Práctica clínica en atención primaria

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Taller dirigido a los Médicos Generales Integrales de Barrio Adentro acerca del método clínico en la práctica de la atención primaria de salud.

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Práctica clínica en atención primaria

  1. 1. Práctica clínica en atención primaria Dr. Mario Enrique Vega Carbó. Endocrinólogo
  2. 2. Práctica clínica en APS Temas: I. El método clínico y la entrevista médica. II. Habilidades del examen físico completo. III.Conducta a seguir con el paciente.
  3. 3. La medicina familiar hoy “El paciente no es un cliente ni un usuario, es un paciente. Nosotros no somos una empresa de servicio somos médicos” El método clínico
  4. 4. El método clínico “… es un arte, basado en la ciencia” William Osler La práctica de la medicina
  5. 5. El método clínico La clínica = Arte clínico + Método Clínico
  6. 6. Hacer bien una serie de hechos indispensables para llevar a la curación a los enfermos cuando ello es posible, al máximo alivio cuando la curación no puede alcanzarse y el máximo consuelo cuando ni el alivio podamos obtener. Arte clínico
  7. 7. Concepto Conjunto de maniobras o exploraciones que realiza el médico para desarrollar el arte clínico El método clínico
  8. 8. Historia de la clínica Interrogatorio y observación: Hipócrates (460-335 ANE) Griego Palpación: Susruta (siglo V) Árabe Inspección: Sydenham (1624-1689) Inglés Percusión: Auenbrugger (1722-1809) Austria Auscultación: Laennec (1781-1826) Francés
  9. 9. El médico La ética médica El buen médico: Hace por sus pacientes lo que estos necesitan. Capacidad técnica. El médico bueno: Hace por sus pacientes lo que estos esperan. Capacidad moral.
  10. 10. La ética médica “Si en alguna profesión se necesita además de grandes conocimientos una gran sensibilidad humana es en la medicina” Fidel Castro
  11. 11. La ética médica Arte: Para el cuidado del paciente en su dimensión humana. Francis Peabody: “… el secreto del cuidado del paciente es interesarse por él.”
  12. 12. La ética médica 1. No usar palabras técnicas 2. Respetar el pudor en el examen físico 3. Evitar iatrogenia 4. Cuidar del lenguaje extraverbal 5. Porte y aspecto correcto
  13. 13. … el secreto del cuidado del paciente es interesarse por él. Francis Peabody La medicina La ética médica
  14. 14. Patología General. Semiología. Propedéutica Clínica. Sinónimos
  15. 15. Semiología Sindromología. Propedéutica Clínica
  16. 16. Fenómenos que por su propia naturaleza o por simple convención evocan la idea de enfermedad. Semiología
  17. 17. Es el estudio de los síndromes. Sindromología
  18. 18. Un grupo de síntomas y signos que se presentan formando un conjunto clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer a múltiples causas. Síndrome
  19. 19. En la cual el conjunto sintomático se debe a una sola causa. Entidad nosológica
  20. 20. – Concepto: definición. – Semiogénesis: fisiopatología. – Semiotecnia: – Semiografía: – Semiodiagnóstico: Estudio de los síntomas:
  21. 21. Métodos, procedimientos, recursos y técnicas de que nos valemos para obtener los síntomas. Anamnesis, inspección, palpación, percusión y auscultación. Exploraciones auxiliares. Semiotecnia
  22. 22. Denominada también estudio clínico o caracterología; estudia la descripción o caracteres de los síntomas y signos, única forma de llegar a darles una “calificación” que los haga útiles para el diagnóstico y el Semiografía
  23. 23. Es sinónimo de valor semiológico o significación semiológica. Valor que tiene el síntoma para el diagnóstico de una enfermedad. Todas aquellas enfermedades en que se encuentra presente el síntoma estudiado. Semiodiagnóstico
  24. 24. 1. Diagnóstico de los síntomas y signos. 2. Diagnóstico de los síndromes (diagnóstico fisiopatológico). 3. Diagnóstico anatómico. 4. Diagnóstico etiológico. 5. Diagnóstico de la capacidad funcional. Diagnóstico completo
  25. 25. “de exámenes incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos, y en medicina no hay signos pequeños ni exámenes inútiles” Araoz Alfaro Los errores diagnósticos
  26. 26. El mejor método de examen clínico es el más completo y ordenado. Considerar que:
  27. 27. La intuición y la adivinación diagnóstica, el “ojo clínico” de los buenos médicos no es otra cosa que “saber clínico”, ya que saber, según G. Le Bon, es hacer inconscientemente lo que se aprendió conscientemente. Ojo clínico
  28. 28. La entrevista médica Según Gregorio Marañon: “El aparato que más ha hecho progresar la medicina es …”
  29. 29. La silla
  30. 30. La entrevista médica Documentos básicos Hoja de trabajo diario Historia de Salud Familiar Historia Clínica Individual Análisis de la situación de salud Recetarios, indicación de complementarios y métodos
  31. 31. La entrevista médica Materiales e Instrumentales: Estetoscopo Esfigmomanometro Una linterna Martillo Diapazón
  32. 32. La entrevista médica Materiales e Instrumentales: Sustancias con olores Sustancias con sabores Algodón Aguja Un periódico
  33. 33. La entrevista médica Las partes de la entrevista: 1.El encuentro. 2.El interrogatorio. 3.El examen físico. 4.Evaluación de la conducta a seguir. 5.La despedida.
  34. 34. La entrevista médica El encuentro: 1.Saludo, estrechar la mano, mirándole a los ojos, sonrisa, respeto y calidez. 2.Presentarse, cargo y funciones. 3.Pedirle el nombre. 4.Dirigirse siempre a el paciente por su nombre.
  35. 35. La entrevista médica El encuentro: 1.Saludo, estrechar la mano, mirándole a los ojos, sonrisa, respeto y calidez. 2.Presentarse, cargo y funciones. 3.Pedirle el nombre. 4.Dirigirse siempre a el paciente por su nombre.
  36. 36. La entrevista médica El interrogatorio: 1. Datos personales y ocupacionales. 2. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual. 3. Antecedentes personales y familiares. 4. Historia psicosocial. 5. Particularidades de grupos específicos
  37. 37. La entrevista médica El examen físico: 1. Completar el Interrogatorio por aparatos. 2. Explicar lo que se va a realizar.
  38. 38. 1. Síntomas Generales 2. Síntomas Cardiorrespiratorios 3. Síntomas Digestivos 4. Síntomas Genitourinarios 5. Síntomas Osteomioarticulares 6. Síntomas Neuropsiquiátricos 7. Otros Síntomas Interrogatorio por aparatos
  39. 39. La entrevista médica Evaluación de la conducta a seguir: Hipótesis diagnóstica Necesidad de complementarios Necesidad de interconsulta Medidas no farmacológicas Tratamiento farmacológico Pronóstico tentativo Próxima consulta
  40. 40. La entrevista médica 1. Expresar la satisfacción de poder atenderlo. 2. Estrecharle nuevamente la mano. 3. Acompañarlo hasta la salida. 4. Tratarlo siempre de usted. La despedida:
  41. 41. La entrevista médica Nombre y Apellidos, Edad, Sexo, Color de la Piel. Dirección Particular, Área de Salud a la que pertenece, Fecha de Nacimiento. Estado Civil, Ocupación y Grupo sanguíneo y factor Rh. Datos de Identidad Personal:
  42. 42. La entrevista médica Los términos médicos empleados por el paciente deben ser colocados entre comillas (“ ” ) Motivo de consulta:
  43. 43. La entrevista médica Motivos de consulta frecuentes: 1.“Fiebre” 2.“Dolor de cabeza” 3.“Hinchazón de las piernas” 4.“Vómito de sangre” 5.“Falta de aire” 6.“Diarrea con sangre” 7.“Dolor bajo vientre” 8.“Dolor de espalda” 9.“Ardor al orinar”
  44. 44. La entrevista médica 1.Cronopatograma: Recoger los principales padecimientos del paciente, tiempo de evolución de los mismos y tratamiento regular para su control. 2. Historia actual: Se desarrollaran todas las características semiológicas del síntoma referido en el motivo de consulta. Historia de la Enfermedad Actual:
  45. 45. La entrevista médica Aparición. Localización Frecuencia (ritmo y horario). Irradiación y Duración. Caracteres. Intensidad. Alivio, exacerbación y acompañantes. En el caso del dolor:
  46. 46. La entrevista médica Antecedentes personales Enfermedades infectocontagiosas Enfermedades crónicas
  47. 47. La entrevista médica Enfermedades infectocontagiosas: Propias de la infancia: (Rubéola, Tos Ferina, Escarlatina, Sarampión, Parotiditis, Varicela, Mononucleosis) ORL: (Amigdalitis, Otitis, Sinusitis, Laringitis) ITS: (Blenorragia, Sífilis, Papiloma Virus, Herpes simple, VIH) Otras transmisibles: (TB, Meningoencefalitis, Hepatitis viral, Fiebre Tifoidea, Dengue, Paludismo, Fiebre amarilla)
  48. 48. La entrevista médica Enfermedades Crónicas: Cardiorrespiratorias: AB, EPOC, HTA, CI, ICC. Gastrointestinales: Úlcera péptica, CH, Hepatitis crónica, Litiasis vesicular, Hemorroides. Neuropsiquiátricas: Epilepsia, Cerebrovasculares, Parkinson Endocrino: Diabetes Mellitus, Hiper e Hipotiroidismo, Enf de Cushing. Genitouinarias: Sepsis urinarias, IRC, litiasis. Otras: Anemias, Lupus, Artritis Reumatoidea
  49. 49. La entrevista médica Antecedentes Familiares: Abuelos Padres Hermanos Hijos Nietos Vivo: Sufre de alguna enfermedad Fallecido: Causa de la muerte
  50. 50. La entrevista médica Reacción a Medicamentos: Especificar el medicamento El tipo de reacción Ejemplo: Penicilina, Dipirona, ASA, Paracetamol, Aminoglucósidos.
  51. 51. La entrevista médica Intervenciones quirúrgicas: Tipo Fecha de realización. Complicaciones
  52. 52. La entrevista médica Incluir además: Exodoncias en los últimos 6 meses Interrupciones de embarazo Cateterismos y sondajes Inyecciones endovenosas
  53. 53. La entrevista médica Transfusiones de sangre o hemoderivados: Grupo y factor sanguíneo Tipo Fecha Causa Reacción postransfusional
  54. 54. La entrevista médica Accidentes o Traumatismos: Tipo de accidente o trauma Lugar de ocurrencia Secuelas que dejo
  55. 55. La entrevista médica Hábitos tóxicos: Café Tabaco Alcohol Consumo de medicamentos Drogas ilegales Especificar cantidad Tiempo de consumo.
  56. 56. La entrevista médica Vacunación: Carnet de vacunación Esquema actualizado Reacción a vacunas
  57. 57. La entrevista médica Condiciones socioeconómicas Condiciones de la vivienda: Iluminación, ventilación, Tipo de piso, techo paredes, Existencia de baño sanitario y fuentes de agua Presencia de animales o vectores Percápita Familiar: Entrada por personas Índice de Hacinamiento: Personas / dormitorios
  58. 58. La entrevista médica Historia psicosocial: Clasificación de la familia Cumplimiento de las funciones Presencia de eventos vitales Presencia de crisis familiares
  59. 59. La entrevista médica Por grupos específicos: Atención Prenatal Puericultura Chequeo periódico del escolar Adolescente Chequeo pre empleo Chequeo periódico del trabajador Anciano
  60. 60. La entrevista médica Atención Prenatal Formula menstrual y FUM Planificación familiar previa Embarazo deseado Teratógenos: Drogas, Rx, Accidentes Historia obstétrica: Embarazos: Tiempo Partos: Vitalidad y peso RN Abortos: Inducido o espontáneo.
  61. 61. La entrevista médica Puericultura Peso al nacer Llanto inmediato Caída del cordón umbilical Lactancia materna Ablactación Desarrollo psicomotor y del lenguaje Malformaciones y dismorfismos
  62. 62. La entrevista médica Chequeo periódico del escolar Eneuresis y sonambulismo Anemias Cardiopatías congénitas Parasitismos intestinales Nefropatías Escoliosis Trastornos de refracción y auditivos
  63. 63. La entrevista médica Adolescente: Desarrollo sexual ITS Toxicomanías Psicopatías Bulimia y Anorexia nerviosa Autopercepción
  64. 64. La entrevista médica Chequeo pre empleo Ocupaciones previas Discapacidades Especificas según labor
  65. 65. La entrevista médica Chequeo periódico del trabajador Exposición a riesgos laborales Enfermedades profesionales Uso de medidas de protección
  66. 66. La entrevista médica Anciano Capacidad funcional Pluripatológico Hiperfrecuentador Frágilidad Polifarmacia Discapacidades
  67. 67. La entrevista médica Interrogatorio por aparatos Generales: Fiebre, perdida de peso, astenia. Cardiorrespiratorios: Tos, disnea, dolor precordial, palpitaciones. Digestivos: Vómito, diarrea, dolor abdominal, dispepsia. Genitourinarias: Disuria, edemas, nicturia. SOMA: Dolor, tumefacción y limitación funcional. Nervioso: Cefalea, vértigo, amnesia.
  68. 68. – Aspecto y/o simetría. – Color. – Forma. – Tamaño. – Movilidad. Inspección:
  69. 69. – Situación. – Forma. – Tamaño. – Consistencia. – Sensibilidad (dolor y temperatura). – Movilidad. Palpación:
  70. 70. – Posición adecuada del dedo plesímetro. – Posición adecuada del dedo percutor. – Movimientos de extensión y flexión de muñeca con ligero balanceo de antebrazo y brazo. – Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin uña larga. – Dar solo dos golpes en el mismo lugar. – Evaluar el tipo de sonoridad obtenida. Percusión dígito-digital.
  71. 71. – Colocación correcta del auricular al auscultar. – Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del medio). – Calentar por fricción el diafragma si es necesario. Técnica de Auscultación:
  72. 72. – Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos. – Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos. Técnica de Auscultación:
  73. 73. – Marcha, biotipo, actitud y facies. – Talla, peso y temperatura. – Piel, mucosas y fanera (pelo y uñas). – Tejido celular subcutáneo y panículo adiposo. Examen físico general
  74. 74. Tipo brevilíneo
  75. 75. Tipo longilíneo
  76. 76. Tipo normolíneo
  77. 77. Obtenga el peso en una balanza, con el individuo descalzo, con la menor ropa posible, después de evacuar la vejiga y si se puede, después de la defecación, pero nunca después de comer. Técnica de pesaje:
  78. 78. Temperatura axilar 1.Prepare el equipo. 2.Inserte el equipo. 3.Lea el termómetro. 4.Guarde el termómetro.
  79. 79. 1. Mediante la inspección Color y pigmentación Higiene y lesiones Examen de piel:
  80. 80. 2. Mediante la palpación: Humedad Temperatura Textura y grosor Turgencia y movilidad Examen de piel:
  81. 81. Examen físico Exploraciones por posiciones: De pie encima del peso: Peso y talla. De frente sentado en el borde de la camilla: Temperatura, TA, cabeza, cuello y tórax anterior y MS De espalda y de lado sentado en la camilla: Columna, tórax posterior, renal. En decúbito prono en la camilla: Tórax anterior, abdomen, genitales y m superiores. De pie y de frente: Taxia, marcha, visión.
  82. 82. Examen físico Valoración nutricional: Peso y talla. Peso ideal (talla – 100). Peso actual – Peso habitual (últimos 6 m). Índice de Masa Corporal: Peso (kg.) / Talla (m) ²
  83. 83. Examen físico Temperatura: Bucal Axilar Rectal
  84. 84. Examen físico Tensión arterial: Ambos miembros superiores. Ambos miembros inferiores. Sentado, de pie y acostado.
  85. 85. Examen físico Cabeza: Cara Cráneo
  86. 86. Examen físico Cara: Facies. Puntos dolorosos senos perinasales. Estructura externas de los ojos. Pabellón auricular, puntos dolorosos y otoscopia. Boca, amígdalas y oro faringe. Pares craneales.
  87. 87. Exploración externa del ojo Examen físico
  88. 88. GARGANTA Uvula Amigdalas Pilares Faringe Examen físico
  89. 89. Examen físico Cráneo: Pelo y cuero cabelludo. Fontanelas: Anterior y posterior. Circunferencia cefálica. Palpación y auscultación de arterias temporales.
  90. 90. Examen físico Cráneo: Palpación y auscultación de arterias temporales.
  91. 91. El cuello en su conjunto Exploración de la glándula tiroides Inspección Palpación Abordaje posterior Abordaje anterior Auscultación Ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello Exploración de los vasos del cuello Examen del cuello
  92. 92. Examen físico Exploración de la glándula tiroides
  93. 93. Exploración del tórax De las mamas y las axilas. Del sistema respiratorio. Del sistema cardiovascular.
  94. 94. Examen de mamas
  95. 95. Sistema respiratorio
  96. 96. Sistema circulatorio
  97. 97. Exploración abdomen Examen abdominal Examen genitourinario Exploración obstétrica
  98. 98. Exploración abdomen
  99. 99. Maniobras de Leopold Exploración Obstétrica
  100. 100. Exploración del SOMA Examen de columna vertebral Examen de miembros superiores Examen de miembros inferiores
  101. 101. Examen columna vertebral
  102. 102. 1. Facies 2. Actitud de pie 3. Actitud en el lecho 4. Marcha Sistema nervioso
  103. 103. 5. Conciencia. 6. Orientación en tiempo, espacio y persona. 7. Memoria: anterógrada y retrógrada. 8. Lenguaje Sistema nervioso
  104. 104. 9. Taxia (coordinación): Coordinación estática Romberg simple Romberg sensibilizada Coordinación dinámica Índice-índice Índice-nariz Talón-rodilla Sistema nervioso
  105. 105. 10. Tono muscular y Trofismo 11. Reflectividad Reflejos osteotendinosos Reflejos cutaneomucosos 12. Sensibilidad: superficial, profunda y visceral. 13. Praxia. Sistema nervioso
  106. 106. 1. No sea demasiado listo. 2. No diagnostique rarezas. 3. No esté apurado. 4. No decaiga en su interés por el diagnóstico. 5. No confunda un rótulo con un diagnóstico. Consejos de Hutchinson:
  107. 107. 6. No diagnostique dos enfermedades simultáneamente en el mismo paciente. 7. No esté demasiado seguro. 8. No sea parcial ni tendencioso. 9. No dude en revisar su diagnóstico de tiempo en tiempo en un caso crónico. Consejos de Hutchinson:

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