1. CONTROL DEL NIÑO SANO
Primer Año de Vida
Dr. Arovich, Damián
Dra. Fernández, Andrea
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia, Chubut
Año 2012-2013
http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/
2. HISTORIA CLÍNICA
Identificación (acompañante)
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual
Revisión por Sistemas
Antecedentes Personales: -Prenatales
-Parto
-Neonatales
-Desarrollo
-Hábitos
-Nutrición
-Patológicos
3. SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Inspección general
Piel y anexos
Cráneo
Ojos, nariz, oídos, boca y
cuello
Sistema cardiovascular
Sistema Respiratorio
Abdomen
Órganos genitales externos
Aparato locomotor
Sistema nervioso
4. INSPECCIÓN GENERAL
Fáscies:
Fáscies mongoloide, cushinoide, renal,
parálisis facial, deshidratada.
El neonato en reposo se presenta con sus
extremidades flexionadas y algo hipertónicas,
manos empuñadas.
Actitud:
- Actitud genu-pectoral
- Actitud antálgica
- Opistótonos
- Parálisis braquial de Erb
5. Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del nacimiento a
los 5 meses, lo triplican al año y lo cuadriplican a los dos años.
1 a 6 años: Edad x 2 + 8,5
6 – 12 años: Edad x 3 + 3
Talla: aumentan: 16 cm (1er semestre)
8 cm (2do semestre)
16. Soplos funcionales: Inocente. Sistólicos. Sin lesión orgánica
significativa.
Soplos patológicos
Roce pericárdico: pericarditis
Pulsos: radial, carotídeo, femoral. Coartación de aorta
pulso femoral débil o ausente y pulso radial vigoroso.
Llenado capilar menor de 2 – 3 segundos.
17. SISTEMA RESPIRATORIO
Inspección: Simetría, movilidad, malformaciones, tiraje,
retracciones, aleteo nasal.
Percusión
Auscultación: Murmullo vesicular por lo general mas rudo.
Espiración prolongada
18. ABDOMEN
Inspección:
Mismo nivel que la pared torácica, pudiendo
ser un poco más sobresaliente.
Cordón Umbilical
Hernias
Tumoraciones
Visceromegalias
20. GENITALES FEMENINOS
Evaluar labios, clitoris e himen en busca de malformaciones
RN – primeros días:
Secreción blanca o hemática (Hormonal)
Sinéquias: finas adherencias entre los labios menores
Himen imperforado
21. SISTEMA LOCOMOTOR
Evaluar tono, motilidad, trofismo
Evaluar ejes
Posicion de los pies
Maniobra de Barlow
Evaluar forma del pie (Plano todo el año)
Columna vertebral
Desvíos patológicos
Cifosis (curva dorsal)
Lordosis (curva lumbar)
Escoliosis (desvío lateral)
23. La Sensibilidad (en médicos entrenados) es de: 87-99%
Disminuye en relación al crecimiento del bebe. (aceptable hasta
aprox. los 2-3 meses)
Combinados tienen una Especificidad del 98% para luxación y
subluxación
Barlow: VPN : 0,99 VPP:0,22
24. SISTEMA NERVIOSO
Examen neurológico
Estado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)
Analice los pares craneanos
Motilidad
Verificar si el individuo es capaz de realizar
movimientos voluntarios correspondientes a los
diversos músculos
Parálisis: abolición funcional de un músculo o grupo
de ellos
27. Realizar una evaluación física completa
Evaluar el crecimiento y el desarrollo
Realizar prácticas preventivas
Orientar y educar a los padres en el
cuidado del niño y en la prevención de
salud
Detectar y ayudar a resolver situaciones
que comprometan el desarrollo normal
28. METAS
Inmunizaciones
Proveer a los padres el reaseguro y los consejos sobre
salud, nutrición y problemas de conducta.
Identificar y tratar los problemas físicos, del desarrollo
y de los padres.
Realizar prevención de accidentes.
29. ANTECEDENTES E INTERROGATORIO
Embarazo y parto
Historia familiar
Historia desde el nacimiento
Preocupación de los padres(alimentación, sueño,
llanto)
Cómo se amoldó la familia al cambio
Inmunizaciones
30. PERIODICIDAD
Entre 8 y 9 controles de salud en los 2 primeros
años de vida para la Sociedad Canadiense de
Pediatría y Sociedad Americana de Pediatría
(coinciden con las inmunizaciones)
3 controles de salud realizados por el médico según
Sociedad Chilena de Pediatría
16 controles (dos controles el primer mes, luego uno
por mes hasta el año de vida y trimestrales en el
segundo año de vida) para la Sociedad Argentina
de Pediatría
31. HALLAZGOS
Diferenciar Alter. Congénitas de Fisiológicas:
Estrabismo fisiológico: espero 6 meses
Criptorquidia: espero hasta el año
Fimosis: asintomático espero hasta los 3 años
sintomático es quirúrgico
Metatarso aducto flexible: ejercicios
Metatarso aducto rígido: Urgente a Ortopedia
Telarca Precoz: espero
Telarca Tardía: estudiar o derivar
Hernia umbilical: espero.
H. Inguinal: quirúrgico
33. HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Prevalencia 1 en 4500 nacidos vivos
Clínica < del 5% de los pacientes al nacimiento tienen
clínica
Detección TSH por RIA: 3° a 6° día sensibilidad del
95%
El tratamiento temprano logra el desarrollo mental
normal
34. FENILCETONURIA
Prevalencia 1 en 10 a 15 mil NV
Clínica: asintomático al nacimiento
Detección: Test de Guthie (-bacteriana) S = 99.7
Tratamiento precoz logra un desarrollo intelectual
normal
35. OTROS
Fibrosis quística:1/2500(dosaje de tripsina
inmunoreactiva por Elisa)
Deficit de Acil-CoA-deshidrogenasa de cadena
media:1/7500
Acidemia propiónica:1/50.000
Leucinosis:1/175000
36. TRASTORNOS VISUALES
Prevalencia de trastornos: 5% en edad preescolar
DETECCIÓN EN RECIÉN
NACIDOS
Reflejo rojo(anom. cong.,cataratas,tumor)
A LAS 6 SEMANAS
Reflejo rojo
Reflejo corneal (Hirschberg)
Fijación y seguimiento
A LAS 6 A 8 MESES
Historia y observación
Cover Test(estrabismo y
visión bilateral)
38. TRASTORNOS AUDITIVOS
1 por mil R.N. Tienen Sordera Grave
Se vuelven sordos en primeros 3 años: 2 por mil
Moderados: 8 por mil.
35 a 50% son GENÉTICAS, 1/3 no genéticas y 1/3
idiopáticas.
En R.N. con FACTORES DE RIESGO: 1,7 a 5% dan
SORDERA GRAVE.
< de 1500 g. al nacer, anomalías céfalocraneanas,
TORCH, Hiperbilirrubinemia con exanguineotrans., Apgar
3 a los 5, meningitis.
La clínica puede ser imperceptible en los 1eros. años
39. Recién nacido de riesgo
Potenciales evocados (evidencia b)
Otoemisiones (evidencia a)
Recién nacidos normales hasta los 12 meses
Reflejo cocleo-palpebral
Movimientos de búsqueda de la fuente sonora (ROA)
Otoscopía
A partir de los 12 meses
Logoaudiometría
Preescolar -Audiometría -Met. de Tato
40. TRASTORNOS LOCOMOTORES
Prevalencia 5-20 por mil nacidos vivos
Clínica Debe ser detectada en el primer mes de vida hasta los
6 meses.
Examen
Signo de Ortolani (cadera luxable)
Signo de Barlow ( resalto)
Signo de Nelaton (acortamiento de miembro)
Asimetría de pliegues glúteos o paravulvares
Estudios Rx cadera 57%S y 60% E
Ecografía 97% S y 100% E
41. EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia antes de screening: 1-2/1000 (dx 6-18meses)
El tratamiento en casi todos era quirúrgico
Incidencia actual: 5-20/1000
El numero de cirugías disminuyó mas del 50% (de 1-2/1000 a
0,2-0,7/1000)
Los tratamientos no quirúrgicos aumentaron hasta 4-9/1000
Actualmente 1/5000 se diagnostica antes de los 18meses
42. Factores de riesgo
Embarazo prolongado
Espacio intergenesico prolongado
Cesárea por desproporción fetopelviana: 51%
Presentación pelviana: 51%
Talo valgo
Antecedentes familiares: padres(12%), hermanos(6%),
padre+hermano(56%)
43. No hay evidencia clara sobre el peso que tienen los distintos
Factores de Riesgo clásicamente asociados.
60% de los pacientes con LCC no tiene ningún FR (Task
Force canadiense)
La Task force canadiense no recomienda screening con
imágenes selectivo para pacientes con alto riesgo.
La Task force americana: la recomienda
44. ECOGRAFÍA
Clara evidencia para excluir la Ecografía como
screening en población general (recomendación D)
En Neonato de alto riesgo también es recomendación
tipo D
Selectivo para nenas en podálica , a las 6 semanas
(controvertido)
Gran variabilidad inter operador
32-43/1000 RN con Eco como screening serán
tratados innecesariamente
Indicada como complemento de evaluación clínica
45. RADIOGRAFÍA
Clara evidencia para excluir la Rx como screening en población
general (recomendación D)
Limitado valor en los primeros meses hasta osificación de
núcleos femorales
Importante variabilidad ínter operador
No hay claros datos sobre sensibilidad y especificidad
47. Las caderas deben evaluarse en cada visita hasta los 6 meses
Muchas Sociedades Pediátricas recomienda screening con
Ecografía o RX con FACTORES DE RIESGO
Si es positivo en alguna consulta :
-Derivar al especialista
-Ecografía (< 5 meses)
-Rx ( > 4 meses )
49. No dejar, solo en sillas mesas o bañeras.
Mantener alto los barrotes de la cuna.
Aislar las fuentes de calor (estufas, horno, calefactores)
Controlar instalaciones eléctricas y cubrir
tomacorrientes. Instalar disyuntor eléctrico.
Poner protección de ventanas y balcones.
Insistir la importancia de que el niño vaya en la parte
de atrás del auto, en su silla.
50. Dejar fuera del alcance objetos pequeños (maníes, monedas,
botones)
Mantener fuera de su alcance: medicamentos, articulos de
limpieza, insecticidas, colillas de cigarrillos y fósforos
Colocar fuera de su alcance elementos que estén muy
calientes o en ebullición
Dejar fuera de alcance objetos cortantes y punzantes
52. SUEÑO SEGURO
En los primeros 2 meses es de 12 a 20 HS. DIARIAS
(promedio 15 hs)
A los 2 meses: 50% con sueño nocturno
A los 3 meses: 70% con sueño nocturno
A los 6 meses: 80% con sueño nocturno
53. No hay evidencia de lograr cambios en el
patrón de sueño con ninguna medida de
tipo conductista antes de los 6 meses de
vida.
A partir de los 6 meses existen
recomendaciones controvertidas para
evitar trastornos, del sueño
(alimentación nocturna aprendida,
despertar nocturno aprendido, etc.)
54. Incidencia SMSL bajó 20-67%
Boca arriba
La cabeza siempre destapada
Colchón duro
Los brazos fuera de la ropa de cama
Pies haciendo tope con borde de cuna
No sobreabrigar
No fumar en la habitación
Pecho exclusivo
55. CHUUUUUUPETE!
Lo utilizan 70-77%. A los 3 años: 20%.
Succión digital: 6,5%
*NO OFRECER ANTES DE LAS 2 A 3
SEMANAS DE VIDA (con buena lactancia)
*RESTRINGIR DESDE LOS 8 MESES
*SUPRIMIRLO AL AÑO.
*Utilizar chupetes seguros
*Cumplir higiene rigurosa
56. BENEFICIOS:
Efecto tranquilizador: NUNCA DEBE SER EL
ÚNICO TRANQUILIZADOR
Prevención del Síndrome de Muerte Súbita del
Lactante.
Estímulo del Recién Nacido de Pretérmino:
mejor inicio de vía oral cuando estuvo con
S.N.G.
57. RIESGOS:
Malformaciones dentarias:
malaoclusión (>3 años)
O.M.A. (>10 meses)
Lactancia acortada
> Reflujo gastroesofagico
Hipersensibilidad al látex
Ulceras orales por
traumatismos: afta de
Bednar
Candidiasis oral resistente
Altera el sueño
Accidentes infantiles
Trastornos respiratorios del
sueño?: son más roncadores
58. EL CHUPETE SEGURO
De una sola pieza
Anilla para agarrar fácil si
se atraganta
Cadena con broche fijo en la
ropa
Limpieza cada vez que no
use o si cae al suelo
No con azúcar o miel
Cambiar cuando se deteriore
ESCUDO:
Mínimo:43x43 mm.
Con orificios antihongos
Rígido o semirígido, con
flexibilidad para evitar
traumatismos, pero sin
aumentar el riesgo de
aspiración
59. PREVENCIÓN PRIMARIA DEL DÉFICIT DE HIERRO
Amamantamiento: Recomendación tipo A
Alimentos ricos en hierro: Recomendación tipo B
PROFILAXIS:
En R.N.T.: 1 mg/kg/día
En R.N.PT. : 2 mg/kg/día
TERAPÉUTICO: 3 mg./kg/dia
60. FLUOR
*CUANDO AGUA >O,3 PARTES X MILLON….NO DAR
FLUOR
*PREVENTIVO GENERAL
(agua < 0,3 partes por millón)
Hasta 2 años: 0,25 mg/día (1/2 gotero)
De 2 a 3 años:0,50 mg(1 gotero)
De 3 a 16 años: 1 mg.(2 goteros)
*PREVENTIVO LOCAL(agua 1 a 2 ppm)
TOPICACIONES: 2 veces al año.
SOLUCIONES: con enjuages(< efectivos)
CEPILLADO DE DIENTES NOCTURNO
61. NIVELES DE EVIDENCIA
Examen físico completo A
Peso, talla y PC A
B
Examen de Cadera A
Examen de Vista A
A
Examen de Audición A
Consejos para prevención de accidentes A
A
Posición al dormir B
62. Vacunación A
TSH y Fenilcetonuria A
Control de P.A. B
Consejo antitabáquico A
Chupete B o D
Suplemento fluor A
Fe y Vit. B o D
63. Evaluacion del desarrollo psicomotor
Desarrollo Nuevas funciones
•Area sensorial
•Área motora
•Área social
Características comunes
1) Es un proceso dinámico, continuo e integral
2) Cada etapa es un sostén de la anterior
3) No existe una correlación matemática entre la edad
cronológica y la aparición de cada etapa, ya que estas
dependen de diferentes factores y pueden existir etapas de
aceleraciones o retrasos en niños normales;
64. 4) El desarrollo se produce en sentido céfalo-caudal y
en dirección próximo-distal
5) Primero se adquiere la capacidad grosera para
desarrollar una
actividad y luego se refina;
6) Las pautas de desarrollo siempre están influidas
por factores personales, biológicos, genéticos y
ambientales (familia, medio, alimentación, etcétera).
Lo que un niño logra adquirir en
pocas semanas a otro puede llevarle meses
65. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL
PRIMER TRIMESTRE DE VIDA
Reflejos arcaicos
Los niños con trastornos del sistema nervioso
central tienen alterados estos reflejos o sus
tiempos de desaparición;
Los niños con lesiones en los miembros no
responden, responden pobremente o en forma
asimétrica a la evaluación de los reflejos
66. Posición flexora generalizada: desde el nacimiento
hasta el final del primer trimestre
Reflejo tónico cervical asimétrico: (postura del
espadachín). Se evalúa de ambos lados y las respuestas
deben ser simétricas. Debe desaparecer totalmente a los
seis meses.
Reflejo de marcha. El reflejo desaparece antes de
los tres meses de vida.
Reflejo de Moro completo simétrico: Se considera
positivo cuando los miembros superiores realizan en
forma progresiva y simétrica los siguientes
movimientos: abducción, apertura de las manos,
aducción y flexión. Los miembros inferiores realizan
simultáneamente movimientos de extensión y luego de
flexión.
67. presente desde el nacimiento comienza a desaparecer
durante el primer trimestre cerca de los cuatro meses.
Prensión palmoplantar: al estimular las palmas de
las manos o las plantas de los pies con un dedo, se
produce la flexión de los dedos. Desaparece luego del
tercer mes.
Manos semiabiertas: tiene sus manos semiabiertas y
pulgar excluido de la prensión de los otros dedos.
68. Área motora
•Sostén cefálico: se inicia en el primer trimestre Al inicio
del cuarto mes debe ser completo.
Seguimiento a la línea media: al final del primer
trimestre,
Área del lenguaje y social
Gorjeos persisten hasta el tercer mes.
Sonrisa social: primer organizador de la conducta
La sonrisa social es una de las primeras respuestas
voluntarias.
69. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL SEGUNDO
TRIMESTRE DE VIDA
Area motora:
Balconeo
Palanca
Tripode
Rolado
desarrollo motor grueso
Deficit neurologico
Falta de estimulo
70. Area motora fina
mira su mano,
simetría en la línea media,
barrido cubital y,
logra pasar un objeto de una mano a la otra.
Area del lenguaje y social
Balbuceo
Busca la mirada de la madre
Frente a un espejo, mira su imagen gorjea y sonríe .
71. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL TERCER
TRIMESTRE DE VIDA
Area motora
Sentarse solo
Logra tomar un objeto sin perder el equilibrio
Maniobra del paracaidista
Gateo
Pinza radial inferior, indice pulgar
Área del lenguaje y social
emisión de las primeras sílabas
Juega a las escondidas
angustia del octavo mes
72. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL CUARTO
TRIMESTRE DE VIDA
séptimo y el noveno mes, el niño comienza a gatear
comienzo de la marcha es entre los doce y los catorce
meses (rango normal: entre los nueve y los dieciséis
meses)
Área del lenguaje y social
sílabas con las letras labiales (M , P y N)
Ecolalia
Aplaude y saluda
73. pauta de cuidado
El número de pautas por evaluar queda a criterio del médico.
El examen se adecua a las características del paciente, de su
familia y a la posibilidad de continuar con el seguimiento
pauta de retraso psicomotor o madurativo cuando la pauta
no se ha adquirido y la edad máxima (rango máximo) ya
ha pasado (por ejemplo, un niño de cuatro meses y medio
que aún no ha logrado el sostén cefálico).
La evaluación psicomotriz debe interpretarse como
sospechosa o de riesgo si el niño tiene dos o más pautas de
cuidado más una de retraso o si presenta dos o más pautas
de retraso madurativo
74. Es muy difícil determinar mediante una única
evaluación psicomotriz si un niño presenta un
retraso. Siempre debe realizarse un segundo
examen en otra consulta para descartar
factores confundidores. Si el déficit se confirma
en un segundo examen, el médico tendrá que
dar pautas de estimulación a los padres. Si el
déficit persiste luego de un tiempo, deberá
consultarse con el neurólogo infantil