kallen B. 1998 Ruigòmez A. 1999 (cimetidina,ranitidina,omeprazolo)
Lalklin A. 1998 Kallen B.A. 2001
Nielsen GL.1999 Nikfar S. 2002 (metanalisi di 5 lavori)

23. Malattia da reflusso e H.pylori
• Azione protettiva dell' H.P. sulla GERD: una
supersemplificazione (Pisegna J. Aliment.Pharmacol.Ther
2004)
• Nei pazienti eradicati aumenta prevalenza della
GERD (Labenz J. Gastroenterology 1997)
• Una lunga terapia con PPI in presenza di H.P.
aumenta il rischio di gastrite atrofica e di metaplasia
intestinale (Kuipers EJ. NEJM 1996)
• L'unico Helicobacter pylori buono è quello morto

24. Diagnosi di MRGE
Terapia empirica per 4-8 settimane Sintomi di allarme
I sintomi persistono
PPI ad alte dosi per 4/8 settimane
I sintomi spariscono I sintomi persistono ENDOSCOPIA
Possibile sospensione Esofagite Normale
Step down erosiva
Terapia intermittente RECIDIVA
on demand PPI pH/24h

26. Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)
senza esofagite:come si deve documentare?
Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamente
non prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio
clinico del medico
. BIF Lug-Ott-N. 4-5