DOCUMENTACIÓ
   CLÍNICA
   LA HISTÒRIA CLÍNICA
LA HC

   Com ja hem comentat, la HC es
    defineix com a un document on
    es recullen totes la informació
    procede...
ACTIVITAT DE RECERCA
   Revisa la Llei 41/2002 de 14 de
    novembre:
   www.boe.es/boe/dias/2002/11/1
    5/pdfs/A40126...
   c) Qui és el responsable de la seva
    custòdia en un hospital públic, en
    una clínica privada i a la consulta
   ...
BREU EVOLUCIÓ
          HISTÒRICA
   PERIODE GREC:(V-lV aC) al
    llibre Epidèmies Hipocràtiques
    estan recollides 42...
BREU EVOLUCIÓ
           HISTÒRICA
   EDAT        MITJANA:        (s.Xlll)
    concepció galènica de la
    medicina:    ...
BREU EVOLUCIÓ
  HISTÒRICA
BREU EVOLUCIÓ
          HISTÒRICA
   S.XVII Sydenham-Boerhaave:
    empirisme clínic. La HC ha de
    contenir:
     - de...
BREU EVOLUCIÓ
          HISTÒRICA

   S.      XVIII-XIX-XX:       El
    coneixement de la lesió,
    signes     clínics,...
BREU EVOLUCIÓ
      HISTÒRICA

      Especialització

  Medicina  hospitalaria
    Document individual

     Equip ass...
   ARTICLE 12 21/2000
   La conservació de la història
    clínica
   1. La història clínica s’ha de
    conservar com ...
   2. En tot cas, en la història
    clínica          s’han           de
    conservar, juntament amb les
    dades      ...
3. No obstant el que estableixen
  els apartat1 i 2 d’aquest
  article, la documentació que a
  criteri   del   facultatiu...
ACTIVITATS

   1. Què ha de contenir la HC de
    cada pacient segons la
    Llei41/2002?. Article15

   2. Fes una lect...
MODELS CONCEPTUALS
           D’HC
   Existeixen 2 models d’HC des
    del     punt     de     vista   de
    l’estructur...
MODEL TRADICIONAL D’HC
       La seva estructura formal està
        fixada des del s. XVIII. Recull
        informació d...
MODEL TRADICIONAL D’HC

   A partir      de l’anamnesi
    inicial,   s’estableix   una
    impressió diagnòstica i una
 ...
HC ORIENTADA A
          PROBLEMES
   S’organitza la informació al
    voltant d’una guia que es
    denomina Llista de p...
HC ORIENTADA A
          PROBLEMES
   Dades     inicials:    anamnesis,
    exploració     clínica   i  expl.
    Complem...
HC ORIENTADA A
          PROBLEMES

   Evolució: Notes narratives. Full
    d’evolució, informe d’alta.
    Les notes s’e...
REFLEXIÓ

   Fes una llista d’avantatges i
    inconvenients que poden tenir
    els 2 models tradicionals d’HC.

   Exi...
REFLEXIÓ
HC   AVANTATGES       INCONVENIENTS
T    Elaboració      Dificultat en
R    senzilla.        l’organització de
...
HC   AVANTATGES        INCONVENIENTS
     La  informació Escassa
O    està molt         implantació
R    organitzada
   ...
HC   AVANTATGES       INCONVENIENTS

     Accés           Confidencialitat
     immediat         i seguretat
     Actua...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

1 2. docu. hc

918 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
918
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
3
Acciones
Compartido
0
Descargas
7
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

1 2. docu. hc

  1. 1. DOCUMENTACIÓ CLÍNICA LA HISTÒRIA CLÍNICA
  2. 2. LA HC  Com ja hem comentat, la HC es defineix com a un document on es recullen totes la informació procedent de la pràctica clínica relativa a un pacient, on es resumeixen tots els processos als quals ha estat sotmès.
  3. 3. ACTIVITAT DE RECERCA  Revisa la Llei 41/2002 de 14 de novembre:  www.boe.es/boe/dias/2002/11/1 5/pdfs/A40126-40132  a) Qui està obligat a conservar la documentació clínica del pacient? Art.17: Els centres sanitaris  b) Durant quan de temps s’ha de guardar? Cinc anys
  4. 4.  c) Qui és el responsable de la seva custòdia en un hospital públic, en una clínica privada i a la consulta privada d’un metge? Art. 19  Els serveis sanitaris en general han d’establir custodia activa i diligent.  d) Qui pot accedir a la HC d’un pacient?  El propi pacient, o representant acreditat. Familiars propers. Personal sanitari.
  5. 5. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA  PERIODE GREC:(V-lV aC) al llibre Epidèmies Hipocràtiques estan recollides 42històries considerades com les primeres HC: són relats individuals amb molta precisió en l’observació i descripció d’un quadre, ordenades per cronologia.
  6. 6. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA  EDAT MITJANA: (s.Xlll) concepció galènica de la medicina: Consilia, 4 parts:, símptomes, etiologia, trac tament i fórmula religiosa.  RENAIXEMENT:(s.XVI): simptomatologia cronològica. Estudi anatomopatològic procedent de l’autòpsia.
  7. 7. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA
  8. 8. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA  S.XVII Sydenham-Boerhaave: empirisme clínic. La HC ha de contenir: - descripció del subjecte - antecedents remots i propers - malaltia actual - curs de la malaltia - inspecció del cadàver
  9. 9. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA  S. XVIII-XIX-XX: El coneixement de la lesió, signes clínics, dades d’exploració i autòpsia constitueixen la base fonamental de la ciència mèdica.
  10. 10. BREU EVOLUCIÓ HISTÒRICA  Especialització  Medicina hospitalaria  Document individual  Equip assistencial  Informació administrativa
  11. 11.  ARTICLE 12 21/2000  La conservació de la història clínica  1. La història clínica s’ha de conservar com a mínim fins a vint anys després de la mort del pacient. Això no obstant, es poden seleccionar i destruir els documents que no són rellevants per a l’assistència, transcorreguts deu anys des de l’última atenció al pacient.
  12. 12.  2. En tot cas, en la història clínica s’han de conservar, juntament amb les dades d’identificació del pacient, durant vint anys, com a mínim, a comptar de la mort del pacient: els fulls de consentiment informat, els informes d’alta, els informes quirúrgics i el registre de part, les dades relatives a l’anestèsia, els informes d’exploracions complementàries i els informes de necròpsia.
  13. 13. 3. No obstant el que estableixen els apartat1 i 2 d’aquest article, la documentació que a criteri del facultatiu sigui rellevant a efectes preventius, assistencials o epidemiològics, s’ha de conservar durant tot el temps que calgui.
  14. 14. ACTIVITATS  1. Què ha de contenir la HC de cada pacient segons la Llei41/2002?. Article15  2. Fes una lectura de l’article 3 de la Llei 41/2002.  3. Lectura de les prestacions sanitàries del SNS.
  15. 15. MODELS CONCEPTUALS D’HC  Existeixen 2 models d’HC des del punt de vista de l’estructuració de la informació:  MODEL TRADICIONAL  HC ORIENTADA PER PROBLEMES
  16. 16. MODEL TRADICIONAL D’HC  La seva estructura formal està fixada des del s. XVIII. Recull informació del pacient en els següents blocs:  Anamnesi i exploració clínica  Malaltia actual  Evolució clínica  Proves complementàries  Proced diagnòstics i terapèutics  Judici diagnòstic
  17. 17. MODEL TRADICIONAL D’HC  A partir de l’anamnesi inicial, s’estableix una impressió diagnòstica i una pauta d’actuació sobre el pacient, documentant-se tots els fets i tots els resultats obtinguts
  18. 18. HC ORIENTADA A PROBLEMES  S’organitza la informació al voltant d’una guia que es denomina Llista de problemes al voltant dels quals s’ordenen les dades, interpretacions i exploracions complementàries.  Els blocs són els següents:
  19. 19. HC ORIENTADA A PROBLEMES  Dades inicials: anamnesis, exploració clínica i expl. Complementàries  Llista de problemes: de símptomes i signes, passen a ser síndromes i diagnòstics.  Pla inicial: Descripció de les ordres diagnòstiques i terapèutiques de cada problema
  20. 20. HC ORIENTADA A PROBLEMES  Evolució: Notes narratives. Full d’evolució, informe d’alta. Les notes s’estructuren en inf. Subjectiva, objectiva, tractament i pla immediat. L’informe d’alta està concebut com a un estudi retrospectiu dels problemes de la llista.
  21. 21. REFLEXIÓ  Fes una llista d’avantatges i inconvenients que poden tenir els 2 models tradicionals d’HC.  Existeix la HC informatitzada. Fes-ne també una llista d’avantatges i inconvenients
  22. 22. REFLEXIÓ HC AVANTATGES INCONVENIENTS T Elaboració Dificultat en R senzilla. l’organització de A la informació: D Cal llegir totes El clínic anota I cronològicament les amnesis i C els fets segons evolucions I l’esquema après Reinterpretació O de dades durant la seva N formació No comprensió A del procés de L decisió mèdica
  23. 23. HC AVANTATGES INCONVENIENTS La informació Escassa O està molt implantació R organitzada (seq. Lògica): Difícil elaboració I Situació del E pacient fàcil N d’entendre Molt esforç i T temps: Decisió mèdica sistematització A i raonament d’observacions i D documentats: actuacions A actuacions lligades a probl.
  24. 24. HC AVANTATGES INCONVENIENTS Accés Confidencialitat immediat i seguretat Actualització Elevada de dades inversió Estalvi de Problemes temps i feina tècnics Simplifica Introducció a tasques personal sanitari d’arxivament en ocasions és Accés complex personalitzat

×