CASO CLÍNICO
CÁNCER DE MAMA
Mª Antonia Pérez Moreno FIR1
María Espinosa Bosch FEA FH
HHUU Virgen del Rocío
PRESENTACIÓN CASO
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cigarros/día, insuficiencia venosa crónica, no u...
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*Es un problema de salud de primer orden, tanto
por su alta incidencia como porla mortalidad q...
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Terapia de
soporte
Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
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Radioterapia
Quimioterapia¿Alternativas...
CASO CLÍNICO
 Pruebas complementarias
Analíticas normales
 Hemograma
 Bioquímica
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Juicio clínico
CASO CLÍNICO
 Se detecta un carcinoma ductal infiltrante sin alteración de
piel ni areola mamaria.
 Tamañ...
Estadios cáncer mama
 T: tamaño tumor
 N: ganglios linfáticos
regionales
 M: metástasis
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Terapia de
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Cirugía
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*Cirugía conservadora de
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Radioterapia
Quimioterapia¿Alternativas...
LÍNEAS DE TTO QT EN
CÁNCER DE MAMA
1ª LINEA
A) Terapia con antraciclinasA) Terapia con antraciclinas
1.Monoterapia
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Epirrubicina
Ciclofosfamida
Fluorouracilo
CASO CLÍNICO
1.Inicio esquema FEC 90
4 ciclos
ANTRACICLINAS: vesicante
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CASO CLÍNICO
Tratamiento
neoadyuvante
Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
mama
Radioterapia
Quimioterapia¿Altern...
CASO CLÍNICO
 2. Paclitaxel+ Trastuzumab 8ciclos
TAXANOS: Paclitaxel: Primera opción de los taxanos
Docetaxel: Solamente ...
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Terapia
de soporte
Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
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Radioterapia
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
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CASO CLÍNICO
 La paciente se va de alta y continuará ciclos de QT +
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CASO CLÍNICO
Terapia de
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Cirugía
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*Cirugía conservadora de
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Radioterapia
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CASO CLÍNICO
 4. Radioterapia ¿cuándo?
Tamaño 6 cm
Afecta a 5 ganglios
Extirpación quirúrgica??
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CASO CLÍNICO
Terapia de
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Cirugía
*Mastectomía
*Cirugía conservadora de
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Radioterapia
Quimioterapia¿Alternativas...
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 5.Terapia hormonal
*A fecha de junio de 2008 continúa con la radioterapia, se instaura
un inhibidor de la a...
CASO CLÍNICO
 *En septiembre de 2009
refiere artromialgias en
relación con la terapia
hormonal, así como déficit
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CASO CLÍNICO
*En octubre de 2010 acude por pérdida de fuerza en miembros inferiores e
imposibilidad de diuresis con dolor ...
CASO CLÍNICO
Se diagnostica una paraplejia por metástasis M1 vertebrales en D2 a D10 y
metástasis epidurales por carcinoma...
CASO CLÍNICO
* Necesita silla de ruedas como consecuencia de su discapacidad, y al poco
tiempo, debido a ello, se produce ...
Carcinoma ductal infiltrante de mama
izquierda pT3 pN2 cM1estadio IV
CASO CLÍNICO
 LAPATINIB
– Mecanismo de acción:
» Inhibidor de la tirosina kinasa acoplada a los
receptores del factor de ...
CASO CLÍNICO
 LAPATINIB
– Indicación AEMPyS:
CASO CLÍNICO
 LAPATINIB
– Posología:
– 1250mg si asociado a capecitabina
– 1500mg si asociado a inhibidor de la aromatasa...
Lapatinib + capecitabina
vs capecitabina
Pacientes pretratadas:
taxanos, antraciclinas y
trastuzumab
Lapatinib + letrozol
...
Neoadyuvancia
CONCLUSIONES
 Es un tipo de cáncer muy abundante pero con una tasa de curación
alta y se puede mantener una buena calidad...
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  1. 1. CASO CLÍNICO CÁNCER DE MAMA Mª Antonia Pérez Moreno FIR1 María Espinosa Bosch FEA FH HHUU Virgen del Rocío
  2. 2. PRESENTACIÓN CASO *Mujer de 42 años obesa (99kg y 154cm), fumadora de 2-3 cigarros/día, insuficiencia venosa crónica, no usuaria de anticonceptivos orales. *Antecedentes familiares: madre y tía con cáncer de mama. *Tiene 3 hijos, lactancia 2 meses. *Coincidiendo con el nacimiento del último (2007) se palpa un bulto duro en mama izquierda sin revisiones posteriores. *En junio 2007 se palpa adenopatía axilar izquierda no dolorosa sin modificaciones en el bulto anterior.
  3. 3. CASO CLÍNICO CÁNCER DE MAMA *Es un problema de salud de primer orden, tanto por su alta incidencia como porla mortalidad que ocasiona. *Es la 1ª causa de cáncer en las mujeres de entre 35 y 45 años (16,000 casos anuales en España). *El cáncer metastásico actualmente es incurable y el objetivo principal es prolongar la vida y paliar los síntomas para una mejor calidad de vida
  4. 4. CASO CLÍNICO Terapia de soporte Cirugía *Mastectomía *Cirugía conservadora de mama Radioterapia Quimioterapia¿Alternativas? Terapia hormonal Terapia dirigida Neoadyuvancia Adyuvancia Paliativa
  5. 5. CASO CLÍNICO  Pruebas complementarias Analíticas normales  Hemograma  Bioquímica  Marcadores tumorales (Ag carcinoembrionario y Ag CA15.3) MASTECTOMIA SIMPLE IZQUIERDA Sin complicaciones tras cirugia (08/2007) En 09/2007 remitida a la unidad de ginecología, obstetricia y patología mamaria para valoración
  6. 6. Juicio clínico CASO CLÍNICO  Se detecta un carcinoma ductal infiltrante sin alteración de piel ni areola mamaria.  Tamaño 6 cm  RE(+) en 80%  RP(-)  Ki-67(+) 60%  HER-2 +++ Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT3 pN2 cM0 ( Estadío IIIb ). Harris L, Fritsche H, Mennell R, Norton L, Ravdin P, Taube S, et al. American Society of Clinical Oncology. American Society of clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2001; 25:5287-312 Inmunohistoqca: 3 veces + FISH: 1 o 2 veces+ ( específico)
  7. 7. Estadios cáncer mama  T: tamaño tumor  N: ganglios linfáticos regionales  M: metástasis Clasificación TMN según American Joint Committee on Cancer (AJCC)
  8. 8. CASO CLÍNICO Terapia de soporte Cirugía *Mastectomía *Cirugía conservadora de mama Radioterapia Quimioterapia¿Alternativas? Terapia hormonal Terapia dirigida
  9. 9. LÍNEAS DE TTO QT EN CÁNCER DE MAMA 1ª LINEA A) Terapia con antraciclinasA) Terapia con antraciclinas 1.Monoterapia 2. PoliquimioT B) Terapia con taxanosB) Terapia con taxanos 1.Monoterapia 2.Combinado C) Terapia tipo CMFC) Terapia tipo CMF Problemas cardiacos Otras líneas de tto *Terapia dirigida:*Terapia dirigida: Trastuzumab *Inhibidores de kinasas:*Inhibidores de kinasas: Lapatinib *Terapia de soporte:*Terapia de soporte: Bifosfonatos *Terapia hormonal:*Terapia hormonal: IA/tamoxifeno *Ciclofosfamida *Metotrexato *Fluorouracilo *FAC/FEC *AC/EC Los regímenes de terapia combinada son superiores a los que tienen un solo agente.
  10. 10. Epirrubicina Ciclofosfamida Fluorouracilo CASO CLÍNICO 1.Inicio esquema FEC 90 4 ciclos ANTRACICLINAS: vesicante Cardiotoxicidad dosis-dpte Vigilar la función cardiaca!!!! -ECG periódicos -No si disfunción previa Orina rosa *Se estableció que las combinaciones QT eran más eficaces *Diversos ensayos demostraron que este tipo de terapia producía una mejoría en la supervivencia *Las probabilidades de recurrencia y mortalidad en 10 años ↓en un 3% a los 5 años en un 4% a los 10años Pérdida de pelo ↑↑ náuseas y vómitos: Aprepitant 2ª línea Se ajustan en insuf. hepática CICLOFOSFAMIDA Se ajusta en IR!!! ClCr 10-50 --> 75% ClCr < 10 --> 50% Aumentar hidratación para evitar la disfunción renal FLUOROURACILO Sensibilidad al sol Usar protección solar galatea/nutricionP/BDfarmacia/ oncologia/PNTs y gestión/ extravasación
  11. 11. CASO CLÍNICO Tratamiento neoadyuvante Cirugía *Mastectomía *Cirugía conservadora de mama Radioterapia Quimioterapia¿Alternativas? Terapia hormonal Terapia dirigida
  12. 12. CASO CLÍNICO  2. Paclitaxel+ Trastuzumab 8ciclos TAXANOS: Paclitaxel: Primera opción de los taxanos Docetaxel: Solamente si hay neuropatía periférica o existe contraindicación para paclitaxel Randomized Phase II Trial of weekly paclitaxel alone versus trastuzumab plus weekly paclitaxel as first-line therapy of patients with Her-2 positive advanced breast cancer Gasparini G, Gion M, Mariani L, Papaldo P, Crivellari D, Filippelli G, Morabito A, Silingardi V, Torino F, Spada A, Zancan M, De Sio L, Caputo A, Cognetti F, Lambiase A, Amadori D. Breast Cancer Res Treat. 2007 Mar;101(3):355-65. Epub 2006 Jul 19. *Agente vesicante *Ajuste en IH *RAM: mielosupresión y neuropatia periférica Hipersensibilidad por aceite de ricino (excpte) Profilaxis con Corticoides, anti H1 y anti H2
  13. 13. CASO CLÍNICO Terapia de soporte Cirugía *Mastectomía *Cirugía conservadora de mama Radioterapia Quimioterapia¿Alternativas? Terapia hormonal Terapia dirigida
  14. 14. CASO CLÍNICO  3.Trastuzumab 8 ciclos asociado a paclitaxel, seguido de 11 ciclos de mantenimiento asociado a hormonoterapia En febrero de 2008 inicia terapia de mantenimiento con trastuzumab c/21 días. Recibe en total 11 ciclos, terminando en noviembre de ese año sin toxicidad. Mecanismo de acción: anticuerpo IgG1 monoclonal recombinante humanizado, dirigido frente al HER2. Inhibe la proliferación de células humanas tumorales que sobreexpresan HER2 HER 2 +++!!!
  15. 15. HER2 receptor dimer transmembrane signal transduction pathway Signal transduction to nucleus Nucleus Binding site Tyrosine kinase activity Cytoplasm Plasma membrane Growth factor Gene activation CELL DIVISION
  16. 16. Indicators of increased HER2 production 1 = ↑ gene copy number 2 = ↑ mRNA transcription 3 = ↑ cell surface receptor protein expression 4 = ↑ release of receptor extracellular domain Normal Amplification/Overexpression Cytoplasm HER2 receptor protein Cytoplasmic membrane Nucleus HER2 DNA HER2 mRNA 1 2 3 4
  17. 17. Assays for determination of HER2 status Detection method HER2 macromolecule detected Assay measures IHC Protein Overexpression FISH DNA Amplification ELISA Protein Circulating shed HER2 receptors Western blot Protein Overexpression Northern blot mRNA Overexpression Southern, slot blots DNA Amplification RT-PCR DNA Amplification IHC = immunohistochemistry FISH = Fluorescence in situ hybridisation ELISA = Enzyme-linked immunosorbent assay
  18. 18. IHC Images courtesy of MJ Kornstein, MD, Medical College of Virginia Abnormal 2+ Abnormal 3+Normal 0 Normal Normal 1+ Normal Abnormal low amplification Abnormal high amplification Positive or negative HER2 status
  19. 19. CASO CLÍNICO  Trastuzumab Posicionamiento terapéutico en HUVR: √ Tumor que sobreexprese el receptor HER2, demostrado por inmunohistoquímica (+++) ó FISH positivo. √ Correcta función cardiaca: FEVI > 55% después de completar la quimioterapia con antraciclinas y sin antecedentes de cardiopatía (insuficiencia cardiaca congestiva, IAM, angor que requiera tratamiento, hipertensión arterial que requiera tratamiento, arritmia ó valvulopatía). √ La duración del tratamiento será de un año como máximo (o hasta progresión si esto sucede antes). √ Cada 3 meses debe evaluarse la función cardiaca y suspender el tratamiento si FEVI < 50% ó disminuye >10% respecto al valor basal.
  20. 20. CASO CLÍNICO  *Uno de los ciclos los recibe en planta y un día nos llaman a la guardia preguntándonos por el ciclo que se está poniendo y nos dicen que si les podemos mandar el protocolo de FARMIS que incluya la premedicación.
  21. 21. CASO CLÍNICO  La paciente se va de alta y continuará ciclos de QT + terapia dirigida hasta completar todos los ciclos (1 año máximo).  En mitad de la monoterapia con trastuzumab se observa cierta progresión al detectar asociaciones de células tumorales que alcanzan un determinado tamaño
  22. 22. CASO CLÍNICO Terapia de soporte Cirugía *Mastectomía *Cirugía conservadora de mama Radioterapia Quimioterapia¿Alternativas? Terapia hormonal Terapia dirigida
  23. 23. CASO CLÍNICO  4. Radioterapia ¿cuándo? Tamaño 6 cm Afecta a 5 ganglios Extirpación quirúrgica?? Clarke M, Collins R, Darby S Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al, Earlu Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in ther extent of surgery for early breast cancer on local recurrence an 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:2087-106 (metaanálisisreduce la recurrencia en el 19% a los 5 años y en el 5.4% a los 15 años) Finaliza la terapia dirigida y los ciclos de radioterapia continúan hasta progresión----------> Mantenimiento??????
  24. 24. CASO CLÍNICO Terapia de soporte Cirugía *Mastectomía *Cirugía conservadora de mama Radioterapia Quimioterapia¿Alternativas? Terapia hormonal Terapia dirigida
  25. 25. CASO CLÍNICO  5.Terapia hormonal *A fecha de junio de 2008 continúa con la radioterapia, se instaura un inhibidor de la aromatasa combinada con trastuzumab » . *Se propone para castración ovárica debido al tto Deberá continuar esta terapia a lo largo de 5 años *Insuf venosa  No tamoxifeno En función de Receptores RH ANASTROZOL
  26. 26. CASO CLÍNICO  *En septiembre de 2009 refiere artromialgias en relación con la terapia hormonal, así como déficit visual mas acentuado tras el final de la QT.  *Además, dado su estado menopáusico precoz ha aumentado el déficit circulatorio. Pruebas complementarias -Marcadores tumorales normales -Senografía derecha sin hallazgos Continúa terapia hormonal Revisiones cada 3-6 meses
  27. 27. CASO CLÍNICO *En octubre de 2010 acude por pérdida de fuerza en miembros inferiores e imposibilidad de diuresis con dolor en la región dorsal. La primera gammagrafía no detectó metástasis ósea. *Es valorada en neurocirugía por paraparesia tras 48-72h. Se detectan anomalías en el espacio epidural entre las vértebras D2 y D12, todas compatibles con metástasis vertebrales. RMN con y sin contraste
  28. 28. CASO CLÍNICO Se diagnostica una paraplejia por metástasis M1 vertebrales en D2 a D10 y metástasis epidurales por carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT3 pN2 cM1 estadio IV en progresión en 2 meses Terapia soporte Pamidronato Zometa Zoledrónico 4mg Hipercalcemia tumoral Dolor metástasis Ca próstata Dolor metástasis HDIA Osteoporosis y E.Paget (5mg) Ajustar dosis segúnClCr!!!
  29. 29. CASO CLÍNICO * Necesita silla de ruedas como consecuencia de su discapacidad, y al poco tiempo, debido a ello, se produce una ulceración en la región sacra que obliga al desbridamiento quirúrgico en planta. * Además debido a la anuria y retención que había presentado se ven obligados a instaurar un catéter con complicaciones que prolonga la estancia hospitalaria PAMIDRONATO Si t infusión >2h HDIA Metástasis ósea en otros cánceres La pacientes se va de alta y los próximos ciclos de terapia de soporte se seguirán con ácido zoledrónico hasta mejoría, continuando con la terapia hormonal. Ajustar tinfusión en función ClCr!!!
  30. 30. Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT3 pN2 cM1estadio IV
  31. 31. CASO CLÍNICO  LAPATINIB – Mecanismo de acción: » Inhibidor de la tirosina kinasa acoplada a los receptores del factor de crecimiento epidérmico EGFR (ErbB1) y HER2 (ErbB2). » Actúa sobre la componente intracelular. Debido a esto, y a diferencia de trastuzumab, puede bloquear la señalización de receptores que han perdido o han mutado sus dominios extracelulares y no presenta resistencia cruzada con él.
  32. 32. CASO CLÍNICO  LAPATINIB – Indicación AEMPyS:
  33. 33. CASO CLÍNICO  LAPATINIB – Posología: – 1250mg si asociado a capecitabina – 1500mg si asociado a inhibidor de la aromatasa – Precauciones: – Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) – Enfermedad pulmonar intersticial: disnea, tos fiebre,... – Interacciones farmacológicas: IBP, ind/inh CYP3A4 – Biodisponibilidad: – Se desconoce la biodisponibilidad absoluta tras la administración oral de lapatinib, pero ésta es incompleta y variable  dar 1 hora antes o 2 horas después del desayuno
  34. 34. Lapatinib + capecitabina vs capecitabina Pacientes pretratadas: taxanos, antraciclinas y trastuzumab Lapatinib + letrozol vs letrozol Pacientes sin tratamiento previo
  35. 35. Neoadyuvancia
  36. 36. CONCLUSIONES  Es un tipo de cáncer muy abundante pero con una tasa de curación alta y se puede mantener una buena calidad de vida.  Debido a la alta incidencia, una buena intervención farmacéutica tendrá un impacto muy positivo, sobre todo para el paciente.  Las alternativas terapéuticas son muy diversas, por lo que debemos basarnos en la evidencia científica a la hora de saber cuál es la terapia de elección.  Siempre el objetivo debe ser el paciente!!!!!

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