Actualidades en el diagnostico y tratamiento de la infertilidad masculina en español Update in male´s infertility diagnosis and therapeutics. Spanish version

1. Infertilidad Masculina
Dr. Miguel Maldonado Avila
Urólogo
Hospital General de México, O.D.
Ciudad Universitaria, 19 de Febrero 2014

2. Definición
• Es la incapacidad para la concepción
después de un año de relaciones
sexuales sin protección.

4. Mujeres
Hombres
Ambos
No Ident
Parejas Infertiles
40 %
20 %
30 %
10 %

6. Clasificación
• Infertilidad primaria:
• Es aquel paciente que nunca ha procreado
• Infertilidad secundaria:
• Pacientes con concepciones previas

7. Infertilidad Masculina
• Las expectativas han mejorado gracias a los
avances en las técnicas de reproducción
asistida, pero ….
– Procedimientos innecesarios en la pareja
– Cáncer testicular o problemas hormonales
– Problemas genéticos
– Costo-beneficio

8. Infertilidad Masculina
• Y … que le debo preguntar a mi paciente
con problema de infertilidad?

9. Historia Familiar
• Fibrosis Quistica
• Infertilidad

10. Historia Médica General
• Enfermedades sistémicas
• ( Diabetes Mellitus, esclerosis múltiple, etc)
• Tratamientos previos y actuales
• Ingesta de medicamentos

11. 3.- Tratamiento actual
o Medicamentos
 Esteroides
 Quimiterapia
 Anti-histaminicos
 Ketoconazol
 Nitrofurantoina
 Espironolactona
 Sulfasalizina
 Colchicina
 Alopurinol
 Tetraciclina
 Eritromicina
 Gentamicina
 Ciclosoporina
o Toxinas
 Gases anestesicos
 Benceno
 Dibromocloropropano
o Otras drogas
 Alcohol
 Heroína
 Marihuana
 Metadona
 Tabaco

12. Historia Quirúrgica
• Orquiectomia (Torsión, Cáncer)
• Cirugía retroperitoneal
• Daño o cirugía pélvica
• Plastia y-v del cuello vesical
• Resección transuretral de próstata
• Daño medular

13. Infancia y Desarrollo
• Historia de criptorquidia u orquidopexia
• Plastia inguinal
• Torsión testicular
• Inicio de pubertad

14. Trauma Torsión Epididimitis abscedada
Criptorquidi
a Varicocele Tumor

15. Historia de Infertilidad
• Duración
• Embarazos previos con la pareja actual o
con otra pareja
• Evaluaciones y tratamientos previos
• Evaluación y tratamientos previos a la pareja

16. Historia Sexual
• Potencia Sexual
• Uso de lubricantes
• Frecuencia del coito

18. Gonadotoxinas
• Químicos (pesticidas)
• Drogas y medicamentos
• Daño térmico (saunas)
• Radiación
• Tabaquismo

19. Medicamentos Gonadotoxicos

20. Infecciones
• Virales, Febriles
• Orquitis y parotiditis
• Enfermedades de Transmisión sexual
• Tuberculosis
• Infecciones de vías urinarias

21. Gonorrea

22. Revisión de síntomas
• Infecciones Respiratorias
• Anosmia
• Libido
• Ginecomastia y/o Galactorrea
• Campos visuales alterados
• Cefalea

23. Gonorrea

24. Examen Físico
• Debe ser completo y con especial atención a
a genitales
• Habitus exterior, longitud de extremidades,
grado de virilización.
• Sx. Kartagener
• Sx. De Kallman
• Sx. Klinefelter

25. Sx. De Klinefelter
47xxy

26. Sx. De Klinefelter

27. Sx. Kartagener
• Autosómica recesiva
• Situs Inversus
• Infecciones vías aéreas superiores.
Bronquiectasias.
• Infertilidad. Movilidad del cilio espermatico
• Discinesia ciliar primaria. Brazo de dineina

28. Sx. Kallmann
• Hipogonadismo hipogonatrofico
• Hipogonadimso hipotalamico. Defecto a nivel
cerebral.
• Anosmia o hiposmia
• Infertilidad primaria

29. Exploración de genitales
• Epidídimo, induraciones, quistes.
• Cordón espermático. Deferentes
• Varicocele. Es causa de infertilidad en un
40 % de los casos.
• Tacto rectal. Prostatitis crónica. Vesículas
seminales.

30. Quiste de epidídimo

31. Varicocele

32. Incidencia
N %
Población General 9129
13.4
Infértil 2131 37.0
1.- Hamm B, et al. Varicoceles: Combined sonography and thermography in diagnosis and post therapeutic
evaluation. Radiology 1986;160:419-24
2.- Chiou KR, et al. Color Doppler ultrasound to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with
physical examination. Urology 1997;50:953-6
Varicocele

33. Métodos Diagnósticos en Varicocele.
 Exploración física
 De pie y en decúbito.
 Maniobra de Valsalva
 Tamaño testicular
 Venografia
 Esteoscopio Doppler
 99mTc-Pirofosfato Gamagrama
 Ultrasonido de alta resolución
 Ultrasonido Doppler

34. Ultrasonido: Varicocele
Varicocele: Criterio
US
•> 3 mm
•

35. Grados de Varicocele
• Subclinico:
No palpable o visible en reposo o durante maniobra de
valsalva. Puede demostrarse por Doppler.
• Grado 1:
Palpable exclusivamente durante maniobra de
Valsalva.
• Grado 2:
Palpable en reposo, pero no visible.
• Grado 3:
Visible y palpable en reposo

36. Tipos de abordaje
Varicocele
Técnica Arteria
Respetada
Hidrocele(%) Fracasos(%) Posible
morbilidad
grave
Retroperitone
al
No 7 15-25 No
Inguinal
Convencional
No 3-30 5-15 No
Laparoscopic
a
Si 12 5-15 Si
Inguinal
Microscopica
Si 0 1 No
De www.maleinfertility.org Cornell-University Center for Male Reproductive
Medicine and Microsurgery

37. Microscopio operatorio

38. Varicocele
Ligadura Microscópica

39. Varicocele

40. Exploración de genitales
• Inspección:
• Tamaño del pene, lesiones ext., descarga
uretral, posición del meato.
• Bolsa escrotal: Decúbito y pie, tamaño,
consistencia, edo. de la superficie.
• Tamaño: 4 x 3 cm. Con mas de 18 cc de
volumen.
• Orquidometro de Prader

41. Posición del meato

42. Tamaño de los testículos
normales
> 4 cm x 2.5 cm
> 20 cc

43. Evaluación Genética
• Microdeleción del
cromosoma Y
• Fibrosis quistica
• Sx. Klinefelter
• Sx. Kartagener

44. Evaluación genética

45. Evaluación Hormonal
FSH
LH
Testosterona
+
Prolactina
Estrogenos

47. Espermatobioscopia

48. Espermatobioscopia
• Se requieren por lo menos de 2 a 3
muestras
• Cuidados en la recolección
• Aumento de 25 % en la concentración por
día de abstinencia en los primeros 4 días.
• La motilidad y la morfología afectada por
abstinencia prolongada.

49. Espermatobioscopia

50. Espermatobioscopia
 ¿ Que es normal o
promedio?
 ¿ Que es adecuado
para lograr el
embarazo?

51. Normal o promedio
Densidad promedio de espermatozoides en
varones sanos en edad reproductiva
80.7 mill/ml (n=60)
Baylor College of Medicine, Division of Male Reproductive Medicine
and Surgery Scott Department of Urology, Houston, Texas.

52. Limites de normalidad
Los siguientes son criterios de la OMS 1999
 En por lo menos dos ocasiones
 Volumen eyaculado 1.5-5.0 cc
 Densidad > 20 mill/ml
 Motilidad > 50 %
 Moviles en proyección > 2 (1-4)
 Formas normales > 30 %
 Y:
 No aglutinación significativa
 No piospermia
 No hiperviscosidad
OMS 2010
>15 mill/ml
>32 %
>4 % Kruger

53. Términos del análisis de la
Espermatobioscopia

54. Medidas generales al varón
infértil

55. Estudios de Radiología
• Ultrasonido Escrotal
• Ultrasonido transrectal de Próstata
• Ultrasonido Abdominal o TAC
• Vaso-deferentografia

56. USG escrotal

58. Tratamiento
• Primero, clasifiquémoslos en función a la
espermatobioscopia:
1. Todos los parámetros normales
2. Azoospermia
3. Anormalidades difusas en todos los
parámetros
4. Problemas aislados confinados a un
parámetro.

59. Todos los parámetros normales
en la espermatobioscopia
• Sano
• Envío a Gineco-obstetra
• Si todo es normal:
– Prueba de penetración de espermatozoide
– Ac. Antiespermatozoide
– Inseminación intrauterina
– Fertilización In Vitro

60. Endometriosis

61. Envío a Gineco-Obstetra

62. En un solo parámetro de la
espermatobioscopia
• Astenospermia es la mas frecuente
• Ac. Anti-espermatozoide, Abstinencia prolongada, defectos
estructurales, infecciones, varicocele.
• Esteroides y necrosis aseptica de la cabeza del femur
• Inseminación Intrauterina
• Inyección intra-citoplasmica de espermatozoide (ICSI)
• Sx. del cilio inmovil o Kartagener

63. Anormalidades difusas
• Varicoceles
• Idiopatica hasta en un 25 %

65. Oligospermicos severos
(menos de 5 millones)
• ICSI
• Ovulación múltiple inducida
• Captura de óvulos mediante US transvaginal
o laparoscopia
• Obtención de espermatozoides
(masturbación, biopsia testicular, etc.)

66. Ovulación múltiple inducida

67. Captura de óvulos

68. USG transvaginal

69. Material

70. Inyección intracitoplasmica de
espermatozoide (ICSI)

71. ICSI

72. ICSI

74. IVF y Edad

75. PESA
(Percutaneous epididymal sperm
aspiration)

76. Aspiración testicular con aguja fina
Testicular fine needle aspiration

77. Biopsia testicular percutánea

78. MESA
Microsurgical Epididymal sperm aspiration

79. Indicaciones para Inseminación
Intrauterina

80. Capacitación espermatica

81. Inseminación Intrauterina

82. Métodos de reproducción
asistida
Inseminación Intra-uterina (IUI)
3-5 millones de espermatozoides móviles
Fertilización in vitro (IVF)
75,000 espermatozoides móviles
Inyección intracitoplasmica de espermatozoide
(ICSI)
20 espermatozoides móviles

83. Azoospermia
• Endocrinopatias:
– Sx. De Kallman, Falla testicular primaria.
• Geneticas:
– Sx. Klinefelter, microdelecion de cromosoma Y
• Obstrucción ductal:
– Infecciones, vasectomía

84. Azoospermia
• Endocrinopatias:
– Falla testicular primaria
– Sx. Kallman:
• HMG (Human menopausal Gonadotropins) 75 UI FSH y 75 UI
de LH.
– Sx. del eunuco fertil.- Def. aislada de LH con FSH
normal. Puede tener escasos espermatozoides

85. Azoospermia
• Endocrinopatias:
• Exceso de estrógenos:
– Tumores testiculares o suprarenales productores
de estrógenos. Obesidad morbida.
– Deficiencia aislada de FSH:
• Responde a HMG (Human menopausal
Gonadotropins)
• Hiperprolactinemia:
– Bromocriptina y Cabergolina.

86. Azoospermia
– Sx. De Prader -Willy:
• Obesidad, Hipotonia muscular, manos y pies
pequeños, baja estatura , hipogonadismo y retraso
mental.
• Sx. Laurence-Moon-Bardet-Biedl:
– Hipogonadismo, retinitis pigmentosa,polidactilia
e hipomnesia.

87. Azoospermia
• Anormalidades genéticas:
– Sx. Klinefelter (mosaicos)
– Microdeleción del cromosoma Y
– ICSI
– Debe ser sometido a consejo genético por riesgo
de anormalidades genéticas.

88. Biopsia testicular

89. Biopsia testicular
• Para diagnostico
• Para búsqueda de espermatozoides para
IVF.
• Tamaño y numero de túbulos seminíferos
• Grosor de la membrana basal
• Numero relativo y tipo de células germinales
• El grado de fibrosis del intersticio
• Condición de las Células de Leydig

90. Obstrucción Ductal
• Ultrasonido transrectal: Vesiculas seminales
• Obstrucción de conductos eyaculadores
• Agenesia de deferentes: ICSI previo consejo
genético
• Eyaculación retrograda
• Infecciones, vasectomía: Recanalización
micro quirúrgica

91. Uso del microscopio
• El uso del microscopio
operatorio, representa
mayores posibilidades de
éxito.
• Es recomendable un
entrenamiento formal en
micro-cirugía.
• Aunque es posible con
dispositivos de
magnificación que
requieren menor tiempo
quirúrgico, el éxito es
menor.

92. Vaso-vasoanastomosis

93. Vaso-vasoanastomosis

95. Vaso-vasoanastomosis

96. Microscopio

97. Scott Department of Urology
Houston, Tx
Dr.Larry I. Lipshultz

99. Obstrucción de conductos
eyaculadores

100. Pruebas especiales
• Anticuerpos anti-espermatozoides
• Prueba post-coital (Sims-Huner)
• Prueba de penetración de espermatozoide
• Prueba de solución hipo-osmotica

101. Prueba de penetración de
espermatozoide

102. ¡ GRACIAS POR SU ATENCION !
• Dr. Miguel Maldonado Avila
• mimalavi@yahoo.com
• www.vasectomiareversible.com