Contenidos
• Introducción
• Metodología
• Recomendaciones
• Herramientas
• Discusión
Introducción I
• La situación terminal se define como:
– la presencia de una enfermedad avanzada, incurable
y progresiva
–...
Introducción II
• El dolor: síntoma frecuente en la situación terminal:
– Prevalencia dolor > 50% en todos los tipos de cá...
Introducción III
• La OMS (1990) recomienda tratar el dolor según
su escalera analgésica, los opioides mayores
constituyen...
• En los últimos años ha aumentado considerablemente la
prescripción de opioides mayores en Europa y España, pero
por deba...
Objetivos y beneficios a alcanzar
Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia
científica a los profesionales que ...
Metodología utilizada
Metodología utilizada
Estratégia de búsqueda. Criterios de selección de estudios
Priorización de resultados de interés
Incorporación de paciente...
Estratégia de búsqueda. Criterios de selección de estudios
Priorización de resultados de interés
Incorporación de paciente...
Incorporación de la opinión de
pacientes y cuidadores
El grupo consideró las ventajas/inconvenientes de incluir en el grup...
Estratégia de búsqueda. Criterios de selección de estudios
Priorización de resultados de interés
Incorporación de paciente...
Priorización de resultados de interés
Uno de los aspectos mas importantes
y novedosos que GRADE
incorpora es evaluar la ca...
Estratégia de búsqueda. Criterios de selección de estudios
Priorización de resultados de interés
Incorporación de paciente...
Formulación de recomendaciones
Balance riesgos/beneficios:
a. claro a favor o en contra
b. equilibrado a favor o en
contra...
RECOMENDACIONES
DE LA GPC
1. ¿Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento de
pacientes en situación terminal con dolor moderado no co...
4. ¿Cual es el fármaco más adecuado en los pacientes en situación
terminal con dolor intenso y persistente no controlado a...
6. ¿Cuánto tiempo es deseable mantener los opioides?
El tratamiento con opioides en pacientes en situación terminal debe
m...
8. ¿Cuál es la vía de administración más adecuada de los opioides
para el tratamiento de pacientes en situación terminal c...
10. ¿Cuál es el abordaje más correcto para la prevención o el
tratamiento de los efectos secundarios más frecuentes de los...
HERRAMIENTAS
• La guía del formato completo incorpora:
– Glosario de términos.
– Listado de buenas prácticas y errores a e...
Discusión
• Ante los casos de pacientes en situación terminal…
– ¿como debemos explorar la presencia de dolor, la intensid...
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
maria.espinosa.sspa@juntadeandalucia.es
La gpc y materiales adjuntos se encuentra disponible en
el...
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Guia de practica clínica para el uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal

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  • Este material se ha preparado para facilitar la presentación de la guía en las unidades de gestión clínica, va dirigido a profesionales médicos y enfermeras, tanto de atención primaria como de atención hospitalaria, su objetivo es dar a conocer la guía y facilitar su puesta en marcha a nivel local, pero no sustituye a los propios materiales que componen la guía (guía en formato completo, cuadríptico o guía rápida, anexos). El formato y las diapositivas pueden ser modificados para adaptarse a las necesidades locales y de la persona que realiza la presentación, dichas modificaciones son responsabilidad de los profesionales que las realicen.
    En las notas para el orador se han incluido aspectos clave que pueden ser resaltados durante la presentación.
    Este material se podría acompañar de casos clínicos y colocar de forma libre en la plataforma corporativa al igual que casos clínicos con su solución basada en las prácticas que recomienda la guia quizá merecerìa la pena esperar a que se ponga en marcha la implantación y dejar el material solo a disposición de aquellas personas que quieran presentar la guía, además podría utilizarse para la implantación. Comentar con Reyes si haremos una nueva reunión para discutir los materiales y la implantación con los miembros del grupo de desarrollo o bien se los enviamos por correo y les pedimos su opinión.
  • Existen dos formatos de presentación, uno corto y otro largo, para adaptarse al tiempo de que se disponga y dependiendo del espacio que se quiera reservar para la discusión, aspecto que se considera fundamental, se recomienda que no se limite la la exposición de contenidos sin hacer participar a la audiencia.
    Basicamente la diferencia reside en que en el formato corto no se incluyen las diapositivas que hacen referencia a la metodología de desarrollo de la gpc
  • Esta guía va dirigida al paciente en situación terminal, por lo tanto sus recomendaciones no pueden extrapolarse directamente a pacientes en otras situaciones, como por ejemplo pacientes con dolor crónico que no se hayan en situación terminal definida como se especifica en la diapositiva.
  • El mensaje clave es la extraordinaria frecuencia que tiene este problema con un impacto muy importante en la calidad de vida de los pacientes y sus allegados.
  • Tener en cuenta que el grado de intenso se menciona en algunas escalas y documentos como severo, es una mala traducción al castellano del término inglés severe
    Bibliografía:
    - World Health Organization. WHO definition of palliative care. Disponible en: http://www who int/cancer/palliative/definition/en/
    Centro de noticias de la ONU. 19 de agosto de 2009. Disponible en: http://www.un.org/spanish/News/fullstorynews.asp?newsID=16167&criteria1=drogas&criteria2=
    - Van den Beuken‐van Everdingen M, de RijkeJ, Kessels A, Schouten H, van Kleef M, Patijn J.Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007; 8:1437‐1449
    Solano J P, Gomes B, J. Higginson I. A Comparison of Symptom Prevalence in Far Advanced Cancer, AIDS, Heart Disease, Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Renal. J Pain Symptom Manage 2006;31: 58‐‐69
    El mensaje clave es que pese a la frecuencia y la importancia del problema, muchos pacientes no son evaluados y tratados adecuadamente, por diversos motivos como el conformismo con la situación, la falta de familiaridad con el uso de opioides mayores, los miedos a los efectos adversos de estos fármacos, etc.
  • La DHD es dosis diaria definida por 1000 tarjetas (habitantes) y día está estable en torno a 0,12-0,13 de morfina, que corresponde a un 7,1% del total de 1,81, en cambio de fentanilo ha ido creciendo y está en 1,48 sobre un total de 1,67 (2006) Oxicodona (0,06) 3,59% Fentanilo (1,48) 88,6
    El Fentanilo en parches está casi en el 80%, sí se suma el FentaniloTransmucoso sube 5 o 6 puntos mas.
    Pese a las alertas de agencias oficiales del Reino Unido, Canadá y Estados Unidos de casos de efectos graves por el uso inadecuado de fentanilo, países como el nuestro aunque en cifras globales utilizan poco los opioides, en términos relativos la prescripción de fentanilo es mayoritaria frente a la de morfina, sin una razón científica clara.
    Health Canada. Fentanyl transdermal patch and fatal adverse reactions. Canadian Adverse Reaction Newsletter. 2008. Vol 18(3):1-2.
    Health Canada. Fentanyl transdermal patch and fatal adverse reactions. Canadian Adverse Reaction Newsletter. 2009. Vol 19(3):1-2.
    Fentanyl transdermal system (marketed as Duragesic and generics) information for Healthcare Professionals. Rockville (MD): US Food and Drug Administration; 2007 .Disponible en: www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/fentanyl_2007HCP.htm
    RAPID RESPONSE REPORT: NPSA/2008/RRR05. Reducing Dosing Errors with Opioid MedicinesNational Patient Safety Agency. NHS. 2008. Disponible en: http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/alerts-and-directives
  • Se debería producir un incremento en el uso de la morfina oral, sobre todo en el inicio de los tratamientos con opioides mayores
    Para el abordaje de aspectos de tratamiento que esta gpc no incluye se recomienda la guía de CP de Guías Salud, disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_428_Paliativos_Osteba_compl.pdf
  • El grupo de posibles usuarios de la guía es amplio, pero son de especial importancia los profesionales de atención primaria que no utilizan o utilizan poco estos fármacos y los pacientes y cuidadores que tienen resistencias al uso de estos fármacos, para conseguir un uso mayor y más seguro de estos fármacos y la adherencia al tratamiento por parte de pacientes y allegados.
  • Las preguntas se refieren a aspectos del manejo clínico de situaciones de tratamiento, porque se parte de la situación de pacientes en los que por su nivel de dolor y la ineficacia de las medidas adoptadas previamente, resolver estas dudas supone mejorar el abordaje de este problema tanto en atención primaria como hospitalaria.
    ¿Merece la pena meter el algoritmo? Para especificar más donde están los nudos de decisión en el manejo clínico consultar con Reyes…..
  • * Ha seguido las especificaciones del Manual de elaboración de GPC del Ministerio de Sanidad y Política Social y para la clasificación de la calidad de la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones hemos seguido el sistema GRADE.
    Comentar aquí porqué se utilizó la metodología Grade y no la Sign. El grade es un sistema mas riguroso y explícito que los sistemas previos y que está siendo incorporado por la mayoría de organizaciones nacionales e internacionales relacionadas con las gpc
    También interesa resaltar que se formó un grupo multidisciplinar que incluye a todos los implicados en el manejo de estos pacientes…ver los perfiles y miembros del grupo en la guía
  • * Ha seguido las especificaciones del Manual de elaboración de GPC del Ministerio de Sanidad y Política Social y para la clasificación de la calidad de la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones hemos seguido el sistema GRADE.
    Comentar aquí porqué se utilizó la metodología Grade y no la Sign. El grade es un sistema mas riguroso y explícito que los sistemas previos y que está siendo incorporado por la mayoría de organizaciones nacionales e internacionales relacionadas con las gpc
    También interesa resaltar que se formó un grupo multidisciplinar que incluye a todos los implicados en el manejo de estos pacientes…ver los perfiles y miembros del grupo en la guía
  • El estudio cualitativo pone de manifiesto la necesidad de informar de manera adecuada (rigurosa y equilibrada) a los pacientes y cuidadores sobre beneficios e inconvenientes de las distintas opciones, y adaptar las decisiones de tratamiento individual según las características clínicas del paciente y sus expectativas y preferencias, también se pone de manifiesto la importancia que conceden al alivio del dolor y la disnea y a la evitación de los efectos adversos.
  • * Ha seguido las especificaciones del Manual de elaboración de GPC del Ministerio de Sanidad y Política Social y para la clasificación de la calidad de la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones hemos seguido el sistema GRADE.
    Comentar aquí porqué se utilizó la metodología Grade y no la Sign. El grade es un sistema mas riguroso y explícito que los sistemas previos y que está siendo incorporado por la mayoría de organizaciones nacionales e internacionales relacionadas con las gpc
    También interesa resaltar que se formó un grupo multidisciplinar que incluye a todos los implicados en el manejo de estos pacientes…ver los perfiles y miembros del grupo en la guía
  • Se comprueba en este paso la importancia que se concede desde el principio de la elaboración de la gpc a la opinión de los pacientes en el método GRADE, aspecto que supera al resto de metodologías de desarrollo de gpc.
  • * Ha seguido las especificaciones del Manual de elaboración de GPC del Ministerio de Sanidad y Política Social y para la clasificación de la calidad de la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones hemos seguido el sistema GRADE.
    Comentar aquí porqué se utilizó la metodología Grade y no la Sign. El grade es un sistema mas riguroso y explícito que los sistemas previos y que está siendo incorporado por la mayoría de organizaciones nacionales e internacionales relacionadas con las gpc
    También interesa resaltar que se formó un grupo multidisciplinar que incluye a todos los implicados en el manejo de estos pacientes…ver los perfiles y miembros del grupo en la guía
  • Los cuatro elementos para asignar la fuerza de las recomendaciones ponen de manifiesto el enfoque de seguridad en relación a los efectos adversos, el valor que se da a la evidencia y como se incorporan las expectativas de los pacientes y los profesionales.
  • Las recomendaciones son la esencia de la guía, estás se reflejan en el algoritmo de manejo que puede resultar más fácil de utilizar para los profesionales.
    Las recomendaciones son la esencia de la guía, estás se reflejan en el algoritmo de manejo que puede resultar más fácil de utilizar para los profesionales.
    Si no se tienen claros los conceptos de calidad de la evidencia y de fuerza de las recomendaciones, puede encontrarse una definición de los mismos en la guía a texto completo que se recomienda consultar.
  • La recomendación más conflictiva en relación con la práctica habitual es recomendar morfina frente a fentanilo, se pueden encontrar los argumentos y las referencias bibliográficas en la gpc en formato completo, básicamente la evidencia nos dice que no hay diferencias significativas en cuanto a alivio del dolor o la disnea y que los efectos adversos son similares a dosis equipotentes, pero desde el punto de vista de un uso seguro, es recomendable titular con morfina hasta conseguir una situación estable, que no siempre se da, en aquellos pacientes que prefieran la vía transdérmica se puede cambiar a fentanilo, pero muchos pacientes prefieren la vía oral o bien su situación es tan inestable que no aconseja que se use fentanilo transdérmico, por su dosificación y propiedades farmacodinámicas.
    Hay que resaltar la importancia de las dosis de rescate hasta que se logre calcular la dosis total que necesita cada individuo ya que existen amplia variabilidad en los requerimientos y la respuesta de los individuos
    Otro aspecto clave son las recomendaciones para prevenir y tratar los efectos adversos más frecuentes como el estreñimiento.
  • La rotación de opioides aunque no dispone de evidencia fuerte es una práctica habitual cuando no se consigue el control de los síntomas o aparecen efectos adversos intolerables, se trata de utilizar los fármacos más seguros para el cambio y tener una orientación de las equivalencias de dosis, para lo que se aporta la rueda y una tabla de equivalencias en la guía en formato completo, hay que resaltar que estas indicaciones son solo orientativas, y no reglas fijas debidas a las variaciones de respuesta individual a los distintos fármacos.
    En relación al estado de la evidencia y a los distintos procedimientos invasivos de administración de opioides que se van desarrollando, junto a las diferencias en la expectativa de vida de los pacientes, no puede hacerse una recomendación general sobre el uso de estos procedimientos, por lo que se aconseja una valoración individual de los pacientes candidatos a dichos procedimientos, por parte de los equipos especializados que realizan el procedimiento.
  • Resaltar la importancia de realizar al menos la evaluación de la intensidad del dolor, para poder ajustar el tratamiento a dicha intensidad, se suministran instrumentos para niños y adultos.
  • Estas preguntas van dirigidas a suscitar discusión y reflexión sobre el manejo que hacen los profesionales del dolor y la disnea en la situación terminal, son sugerencias que se pueden adaptar según considere la persona que realice la presentación.
    El primer bloque de preguntas aborda el problema de la evaluación del dolor, indicación de opioides mayores y los fármacos idóneos para un uso seguro, estas preguntas deberían ser contestadas a partir de las recomendaciones de la guía, si la sesión se realiza en forma de taller, es aconsejable distribuir los materiales de la guía para su lectura previa (se puede solicitar a la Consejería de Salud el cuadríptico con las escalas y la rueda de conversión, en particular las recomendaciones y el algoritmo de manejo, e incluso tratar de resolver algunos casos tipo.
    El segundo bloque de preguntas se dirige a reflexionar sobre lo que ocurre en la práctica real de los profesionales con estos pacientes, y en el siguiente bloque se abordan las posibles causas por las que las actuaciones se desvíen de lo que se recomienda en la guía, sea por motivos justificados por las características individuales de los pacientes, o por motivos menos adecuados como falta de conocimiento de las recomendaciones, falta de habilidad en el manejo de estos fármacos, miedos a los efectos adversos, resistencias de los pacientes, etc.
    Por último se puede utilizar un bloque de preguntas dirigido a explorar cuales son las medidas formativas o no que los profesionales entienden que puedan ser más eficaces para llevar a cabo las recomendaciones de la guía, también puede incluirse en este apartado como evaluar los cambios de manejo que acuerden los profesionales.
  • Gpc opioides

    1. 1. Contenidos • Introducción • Metodología • Recomendaciones • Herramientas • Discusión
    2. 2. Introducción I • La situación terminal se define como: – la presencia de una enfermedad avanzada, incurable y progresiva – sin posibilidad razonable de respuesta a tratamiento específico – con pronóstico de vida limitado. • Uno de los objetivos de los cuidados paliativos (OMS) en esta situación es aliviar el dolor y otros síntomas que provocan un importante sufrimiento a pacientes y allegados
    3. 3. Introducción II • El dolor: síntoma frecuente en la situación terminal: – Prevalencia dolor > 50% en todos los tipos de cáncer, la más alta, 70% (IC 51% 88%), en los pacientes con cáncer de‐ cabeza/cuello. 1/3 de los pacientes con dolor, lo clasificó como moderado o intenso. – Los pacientes con enfermedades crónicas progresivas (SIDA, enfermedades del corazón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o enfermedad renal) tienen perfiles similares de síntomas. El 50% de los pacientes con alguna de estas enfermedades presentan, en situación terminal, dolor, disnea y astenia como síntomas más frecuentes
    4. 4. Introducción III • La OMS (1990) recomienda tratar el dolor según su escalera analgésica, los opioides mayores constituyen el 3º escalón para dolor moderado o intenso que no responde a los tratamientos previos. • Pese a las recomendaciones del la OMS y de las guías de práctica clínica, las revisiones sistemáticas de la literatura indican que entre 30 y 85 millones de personas al año tienen dolor moderado o intenso y no reciben el tratamiento que podría aliviarle o este es insuficiente para el nivel de intensidad que presenta el dolor.
    5. 5. • En los últimos años ha aumentado considerablemente la prescripción de opioides mayores en Europa y España, pero por debajo de las necesidades estimadas de los pacientes. • La Evaluación de la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos (España 2009), recoge el consumo total de opioides de 3er escalón, y la tendencia de 2006-2008 de las CCAA, en Andalucía la prevalencia de uso de opioides es de 1,81 DHD en 2009, correspondiendo un 7,1% de las DHD a morfina. (dosis diaria definida / 1000 habitantes/día), se ha manteniendo estable mientras ha subido la de Fentanilo. • El Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor: – Indica una situación de infraevaluación/infratratamiento debido a una serie de barreras (miedos al uso de opioides, dificultades de prescripción, desconocimiento de medidas para su uso seguro, etc). Introducción IV
    6. 6. Objetivos y beneficios a alcanzar Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia científica a los profesionales que atienden a pacientes en situación terminal, a los propios pacientes y a las personas cuidadoras, para tomar las mejores decisiones en el uso seguro de opioides ante los síntomas Dolor y Disnea, tanto en el ámbito de la atención primaria como de la hospitalaria. Se debería poder alcanzar una mayor eficacia en el control de los síntomas y una reducción en los efectos adversos de los opioides, al tiempo que una mayor satisfacción y control por parte de los profesionales y de los pacientes y allegados. Solo se incluyen aspectos relacionados con los opioides (existen recomendaciones sobre el tratamiento con los fármacos analgésicos / coadyuvantes, suficientemente desarrolladas en otras GPC de buena calidad).
    7. 7. Metodología utilizada
    8. 8. Metodología utilizada
    9. 9. Estratégia de búsqueda. Criterios de selección de estudios Priorización de resultados de interés Incorporación de pacientes y cuidadores Formulación de recomendaciones Juicios sobre calidad de la evidencia/ pregunta y global Evaluación calidad de estudios. Resumen evidencias/pregunta Constitución del grupo elaborador METODOLOGÍA. 7 pasos*
    10. 10. Estratégia de búsqueda. Criterios de selección de estudios Priorización de resultados de interés Incorporación de pacientes y cuidadores Formulación de recomendaciones Juicios sobre calidad de la evidencia/ pregunta y global Evaluación calidad de estudios. Resumen evidencias/pregunta Constitución del grupo elaborador METODOLOGÍA. 7 pasos*
    11. 11. Incorporación de la opinión de pacientes y cuidadores El grupo consideró las ventajas/inconvenientes de incluir en el grupo de trabajo a pacientes en situación terminal y decidió realizar: – Búsqueda en la literatura científica; estudios sobre experiencias/ percepciones /opiniones de los pacientes sobre los opioides y sus efectos. – Estudio cualitativo (grupo focal y entrevistas personales) con pacientes y personas cuidadoras para: • validar-completar el listado de preguntas • incorporar a los resultados considerados por el grupo elaborador, los de mayor interés, en opinión de dichas personas, para contar con su perspectiva al definir las variables de resultado y elaborar las recomendaciones Estrategia de trabajo de campo intensiva combinando la visita a centros hospitalarios (donde estos pacientes estaban hospitalizados) con el desplazamiento a domicilios particulares. La muestra fue de 42 personas de edades comprendidas entre 22 y 85 años, de distintas provincias andaluzas (Sevilla, Málaga, Granada y Córdoba).
    12. 12. Estratégia de búsqueda. Criterios de selección de estudios Priorización de resultados de interés Incorporación de pacientes y cuidadores Formulación de recomendaciones Juicios sobre calidad de la evidencia/ pregunta y global Evaluación calidad de estudios. Resumen evidencias/pregunta Constitución del grupo elaborador METODOLOGÍA. 7 pasos*
    13. 13. Priorización de resultados de interés Uno de los aspectos mas importantes y novedosos que GRADE incorpora es evaluar la calidad de la evidencia por cada resultado de interés. • Se realizó una aproximación antes de la estrategia de búsqueda y selección de estudios a incluir para la RSL. • Se realizó una búsqueda de artículos (cuantitativos, cualitativos) sobre resultados de interés en el tratamiento con opioides • Se elaboró un listado de resultados y después se priorizó (priorización simple según la importancia atribuida por profesionales, los pacientes y los cuidadores), asignando cada miembro puntuación entre 0 y 9.
    14. 14. Estratégia de búsqueda. Criterios de selección de estudios Priorización de resultados de interés Incorporación de pacientes y cuidadores Formulación de recomendaciones Juicios sobre calidad de la evidencia/ pregunta y global Evaluación calidad de estudios. Resumen evidencias/pregunta Constitución del grupo elaborador METODOLOGÍA. 7 pasos*
    15. 15. Formulación de recomendaciones Balance riesgos/beneficios: a. claro a favor o en contra b. equilibrado a favor o en contra Calidad de la evidencia: muy alta, alta, baja, muy baja Valores, preferencias de los pacientes: existencia/no de variabilidad > 10% Balance costes/beneficios consumo de recursos en relación a los beneficios que provocará la recomendación Presentadas las evidencias (por pregunta y resultado), el grupo redactó 1 o + recomendaciones para cada una de las preguntas y asignó la fuerza de las recomendaciones según 4 criterios:
    16. 16. RECOMENDACIONES DE LA GPC
    17. 17. 1. ¿Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento de pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado o intenso? 2. ¿Cual es el fármaco de primera elección para el tratamiento de la disnea refractaria en pacientes en situación terminal? En pacientes en situación terminal, con dolor moderado o intenso, se recomienda utilizar morfina oral como opioide primera elección. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor En pacientes en situación terminal, con disnea refractaria, se recomienda utilizar morfina oral, subcutánea o intravenosa. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor 3. ¿Cuál es el fármaco de segunda elección para el tratamiento de pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado o intenso? En pacientes en situación terminal, con dolor moderado o intenso, se recomienda utilizar oxicodona oral, hidromorfona oral o fentanilo transdérmico como alternativa ala morfina oral. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor
    18. 18. 4. ¿Cual es el fármaco más adecuado en los pacientes en situación terminal con dolor intenso y persistente no controlado a pesar del tratamiento inicial adecuado? En pacientes en situación terminal, con dolor intenso no controlado a pesar del tratamiento inicial adecuado, se debe realizar una rotación o cambio de opioide. • Calidad de la evidencia muy baja. Fuerza de la recomendación débil a favor 5. ¿Cuándo está indicada la vía espinal en pacientes en situación terminal, con dolor intenso y persistente, a pesar del tratamiento con opioides por vía sistémica*? En pacientes en situación terminal con dolor intenso no controlado con opioides por vía sistémica, se recomienda realizar una valoración individualizada sobre la administración de opioides por vía espinal. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor
    19. 19. 6. ¿Cuánto tiempo es deseable mantener los opioides? El tratamiento con opioides en pacientes en situación terminal debe mantenerse mientras permanece la causa que lo motiva, incluso a largo plazo • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor 7. Ante la mejoría o estabilización de los síntomas, ¿es aconsejable reducir la dosis? ¿A qué ritmo? En los pacientes en situación terminal en los que se detecta una reducción o desaparición del dolor se debe valorar de forma individualizada la retirada progresiva del opioide, parcial o totalmente, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, el balance beneficio/riesgo, la duración del tratamiento y la posible presencia de dependencia para evitar el síndrome de abstinencia a opioides En caso de decidir reducir la dosis del opioide, el ritmo de bajada debe hacerse de forma individualizada, según la respuesta (reaparición del dolor, síndrome de deprivación) y prescribiendo siempre dosis de rescate. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación debil a favor
    20. 20. 8. ¿Cuál es la vía de administración más adecuada de los opioides para el tratamiento de pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado o intenso y/o disnea refractaria? En pacientes en situación terminal en los que se requiere utilizar un opioide a largo plazo se debe utilizar la vía oral si está disponible. En caso de no estar disponible la vía oral, puede utilizarse la vía transdérmica y/o la subcutánea. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor Se desaconseja para el tratamiento con opioides de la disnea refractaria el uso de la vía nebulizada. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación debil a favor 9. ¿Cuál es el abordaje más correcto de la neurotoxicidad por opioides? En pacientes en situación terminal que presentan neurotoxicidad por opioides se debe realizar rotación de opioides. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor
    21. 21. 10. ¿Cuál es el abordaje más correcto para la prevención o el tratamiento de los efectos secundarios más frecuentes de los opioides, como las nauseas, los vómitos o el estreñimiento? En pacientes en situación terminal a los que se prescribe un opiioide se deben utilizar al mismo tiempo medidas preventivas para el estreñimiento como, laxantes, dieta rica en residuos y líquidos. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor En los casos de estreñimiento grave y persistente, pese a las medidas mencionadas y al cambio de la dosis o del opioide, puede utilizarse la metilnaltrexona. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor 11. ¿Cuál es el opioide de elección en el dolor irruptivo? En pacientes en situación terminal con dolor irruptivo se recomienda utilizar la morfina de liberación rápida como fármaco de elección. En pacientes con dificultad para la deblución, se debe utilizar el fentanilo transmucoso o sublingual.. • Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor
    22. 22. HERRAMIENTAS • La guía del formato completo incorpora: – Glosario de términos. – Listado de buenas prácticas y errores a evitar para iniciar, continuar o retirar el tratamiento. – Tablas de presentaciones de los fármacos, de compatibilidad, de conversión, y de interacciones para facilitar el uso seguro – Catálogo de barreras y estrategias de implantación • Para facilitar su uso se acompaña además de…..
    23. 23. Discusión • Ante los casos de pacientes en situación terminal… – ¿como debemos explorar la presencia de dolor, la intensidad del mismo y cuando está indicado un opioide mayor?. – ¿cómo debemos iniciar y mantener el tratamiento con opioides mayores de forma segura? ¿Cuáles son los fármacos de elección y precauciones para evitar o controlar los efectos adversos? • ¿El control del dolor que se aplica a tus pacientes se ajusta a las recomendaciones de la GPC? ¿Qué opioide mayor consideras habitualmente como primera elección? • Si no se hace un control de acuerdo con las recomendaciones científicas, ¿a que crees que se debe? • ¿Qué medidas dirigidas a los profesionales y/o a los pacientes, se podrían poner en marcha en la unidad para favorecer un uso seguro de opioides en estos pacientes?.
    24. 24. GRACIAS POR SU ATENCIÓN maria.espinosa.sspa@juntadeandalucia.es La gpc y materiales adjuntos se encuentra disponible en el Portal de la Consejería de Salud en la sección para profesionales, para obtener la guía visite: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/imagenes/bann

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