RCVG: Concepto, cálculo y metas de tratamiento según riesgo

Dr. Hernán Mariano Abad
Residencia Medicina General
Comodoro Rivadavia – Chubut
Año 2012-2013
http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/

 1) Desarrollar el concepto de riesgo
cardiovascular global.
 2) Aprender a calcular el riesgo
cardiovascular global de los pacientes.
 3) Conocer las metas de tratamiento de
acuerdo al riesgo cardiovascular global.

En los próximos años se espera que, a nivel mundial, la
mortalidad por enfermedad comunicables, perinatales,
maternales y nutricionales se reduzca drásticamente.
En cambio se pronostica que aumentarán las enfermedades
cardiovasculares, cánceres y accidentes.
En la Argentina, la enfermedad cardiovascular es la principal
causa de mortalidad:
213 defunciones cada 100.000 habitantes
Su Importancia radica en QUE PUEDE SER PREVENIDA

 Riesgo Cardiovascular Global (RCVG) es la
probabilidad de que ocurra un evento
cardiovascular en una población definida a lo
largo de un período determinado.
 El paradigma de la evaluación del RCVG se
basa en la mirada simultánea de todos los
Factores de Riesgo con el objeto de
categorizar la probabilidad futura de eventos.

 Se tratan de características biológicas y
ciertos hábitos de vida que aumentan la
probabilidad de padecer enfermedades
cardiovasculares en aquellas personas que las
presentan en comparación con las que no las
tienen.

 El primer estudio que sirvió para determinarlos fue el de
Framingham
 El Estudio INTERHEART demostró que el 90% de los IAM pueden
ser atribuidos a:
◦ Tabaquismo
◦ Dislipemia
◦ HTA
◦ Diabetes
◦ Obesidad Abdominal
◦ Inactividad Física
◦ Bajo consumo de frutas y vegetales
◦ Stress Psicosocial
◦ Consumo de alcohol inferior a 3 veces por semana. (no se registro en
America Latino)
◦ Edad (45 en Hombres y 55 en Mujeres)
◦ Antecedentes Familiares de 1ºgrado antes de los 65 años
◦ Yusuf S. and Colls. “On behalf of the interhear Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk
factors associated with myocardial infarction in 52 countries: Case-control study”, Lancet 2004, 364:937-
952

 La promoción de hábitos saludables como
evitar el tabaco, efectuar actividad física y
consumir frutas y verduras tiene un enorme
impacto en la morbimortalidad global.
 LAS MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
PRESENTAN LA VENTAJA QUE PUEDEN SER
UTILIZADAS PARA REDUCIR VARIOS FACTORES
DE RIESGO A LA VEZ.

 En el año 2009 se llevó a cabo la segunda
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo,
cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de
factores de riesgo en la población de nuestro
país.
 Se evaluaron a mayores de 18 años, en
poblaciones urbanas en un total de 34732
hogares.

 En relación a los factores de riesgo se encontró:
◦ Tabaquismo ((27,1%)
◦ Hipertensión Arterial (34,8%)
◦ Dislipemia (29,1%)
◦ Diabetes (9,6%)
◦ Dieta no saludable: el consumo promedio de frutas y
verduras fue de 1 porción (contra 5 que recomienda la
OMS)
◦ Inactividad Física (54,9%)
◦ Consumo de Alcohol (10,7%)
◦ “Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para enfermedades no
transmisibles”. Ministerio de Salud de la Nación. Buenos Aires 2011

 Un concepto importante es que Las personas
pueden tener alto RCG tanto por la presencia
de un solo FRC muy severo cuanto por la
presencia simultánea de varios FRC de baja
intensidad.

 Lo ideal sería que a todos los pacientes se les
pudiese evaluar su RCVG.
 Estaría recomendado en hombres mayores de 40
años, y en mujeres mayores de 50 años o post-
menopáusicas
 También debería ofrecerse en caso de que:
◦ La persona lo pida
◦ La persona presente uno o más factores de riesgo
◦ Historia familiar de muerte prematura por Enfermedad
cardiovascular
◦ Síntomas sugestivos de Enfermedad Cardiovascular

 El propósito de cualquier intervención sobre los
factores de riesgo es la reducción del RCVG.
 LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO DEBERÁ SER
ACORDE AL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL
PACIENTE, SIENDO MÁS EXIGENTES CUANTO
MAYOR SEA EL RIESGO DE PADECER UN EVENTO!
 Se han publicado varias guías para calcular el
RCV basándose en diferentes poblaciones de
otros países y regiones del mundo.

 Mide el riesgo coronario a los 10 años que incluye: todas las
anginas, infarto de miocardio (IAM) y muerte coronaria (EVENTOS
DUROS)
 Está basada en el estudio de una población americana con una
mayor prevalencia y riesgo de enfermedad cardiovascular que la
nuestra.
 Predice mejor el riesgo en sujetos de mayor edad que en jóvenes
 No son adecuadas para individuos que presenten un único factor
de riesgo(infravalora el riesgo)
 Riesgo Bajo: <10%
 Riesgo Moderado: 10-20%
 Riesgo Alto: >20%

 Calcula el riesgo de enfermedad vascular fatal a los 10
años (incluye muertes coronarias y de causa
cerebrovascular).
 Solamente se puede aplicar en personas de 40 a 65 años.
 Mide el riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años, no
teniendo en cuenta la morbilidad, distanciándose del
objetivo primario de los grandes ensayos clínicos.
 Considera el riesgo mayor o igual al 5% de mortalidad
cardiovascular, equivalente al >20% de riesgo coronario.

 Mide el riesgo de IAM y muerte coronaria a
los 10 años
 Solamente se puede utilizar en varones.
 Considera como variable el antecedente
familiar de IAM.
 Utiliza como variables independientes 3
factores lipídicos distintos del colesterol total
(LDL-c, HDL-c y triglicéridos).

 Contiene las tablas de riesgo que
corresponden a los países de esta región, lo
que debería aportar cierta ventaja con
respecto a otros scores ya que el riesgo se
predice de acuerdo a la estimación de datos
epidemiológicos de nuestra región.

 Para estimar el riesgo cardiovascular a 10
años, se debe recopilar la siguiente
información:
 Presencia o ausencia de DBT
 Sexo
 Fumador o no
 Edad
 TA
 Colesterol Total

 1) Elegir tabla adecuada según presencia o ausencia de
DBT
 2) Elegir cuadro según sexo
 3) Elegir recuadro de Fumador o No Fumador (persona que
haya fumado al menos 1 cigarrillo en los últimos 30 días O
que haya dejado hace menos de 1 año)
 4) Elegir recuadro de Edad (elegir 50 si tiene entre 50 y
59,etc)
 5) En el recuadro seleccionado, buscar celda que cruce los
niveles de TA con Colesterol Total

 Algunos individuos tienen un elevado riesgo cardiovascular
porque sufren una enfermedad cardiovascular establecida o
presentan niveles muy altos de algún factor de riesgo:
◦ Con enfermedad cardiovascular establecida;
◦ Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con un colesterol total ≥ 8
mmol/l (320 mg/dl), un colesterol LDL ≥ 6 mmol/l (240 mg/dl) o una
relación CT/C-HDL > 8;
◦ Sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensión
arterial permanentemente elevadas ( > 160–170/100–105 mmHg);
◦ Con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad
renal importante;
◦ Con insuficiencia renal o deterioro de la función renal.

 Riesgo <10%: Bajo Riesgo
 Cambio de estilos de vida y
evaluar anualmente
 Riesgo 10-20%: Riesgo Moderado
 Evaluar Factores 6-12 meses
 Riesgo 20-30%: Riesgo Alto
 Evaluar cada 3-6 meses.
 Riesgo >30%: Riesgo Muy Alto
 Evaluar y actualizar en cada visita.

Grado de
Recomendación
Definición Significado
Clase I Evidencia de que
cierto procedimiento o
tratamiento es
beneficioso
Está recomendado
Clase II Evidencia Conflictiva
Clase IIa La evidencia parecería
favorecer estas
recomendaciones
Debería ser
considerado
Clase Iib La eficacia de las
recomendaciones no
está tan bien
establecida
Puede Ser considerado
Clase III Evidencia de que
cierto procedimiento o
tratamiento no es
beneficioso
No está recomendado

 Homocisteína
 PCR
 Fibrinógeno
 Todos estos marcadores, a los que se les ha
encontrado asociación como Factores de
Riesgo presentan evidencia en contra de su
medición sistemática.
 “European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice” - European Heart
Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs092

 Eco-Doppler de Vasos de Cuello:
◦ Podría ser considerado en pacientes asintomáticos con
riesgo Moderado (Rec Clase IIa)
 Índice Brazo-Tobillo:
riesgo Moderado (Rec Clase IIa)
 Ergometría:
riesgo Moderado (Rec Clase IIa), en especial en adultos
sedentarios considerando empezar un entrenamiento
vigoroso

 Insuficiencia Renal Crónica:
◦ Debe ser considerada y tratada como persona de
Alto Riesgo (Rec. Grado I)
 Apnea del Sueño y Disfunción Eréctil:
◦ Debería ser evaluados medicamente, incluyendo la
estratificación de riesgo. (Rec. Grado IIa)

 Es muy difícil trabajar sobre los factores de
riesgo, por la simple razón que el paciente
deberá cambiar su manera de vivir, la cual
viene llevando desde hace varios años

 1) Invertir el tiempo necesario para crear una buena relación
médico-paciente.
 2) Tener en cuenta la opinión del paciente.
 3) Promover la expresión de dudas y preocupaciones
 4) Hablar al individuo en sus propios términos, y apoyar cada
mejora de su estilo de vida.
 5) Hacer preguntas para asegurarse de que el individuo haya
entendido.
 6) Explicar que cambiar los hábitos es difícil, y que es preferible
un cambio lento y sostenido que uno rápido
 7)Aceptar que hay individuos que necesitarán ayuda por largos
períodos de tiempo

 1) Realice una alianza terapéutica
 2) Aconseje a todos los individuos en riesgo
 3) Ayude a que el paciente entienda la relación
entre su comportamiento y su salud.
 4) Ayude a establecer cuales son las principales
dificultades a vencer.
 5) Haga participar al paciente en identificar y
elegir sobre que factor trabajar.
 6) Use las estrategias que sean necesarias
 7) Tracen un plan de acción
 8) Monitoree el progreso

Actividad Física
 Adultos Sanos de 18-65 años:
◦ Ejercicio Aeróbico
 Mas de 30 min al menos 5 días a la semana (moderado)
 20 minutos de ejercicio vigoroso 3 veces por semana
◦ Fortalecimiento Muscular
 Ejercicios al menos 2 días a la semana que involucren
grandes grupos musculares.
 Debería hacerse en 10-12 repeticiones contra resistencia.

 Adultos mayores de 65 o entre 50 y 64 con enf.
Crónicas o discapacitantes:
◦ Ejercicio Aeróbico:
 Mas de 30 min al menos 5 días a la semana (moderado)
 20 minutos de ejercicio vigoroso 3 veces por semana.
 Tener en cuenta la dificultad del individuo para realizar la
actividad
◦ Fortalecimiento Muscular:
 Ejercicios al menos 2 días a la semana que involucren
grandes grupos musculares.
 Debería hacerse en 10-12 repeticiones contra resistencia.

◦ Ejercicios de Flexibilidad:
 Ejercicios de Flexibilidad 10 minutos diarios al menos dos
veces por semana (en lo posible cuando realice la
actividad física)
◦ Ejercicio de Balanceo y Equilibrio:
 Ejercicios que mejoren la estabilidad de la marcha, en
todos los adultos mayores con riesgos de caída.

 En las recomendaciones, se fija para cada
grupo etario, un límite mínimo a partir del
cual se obtendrán beneficios en la mortalidad
global y cardiovascular, pero se pueden
obtener beneficios adicionales si se aumenta
el tiempo, intensidad y frecuencia del
ejercicio.
 LA INTENSIDAD DEL EJERCICIO DEBIERA SER
EL ULTIMO PASO A AUMENTAR.

 Teniendo en cuenta:
◦ La baja prevalencia de eventos cardiovasculares en pacientes
asintomáticos que realizan ejercicio de intensidad moderada
◦ El bajo valor predictivo de los métodos diagnósticos,
◦ El costo de efectuar rastreo masivo
◦ La incertidumbre sobre el valor clínico de resultados
anormales en pacientes sanos asintomáticos,
 Es que NO se recomienda que los pacientes jóvenes
sin comorbilidades que deseen efectuar actividad física
moderada efectúen ningún tipo de estudio
complementario cardiovascular previo al inicio del
ejercicio.

 La alimentación no saludable es uno de los
factores que más contribuye a la
morbimortalidad cardiovascular.
 Según una guía del 2006 de la American
Heart Asociation una alimentación saludable
seria:

 Mantener balance entre ingesta calórica y
ejercicio físico.
 Consumir dieta rica en frutas y vegetales
◦ Son rico en fibras, bajo en calorías y rico en
micronutrientes.
◦ Priorizar los que tengan colores fuertes.
 Consumir dieta rica en granos y fibras
◦ Produce Saciedad.
◦ Reduce LDL y Glucosa

 Consumir Pescado al menos 2 veces por semana
◦ Contiene alto contenido de ácidos omega 3, que aumentan el HDL y disminuyen el
LDL.
 Limitar el consumo de grasas saturadas (presentes en carnes grasas,
lácteos enteros, embutidos, chacinados)
 Minimizar el consumo de bebidas (gaseosas, jugos) y comidas con
azúcar agregada (pastelería, azúcar de mesa, mermeladas, etc.)
 Prepara comidas con poco o nada de sal
 Consumo Moderado de Alcohol
◦ No superar dos medidas diarias estándar(una unidad:13gr) en el hombre y una en la
mujer.
◦ 330 ml de cerveza
◦ 40 ml de whisky
◦ 140 ml de vino

 En Argentina, la prevalencia del tabaquismo es
34,7% en hombres y 25,7% en mujeres (2006)
 En los hombres, 1 de cada 5 muertes es de
atribuible al tabaco, y 1 de cada 10 en mujeres.
 Cuanto antes deje una persona de consumir
nicotina, mayores probabilidades de que su
sobrevida sea similar a al de un no fumador
 EL RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR DE UN
FUMADOR SE IGUALA RECIEN A LOS 15 AÑOS
CON EL DE UN NO FUMADOR

 Fumar 1-4 cig/día tiene mayor riesgo de
mortalidad por todas las causas y por
cardiopatía isquémica que los que no fuman.
 Los profesionales sanitarios deben aconsejar
firmemente a los fumadores que dejen de
fumar y prestarles apoyo en el proceso.

 Plan de las 5 A:
◦ A) (ask): Pregunte en todas las oportunidades si el
paciente fuma
◦ A) (Advice): Aconseje dejar de fumar
◦ A) (Asses): Evalúe la dependencia y motivación de
dejar del fumador
◦ A) (Assist): Ayude a la persona a dejar de fumar
◦ A) (Arrange): Arregle un cronograma de controles

 Se debe aconsejar a todos los individuos con
sobrepeso u obesidad que pierdan peso
combinando una dieta hipocalórica (consejo
dietético) y un aumento de la actividad física

 Al preguntarnos cuáles son los valores
normales de la presión arterial y de los
lípidos (colesterol, triglicéridos, HDL y LDL),
la respuesta debería ser:
Depende fundamentalmente
del RCG de cada individuo.

 GUIA OMS:
 Todos los individuos con presión arterial
igual o superior 160/100 mmHg, o con
cifras inferiores a esas pero con órganos
dañados, deben recibir tratamiento
farmacológico y consejo específico sobre el
modo de vida para reducir su tensión arterial
y el riesgo de enfermedad cardiovascular

 Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mmHg, o
sin órganos dañados:
 Riesgo < 10% con TA >140/90
◦ Cambios de hábitos
◦ Control cada 2-5 años las cifras de TA.
 Riesgo 10-20% con TA >140/90
◦ Control cada 1 año
 Riesgo 20-30% con TA >140/90
◦ Si a los seis meses persiste alta --- >tto farmacológico
 Riesgo 30% con TA >130/90
◦ Cambio de Estilo de Vida
◦ Tto Farmacológico

 SCORE:
◦ TA <140/90 en todos los pacientes
◦ TA <130/80 en DBT o con Enf. Cardiovascular
establecida

SCORES de
RCV
Normal
<130/8
5
Normal Alta
130-
139/85-89
Grado 1
140-159/
90-99
Grado 2
160-
170/
100-109
Grado
3
>180/
110
Bajo <1% CEV CEV CEV Drogas
si
persiste
Droga
s
Moderado
1-4%
CEV CEV +
considerar
drogas
Drogas
si
persiste
Droga
s
Aumentado
5-9%
CEV + considerar
drogas
Drogas Drogas Droga
s
Muy
Aumentado
>10%
CEV + considerar
drogas
Drogas Drogas Droga
s

 FRAMINGHAM
◦ Menor al 10% a diez años
 Objetivo: TA < 140/90
 Tratamiento farmacológico para bajar la TA si no se alcanzaron las
metas con los cambios de hábitos.
◦ Del 10 al 20% a diez años
 Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA.
◦ Mayor al 20% a diez años o DBT de < 10 años o FR muy severo o
HTA con daño de órgano blanco
 Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA
 Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA
◦ Enfermedad Cardiovascular Establecida, DBT de 10 años o mas o
con daño de órgano blanco o Dislipemias
 Tratamiento farmacológico agresivo para bajar la TA
 Aspirina en bajas dosis cuando se haya logrado el control de la TA
 Estatinas en todos los pacientes
 IECA en pacientes vasculares y diabéticos

 GUIA OMS:
 Se debe recomendar a todos los individuos
con una concentración de colesterol total
igual o superior a 8 mmol/l (320 mg/dl) que
sigan una dieta pobre en grasas, y someterlos
a un régimen de estatinas para disminuir el
riesgo de enfermedad cardiovascular

 Todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mmHg, o
sin órganos dañados:
 Riesgo < 10%
◦ Se recomendará una dieta pobre en grasas
 Riesgo 10-20%
◦ Se recomendará una dieta pobre en grasas
 Riesgo 20-30%
◦ Se deben prescribir estatinas a los adultos mayores de 40 años con concentraciones
de colesterol en sangre permanentemente elevadas mayores de 190 mg/dl y/o
colesterol LDL > 114 mg/dl, junto con dieta hipograsa
 Riesgo 30%
◦ Dieta pobre en Grasa + Estatinas
◦ Debe reducirse el colesterol sérico a menos de 190 mg/dl, el colesterol LDL a menos
de 114 mg/dl, o en un 25% el colesterol total y en un 30% el LDL.

Riesgo <5% Alto Riesgo (ECV, DBT,
Dislipemia Fam, riesgo
>5%)
Colesterol Total <190 mg/dl <175 mg/dl
LDL <115 mg/dl <100 mg/dl
HDL >40 H y 50 M >40 H y 50 M
TG <150 mg/dl <150 mg/dl
SCORE:

Categoría de
Riesgo
LDL Objetivo Inicio CEV Inicio Tto
Farmacológico
Alto Riesgo <100 mg/dl
<70 mg/dl si
MUY alto riesgo*
>100 mg/dl
>70 mg/dl
>100 mg/dl
>70 mg/dl
Moderado
Riesgo
<130 mg/dl >130 mg/dl >160 mg/dl
Bajo Riesgo <160 mg/dl >160 mg/dl >190 mg/dl
•* Muchos factores de Riesgo (Esp. DBT)
• Sme Metabólico
• Sme Coronario
• Factores de Riesgo Mal Controlados (esp TBQ)
FRAMINGHAM

 Riesgo < 10%
◦ Los perjuicios son mayores que los beneficios
◦ No se debe prescribir aspirina a los individuos
 Riesgo 10-20%
◦ Los perjuicios del tratamiento con aspirina contrarrestan los beneficios en
esta categoría de riesgo.
◦ No se debe prescribir aspirina a los individuos
 Riesgo 20-30%
◦ No está claro que el tratamiento con aspirina beneficie o perjudique a los
individuos.
◦ Se recomienda tratar con aspirinas a los individuos clasificados en esta
categoría de riesgo (1++,A) en ausencia de contraindicaciones mayores
 Riesgo 30%
◦ A las personas de esta categoría de riesgo se les debe prescribir aspirina a
dosis bajas.

 “Riesgo Cardiovascular Global”, Profam
 “Unidad 1: Estimación del Riesgo Cardiovascular y
Prevención de Enf Cardiovascular”, Terapéutica Racional en
Atención Primaria de la Salud , Curso RCVG
 “Guías de práctica clínica sobre prevención de la
enfermedad Cardiovascular”, Cuarto Grupo de Trabajo
Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras
Sociedades sobre Prevención de la Enfermedad
Cardiovascular en la Práctica Clínica, 2009
 “European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice” - European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehs092

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