FISIOLOGÍA RENAL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE <ul><li>Marlyn Campos Vásquez </li></ul><ul><li>Miguel Odar Sampe </li></ul>Trujill...
CO 2  (+ H 2 O) Ácido láctico Cetoacidosis HCO 3 - en  el líquido extracelular Proteínas, Hemoglobina, Fosfatos en las cél...
<ul><li>Alcalosis :    plasma pH </li></ul><ul><ul><li>Hiperexcitabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>SNC & corazón </li><...
Equilibrio ácido / base: Hidrogeniones 0.000000040 mEq/L H +  40 mEq/L Ingreso Egreso 60 mEq/día 60 mEq/día
El logaritmo es el exponente (o potencia) a la que un número fijo, llamado base, se a de elevar para obtener un número dad...
Equilibrio ácido / base: Escala de pH (Sorensen) pH [H + ] en Eq/L 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 7.4 8.0 9.0 0.1 0.01 0.001 ...
EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - H + H + H + H + Pérdida de HCO 3 - : H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3...
Equilibrio ácido / base: Regulación <ul><li>Sistemas tampón o buffer (químico): milésimas de segundo </li></ul><ul><li>Sis...
Regulación Química H
Regulación Respiratoria Disminución O 2  y pH ↑ [CO 2 ] en sangre y LCR QUIMIORRECEPTORES ESTIMULADOS RESPUESTA REFLEJA Ce...
<ul><li>Balance entre la eliminación de ácidos y reabsorción de bases </li></ul>Regulación Renal En presencia de  Acidosis...
ARTERIAL (a)     VENOSO(v) pH    7.4 (7.35   -   7.45)  7.30   -   7.40 pCO 2     40 m mHg (35-45  m mHg)  46   mmhg. HCO ...
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Regulación Química: Ejemplo de acidosis respiratoria La principal fuente de  H +  la constituye el CO 2 H + HIPOVENTILACIÓ...
CO 2 Célula tubular distal y del colector   Líquido intersticial   Capilar peritubular   Cápsula de Bowman   Arteriola efe...
Luz del túbulo colector Célula intercalada tipo A Líquido intersticial K +  filtrado CO 2 H 2 O + H 2 CO 3 - AC H + HCO 3 ...
CO 2 Célula tubular distal y del colector   Líquido intersticial   Capilar peritubular   Cápsula de Bowman   NH 3   Arteri...
Interpretación Ácido Base Paciente varón y joven, comatoso por sobre dosis de drogas. Se realiza AGA: pH  =  7.24 pCO 2   ...
Interpretación Ácido Base: Compensación de la Acidosis Respiratoria AGUDA pCO 2 ALTERACIÓN PRIMARIA TRASTORNO ÁCIDOBASE RE...
ALCALOSIS RESPIRATORIA
En este caso ocurre una Hiperventilación Regulación Plasmática H + No existe regulación respiratoria  ya que el proceso qu...
Regulación Renal: Alcalosis Célula intercalada tipo B Líquido intersticial K +  filtrado CO 2 H 2 O + H 2 CO 3 - AC H + HC...
Paciente mujer, muy pálida, asténica y procedente de la selva. Refiere cansancio desde hace 6 meses en sus actividades cot...
AGUDA pCO 2 pCO 2 HCO 3 - HCO 3 - Por cada 10 mmHg Disminuye 1 - 2  mEq/L Disminuye  4 mEq/L Por cada 10 mmHg pH  =  7.48 ...
ACIDOSIS METABÓLICA
H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - H + H + H + H + Regulación Química: Acidosis metabólica pH =  Pérdida de HCO 3...
Regulación respiratoria: Acidosis metabólica ↑  PCO 2  en LCR ↑  PCO 2  Arterial ↑  CO 2  en LCR ↑  H + ↑  HCO 3 - ↑  CO 2...
Luz del túbulo colector Célula intercalada tipo A Líquido intersticial K +  filtrado CO 2 H 2 O + H 2 CO 3 - AC H + HCO 3 ...
<ul><li>Hiperkalemia  disminuye secreción renal H +   ACIDOSIS </li></ul>REGULACIÓN EXCRECION RENAL H + <ul><li>Hipokalemi...
AGA : pH = 7,29  (7,36 - 7,44) pCO 2 = 30 mm Hg  (36 -  44) HCO 3 - = 14 mEq/L  (22 -  26) pO 2 = 99 mm Hg.  (> 75) Satura...
pCO 2   (esperado)   ~   [1,5 ( HCO 3 - ) + 8]  ±  2 [1,5 (14) + 8]  ±  2 [21+8]  ±  2 Compensación: pCO 2   =  30 mm Hg C...
Filtración Túbulo Proximal: Reabsorción de Bicarbonato Luz tubular   Célula tubular proximal   Líquido intersticial   Na +...
TRASTORNOS ACIDOBASE MIXTOS <ul><li>ANION GAP o HIATO IONICO: </li></ul><ul><ul><li>Es un parámetro acidobásico que se emp...
ANION GAP Anión Gap normal  ( < 20 mEq/L) Pérdida  de HCO 3  por diarrea u orina (insuficiencia renal incipiente) Na + (14...
<ul><ul><li>En caso de  HCO 3 ¯  < 10 mEq/L utilizar 0,7 en vez de 0,6. </li></ul></ul>Anión Gap Normal: C álculo del Défi...
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP NORMAL: <ul><li>Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8,4% requeridas según déficit ...
<ul><ul><li>Anion Gap alto  ( > 20 mEq/L ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ganancia de ácidos fijos o aniones orgánicos ( lacta...
Na + HCO 3 - Cl  - ANION GAP El anion gap disminuye pero la ACIDOSIS se transforma en una acidosis metabólica con  ANION G...
En acidosis Anión Gap Alto: Calcular:  Delta Agap  /  Delta HCO 3 - (Anión Gap – 10 ) / 24 – HCO 3 -   (Pérdida de HCO 3 -...
El ANION GAP SE USA PARA  ACIDOSIS METABÓLICA  PERO SUS LIMITACIONES SON   Na + HCO 3 - Cl  - ANION GAP Cuando  aumenta  e...
<ul><ul><li>Puede elevarse por alcalosis metabólica. </li></ul></ul>El ANION GAP SE USA PARA  ACIDOSIS METABÓLICA  PERO SU...
Paciente mujer de 55 años de edad con Hx de vómitos por 5 días. Se evidencia hipotensión postural y turgencia cutánea dism...
Metanol es metabolizado en el hígado, en la mitocondria del hepatocito, por la alcoholdeshidrogenasa a formaldehído y subs...
ALCALOSIS METABÓLICA
Vómitos: Pérdidas electrolíticas Depleción electrolítica NaHCO 3 H +   + OH - PLASMA LUZ GÁSTRICA CO 2 Na +  Cl - K + H 2 ...
H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - H + H + H + H + Ganancia de HCO 3 - : H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO ...
Regulación Renal: Alcalosis Célula intercalada tipo B Líquido intersticial K +  filtrado CO 2 H 2 O + H 2 CO 3 - AC H + HC...
Mujer de 34 años, hace 2 días en la tarde presentó  cefalea  frontal, por lo que ingirió 2 comprimidos de aspirina (500 mg...
Dx. ácido base = alcalosis metabólica (Corroborado por la historia clínica) pCO 2   (esperado)   ~   [0,9 ( HCO 3 - ) + 9]...
H + Hipokalemia Hipopotasemia    Alcalosis metabólica  Normalmente el K +  por ser el ión intracelular más abundante sale...
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Equilibrio Acido Base

  1. 1. FISIOLOGÍA RENAL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE <ul><li>Marlyn Campos Vásquez </li></ul><ul><li>Miguel Odar Sampe </li></ul>Trujillo 2008
  2. 2. CO 2 (+ H 2 O) Ácido láctico Cetoacidosis HCO 3 - en el líquido extracelular Proteínas, Hemoglobina, Fosfatos en las células Fosfatos y amoniaco en la orina Entrada de H + Salida de H + Equilibrio Ácido / base: Panorama general Ventilación Ácidos grasos Aminoácidos Dieta
  3. 3. <ul><li>Alcalosis :  plasma pH </li></ul><ul><ul><li>Hiperexcitabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>SNC & corazón </li></ul></ul>Equilibrio Ácido / base: Panorama general <ul><li>Acidosis :  plasma pH </li></ul><ul><ul><li>Daño proteico </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión SNC </li></ul></ul>
  4. 4. Equilibrio ácido / base: Hidrogeniones 0.000000040 mEq/L H + 40 mEq/L Ingreso Egreso 60 mEq/día 60 mEq/día
  5. 5. El logaritmo es el exponente (o potencia) a la que un número fijo, llamado base, se a de elevar para obtener un número dado.
  6. 6. Equilibrio ácido / base: Escala de pH (Sorensen) pH [H + ] en Eq/L 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 7.4 8.0 9.0 0.1 0.01 0.001 0.0001 0.00001 0.000001 0.0000001 0.000000040 0.00000001 0.000000001
  7. 7. EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
  8. 8. H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - H + H + H + H + Pérdida de HCO 3 - : H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - H + H + H + H + Ganancia de H + : pH = H + H + H +
  9. 9. Equilibrio ácido / base: Regulación <ul><li>Sistemas tampón o buffer (químico): milésimas de segundo </li></ul><ul><li>Sistema respiratorio: minutos </li></ul><ul><li>Sistema renal: horas - días </li></ul>
  10. 10. Regulación Química H
  11. 11. Regulación Respiratoria Disminución O 2 y pH ↑ [CO 2 ] en sangre y LCR QUIMIORRECEPTORES ESTIMULADOS RESPUESTA REFLEJA Centros Respiratorios Estimulados Centros Cardioaceleradores Estimulados Centros Cardioinhibidores Estimulados Centros Vasomotores Estimulados Vasoconstricción ↑ del Gasto Cardiaco y Presión Arterial ↑ Frecuencia Respiratoria HOMEOSTASIS RESTAURADA Incremento O 2 y pH ↓ [CO 2 ] en sangre y LCR Niveles normales de O 2 , pH, [CO 2 ] en sangre y LCR
  12. 12. <ul><li>Balance entre la eliminación de ácidos y reabsorción de bases </li></ul>Regulación Renal En presencia de Acidosis [↑ H + ] = ↓pH plasmático En presencia de Alcalosis [↓ H + ] = ↑ pH plasmático Elimina [↑ H + ] por la orina Reabsorbe HCO 3 - Reabsorbe [↑ H + ] a la sangre Elimina HCO 3 - por la orina
  13. 13. ARTERIAL (a) VENOSO(v) pH 7.4 (7.35 - 7.45) 7.30 - 7.40 pCO 2 40 m mHg (35-45 m mHg) 46 mmhg. HCO 3 24 mEq/L (22-26 m E q/L) 22-26m E q/L. pO 2 80-100mmhg 40mmhg. SAO 2 >95% 70-76% ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES Debemos de conocer los valores normales de los siguientes parámetros:
  14. 14. ACIDOSIS RESPIRATORIA
  15. 15. Regulación Química: Ejemplo de acidosis respiratoria La principal fuente de H + la constituye el CO 2 H + HIPOVENTILACIÓN No existe regulación respiratoria ya que el proceso que desencadeno dicha acidosis fue el patrón respiratorio anormal
  16. 16. CO 2 Célula tubular distal y del colector Líquido intersticial Capilar peritubular Cápsula de Bowman Arteriola eferente Arteriola aferente CO 2 CO 2 Luz tubular Regulación Renal K + K +
  17. 17. Luz del túbulo colector Célula intercalada tipo A Líquido intersticial K + filtrado CO 2 H 2 O + H 2 CO 3 - AC H + HCO 3 - + Cl - HCO 3 - + H 2 CO 3 - CO 2 H 2 O + K + H + K + es reabsorbido ↑ [ K + ] ↑ [ H + ] Función de la célula intercalada tipo A en ACIDOSIS Sangre Regulación Renal CO 2 HCO 3 - ↑ La principal fuente de H + la constituye el CO 2 Entonces hay que eliminar el exceso de CO 2 y de H +
  18. 18. CO 2 Célula tubular distal y del colector Líquido intersticial Capilar peritubular Cápsula de Bowman NH 3 Arteriola eferente Arteriola aferente CO 2 CO 2 Luz tubular Regulación Renal Na 2 HPO 4 NH 3 Na 2 HPO 4
  19. 19. Interpretación Ácido Base Paciente varón y joven, comatoso por sobre dosis de drogas. Se realiza AGA: pH = 7.24 pCO 2 = 60 mm Hg HCO 3 = 26 mEq/L 1. ¿Acidemia o alcalemia? 2. Si es acidemia: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Acidosis metabólica Acidosis respiratoria pCO 2 pH = 7,24 HCO 3 - = 26 mEq/L pCO 2 = 60 mm Hg Acidosis Respiratoria HCO 3 - pH  ------------ pCO 2 Compensación Alteración primaria Compensación: HCO 3 -
  20. 20. Interpretación Ácido Base: Compensación de la Acidosis Respiratoria AGUDA pCO 2 ALTERACIÓN PRIMARIA TRASTORNO ÁCIDOBASE RESPUESTA COMPENSADORA ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA (> 72 horas) pCO 2 HCO 3 - HCO 3 - Por cada 10 mmHg Aumenta 1 mEq/L Aumenta 3.5 mEq/L Por cada 10 mmHg pH = 7.24 pCO 2 = 60 mm Hg HCO 3 = 26 mEq/L 60 mm Hg - 40 mm Hg= 20 mmg 2 mEq/L HCO3 - HCO 3 esperado : 24 + 2 = 26 mEq/L ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA con compensación adecuada Por cada El valor normal de pCO2 en condiciones normales es 40 mmHg Restamos el valor de pCO 2 obtenido en el AGA con el valor normal de pCO 2 que es 40 mmHg
  21. 21. ALCALOSIS RESPIRATORIA
  22. 22. En este caso ocurre una Hiperventilación Regulación Plasmática H + No existe regulación respiratoria ya que el proceso que desencadeno dicha alcalosis fue el patrón respiratorio anormal
  23. 23. Regulación Renal: Alcalosis Célula intercalada tipo B Líquido intersticial K + filtrado CO 2 H 2 O + H 2 CO 3 - AC H + HCO 3 - + Cl - H + K + ↓ [ H + ] Función de la célula intercalada tipo B en ALCALOSIS Sangre Producto del metabolismo celular H + H + H + HCO 3 - K + K + En este caso la concentración de H + en sangre esta baja Habíamos dicho que una de las principales fuente de H + la constituye el CO 2 Entonces hay que buscar otra fuente de CO 2 que proporcione el H +. En este caso será la de célula intercalada tipo B que proporcionará ese H + como consecuencia de su metabolismo celular Luz del túbulo colector NH 3 Na 2 HPO 4
  24. 24. Paciente mujer, muy pálida, asténica y procedente de la selva. Refiere cansancio desde hace 6 meses en sus actividades cotidianas. Se le realiza AGA 1. ¿Acidemia o alcalemia? 2. Si es alcalosis: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria pH = 7,48 HCO 3 - = 16 mm Hg pCO 2 = 20 mEq/L HCO 3 - pH  ------------ pCO 2 Compensación Inicio Compensación: Alcalosis Hb = 5,8 gr/dl (12 - 15) AGA: pH = 7,48 pCO 2 = 20 mm Hg HCO 3 - = 16 mEq/L pO 2 = 96 mm Hg saturación = 95 % Respiratoria Interpretación Ácido Base pH sangre = HCO 3 - sangre = pCO 2 sangre = HCO 3 - pCO2
  25. 25. AGUDA pCO 2 pCO 2 HCO 3 - HCO 3 - Por cada 10 mmHg Disminuye 1 - 2 mEq/L Disminuye 4 mEq/L Por cada 10 mmHg pH = 7.48 pCO 2 = 20 mm Hg HCO 3 = 16 mEq/L 40 mm Hg - 20 mm Hg= 20 mmg 8 mEq/L HCO3 - HCO 3 esperado : 24 - 8 = 16 mEq/L ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA con compensación adecuada Por cada El valor normal de pCO2 en condiciones normales es 40 mmHg Restamos el valor normal de pCO 2 que es 40 mmHg con el valor de pCO 2 obtenido en el AGA Interpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis Respiratoria ( V.N.: 24 mmHg ) ALTERACIÓN PRIMARIA TRASTORNO ÁCIDOBASE RESPUESTA COMPENSADORA ALCALOSIS RESPIRATORIA CRONICA (> 72 horas)
  26. 26. ACIDOSIS METABÓLICA
  27. 27. H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - H + H + H + H + Regulación Química: Acidosis metabólica pH = Pérdida de HCO 3 - : H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - H + H + H + H + Ganancia de H + : En esta situaci ón si va a haber regulación respiratoria H + H + H +
  28. 28. Regulación respiratoria: Acidosis metabólica ↑ PCO 2 en LCR ↑ PCO 2 Arterial ↑ CO 2 en LCR ↑ H + ↑ HCO 3 - ↑ CO 2 ↑ H + en plasma ↑ HCO 3 - ↑ Plasma PO 2 ↓ Plasma PCO 2 + + Retroalimentación negativa Estímulo Receptor Respuesta sistémica Quimiorreceptor central Quimiorreceptor periférico - - - De manera COMPENSATORIA -
  29. 29. Luz del túbulo colector Célula intercalada tipo A Líquido intersticial K + filtrado CO 2 H 2 O + H 2 CO 3 - AC H + HCO 3 - + Cl - HCO 3 - H 2 CO 3 - H 2 O + K + H + K + es reabsorbido ↑ [ K + ] ↑ [ H + ] Función de la célula intercalada tipo A en ACIDOSIS Sangre HCO 3 - Regulación Renal: Acidificación de la orina NH 3 Na 2 HPO 4 NH 4 NaH 2 PO4 Na + ↑ CO 2 CO 2 Acidez Titulable <ul><ul><li>Elimina 10 – 40 mEq / día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Elimina 30 – 40 mEq / día. </li></ul></ul>
  30. 30. <ul><li>Hiperkalemia disminuye secreción renal H + ACIDOSIS </li></ul>REGULACIÓN EXCRECION RENAL H + <ul><li>Hipokalemia aumenta secreción renal de H + Alcalosis. </li></ul>Exceso de potasio plasmático Actúan sobre las Células Principales del túbulo distal y túbulo colector Se inhiben Eliminarse por la orina para eliminar dicho exceso
  31. 31. AGA : pH = 7,29 (7,36 - 7,44) pCO 2 = 30 mm Hg (36 - 44) HCO 3 - = 14 mEq/L (22 - 26) pO 2 = 99 mm Hg. (> 75) Saturación O 2 = 97 % (> 96) 1. ¿Acidemia o alcalemia? 2. Si es acidemia: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Acidosis metabólica Acidosis respiratoria pCO 2 pH = 7,29 HCO 3 - = 14 mEq/L pCO 2 = 30 mm Hg Paciente varón de 16 años, refiere que hace 48 horas presenta diarrea líquida, algo mal olientes, sin moco ni sangre y no acompañado de pujo ni tenesmo. El primer día fueron 13 deposiciones, ayer 18 y hoy van 3, con tendencia decreciente. Apetito disminuido, solo ha estado ingiriendo calditos. Sed aumentada, sueño interrumpido por las deposiciones, orina normal. HCO 3 - pH  ------------ pCO 2 Compensación Inicio Compensación: Ejemplo de Trastorno Ácido Base metabólica Acidosis HCO 3 - pH sangre = HCO 3 - sangre = pCO 2 sangre =
  32. 32. pCO 2 (esperado) ~ [1,5 ( HCO 3 - ) + 8] ± 2 [1,5 (14) + 8] ± 2 [21+8] ± 2 Compensación: pCO 2 = 30 mm Hg Compensación adecuada. Acidosis metabólica simple Alcalosis Respiratoria Acidosis Respiratoria 27 - 31 mm Hg < < Ejemplo de Trastorno Ácido Base Acidosis metabólica AGA : pH = 7,29 (7,36 - 7,44) pCO 2 = 30 mm Hg (36 - 44) HCO 3 - = 14 mEq/L (22 - 26) pO 2 = 99 mm Hg. (> 75) Saturación O 2 = 97 % (> 96) Compensación Inicio Si el valor calculado de la respuesta compensatoria es mayor o menor al encontrado en el paciente . Si es así, hay Trastorno Acido Base Mixto. pH sangre = HCO 3 - sangre = pCO 2 sangre =
  33. 33. Filtración Túbulo Proximal: Reabsorción de Bicarbonato Luz tubular Célula tubular proximal Líquido intersticial Na + H - H - H - H 2 CO 3 - CO 2 H 2 O + HCO 3 - H - HCO 3 - + HCO 3 - Na + Na + HCO 3 - Reabsorbido Capilar peritubular Glutamina AC α KG HCO 3 - Na + HCO 3 - NH 4 Na + Na + NH 4 H 2 CO 3 - Cápsula de Bowman 90 % del HCO 3 - se reabsorbe en el túbulo proximal ACIDOSIS TUBULAR RENAL II ( TÚBULO PROXIMAL) Na + HCO 3 - CO 2 H 2 O + HCO 3 - Na +
  34. 34. TRASTORNOS ACIDOBASE MIXTOS <ul><li>ANION GAP o HIATO IONICO: </li></ul><ul><ul><li>Es un parámetro acidobásico que se emplea en los pacientes con acidosis metabólica con el fin de averiguar si el problema consiste en: </li></ul></ul><ul><li>Acumulación de hidrogeniones (H + ) (p.e. acidosis láctica) </li></ul><ul><li>Pérdida de HCO 3 - (p.e. diarreas) </li></ul><ul><li>Es la diferencia entre los cationes sérico ( Na + ) y aniones como Cl - y HCO 3 - . </li></ul><ul><li>Anion Gap = Na + - ( Cl - + HCO 3 - ) </li></ul><ul><li>Permite valorar el incremento de aniones no medidos como proteínas, sulfatos, aniones orgánicos ( lactato, cetoácidos ) </li></ul><ul><li>Valor normal: 10 ± 4 mEq/ L 12 – 20 mEq/L (si incluye al K + ) </li></ul>
  35. 35. ANION GAP Anión Gap normal ( < 20 mEq/L) Pérdida de HCO 3 por diarrea u orina (insuficiencia renal incipiente) Na + (140) Cl - (105) HCO 3 - (25) Na + HCO 3 - Cuando ocurre perdida de HCO 3 - , esta pérdida queda CONTRARRESTADA por una GANANCIA de Cl - para mantener la neutralidad de las cargas eléctricas Cl - ANION GAP Aniones no medidos (proteínas, SO 4 , PO 4 , aniones inorgánicos) ANION GAP El valor 10 mEq/L aquí obtenido va a variar porque los valores como el Na + , HCO3 - y Cl - no son constantes sino que se expresan en rangos como por ejemplo: Na+ = 135 – 145 mEq/L Como el aumento de [Cl - ] es proporcional a la disminución de HCO 3 - , el Anión Gap no varía Anion Gap = 10
  36. 36. <ul><ul><li>En caso de HCO 3 ¯ < 10 mEq/L utilizar 0,7 en vez de 0,6. </li></ul></ul>Anión Gap Normal: C álculo del Déficit de Bicarbonato <ul><ul><li>DEFICIT DE HCO 3 ¯ = 0,6 x PESO (kg) x (HCO3n – HCO3m) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HCO 3 ¯ n (Bicarbonato normal) = 24 mEq/L. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HCO 3 ¯ m (Bicarbonato medido) = AGA. </li></ul></ul></ul>
  37. 37. ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP NORMAL: <ul><li>Número de ampollas de Bicarbonato de Sodio al 8,4% requeridas según déficit de bicarbonato: </li></ul><ul><ul><li>N° amp. HCO 3 ¯ = DEFICIT BICARBONATO </li></ul></ul><ul><ul><li>20 </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasar la mitad de ampollas en infusión para 30 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasar la mitad restante de ampollas en 4-6 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Por cada ampolla de Bicarbonato de Sodio al 8,4% usar como diluyente 125 ml Dextrosa al 5%. </li></ul></ul>
  38. 38. <ul><ul><li>Anion Gap alto ( > 20 mEq/L ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ganancia de ácidos fijos o aniones orgánicos ( lactato, cetoácidos) </li></ul></ul>ANION GAP Na + (140) Cl - (105) HCO 3 - (25) ANION GAP Na + HCO 3 - Cl - ANION GAP Cuando ocurre acumulación de H + en el LEC, el HCO 3 - se combina con estos hidrogeniones y forma acido carbónico En consecuencia DISMINUYE la concentración de HCO 3 - (porque los hidrogeniones están uniéndose constantemente) y aumenta el ANION GAP Aniones no medidos ( PROTEÍNAS , SO4, PO4, aniones inorgánicos) Anion Gap = Na + - ( Cl - + HCO 3 - ) 140 - ( 105 + 25) 10 Por eso escogemos dicho rango El valor 10 mEq/L aquí obtenido va a variar porque los valores como el Na + , HCO3 - y Cl - no son constantes sino que se expresan en rangos como por ejemplo: Na+ = 135 – 145 mEq/L
  39. 39. Na + HCO 3 - Cl - ANION GAP El anion gap disminuye pero la ACIDOSIS se transforma en una acidosis metabólica con ANION GAP NORMAL (con NORMOCLOREMIA )¿Por qué? En una cetoacidosis diabética el tratamiento consiste en <ul><li>Insulina </li></ul><ul><li>Líquidos </li></ul>CETOACIDOSIS: ACIDOSIS METABÓLICA CON ANION GAP NORMAL La cetoacidosis diabética es una ACIDOSIS METABÓLICA con Anion Gap ALTO La gran carga de Cl - en los líquidos intravenosos Que el HCO3- permanezca bajo, los aniones disminuyan y el cloro aumente Ello se debe Ocasionándose entonces
  40. 40. En acidosis Anión Gap Alto: Calcular: Delta Agap / Delta HCO 3 - (Anión Gap – 10 ) / 24 – HCO 3 - (Pérdida de HCO 3 - ) ANION GAP ALTO + Evidencia Trastorno Ácido Base Asociado Se emplea para ver si la Acidosis Metabólica con Anion Gap Alto , se encuentra o no asociado a otro trastorno ácido base (trastorno mixto) 1 – 2 Acidosis Metabólica A Gap pura < 1 Acidosis Metabólica A Gap normal asociada > 2 Alcalosis Metabólica asociada
  41. 41. El ANION GAP SE USA PARA ACIDOSIS METABÓLICA PERO SUS LIMITACIONES SON Na + HCO 3 - Cl - ANION GAP Cuando aumenta el HCO 3 - PRESUMIBLEMENTE este Bicarbonato aumenta la POTENCIA de las cargas negativas de las moléculas de ALBÚMINA Esta aumento de las cargas negativas aniónicas daría la FALSA IMPRESIÓN que ha habido aumento de los HIDROGENIONES y por lo tanto aumento del anion Gap <ul><ul><li>Puede elevarse por alcalosis metabólica. </li></ul></ul>Aniones no medidos [ PROTEÍNAS (albúmina) , SO4, PO4, aniones inorgánicos ]
  42. 42. <ul><ul><li>Puede elevarse por alcalosis metabólica. </li></ul></ul>El ANION GAP SE USA PARA ACIDOSIS METABÓLICA PERO SUS LIMITACIONES SON <ul><ul><li>Disminuye con hipoalbuminemia: </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ 1 g/dl por debajo de 4 g/dl, ↓ el Anion Gap en 3 mEq/ L. </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidosis láctica puede acompañarse de Anion Gap normal </li></ul></ul>Na + HCO 3 - Cl - ANION GAP Aniones no medidos [ PROTEÍNAS (albúmina) , SO4, PO4, aniones inorgánicos ]
  43. 43. Paciente mujer de 55 años de edad con Hx de vómitos por 5 días. Se evidencia hipotensión postural y turgencia cutánea disminuida. Sgtes exámenes: pH = 7.23 Na + = 140 mEq/L pCO 2 = 22 mm Hg K + = 3.4 mEq/L HCO 3 = 9 mEq / L Cl - = 77 mEq/ L Resolver CASO CLÍNICO <ul><ul><li>Quiere decir q el bicarbonato esta por encima del valor que comúnmente debe estar </li></ul></ul><ul><ul><li>Eso quiere decir que además de un incremento de hidrogeniones aumenta el bicarbonato, lo cual es normal dicho aumento para contrarrestar el incremento de los ácidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Si lo encuentras por encima de ese valor debes trabajar con el incremento de bicarbonato sobre todo para poder corregirlo </li></ul></ul>
  44. 44. Metanol es metabolizado en el hígado, en la mitocondria del hepatocito, por la alcoholdeshidrogenasa a formaldehído y subsecuentemente por la aldehído-deshidrogenasa a ácido fórmico
  45. 45. ALCALOSIS METABÓLICA
  46. 46. Vómitos: Pérdidas electrolíticas Depleción electrolítica NaHCO 3 H + + OH - PLASMA LUZ GÁSTRICA CO 2 Na + Cl - K + H 2 O HCl K + NaHCO 3 Deshidratación Alcalosis
  47. 47. H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - H + H + H + H + Ganancia de HCO 3 - : H + HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - HCO 3 - H + H + H + H + Pérdida de H + : Regulación Plasmática y Respiratoria H + HCO 3 - Quimiorreceptor periférico
  48. 48. Regulación Renal: Alcalosis Célula intercalada tipo B Líquido intersticial K + filtrado CO 2 H 2 O + H 2 CO 3 - AC H + HCO 3 - + Cl - H + K + ↓ [ H + ] Función de la célula intercalada tipo B en ALCALOSIS Sangre Producto del metabolismo celular H + H + H + HCO 3 - K + K + En este caso la concentración de H + en sangre esta baja Habíamos dicho que una de las principales fuente de H + la constituye el CO 2 Entonces hay que buscar otra fuente de CO 2 que proporcione el H +. En este caso será la de célula intercalada tipo B que proporcionará ese H + como consecuencia de su metabolismo celular Luz del túbulo colector NH 3 Na 2 HPO 4
  49. 49. Mujer de 34 años, hace 2 días en la tarde presentó cefalea frontal, por lo que ingirió 2 comprimidos de aspirina (500 mg c/u). El dolor disminuyó en algo, razón para que a las 4 horas volviera a tomar la misma dosis. Inmediatamente sintió ardor epigástrico y sensación nauseosa. A la hora empezó a presentar primero vómitos alimenticios y posteriormente líquidos, mucosos y con rasgos de sangre. El primer día vomitó 6 veces, ayer 3 y hoy unas 4 veces. Anoche presentó calambres en la pantorrilla. No tiene apetito, todo lo que ingiere lo vomita AGA: pH = 7,50 HCO 3 - = 38 mEq/L pCO 2 = 45 mmHg pO 2 = 83 mm Hg Saturación = 94 % 1. ¿Acidemia o alcalemia? 2. Si es alcalosis: ENFOQUE DIAGNÓSTICO Alcalosis metabólica Alcalosis respiratoria pH = 7,5 HCO 3 - = 38 mEq/L pCO 2 = 45 mmHg HCO 3 - pH  ------------ pCO 2 Compensación Inicio Compensación: Ejemplo de Trastorno Ácido Base Alcalosis metabólica HCO 3 - pCO 2 pH sangre = HCO 3 - sangre = pCO 2 sangre =
  50. 50. Dx. ácido base = alcalosis metabólica (Corroborado por la historia clínica) pCO 2 (esperado) ~ [0,9 ( HCO 3 - ) + 9] ± 2 [0,9 (38) + 9] ± 2 [34,2 + 9] ± 2 41 - 45 mm Hg pCO 2 = 45 mm Hg Compensación adecuada. Alcalosis metabólica simple AGA: pH = 7,50 HCO 3 - = 38 mEq/L pCO 2 = 45 mm Hg pO 2 = 83 mm Hg Saturación = 94 % Interpretación Ácido Base: Compensación de la Alcalosis Metabólica HCO 3 - pH  ------------ pCO 2 Compensación Inicio Compensación:
  51. 51. H + Hipokalemia Hipopotasemia  Alcalosis metabólica Normalmente el K + por ser el ión intracelular más abundante sale de la célula (gradiente de concentración) Pero por acción de la bomba de Na+ - K+ ATPasa regresa a la célula en contra de ese gradiente El K + es el ión intracelular más abundante Normalmente el Na + es más abundante fuera de la célula que en el interior de ella y por ende debería de INGRESAR Y el Na + SALE del interior celular hacia el espacio extracelular (donde es más abundante)

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