1. Dr Xavier Flor Escriche
Especialista en Medicina Familiar i Comunitària.
Grup Respiratòri Camfic. Eap Chafarinas. Barcelona Ciutat. ICS

2. INTEGRAL : ¿Quin paper te l´Atenció Primària?
- Diagnòstic precoç i control de la malaltia
- Atención integral (Comorbilidad)
- Prevenció i atenció-resolució d´exacerbacions ***
- Atenció al final de la vida i Assistència domiciliària (ATDOM)
15% consultes AP/ 35-40% pneumología
AP: porta d´entrada al sistema sanitàri:
Intervenció precoç i així començar abans
amb la modificació de
factors de risc i mesures
preventives
Diagnòstic precoç
Tractament precoç
Potenciar la Coordinació especialista de Primària i especialista de Hospital

3. Diagnòstic precoç amb espirometria
• Tots el fumadors i exfumadors de més
de 40 anys especialment amb
símptomes: ESPIROMETRIA+PBD
• MPOC: FEV1/FVC inferior 70% post-BD
alitat
de qu
etríes
- Espirom
Guía de pràctica clínica 2008. ICS
Atención Integral al EPOC. Guía practica clínica 2010. Semfyc-Separ

4. IBERPOC EPISCAN
Soriano et al. ERJ 2010 1997 2007
Infradiagnòstic 78% 73% Igual
Infratractament 81% 54% Millor
Infratractament en MPOC 50% 10% Millor
greu
Infradiagnòstic
Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32

5. OBJECTIUS tractament
MPOC
• Prevenir la progressió de la malaltia
• Disminuir els símptomes
• Millorar la tolerància al exercici
• Prevenir les complicacions
• Prevenir les exacerbacions
• Reduïr la mortalitat
• Reduïr els efectes secundaris

6. ACTIVITAT FÍSICA I MPOC
• Gradient dosis-resposta INVERS dels nivells
d´activitat respecte a la disminució de la funció
pulmonar, tant en fumadors com antics fumadors.
”Estudi de cohorts 6790 voluntaris adults en Dinamarca amb 11 anys de seguiment” García-
Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Antó JM. Regular physical activity modifies smoking-related lung function decline and
reduces risk of COPD: a population-based cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:458-63.
Com a mínim 30 minuts/dia, 3 dies per setmana

7. NUTRICIÓ I MPOC
• El baix pes:
Deterior de la funció pulmonar
Redueix la masa diafragmatica
Disminució de la capacitat per fer exercici
Major taxa de mortalitat
Ferreira IM, et als. Nutritional suplementation for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000998.
• En Mpoc estable, l´administració de suplements nutricionals
simples no ajuden. Cal seguir una dieta variada i equilibrada
Ferreira IM, et als. Nutritional suplementation for stable COPD. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD000998.

8. Consell antitabac
és una de les “intervencions clíniques més cost-efectives” per deixar
de fumar (evidènciaA)
Forta relació dosis-resposta entre intensitat de
l´intervenció per a deixar de fumar i els resultats:
A major intensitat = Taxes més altes d´èxit

9. Database Syst Rev 2004
• Els tractaments farmacològics per a deixar de
(3):CD000146
fumar són més cost efectius que els tractaments
Cochrane Database Syst Rev
d´altres malalties còniques (evidència A)
2007 (1):CD006103
Vareniclina:
opció més efectiva
a menor cost

10. Intervención mínima
És esencial intervenir de manera efectiva en tots
els fumadors en cada visita
Taxe abandonament tabac sense 2-3% d`èxits
assistència
Consell mèdic: 2% deixen de
Intervenció breu durant una fumar
única consulta

11. Protocol d’ajuda intensiva
6-7 visites en un any
• 1-2 abans del dia D
• 1 a los 3-8 dies
• 1 a los 10-15 dies
• 1 a los 15-30 dies
• 1 a los 2-3 mesos
• 1 a l’any
Actitut proactiva front el tabaquisme

12. VACUNES
•Vacuna Antigripal
- La administració anual de la vacuna antigripal redueix la
mortalitat (risc de mortalitat en COPD per totes les causes),
- Nº de hospitalitzacions durant els períodes epidèmics i les formes
greus de la malaltia
a A).
d ènci mortality in elderly
(Evi
Nichol KL, Baken L, Nelson A. Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization, and
persons with chronic lung disease. Ann Intern Med. 1999;130:397-403
POC
Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U, Dejsomritrutais
ls M
eCharoenratanakul S. Acute respiratory illness
in patients with COPD and the effectiveness of influenzaa a
tot W,
ar-l
vaccination: a randomized controlled study. Chest 2004;125(6):2011-20.
n
c oma J Med Assoc Thai 2003;86(6):497-508.
Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra KN, Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic evaluation of influenza vaccination in Thai
al re
chronic obstructive pulmonary disease patients.
C
Poole 2006 Revision Cochrane
Shembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all- cause mortality im
COPD. Thorax 2009;64(7):567-72.

13. VACUNES
• Vacuna Antipneumocòcica :
-MPOC de 65 anys o més: Redueix la possibilitat de bacterièmia
(Evidència B)
- i dona protecció per les pneumònies adquirida en la comunitat
sobretot en pacients MPOC de menys de 65 anys i amb
obstrucció greu (FEV1<40%) (Evidència B).
Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, et al. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of
pneumonia in middle-aged and elderly people. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet. 1998;351:399-403.
Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax. 2006;61:189-
95.
Shembri S, morant S, Winter JH, MacDonald TM. Influenza but not pneumococcal vaccination protects againts all- cause mortality im
COPD. Thorax 2009;64(7):567-72.
C
ot s els MPO
om anar a t
ie s per rec
N o evidènc

14. Nivells evidència RHB
Respiratòria
segons ATS
(American Thoracic Society)
Component Nivell d´evidència 2010
Entrenament de cames A
Entrenament de braços A
Entrenament de musculs respiratòris B
Educació, Fisioteràpia B
Recolçament psicosocial C
Benefícis
Dispnea
A
Qualitat de vida A
Recursos econòmics ( cost efectiva) B
Supervivència
Supervivència C
Supervivència

15. Rehabilitació pulmonar en la MPOC
Qualsevol MPOC pot beneficiar-se ( Gold 2010) ( Evid A)
Guía pràctica clínica 2010: cal oferir-la a tots,
la prioritzant segons recursos (Evidència Alta, recomanació forta)
Cal impulsar-
Persistencia de dispnea, tos, i/o expectoració
malgrat el tractament correcte :
• Símptomes respiratoris importants en fase estable
• Limitació activitat diària i deteriorament de la qualitat de vida
• Índex Bode 5-10
• Actitud col·laboradora i motivació per col.laborar
3 sessions x setmana/ 8 setmanes. Beneficis duren 6-12 mesos Després indefinits en el domicili
Solanes I, et al. Respir Med 2009;103:722-8

16. Oxigenoteràpia domiciliària
OXIGENOTERÀPIA
DOMICILIÀRIA
Indicacions :
• El tractament amb oxigenoteràpia domiciliària contínua (ODC) augmenta la
supervivència dels pacients amb MPOC greu i insuficiència respiratòria (Evidència A).
El seu efecte depèn de la durada de la seva administració. Amb 18 h/dia, els efectes són superiors als produits
amb 15 o 12 h/dia (Evidència A).
MÍNIM 15 HORES AL DIA

17. Tractament farmacològic MPOC
fase estable
• 1. BRONCODILATADORS: *
B2 curta (SABA)
LABA (B2 llarga durada): Salmeterol, Formoterol i Indacaterol
ANTICOLINÈRGICS: Ipratoprio i Tiotropio (LAMA:llarga durada)
• 2. CORTICOSTEROIDES INHALATS
• 3. ALTRES: Roflumilast, Mucolítics

18. Estratègies de
1 Tractament esglaonat tractament
(Gold 2010)
Els pacients a la vida real són més
complexos que en assaigs clínics
2 Tractament dirigit segons fenotip
Pacient amb peculiaritats que fan difícil
un abordatge esglaonat i uniforme per a tots

19. TRACTAMENT ESGLAONAT MPOC FASE ESTABLE
Els de curta durada: reaguditzacions i pacients molt
Lleu Modificar fact. Risc + lleus amb símptomes intermitents e infrequents
(Tashkin DP et al. Chest 2004;125.249-59) (Miravitlles M. EPOC.
≥ 80% vacuna antigripal Med Clin(Barc). 2005;125(2): 66-74)
TIOTROPI: 1 ª línia de tractament simptomàtic en
+ BD a demanda MPOC en qualsevol nivell de gravetat ( Miravitlles M. EPOC.
Med Clin(Barc). 2005;125(29: 66-74) // UPLIFT
Moderada Igual +
Tractament regular amb 1 o més
50-80% FEV1 BD LL Durada
RHB
Greu (III) Igual + Si exacerbacions de
Tractament regular amb 1 o més repetició (3 en els darrers
30-50% FEV1 BD LL Durada
3 anys): corticosteroides
RHB
inhalats *Roflumilast
Molt Greu Igual + Si exacerbacions de
Tractament regular amb 1 o més repetició (3 en els darrers
<30% FEV1 BD LL Durada
<50% + cor pulmonale 3 anys ): corticosteroides
RHB +
inhalats) *Roflumilast
Tractament de complicacions
O2 crònic si cal * Sí exacerbacions frequents i BC

20. Altres Estratègies de tractament
Les guiades només pel FEV1 no
abarquen tota l´expressió clínica
de la MPOC
Darrerament es consideren altres aspectes clínics:
• Existeixen altres variables independents del FEV1:
Grau de dispnea
Número d´exacerbacions
Capacitat a l´exercici
Composició corporal etc …
• Indexs multidimensionals amb implicació pronòstica (BODE, ADO)
Però encara manquen propostes de tractament
concretes en la pràtica clínica

21. Proposta de sistematització: Estratègia tridimensional
López Campos JL. Arch Bronconeumologia. 2010;46(12):617-620
FEV1
L´EIX MÉS SEVER REGEIX
L´ESTRATÈGIA DEL TRACTAMENT
DEL PACIENT
20%
Estratègia controvertida
però serveix d´inici pel futur BD RESCATE
40%
BD LLARGA
60%
2 BD LLARGA O
80% 1BD+ CI *
TRIPLE TERAPIA
(LABA+LAMA+CI)
21 1 2
3 3
4 4
MRC
EXACERBACIONS
* DEPENENT DE VARIABILITAT O SEVERITAT I FREQÜÈNCIA D´EXACERBACIONS

22. Fenotips Mpoc
• Genotip + influència de factors ambientals
• Un fenotip MPOC ha de ser capaç de classificar als
pacients en subgrups diferents que proporcionen:
- Informació pronòstica
1. Enfisema - Determinar el millor tractament
2. Bronquitis Crònica (BC)
3. Emfisema amb afectació bronquial ( Mixte)
4. Fumador amb asma crònica
5. Asma amb BC
Utilitat de la evaluació del MPOC amb TC toràcica per mesurar
la intensitat de l´emfisema i identificar bronquièctasi
( Mathenson MC, et al . Respir Med 2007,101:1730-7.
Miravitlles M. Arch bronconeumol 2009; 45(supl):27-34.

23. 2011. il lor
Tractament en tots Tabac
Activitat física
r-l os m Vacunació
cta
tra Broncodilatadors
pe r Identificar Fenotips
fi car
ti
li den
Ca
Enfisema Bronquític crònic Aguditzador (≥2) Asmatiforme
(hiperinsuflació) (hiperreactiu)
Asociació de BD Antibiótics LABA + CI LAMA i/o LABA + CI
(LAMA (Tiotropi)+LABA) Mucolítics Triple asociació
Rehabilitació Roflumilast (LAMA + LABA + CI) Antecedents infància sibilants
Atòpia
Anteced. vacunacions i ara ve amb MPOC.
(-) inflamació Hipersecretor (++) Sibilants
+lesió pulmonar Colonitzat (NO ho fa un emfisematós,
ho fa el fenotip asmàtic)
(-) resposta Cortic Inh S´infecta més Eosinofília
ATB cíclics en algúns Comença pel nas i baixa al pit: atòpic
( el MPOC no li baixa)
RHB: tots però sobre tot els IgE elevades
tipus enfisema PBD (+) al menys la 1ª vegada
ja que tenen més dispnea Eosinofília en el esput

24. FEV1/FVC < 70% y
Síntomas respiratorios ó
Limitaciones en la actividad diaria ** Ipratopio . Mpoc CIM 2007.
Guia pràctica clínica 2010 Separ-semfic
FEV1 > 55% Tiotropio ó
Salmeterol ó Formoterol
Agudizaciones frecuentes
Signos de “Asma” Persistencia
de síntomas
Miravitlles M. Arch Bronconeumol 2009
No Sí
FEV1 40-55%
Tiotropio y
Tiotropio Salmeterol / Fluticasona ó
Salmeterol y Formoterol
ó Formoterol / Budesonida ó Tiotropio y
Salmeterol ó Formoterol Fluticasona ó Budesonida ó Budesonida
Tiotropio y Fluticasona
Persistencia
de síntomas
Tiotropio y
Salmeterol ó Formoterol Salmeterol + Fluticasona ó
Formoterol + Budesonida
y Teofilina
y Tiotropio
Persistencia
FEV1 < 40% de síntomas
Tiotropio y
Salmeterol + Fluticasona / Formoterol + Budesonida
y Teofilina

25. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, Miller B,
Lomas DA, Agusti A, Macnee W, Calverley P, Rennard S, Wouters EF, Wedzicha JA;
Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints
(ECLIPSE) . N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38.
• Estudi controlat, Observacional.
• Longitudinal de 2164 MPOC 3 anys
• Carateritzar l’heterogeneicitat de la MPOC
Investigar el nivell d’heterogeneicitat de la malaltia segons el
GOLD i l’índex BODE
• Investigar les potencials diferències entre gèneres
• Contrastar la hipòtesis de que existeix un fenotip “aguditzador
freqüent” independent de la severitat

26. A (+) severitat (+) simptomes i (+) exacerbacions Eclipse
La proporció de reaguditzacions freq. (2 o més)
en els GOLD 4 són el doble que en els GOLD 2.
• El fenotip sol mantenir-se estable sobretot els que no tenen exacerbacions.
• No hi ha relació entre fumar i el nº de reaguditzacions p<0.001

27. Year 3
Year 2
Year 2
Eclipse
Year 1
Susceptibilitat a les exacerbacions
recurrents independentment de
la severitat
El fenotip sol mantenir-se ESTABLE
sobretot els que no tenen exacerbacions.
També independent de la severitat
La variable més fortament associada amb les exacerbacions
durant el primer any de seguiment va ser una Història prèvia de les mateixes

28. Nou enfoc: fenotips
GESEPOC
Guía española de EPOC
Intent d´integrar propostes prèvies: Semergen
O´Donnell, et at. 2007
Marc Miravitlles 2005-2009
Arcnalich B, et al. 2009
López-Campos, et al. 2010…
BD acció llarga
2 BD llarga durada BD llarga durada + CI
ROFLUMILAST
2 BD llarga durada + CI i/o ROFLUMILAST
Proposta de nova estratègia terapèutica 2010:
Proposta de nova estratègia terapèutica

29. ESTADIATGE I: LLEU
FEV1 > = 80% POSTBD
FEV1/FVC < 70% POSTBD
Amb o sense símptomes
ESTADIATGE II: MODERAT
FEV1 50%-80% POSTBD
FEV1/FVC < 70% POSTBD
Usualment símptomes crònics (tos, esput, dispnea)

30. Estudi UPLIFT
Tiotropi

31. • UPLIFT Understanding the Potential Long-Term
Impacts on function with Tiotropium
Multicèntric, > 6000 mpoc majors de 40 anys
FEV1 inferior o igual al 70% postbroncodilatació, 4 anys
doble cec, controlat amb placebo
Objectiu Principal:
Analitzar el declinar del FEV1, tots els graus de MPOC

32. Diseño del estudio Uplift
Run in Periodo de tratamiento
4 semanas 4 años 30 días seguimiento
Tiotropio 1v/d
Stop: Tiotropio 1v/d
Permitidas todas las medicaciones respiratorias previamente prescritas Start: Ipratropio 4v/d
(excepto anticolinérgicos inhalados)
Placebo 1v/d
Día 1 Cada 6 4 años Final del
Screening Randomización Día 30 meses Final del estudio seguimiento
Espirometría Espirometría Espirometría Espirometría Espirometría Espirometría
+ SGRQ + SGRQ + SGRQ

33. Taxa de disminució en valors mitjans
del FeV1 / any
la ta x a
de d
i smin
CVF
ució
f. e n e la
Sign
i Did
dif. p ostB
No
del F
E V1 p
re i
No compleix
End point primari, són similars Tiotropi i placebo
Tiotropio (mL/a) Control (mL/a) ∆ Tio - Con P-valor*
n Media N Media Media (DE)
(DE) (DE)
Pre-bronc 2557 30 (1) 2413 30 (1) 0 (2) 0.95
Post-bronc 2554 40 (1) 2410 42 (1) 2 (2) 0.20
Caída Media desde el día 30 hasta completar el tratamiento doble-ciego
No diferències significatives, tampoc amb CVF…Pre: 43,3(3)
ml/any a 39,3(3) ml/any// Post 61(3)ml/any a 61(3)ml/any
*valor p no ajustada

34. FEV1 Pre- i Post-broncodilatador
Valors mitjans en qualsevol punt de l´estudi a
favor de tiotropi
1,50 Tiotropium Control
* *
*
1,40 *
*
* Post-Bronc FEV1
*
1i CVF
* ∆= 47 a 65 mL
FEV1 (L)
1,30
l FEV * p<0,001
ra d e B D i
(n=2516)
* * llo
*
pi
* : Mi és de la (n=2374)
iotro i desp*
1,20
r
T s ´e u i *
st* d
ab an d e t ot l * *
g
l llar
1,10 (n=2494)
a
Pre-Bronc FEV1
(n=2363) ∆= 87 a 103 mL
1,00 p<0,001
0
01 6 12 18 24 30 36 42 48
Día 30
(steady state) Meses
També amb CVF *P<0.0001 vs. control.Pacientes con ≥3 PFTs aceptables después del día 30 fueron
incluidos en el análisis.

35. Mortalitat : Tipus d´anàlisis
On-treatment (EN TRACTAMENT)
– Muertes ocurridas durante el periodo de tratamiento en pacientes
que recibían la medicación Reducción significativa de la
Reducción significativa de la
mortalidad de un 16%
mortalidad de un 16%
(incluyendo el último día de la medicación más 30 días) Durant el tractament el risc de mortalitat
Va ser inferior en el grup de tiotropi HR 0,84
IC95%:0,73-0,97
Análisis ITT:
Muertes on-treatment + “Vital status”
• Muertes ocurridas en pacientes que abandonaron prematuramente el estudio
Anàlisi ITT: també va ser inferior en el grup de tiotropi HR 0,87 IC95%:0,76-0,99
Reducción significativa de la
4 años de estudio (día 1440)
Reducción significativa de la
– mortalidad de un 13%
mortalidad de un 13%
– 4 años + 30 días seguimiento (día 1470)
La avaluació final no va mostrar dif. Estad Signif. Reducción NO significativa de la
Reducción NO significativa de la
HR0,89%, IC95%:0,79-1,02 mortalidad de un 11%
mortalidad de un 11%

36. Tiotropio Control
Ratio 95% CI P-value
Media (SE) Media (SE)
Exacerbacions per 0.86
pacient-any 0.73 (0.02) 0.85 (0.02) 0.81, 0.91 <0.001
(0,81-0,91)
Exacerbacions amb
hospitalitzacions per 0,94 0,82-1,07
pacient-any 0,15 (0,001) 0,16 (0,01) 0,34
(0,82-1,07)
Dies exacerbacions
0,89 0,83-0,95
per pacient-any 12,11 (0,32) 13,64 (0,35) 0,001
(0,83-0,95)
Dies 1.01 0,87-1,18
d´hospitalitzacions 3,17 (0,17) 3,13 (0,17) 0,86
per pacient any (0,87-1,18)
Total exacerbacions
2001 2049 NA NA 0,35
Hospitalizacions per
exacerbacions
759 811 NA NA 0,18

37. UPLIFT: Estadío GOLD II
El estudio UPLIFT incluye un elevado número de
pacientes en estadio GOLD II (2,739 pacientes,
46% del total de pacientes randomizados)
Es poden fer subanàlisis
Decramer M et al. Lancet 2009; 374:1171-78.

38. Ralentització en el deterior de la funció pulmonar (FEV1 Post BD)
49 ml/any en el grup control (p:0,024) GOLD estadio II: FEV
que va ser del 43 ml per any en el grup de Tiotropi en comparació amb
Tasa de caída del FEV1 1 postbroncodilatador.
∆ = 6 mL/año, p=0,02
1,80 Tiotropio Control
* * * * *
1,60 * *
FEV1 (L)
*
*
* * * FEV1
* * Postbroncod.
1,40 * * * ∆ = 52-82 mL
*
FEV1
Prebroncod.
1,20 ∆ = 100-119 mL
0
01 6 12 18 24 30 36 42 48
Día 30
(situación basal)
Mes
*P <0,0001 vs. control. Se utilizó la medición repetida ANOVA para calcular las medias. Se ajustaron las medias a los valores basales. Los
valores del mes 0 indican medias. Se incluyeron en el análisis los pacientes con ≥3 PFT aceptables tras 30 días.
Tiotropio: Mes 0 n = 1.196, Mes 48 n = 923; Control: Mes 0 n = 1.140, Mes 48 n = 853
Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8

39. GOLD II: puntuació total del SGRQ (Qualitat de vida)
50
SGRQ puntuación total (Unidades)
Tiotropio Control
Diferència: 2,9 - 3,9 unitats (p <0,001 en tots els moments)
45
Però: 4 punts és de relevància clínica
mejora
40
*
* * *
*
35
* *
*
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Mes
*P <0,0001 vs. control. Se utilizó la medición repetida ANOVA para calcular las medias. Se ajustaron las medias a los valores basales. Los valores
del mes 0 indican medias. Se incluyeron en el análisis los pacientes con ≥2 puntuación aceptable del SGRQ tras 6 meses.
Tiotropio: Mes 0 n = 1.179, Mes 48 n = 906; Control: Mes 0 n = 1.117, Mes 48 n = 833
Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8

40. GOLD estadiatge II: exacerbacions
ons 5,6 meses de diferència
a ce rbaci
ys ex
en men Tiotropio Control Ratio Valor-P
ateix
ls I I p
que e n = 1.384 n = 1.355 (95% CI)
Malgrat
Tiempo a la primera
exacerbación (meses) 23,1 (21,0; 26,3) 17,5 (15,9; 19,7) 0,82 (0,75; 0,90)* <0,0001*
Número medio de
exacerbaciones/pt año 0,56 (0,52; 0,60) 0,70 (0,65; 0,75) 0,80 (0,72; 0,88)† <0,0001†
(CI 95%)
* La Hazard ratio (control vs. tiotropio) y el valor de p se calcularon utilizando la regresión de Cox con tratamiento, el estadio de
GOLD y el tratamiento según el estadio de GOLD stage como covariantes.
† La ratio (tiotropio/control) y el valor de p se calcularon según el modelo de dispersión de Poisson ajustándolo a la exposición
al tratamiento. Se incluyeron en el análisis los pacientes aleatorizados que tomaron ≥1 dosis de la medicación en estudio.
Decramer Et Al, Published On www.thelancet.com August 28, 2009 DOI: 10.1013/SO140-6736(09)61298-8

41. • 53% pacients amb TIOTROPI segueixen tractament al any vs/ 7-30% d´altres tractaments
(p inferior 0,0001)
Cramer JA, Bradley-Kennedy C, Scalera A. treatment persistence and compliance with medications for chronic obstructive
pulmonary disease. Can Respir J. 2007;14:25-9.
• Pacients amb Tiotropi continuen el tractament 2-3 vegades més que BI, LABA o combinacció
LABA + CI
Breekveldt-Potsma NS, Koerselman J, Erkens JA, Lammers J-WJ, Herings RMC. Enhanced persistence with tiotropium
compared with other respiratory drugs in COPD. Respir Med 2007; 101:1398-405.
• LABA i TIOTROPI resultats clínicament relevants similars ( QL,
exacerbacions, dispnea) encara que discreta milloría TIOTROPI
Però actualment i malgrat un cost més elevat, el TIOTROPI
mostra avantatges en quant posología i major compliment
Guía pràctica clínica EPOC Separ-semfyc 2010
• El major cost queda compensat per la seva eficacia superior especializada.
Guía de pràctica clínica 2010. EPOC. Desde la atención primaria a la
sobre tot per la reducció d´aguditzacions
SEMFYC- SEPAR
Rutten-van Mölken M, Oostenbrink JB, Miravitlles M, Monz BU, Modelling the 5-year cost effectiveness of tiotropium, salmeterol
and ipratropium for the treatment of COPD in Spain. Eur J Health Econ. 2007;8: 123-35.

42. Estudio POET
Diseño: Ensayo aleatorizado, doble ciego, comparativo de Tiotropio frente a
Salmeterol (TIO HandiHaler 18 µg OD vs. SAL MDI 50 µg BID)
Variable Principal: Evaluar el tiempo transcurrido hasta primera exacerbación
Variable Secundaria: otras variables relacionadas con las exacerbaciones,
como hospitalizaciones, mortalidad, acontecimientos adversos graves
Población: 7.376 pacientes
• >40 años
• Índice Paquetes/año >10
• FEV1 < 70% teórico
• FEV1/FVC < 0.7
• >1 exacerbación durante el año previo
Duración: 1 año
Vogelmeier et al. Reductions in COPD Exacerbations with Tiotropium Compared to Salmeterol. Poster presented at ERS 2010, September 19th. Barcelona

43. Estudio POET
Vogelmeier et al. Reductions in COPD Exacerbations with Tiotropium Compared to Salmeterol.
Poster presented at ERS 2010, September 19th. Barcelona

44. 2007 Estudi TORCH
( Towards Revolution in COPD Health)

45. 2007 Estudi TORCH
( Towards Revolution in COPD Health)
MPOC Moderat o Greu FEV1≤ 60%
SALM/PFluticasona 50/500 µg c/12 h n;1533
PFluti 500 µg c/12 h n:1534
Preinclusión de
dos semanas SALM 50 µg c/12 h n:1521
Placebo n.1524
Duración del estudio 3 años (6.112 pacientes)
Carverley P M A, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in
chronic obsrtuctive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007; 356:775-89

46. 2007 Estudi TORCH
( Towards Revolution in COPD Health)
• F+S: Reducció absoluta del risc de morir del 2.6% [ 15.2% - 12.6% = 2.6% ]
P = 0.047
Pa = 0.052
• OBJECTIU PRIMARI: REDUCCIÓ DEL RISC DE MORTALITAT, PERÒ
NO ESTADISTICAMENT SIGNIFICATIU a favor combinació
Reducció absoluta de la mortalitat en 3 anys del 2,6%
Fluti+Salmet /respecte a placebo ( p 0,052)
i Reducció relativa del risc de morir del 17.5% [ (12.6% - 15.2%)/15.2% = 17.5% ]

47. SFC va ser millor que placebo i que els seus
components en millorar FEV1 (p<0.05)

48. ANY 2007 TORCH
La combinació a favor :”Va confirmar a estudis previs”:
- La reducció del risc d´exacerbacions del 25% (1,13 a 0,85 )
p <0.001
- Millora de la qualitat de vida respecte grup control amb St George´s
questionari p <0.001 però també de poca relevància clínica, mitjana de 3 punts, no arriba a 4

49. Estudi TORCH( Towards Revolution in COPD Health)
post hoc analysis 2008
• Celli B, Thomas N, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins Ch, Jones PW,et al. Effect of
Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:332-38.
• The rate of post-bronchodilator FEV1 decline in patients with moderate or severe COPD.
La perdida FEV1 55 ml/any placebo, 42 ml/any salmeterol, 42 ml/any fluticasone ,
i 39 ml/any salmeterol + fluticasone .
Salmeterol +Fluticasona redueix 16 ml/any comparat amb placebo
(95% [CI], 7–25; P < 0.001).
The difference was smaller for fluticasone propionate and salmeterol compared with placebo
(13 ml/year; 95% CI, 5–22; P = 0.003).
Patients who exacerbated more frequently had a faster FEV1 decline.

50. Estudi TORCH( Towards Revolution in
COPD Health) post hoc analysis 2008
• Conclusions:
Salmet+Flutic, o els seus components. Redueixen la ratio
de declinació del FEV1 in MPOC moderat-sever COPD
***Mpoc moderats “però” moderats amb Fev1 inferior a 60% es beneficien de
la combinació per la disminució de la caiguda del FEV1 i ja pots donar
Corticoides Inhalats o la combinació,
però sobre tot en els que s´aguditzen molt

51. ANY 2007 TORCH
La incidència de pneumonia ( variable 2aria)
• TORCH: Signif més elevada grups de Fluticasona (19,6% combinada, 18,3% sola)
que en el grup placebo (12,3%)
• Altres metaanàlisi recents també: major risc especialment amb Fluticasona:
(Singh S et al. Arch Itern Med 2009,169:219-29)
(Drummond MB et al. JAMA 2008,300:2407-16) : 11ECA 16.996 pacients risc d´1,6 per a qualsevol pnemonia
IC 95%:1,33-1,90 i per a pneumonía greu d´1,71 IC95%:0,80-2,03
• Sin D D et al; Lancet 2009; 374:712-19: metaanàlisi amb 7 assaigs clínics. 7042 MPOC estable seguiment 6
mesos. .. Risc de pneumonia per a Budesonida inhalada 320-1280ugr/dia- amb o sense
formoterol respecte a Placebo amb o sense formoterol: NO diferències en la
incidència de pneumònia ( 3,21% n=122 pacients front a un 3,18% n=103; HR 1,05;IC95% 0,81-1,37).
L´edat i el FEV1 varen ser les úniques 2 variables que signific. es van associar a
l´aparició de pneumonía.
De moment Fluticasona sí, Budesonida no
(Fluti molts treballs amb Budesonida no tants)

52. Combinació LABA+CI :
• FEV1 a partir de 60%
• símptomes freqüents
• i exacerbacions frequents
( grau d´evidència A)

53. INDACATEROL
• Nou LABA potent pel tractament MPOC.
• Dosis úniques donen efectivitat durant 24h
• Indacaterol inici en menys de 5 minuts: Més lipofílic
• Ben tolerats. No taquifilaxia.
• E 2aris: Tos que desapareix al 7 dies

54. INHANCE: indacaterol provides significant
improvement in trough FEV1 over 26 weeks
Setmana 12: Indacaterol millor placebo 180ml
INHANCE p<0.01 Indacaterol 150/300 milllor Tiotropi 50/40ml
TIOTROPI Placebo Tiotropium Indacaterol 150 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d.
***†††
1,50 1,48 *** †† *** ††
*** 1,46 1,46 *** †
*** 1,44 *** 1,44
1,45 1,42 1,42 ***
*** 1,41
1,4
1,40
Trough FEV 1 (L)
1,35 1,34
im ob
ert T
i : règ
Tiotrop
1,30 1,28
1,26
1,25
1,20
1,15
n= 391 395 400 396 376 393 389 389 317 356 349 361
After 1 day Week 12 Week 26
Variable principal: FEV1 valle
Data are LSM (least squares means)
Treatment differences: ***p<0.001 vs placebo; †p<0.05, ††p<0.01, †††p<0.001 vs tiotropium Fogarty C, et al. (ERS poster) 2009
NB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 µg via SDDPI (Study B2335S)

55. Indacaterol provides significant and clinically relevant improvements
in breathlessness over 26 weeks versus placebo però…
Dispnea: No diferenc signific
INHANCE entre tractaments TIO i Indacat.
TIOTROPI
Placebo Tiotropium 18 µg o.d.
Indacaterol 150 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d.
3.0 † ***
*** 2,58
***
2,38 ***
2,27 2,41
***
2,13
***
1,95
TDI total score
1 point
2.0
1 point
1,40
1,20
1.0
0
Week 12 Week 26
bert
: règim o
***p<0.001 vs placebo; †p<0.05 vs tiotropium. Data are LSM
Tiotropi
Difference of ≥1 = clinically important improvement in the Transitional Dyspnea Index (TDI) total score
Donohue J et al. INHANCE* Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010; 182: 155-162

56. Indacaterol v/s Tiotropi
INHANCE
• Només 1 treball compara amb Tiotropi i de forma oberta Tiotropi
• Dies sense medicació de rescat a favor “signific” d´Indacaterol
• SGRQ millor puntuació signific. Indacaterol (q placebo o Tiotropi)
• Al menys igual efectiu treball de 26 setmanes
Donohue J et al. INHANCE* Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010; 182: 155-162

57. Indacaterol provides significant sustained improvement in
trough FEV1 over 26 weeks versus placebo and salmeterol
• At Week 12, trough FEV1 with indacaterol was 170 mL above placebo (p<0.001) Inlight2
• At Week 12, trough FEV1 with indacaterol was 60 mL higher than salmeterol (p<0.001) Salmeterol
• Superiority INDACATEROL (p<0.001) maintained at Week 26 (70 mL higher than salmeterol) “sembla poc”
1.5
*** †††
*** †††
*** *** 60ml 70ml
1.4
*** Placebo
*** Salmeterol
FEV1 (L)
50 µg b.i.d
170ml Indacaterol
1.3 s 150 µg q.d.
1.2
n= 321 320 317 316 317 320 274 291 300
Day 2 Week 12 Week 26
(24 h after first dose)
Least square means (LSM) +/– standard error ***p<0.001 vs placebo; †††p<0.001 vs salmeterol
Kornmann O et al. Once daily indacaterol versus twice-daily Salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison.
Eur Resp J 2010;37:273-9

58. INVOLVE: 52-week efficacy and safety
B2334 study design. n:1282 Involve
Double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study Formoterol
in male and female patients with COPD
)
l 4ug
tero g (no 2 Indacaterol 300 µg od n=437
aca
´ind rol 12
u Indacaterol 300 µg od n=437
is d ote
dos m
e la e For
qu i d
a
at j a
Indacaterol 600 µg od n=428
Cr itic màxim Indacaterol 600 µg od n=428
la
Era n=2446
n=2446
Screening period Placebo
Placebo n=432
n=432
Formoterol 12 µg bid
Formoterol 12 µg bid n=435
n=435
2 weeks Baseline 52 weeks
NB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 µg via SDDPI
Els pacients que prenien CI abans de l´aleatorització continuaven

59. Involve
Indacaterol provides significant improvement in Formoterol
trough FEV1 over 52 weeks, superior to formoterol
Placebo Formoterol 12 µg b.i.d. Indacaterol 300 µg o.d.
Objectiu Primari: FeV1 valle setmana 12
Secundari: FeV1 el segon dia i setmana 52
1.55 †††
temps 1ª exacerbació, dies pobre control
† ***
1.50 1.48 †††
***
*** 1.45 ***
1.45 1.43 1.43
Trough FEV1 (L)
***
1.40 1.38
*
1.35 1.32
1.31 1.31
1.30 1.28
F F
1.25
1.20 F
1.15
Day 2 Week 12 Week 52
Primary endpoint
Formoterol: Perdida efecto, disminuint la millora del FEV1 del respecte a placebo de 1190 ml en el segon dia a 50ml la
setmana 32
*p<0.05, ***p<0.001 vs placebo; p<0.05,
† p<0.001 vs formoterol
††† Trough = average of 23 h 10 min and 23 h 45 min post-dose values
Data are LSM in the mITT population
Dahl, et al. ERS 2009

60. Recull indacaterol
• BD potent dosis única (Posología cómoda)
• Fase III i més de 4000 pacients
• Estudis a 52 setmanes (curt termini)
• Redueix tractament de rescat comparat amb T,S,F
• Efectiu en símptomes, QL i exacerbacions (però no estudis per això)
• MANCA EXPERIÈNCIA en ASSAIGS i en la REALITAT
CLÍNICA
• No disposem encara combinació amb CI
• No es coneix seguretat a llarg termini

61. ESTADIATGE IV: GREU
FEV1 30-50% POSTBD
FEV1/FVC < 70% POSTBD
TORCH UPLIFT FENOTIPS

62. EPI-SCAN 2007: prevalença MPOC a Espanya
• * Antic Gold 0 : 6,7%
• Lleu I: 56,4% Primària
Atenció
94,7%
• Moderat II: 38,3% El problema el tenim en el lleus i moderats
• Greu III: 4,6%
5,1%
• Molt Greu IV: 0,5%

63. Estudi EPOCA
Miravitlles M, et al.
Diferències en les característiques i el maneig del MPOC. International Journal of COPD 2008:3(4)
GLOBAL Espanya Argentina Ecuador Hong Valor p
N:833 N:162 N:128 N:134 Kong
N:153
SABA 74,8% 75,3% 85,6% 69,5% 97,4 <0.0001
LABA 9% 9,1% 2,5% 13,3% 2,6% 0.0007
Ipratropium 48,3% 21,1% 52,5% 30,4% 90,1% <0.0001
Tiotropium 35,5% 73,9% 33.9% 40,6% 1,9% <0.0001
ICS 21,8% 5,6% 12,7% 31,2% 44,7% <0.0001
LABA/ICS 72,8% 35,9% 12,5% <0.0001
45,9% 68,3%
Teofil.lines 25,3% 7,1% 18,6% 26,6% 46,6% <0.0001
Mucolitics 10,1% 20,4% 5.9% 13,2% 1,3% <0.0001
Corticoides 4,4% 3,5% 3,4% 11,7% 0 <0.0001
orals

64. Per què els tracten amb CI els MPOC?
• Lucas TR et al. Family Practice 2008,25:86-91
”Per raons poc clares”
Cal identifcar a quí donem el CI: no és un tractament per a tothom

65. CORTICOIDES INHALATS MPOC
• “A llarg termini” no aconsegueixen cap efecte en la davallada
del FEV1 o “mínims efectes” que acaben extingint-se al cap d´uns
mesos de tract. malgrat dosis relativament altes
Burge PS et al. ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303
Sin DD. Et al. JAMA 2003;290:2301-2312. “review”
Highland KB et al. Ann Intern Med 2003;58:937-41. “ Metaanalisi”
Sutherland ER,et al.Thotax 2003,58:937. “ Metaanalisi”
Yang IA et al. En la Biblioteca Cochrane Plus 2008. “Review”
Soriano JB, et al. Chest 2007;131:682-9
GPCICS2009
ertit
Co ntrov
FEV1 ?

66. N o sig nif esta
dist FEV1
1999 1999 2000 2000
Copenhagen EUROSCOP Lung Health ISOLDE
CHS Study
Corticoide budesonida budesonida triamcinolona Fluticasona
inhalado
Nº pacientes 290 1.277 1.116 751
Tiempo seg. 36 meses 36 meses 40 meses 36 meses
Tipo paciente 59 años 52 años 56 años 64 años
Grado I Grados I y II Grados I a III Grados II a
IV
Observaciones No se contempló Fumadores Fumadores Pacientes con
el hábito activos. FEV1 activos Reversibilidad
tabáquico mejoró 6 primeros negativa. No se
meses, pero luego explican bien las
se igualó a pérdidas
placebo
FEV1 NS NS NS NS
Adherència al tractament major del 80%

67. Metaanálisis FEV1.Poca reducció
Highland
ml/año de reducción del
METAANÁLISIS
deterioro del FEV1 (IC al 95%)
Highland KB, Strange C, Heffner JE. Long-term effects of inhaled
corticosteroids on FEV1 in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Highland 5 (11,2 - -1,2)
A meta-analysis. Ann Intern Med 2003;138:969-73.
Sutherland (8 estudios) 7,7 (1,3 - 14,2)
Sutherland ER, Allmers H, Ayas NT, et(4 estudios) corticosteroids reduce the
Sutherland al. Inhaled 9,9 (2,3 - 17,5)
progression of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease: a
Sutherland
meta-analysis. Thorax 2003;58:937–41.
Poca reducció

68. CORTICOIDES INHALATS MPOC
GPCICS2009
“Comparats amb PLACEBO”
• Redueixen freqüència d´exacerbacions (signific) i
• Milloren la Qualitat de vida
Burge PS et al. ISOLDE trial. BMJ 2000;320:1297-1303
Spencer S et al. Eur Resp 2004;23:698-702
Spencer S et al. Am J Resp Crit Care Med 2001
Highland KB et al. Ann Intern Med 2003,58:937-41.
Puhan MA et al. BMC Med 2009;7:2. “metaanalisi” * 35 ECA i 26786 pacients MPOC Moderada-Greu reducció del risc
d´exacerbacions del 0,78 (IC95%: 0,70-0.86)…
• En exacerbacions, “els beneficis segons alguns estudis”, són majors
en FEV1 inferior al 50%, efecte similar per a tots els corticoides
inhalats
Jones PW et al.Eur Resp J 2003,21:68-73
Gartiehner G et al. Annfam Med 2006;4:253-62.
Puhan MA et al. BMC Med 2009;7:2. “metaanalisi” * 35 ECA i 26786 pacients MPOC Moderada-Greu reducció del risc
d´exacerbacions del 0,78 (IC95%: 0,70-0.86)…

69. CORTICOIDES INHALATS
MPOC
• Controvèrsia
• Molt utilitzats en la MPOC. Mimetisme asma ? Facilitat
amb les combinacions ?
• Cal utilitzar les dosis més baixes posibles // Efectes 2 aris
• Indicats si aguditzacions freqüents Mpoc Greu-Moltgreu
• Cal estudis més potents i amb objectius
primàris per a analitzar millor la mortalitat

70. TRACTAMENT ESGLAONAT MPOC FASE ESTABLE
ESTADIATGE IV: MOLT Risc +
Lleu Modificar fact. GREU Els de curta durada: reaguditzacions i pacients molt
lleus amb símptomes intermitents e infrequents
(Tashkin DP et al. Chest 2004;125.249-59) (Miravitlles M. EPOC.
≥ 80% vacuna antigripal Med Clin(Barc). 2005;125(2): 66-74)
TIOTROPI: 1 ª línia de tractament simptomàtic en
+ BD a demanda
FEV1 < 30% POSTBD
MPOC en qualsevol nivell de gravetat ( Miravitlles M. EPOC.
Med Clin(Barc). 2005;125(29: 66-74) // UPLIFT
o FEV1 < 50 % més Insuf.Resp.Crònica
Moderada Igual +
Tractament regular amb 1 o més
o signes de fallida cardiaca dreta
50-80% FEV1 BD LL Durada
RHB
Igual +
FEV1/FVC < 70% POSTBD 1 o més
Greu (III)
Tractament regular amb
Si exacerbacions de
30-50% FEV1 repetició (3 en els darrers
BD LL Durada
3 anys): corticosteroides
RHB
inhalats *Roflumilast
Molt Greu Igual + Si exacerbacions de
Tractament regular amb 1 o més repetició (3 en els darrers
<30% FEV1 BD LL Durada
<50% + IRespC 3 anys ): corticosteroides
RHB +
inhalats) *Roflumilast
Tractament de complicacions
O2 crònic si cal * Sí exacerbacions frequents i BC

71. Inhibidors selectiu de la fosfodiesterasa (PDE4):
Roflumilast
Dirigit a a neutralitzar la inflamació neutrofílica MPOC
MPOC Inhibición de la PDE4
Agent nociu
PDE4
Neutròfils
Cèl.lules
inflamatòries
p p p
p
Linfòcits T CD8+
Macròfags
No del tot
reversible
1 cop al dia 500ugr millor

72. POBLACIÓN DE LOS ESTUDIOS PIVOTALES DE 12 MESES
Y CRITERIOS DE VALORACIÓN
Estudios pivotales2
M2‐124 (n = 1.523)
• DOS ESTUDIOS PIVOTALES DE 12 MESES M2‐125 (n = 1.568)
• PACIENTES (POBLACIÓN CONJUNTA DEL ESTUDIO N = 3.091):
– EPOC asociada a bronquitis crónica*
– Antecedentes de exacerbaciones
– Limitación al flujo aéreo grave (FEV1 ≤ 50% del previsto)
• TRATAMIENTOS:
– Roflumilast 500 µg o placebo una vez al día
– Administración concomitante de LABAs o broncodilatadores de acción corta
• CRITERIOS PRINCIPALES DE VALORACIÓN:
– FEV1 pre-broncodilatador
– Tasa de exacerbaciones (moderada a grave)
LABA: agonista beta‐2 de acción prolongada;
*Tos productiva crónica durante 3 meses en cada uno de los 2 años anteriores a la visita inicial
Anàlisi per intenció de tractar
Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring UM et al. Lancet 2009;374:685–694.

73. ROFLUMILAST va millorar SIGNIFICATIVAMENT
LA FUNCIÓN PULMONAR en estudis clínics de 12 mesos
– FEV1 pre-broncodilatador FEV1 post‐broncodilatador
Rabe KF. Gráficas extraídas de New Therapeutic Strategies: COPD: Phosphodiesterase 4 inhibitors.. Atlas Medical Publishing Ltd; 2010
Calverley PMA, Rabe,KF, Goehring, UM et al. Lancet 2009;374:685–694.

74. MAJORS BENEFICIS ROFLUMILAST EN PACIENTS AMB
ANTECEDENTS D´ EXACERBACIONS FREQÜENTS
Análisis post-hoc conjunto de los estudios M2-124 y M2-125
REDUCCIÓ TAXA D´EXACERBACIONS EN 22,3% EN EXACERBADORS FREQÜENTS
En el análisis conjunto, la tasa estimada de exacerbaciones moderada o grave por paciente y año
fue un 17% menor en el grupo de roflumilast que en el grupo placebo1
Bateman E, Calverley PMA, Fabbri L, et al. Eur Respir J 2010;36:P4003.

75. ROFLUMILAST va reduir signific.
les EXACERBACIONS afegit a LABA
– Anàlisis pre-especificat de la
taxa d´exacerbacions en el
subgrup LABA
* ROFLU+ LABA:
* REDUCCIÓ D´EXACERBACIONS
DEL 20% i un NNT:3
(Reducció absoluta: 0,32)
El 50% en los 2 estudis de 12 mesos va
continuar prenen LABA. Roflumilast va
reduïr la taxa d´exacerbacions
independentment de sí els pacients rebíen
tractament concomitant de la MPOC
Hanania NA, Brose M, Larsson T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:A4435.

76. ROFLUMILAST va millorar signific.la funció pulmonar
afegit a TIOTROPIO
FEV1
Tiotropio +
Roflumilast
vs tiotropio
+placebo
Cambio en FEV1 Diferencia 80
prebroncodilatador (ml)
(51 a 110); p<0.0001
Cambio en FEV1 Diferencia 81
postbroncodilatador (ml)
(51 a 110); p<0.0001
6 mesos
Fabbri LM, Calverley PMA, Izquierdo‐Alonso JL ,et al. Lancet 2009;374:695‐703.

77. ROFLUMILAST FUE GENERALMENTE BIEN TOLERADO
EN LOS ESTUDIOS CLÍNICOS
– Leves a moderados
– Aparecieron principalmente en las primeras semanas de tratamiento y la
mayoría desaparecieron con la continuación de éste en 1-2 setmanes
Reacciones adversas comunicadas con mayor frecuencia*
Diarrea 5,9%
Pérdida de peso 3,4%
Náuseas 2,9%
Dolor abdominal 1,9%
Cefalea 1,7%
*Expresadas como porcentaje de la población total del estudio
– Debería realizarse un seguimiento de los cambios de peso y los acontecimientos neuropsiquiátricos.
– Cal evitar-ho en DEPRESSIÓ (Gold2010)

78. Roflumilast
– MPOC associada a bronquitis crònica
– Antecedents d´exacerbacions freqüents
– LCFA GREU (FEV1 ≤ 50% )

79. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, Kessler R.
Efficacy and Tolerability of Budesonide/Formoterol Added to Tiotropium in COPD
Am J Resp Crit Care Med 2009; 180: 741-750
TERÀPIA triple : ESTUDI CLIMB
• 660 Mpoc: 25% GOLD II, 64% III, 11% IV ( FEV1 post BD)
• 3 mesos, randomitzat, doble cec, multicèntric, FEV1 promig 38%
• Població inclosa qualsevol pacient amb anteced de tabaquisme més de 40 anys i
índex inf 70% , Fev1 inferior a 700cc ( Mostra representativa del que tenim al carrer, mpoc no seleccionats)
• Promig de Reversibilitat 15,6% ( en TORCH del 3%)
Per a MPOC greus o molt greus con mal control simptomes
Tiotropi + Budesonida/Formoterol or Tiotropium + placebo

80. CLIMB: 660 PACIENTES EPOC FEV1<50%
Millora funció pulmonar grup 3 fàrmacs :
Augment FEV1 predosis del 6% ( 65 cc) ( p inf 0.001)
Augment FEV1 post dosis el 11% (123 cc als 5 minuts i 131 cc als 60 minuts)
(p inf 0.001)
També CVF predosis ( p= 0.021) i post dosis ( p inf 0.001)
B/F+T
B/F+T
6% 11%
T+PL
T+PL
Welte T AJRCCM 2009

81. MICROORGANISMES MÉS
SOBREINFECCIÓ BRONQUIAL ANTIBIOTICOTERÀPIA
FREQÜENTS
▹MPOC lleu (FEV1 >80%)
▹Pacient <65 anys Infeccions víriques:
▹No comorbilitat significativa Virus respiratòris
(Influenza, Parain- No requereixen antibioticoteràpia
fluenza, Rhinovirus,
Adenovirus) Si compleix criteris d’Anthonisen:
Haemophilus influenzae
1a elecció:
Estreptococ pneumoniae
Moraxella catarrhalis ▹Amoxicil·lina-clavulànic 875-125
mg/8h v.o. durant 8/10 dies.[x]
Exacerbacions 2a elecció o al·lèrgic a penicil·lina:
▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o.
MPOC (AEPOC) durant 5 dies.
▹Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o.
durant 5 dies
[1]x
Dosis altes per tenir concentracions en sèrum i secreció bronquials superiors a la CMI per a la majoria de
soques de pneumococ resistent a la penicil·lina.
Guia MPOC 2008 ICS

82. Infeccions víriques:
Exacerbacions Virus respiratòris No requereixen antibioticoteràpia
MPOC (AEPOC) (Influenza, Parain-
fluenza, Rhinovirus, Si compleix criteris d’Anthonisen:
Adenovirus) 1a elecció:
Haemophilus influenzae ▹Amoxicil·lina-clavulànic 875-125 mg/8h v.o.
MPOC moderat/greu (FEV1 Estreptococ pneumoniae durant 8/10 dies.[1]
<50%) Moraxella catarrhalis
▹<4 cicles antibiòtic/any Els anteriors més: 2a elecció o al·lèrgic a penicil·lina:
▹Pacient >65 anys o amb Enterobacteries ▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 dies.
comorbilitat significativa (E. Coli, K. Pneumoniae) ▹Moxifloxacino 400 mg/24 h v.o. durant 5 dies
Amb criteris d’ingrés: tractament hospitalari
▹MPOC moderat/greu (FEV1 Els anteriors més: Sense criteri d’ingrés:
<50%) Pseudomona aeruginosa ▹Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o. durant 10
▹>4 cicles d’ antibioteràpia en dies[2]
el darrer any ▹Levofloxacino 500 mg/24 h v.o. durant 5 dies
▹Corticodepenent Si greu: tractament hospitalari
Fracàs terapèutic. Factors de risc 156
Guia MPOC 2008 ICS
Dosis altes per tenir concentracions en sèrum i secreció bronquials superiors a la CMI per a la majoria de
[1]
soques de pneumococ resistent a la penicil·lina. ] La farmacodinamia de levofloxacino i ciprofloxacino enfront
pseudomona, són superponibles. Actualment, un 30% de pseudomones són resistents a ciprofloxacino.

83. MPOC
• Important el diagnòstic, modificació de factors de risc
(tabac, exercici…) i tractament precoç
• Educació sanitària, RHB i abordatge de comorbilitats
• Coordinació entre nivells assistencials-Millorar
accesibilitat
• Reduïr les readmisions hospitalàries en un any

84. MPOC
• Actualment GOLD “consensuar ”
• La classificació canviarà i caldrà tenir en compte
els diferents fenotips per poder donar un
tractament més indivuidualitzat