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Muñoz F., Ruiz S.26. Drury V, Birchwood M, Cochrane R.                    27. Cormac I, Jones C, Campbell C, Silvei-    Co...
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  1. 1. Revista colombiana de psiquiatríaAsociación Colombiana de Psiquiatríarevista@psiquiatria.org.coISSN (Versión impresa): 0034-7450COLOMBIA 2007 Francisco Javier Muñoz Molina / Silvia Liliana Ruiz Cala TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LA ESQUIZOFRENIA Revista colombiana de psiquiatría, año/vol. XXXVI, número 001 Asociación Colombiana de Psiquiatría Bogotá, Colombia pp. 98-110 Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal Universidad Autónoma del Estado de México http://redalyc.uaemex.mx
  2. 2. Muñoz F., Ruiz S. Terapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia Francisco Javier Muñoz Molina1 Silvia Liliana Ruiz Cala2ResumenIntroducción: La esquizofrenia y los trastornos relacionados son enfermedades crónicas ydiscapacitantes, donde se alteran funciones cognitivas superiores. Objetivos: presentar losaspectos más relevantes que permitan entender los déficits cognoscitivos de la esquizofreniay enunciar perspectivas en cuanto al tratamiento. Métodos: revisión de tema. Resultados:En las últimas décadas se ha avanzado en las estrategias parta el tratamiento de la esquizo-frenia, y dentro de ellas, la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser de gran ayuda.Los estudios no son definitivos, pero los resultados son promisorios cuando el terapeutaemplea una amplia variedad de estrategias en el desarrollo de habilidades y competenciasque le permiten autonomía al paciente y disminución de los síntomas.Palabras clave: esquizofrenia, terapia cognitivo-conductual.Title: Cognitive-behavioral Therapy for SchizophreniaAbstract:Introduction: Schizophrenia and related disorders are chronic and disabling diseases in whichsuperior cognitive functions are altered. Objectives: To present the most relevant aspectspertaining cognitive deficits in schizophrenia and perspectives about its treatment. Methods:Review of the relevant literature. Results: In the last decades strategies for the treatment ofschizophrenia have shown progress and among them, cognitive-behavioral therapy has beenhelpful. Studies are not definitive, but results are promising when the therapist uses a widearray of strategies in the development of skills and competencies fostering autonomy in thepatient and reduction of symptoms.Key words: Schizophrenia, cognitive-behavioral therapy.1 Médico psiquiatra, Clínica de Nuestra Señora de la Paz, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.2 Médica psiquiatra, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.98 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007
  3. 3. Terapia cognitivo-conductual en las esquizofrenias Introducción La finalidad de la terapia cog- nitiva-conductual con esquizofré- La esquizofrenia es una en- nicos es disminuir o modificar lasfermedad crónica que causa gran conductas desadaptativas y lasincapacidad social y laboral, con distorsiones cognitivas derivadasun deterioro significativo de las de ellas, a través de la colaboraciónrelaciones interpersonales y del del paciente o la familia, junto confuncionamiento global del individuo el entrenamiento en habilidadesque la padece. Si bien es cierto que sociales.la aparición de los antipsicóticoscontribuyó en gran medida al tra- Historiatamiento y control de los síntomasque caracterizan la enfermedad y, en La psicoterapia cognitiva-con-algunos casos, facilitó la adaptación ductual se empleó inicialmente paradel enfermo a su medio, la mayoría el tratamiento de los trastornosde los pacientes esquizofrénicos con- afectivos, y ha probado ser eficaztinúan teniendo síntomas residuales para disminuir los síntomas de ellosy molestos a pesar de un tratamiento derivados. La primera aplicaciónfarmacológico adecuado (1). conocida del modelo cognitivo-con- Un 40% de los pacientes tra- ductual para el análisis y tratamien-tados con antipsicóticos puede to de síntomas psicóticos se debepersistir con síntomas positivos de a Beck (4), quien trató, en 1952,moderados a graves (2-3); además, a un paciente con un delirio resis-hasta la fecha, el tratamiento antip- tente al tratamiento farmacológico,sicótico no ha demostrado mejorar que consistía en una convicción dela adaptación social y laboral de ser espiado por el FBI. El abordajela persona con esquizofrenia. Por psicoterapéutico constó de treintaestas razones, es de suma impor- sesiones durante ocho meses, des-tancia explorar terapéuticas que pués de las cuales el paciente ad-sirvan de complemento a la terapia quirió la capacidad de cuestionarseantipsicótica y promuevan un mejor y razonar sobre sus creencias erró-control sintomático, la adherencia neas cuando empezaba a sospecharal tratamiento y la integración del que estaba siendo observado.paciente a su medio. El mismo autor, junto con La terapia cognitiva-conductual Hole y Rush (5), en 1979, reportóha sido empleada con estos fines. sobre la intervención cognitiva enEn especial, se ha utilizado para ocho pacientes con ideación deli-manejar síntomas positivos y nega- rante. Luego del tratamiento, ellostivos que persisten a pesar del trata- empezaron a asumir sus deliriosmiento farmacológico. Los resulta- como hipótesis sobre el significadodos de los estudios realizados hasta de ciertos eventos, en lugar de serel momento son promisorios. verdades rígidas y absolutas. Desde Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007 99
  4. 4. Muñoz F., Ruiz S.entonces se han realizado varios 3. Sobreinclusión egocéntrica. Esestudios, con resultados diversos, la tendencia del sujeto a res-sobre la efectividad de las interven- ponder a diferentes situacionesciones cognitivas y conductuales en incluyéndolas en un mismo con-los pacientes esquizofrénicos. cepto o patrón cognitivo (sobre- generalización). En concreto, se Déficits cognoscitivos trata del pensamiento “egocén- en la esquizofrenia trico” (Piaget), donde el paciente relaciona los acontecimientos La diversidad de trastornos neu- del mundo como referidos a élropsicológicos en la esquizofrenia se mismo (personalización). Seha evidenciado con el metanálisis ha denominado también comorealizado por Heinrichs y Zakzanis omnipotencia del pensamiento(1998), quienes concluyeron que en y sensación de omnipotencia.la esquizofrenia existen déficits neu- 4. Confusión de causas y signifi-ropsicológicos en la gran mayoría cados. Se denomina, así mismo,de funciones: memoria verbal, no proyección. Cuando el sujetoverbal y global; praxis; atención vi- se enfrenta a un acontecimien-sual y auditiva; inteligencia general; to externo novedoso que debehabilidades espaciales; función eje- explicarse, utiliza una inter-cutiva, y lenguaje. Las distorsiones pretación relacionada con sucognoscitivas más frecuentes en la autoconcepto y sus experienciasesquizofrenia son (6): previas.1. Identificación predicativa. El 5. Desimbolización. El sujeto se sujeto obtiene conclusiones de cree literalmente el significado sus experiencias con base en de las metáforas, concretándo- las relaciones de predicado, las, “cosificándolas”. Por esto por ejemplo: “Luis juega billar, en la terapia no se aconseja el yo juego billar, yo soy Luis”. La uso de las metáforas con estos persona no psicótica obtiene es- sujetos. tas conclusiones sólo por medio 6. Concreción y percepción de con- de la lógica aristotélica. ceptos. Se refiere a la tendencia2. Atribuciones precipitadas de a trasladar los conceptos abs- significado. El sujeto esquizo- tractos a preceptos. Este proce- frénico tiene una baja toleran- so es similar al proceso onírico, cia a la ambigüedad, y en las según Arieti, donde el pensa- situaciones confusas obtiene miento paleológico (identifica- interpretaciones arbitrarias ción predicativa) se traslada a la con gran rapidez. Esta es la imagen visual. Esto produciría base de las ideas delirantes las experiencias alucinatorias. (en especial de las ideas de 7. Sesgos en el foco de la aten- referencia) (7). ción. Se ha demostrado que100 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007
  5. 5. Terapia cognitivo-conductual en las esquizofrenias los esquizofrénicos con ideas les, y como catalizador, promovien- delirantes paranoides per- do experiencias correctivas o nuevos secutorias tienden a enfocar aprendizajes que fomenten, a su su atención más fácilmente vez, pensamientos y habilidades en estímulos potencialmente más adaptativas. El modelo parte dañinos y recuerdan preferen- de varias premisas (10): cialmente episodios peligrosos • El paciente tiene “áreas libres” (8). de psicosis que pueden ser8. Pensamiento dicotómico o aprovechadas en la terapia. polarización. Se refiere a la • Las alucinaciones y los delirios tendencia a clasificar las expe- no son impermeables a las in- riencias en una o dos categorías tervenciones psicológicas. opuestas y extremas, saltándo- • Los síntomas pueden ser exa- se las pruebas de valoraciones cerbados o atenuados por cam- y hechos intermedios. bios ambientales y pueden ser Blackwood y cols. (9) proponen puestos en un contexto conun modelo para la formación del significado para el paciente.delirio persecutorio, basándose en Así mismo, el modelo abordalos déficits cognoscitivos encontra- la gravedad, el curso y el pronós-dos en los pacientes con esquizo- tico de la esquizofrenia como elfrenia paranoide. Plantean que el producto de la interacción de tresdelirio persecutorio es el resultado factores: vulnerabilidad, estrés yde fallas en la interpretación de las habilidades de afrontamiento (11).intenciones de los demás, aunadas El primero se refiere a la predis-a una tendencia a atribuir causas posición biológica para desarrollarexternas a eventos negativos, a ela- la enfermedad, y está determinadoborar juicios de manera precipitada por la interacción de influenciascon información insuficiente y a una genéticas y ambientales. El estréspredisposición a atender y percibir socioambiental se deriva de si-estímulos amenazantes. tuaciones o acontecimientos que pueden exacerbar la sintomatolo- Modelo cognitivo-conductual gía, inducir recaídas o rehospita- para el tratamiento lizaciones (por ejemplo, la muerte de la esquizofrenia de un familiar). Las habilidades de afrontamiento son las capacidades La relación terapéutica es muy que tiene el individuo para reducirimportante para abordar el inicio del al mínimo los efectos negativos deltratamiento. El terapeuta tiene una estrés.doble función: como guía, ayudando A continuación se revisan losal paciente a entender la manera en principales puntos que se abordanque las cogniciones influyen en sus en la terapia cognitiva-conductualemociones y conductas disfunciona- con el paciente esquizofrénico: Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007 101
  6. 6. Muñoz F., Ruiz S. Entrenamiento en atención, por ejemplo, armando un habilidades sociales rompecabezas) o de modificación de los estímulos sensoriales (tararear, Es un conjunto de técnicas oír música, etc.). Se pueden utilizarbasadas en el aprendizaje social, estrategias que el paciente hayaorientado a que el paciente aprenda utilizado y abandonado o formularde manera sistemática nuevas ha- unas completamente nuevas.bilidades interpersonales, como el El entrenamiento de las habi-empezar una conversación, al igual lidades de afrontamiento incluyeque expresar sentimientos negati- dejar tareas para la casa, que seránvos o positivos, el compromiso y la evaluadas en futuras sesiones. Ennegociación. ellas se revisarán los resultados obtenidos, la manera en que el pa- Terapia familiar conductual ciente empleó las estrategias y los obstáculos que se le han presenta- El objetivo es disminuir al do. Además, se le enseñan variasmáximo las relaciones estresantes habilidades de afrontamiento defamiliares, las cuales pueden em- los síntomas de manera que puedapeorar el curso de la enfermedad. contar con un repertorio de res-Esta terapia va dirigida a mejorar puesta que se adapte mejor a cadala comunicación entre los miembros situación.de la familia y a potenciar las habili-dades de solución de problemas. Tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas Entrenamiento de habilidades de afrontamiento para los Se intenta asegurar el compro- síntomas psicóticos residuales miso del paciente con la terapia, persuadirlo de que el abuso de Requiere una descripción y sustancias psicoactivas implicaanálisis funcional del síntoma psi- un problema y un riesgo para sucótico, de las condiciones en las salud y prevenir las recaídas unacuales emergió el síntoma, de las vez es aceptada la reducción delreacciones del paciente a éste y de consumo.las consecuencias de dicho síntoma. La terapia se estructura en elPosteriormente se identifican las marco de una alianza terapéuticaestrategias de afrontamiento que estrecha, con apoyo, aceptación deha estado empleando el paciente la experiencia del paciente y cola-y su eficacia para escoger así una boración mutua para resolver losestrategia que puede ser conductual problemas que se presentan. Se(iniciar una conversación, dar un elabora una lista de las prioridadespaseo, etc.), cognitiva (habla positi- que se van a tratar, que pueden serva con uno mismo, distracción de la síntomas (alucinaciones, delirios,102 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007
  7. 7. Terapia cognitivo-conductual en las esquizofreniasaislamiento, etc.) o planes de vida La idea delirante, al ser explo-(trabajo, familia, etc.). Se brinda psi- rada, revela el sistema de creenciascoeducación al paciente, haciendo previo del paciente y, por lo gene-énfasis en el papel del estrés en la ral, se descubren preocupacionesformación y mantenimiento del sín- de la vida diaria subyacentes (sertoma e intentando reducir al máxi- manipulado, agredido o rechazado).mo el estigma de la enfermedad. Entender las creencias previas del Así mismo, se formulan y se paciente puede servir para descu-comparten con el paciente con- brir la formación y el contenido delceptos cognitivos sobre lo que le delirio. Un paciente con ideaciónsucede, identificando vínculos entre megalomaniaca puede valerse depensamientos, emociones y conduc- ésta para intentar compensar senti-tas. Se usan técnicas cognitivas y mientos de inferioridad, minusvalíaconductuales para tratar síntomas o soledad (19).positivos y negativos (prueba y re- El abordaje cognitivo del delirioformulación de creencias, contra- intenta aclarar la forma como el pa-peso de lo que sostiene la creencia, ciente construye su realidad y dota deformulación de explicaciones alter- significado sus experiencias partien-nas, juego de roles, etc.). Se abordan do de los sesgos cognitivos antes des-también comorbilidades como la an- critos (egocentrismo, proyección, etc.)siedad y la depresión. Finalmente, y de su historia de vida. En esta pri-se intenta hacer una prevención de mera fase de valoración se investiga elrecaída, identificando situaciones sistema de creencias premórbido delestresantes y desencadenantes de paciente, los eventos que ocurrieronlos síntomas y promoviendo el en- alrededor del brote psicótico y lastrenamiento de habilidades sociales situaciones que precipitan y mantie-y ocupacionales (12). nen las ideas delirantes, así como las consecuencias emocionales (tristeza, Tratamiento de los delirios miedo, rabia, etc.) o conductuales (aislamiento, evitación, agresión, etc.) En la actualidad, la idea deli- de éstas (12).rante se percibe como un extremo Una vez se entiende el siste-del continuo del grado de convicción ma de creencias del paciente y losde determinada creencia (13-14). acontecimientos relacionados conContrario a las descripciones tradi- la idea delirante, se abordan lascionales del delirio, la investigación partes de la idea delirante que seha demostrado que la convicción, la sostienen con mayor dificultad.preocupación y el estrés asociados a Es de anotar que la confrontaciónla idea delirante fluctúan con el tiem- directa puede producir un efectopo (15) y que pueden ser modificados contrario al deseado, por lo tanto,y disminuidos por intervenciones la idea es cuestionar con delicadezacognitivo-conductuales (16-18). los indicios que mantienen la idea Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007 103
  8. 8. Muñoz F., Ruiz S.delirante por medio de preguntas Las respuestas emocionales ycómo: ¿qué respalda esta inter- conductuales a las alucinacionespretación?, ¿qué lo lleva a pensar auditivas están determinadas porque esto es posible?, ¿habrá otras las creencias que el paciente hayaexplicaciones posibles? Éstas se construido a su alrededor.utilizan para llevar al paciente a Posterior a esta valoración,un modo de cuestionamiento de se procede igualmente que consus interpretaciones (20). Después el delirio: cuestionando gentil-de esto, el terapeuta y el pacien- mente las creencias y ofreciendote diseñan y llevan a la práctica explicaciones alternas al paciente.“experimentos conductuales” que Las creencias de omnipotencia eintentan invalidar la creencia o incontrolabilidad de las voces separte de ella (7). tratan mediante varias técnicas. La incontrolabilidad, enseñándole Tratamiento de al paciente cómo precipitar, dis- las alucinaciones minuir o terminar con las voces. Entonces, utilizando la información Aunque los pacientes con es- recolectada sobre los atenuantes oquizofrenia reportan con frecuen- los disparadores de las alucinacio-cia alucinaciones auditivas no nes, se pone al paciente en condi-verbales (música, zumbidos, etc.), ciones de producir el síntoma (porla mayoría de las intervenciones ejemplo imaginando una situacióncognitivas-conductuales se han que habitualmente exacerba eldirigido a tratar las alucinaciones fenómeno) para luego realizar unaen forma de voces, por ser éstas las actividad que se sabe lo atenúaque mayores molestias y sufrimien- (escuchar música, empezar unato producen. conversación, etc.). La idea de la Al igual que con las ideas omnipotencia de las voces se atacadelirantes, el terapeuta hace una demostrándole al paciente a travésinvestigación completa sobre la de experimentos conductuales sufrecuencia, la intensidad, la va- capacidad para desobedecer e igno-riabilidad, los eventos externos rar los comandos de las voces.o internos que las precipitan, el El contenido de las voces secontenido de lo que las voces di- aborda, de igual forma, preguntandocen y las creencias que el paciente al paciente por lo que podría sus-tiene sobre ellas (malevolencia, tentar las afirmaciones alucinadas,omnipotencia, benevolencia, etc.). para encontrar que probablementeEl terapeuta indaga, además, no todo lo escuchado es cierto y quesobre los indicios que respaldan el paciente puede contar con otraslas creencias acerca de las voces opciones, diferentes a las formuladasy sobre la reacción que tiene el por las voces. El objetivo final al tra-paciente frente a este fenómeno. bajar con el contenido de las voces es104 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007
  9. 9. Terapia cognitivo-conductual en las esquizofreniasenseñar al paciente a reconocer que Efectividad en esquizofreniaéste está estrechamente relacionado resistente al tratamientocon el concepto que tiene de sí mis-mo y con el que se imagina tienen los Terrier y cols.demás de él. Una técnica empleada En 1998, Tarrier y cols. (21)es que el paciente lleve dos registros: realizaron un estudio aleatorizado,uno de lo que habitualmente pien- controlado y ciego con 87 pacientessa frente a situaciones estresantes con esquizofrenia crónica que reci-y otro de las voces, a fin de que al bieron el tratamiento convencionalhacer un paralelo encuentre puntos con antipsicóticos y controles poren común (12). psiquiatras y que fueron repartidos en tres grupos: uno recibió terapia Tratamiento de los síntomas cognitiva-conductual (33 pacien- negativos tes) y se le enseñaron técnicas para prevenir recaídas; además, recibió El alivio de los síntomas positi- entrenamiento en solución de pro-vos puede, por sí mismo, disminuir blemas y estrategias para potenciarel aislamiento social, la anhedonia la adaptación al medio. Un segundoy la apatía. Se utilizan estrategias grupo tuvo tratamiento de apoyocognitivas como buscar las razo- (26 pacientes) con consejerías ynes que tiene el paciente para la apoyo emocional. Por último, elinactividad y ponerlas a prueba tercer grupo, de 28 pacientes, re-mediante experimentos conduc- cibió el tratamiento habitual úni-tuales, estimular intereses nuevos camente.o previos que se perdieron y tratarpensamientos automáticos de au- Se encontraron diferenciastocrítica sobre el desempeño en tal sig-nificativas entre los tres gru-o cual labor (12). pos, de los cuales el que recibió terapia cognitiva-conductual pre- Resultado de sentó menos síntomas positivos, las investigaciones de menor intensidad, y ocho veces más probabilidad de presentar una La investigación de la efecti- mejoría del 50% de sus síntomas,vidad de la terapia cognitiva-con- además de que más personas deductual en la esquizofrenia ha sido este grupo alcanzaron tal mejo-extensa. Por desgracia, no todos ría. El grupo que tuvo consejeríalos ensayos han sido metodológi- y apoyo no demostró una mejoríacamente adecuados y hasta el mo- significativa. El grupo al cual semento existen unos pocos estudios le suministró únicamente el tra-que recomiendan esta terapia. A tamiento de rutina presentó unacontinuación se revisan los más tasa de recaídas mayor y más díasrelevantes. de hospitalización. Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007 105
  10. 10. Muñoz F., Ruiz S.Sensky y cols. pero sólo uno (12 pacientes) con terapia cognitiva-conductual adi- En el 2000, Sensky y cols. (22) cional, por parte de un psiquiatrallevaron a cabo un estudio aleatori- (23). Cada paciente recibió 6 sesio-zado, controlado, con 90 pacientesentre los 16 y los 60 años, con diag- nes en un período de 2 meses. Elnóstico de esquizofrenia (DSM-IV y grupo restante obtuvo tratamientoCIE-10) resistentes al tratamiento tradicional y sesiones en las cualesfarmacológico, durante 18 meses. se discutían temas neutrales y no seLos pacientes fueron divididos en realizaba intervención alguna.dos grupos, ambos recibieron el Este último grupo no presentótratamiento estándar, pero sólo uno mejoría significativa con las medi-se manejó con terapia cognitiva- das empleadas, mientras que losconductual durante 9 meses (44 pacientes que recibieron la interven-pacientes), mientras que el otro tuvo ción cognitiva-conductual presenta-sesiones con un terapeuta que toca- ron menores puntajes en la escalaba temas neutrales como pasatiem- CPRS. La limitación principal depos, deportes, etc., sin ser directivo este estudio es el tamaño pequeñoni abordar los síntomas afectivos o de los grupos y la corta duración depsicóticos (46 pacientes). las intervenciones, pero demuestra Los instrumentos de medición que es posible que el psiquiatra ge-fueron la escala de depresión de neral lleve a cabo la terapia tanto enMontgomery-Asberg, la escala de los pacientes hospitalizados comomedición de síntomas negativos los ambulatorios.(SANS) y la Comprehesive Psychia-tric Rating Scale (CPRS). Ambas Pinto y cols.intervenciones produjeron reduc- En 1999, Pinto y cols. (24) rea-ciones significativas en las escalas lizaron un ensayo aleatorio contro-de síntomas positivos y negativos, lado con 41 pacientes en quienes seasí como en la de depresión, pero presentaba historia de esquizofreniaa los nueve meses de seguimiento refractaria al tratamiento antipsicóti-sólo el grupo que recibió la terapia co. Ambos grupos fueron medicadoscognitiva-conductual continuó me- con clozapina a dosis efectivas y unojorando. se manejó con terapia cognitiva-con- ductual (20 pacientes); entre tanto,Turkington y Kingdon el otro recibió consejería y apoyo. Turkington y Kingdon (2000) Los dos grupos presentaronrealizaron otro ensayo aleatorizado, mejoría significativa en los síntomascontrolado y ciego con 18 pacientes positivos y negativos, aun cuando elentre los 16 y los 65 años de edad, grupo que recibió la terapia cogni-que fueron divididos en 2 grupos, tiva-conductual presentó la mayorambos con tratamiento de rutina, reducción en las medidas de sínto-106 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007
  11. 11. Terapia cognitivo-conductual en las esquizofreniasmas psicóticos, en general, y en los con cautela, dados los diseños me-síntomas positivos. En seis meses todológicos empleados, el númerode seguimiento, los pacientes del de pacientes y el tiempo de segui-grupo que recibió terapia cogniti- miento. Los estudios existentes sonva-conductual junto con clozapina escasos y de pocos participantes.presentaban una mayor reducción De hecho, en una revisión sistemá-de los síntomas positivos y negati- tica de la literatura publicada en lavos, al ser comparados con el grupo Cochrane Library (27), donde se in-control. cluyeron estudios aleatorizados con pacientes que tenían diagnósticos Efectividad en la fase aguda de esquizofrenia o enfermedades si- de la enfermedad milares (trastorno esquizoafectivo o trastorno delirante), se encontraron En 1996, Drury y cols. (25-26) 22 referencias que describían treceasignaron aleatoriamente a dos ensayos que cumplían con los crite-grupos cuarenta pacientes con rios de selección. Como resultadospsicosis aguda: uno recibió terapia importantes se obtuvo que:cognitiva-conductual, mientras • El tratamiento cognitivo con-que el otro participó en actividades ductual no se asoció a disminu-recreacionales y apoyo. Al finalizar ción en la tasa de recaídas, peroel tratamiento, el grupo al cual se sí a una estancia hospitalariale practicaron las intervenciones más corta.cognitivas-conductuales presentó • Los datos sobre la Escala bre-una reducción mayor de las ideas ve de evaluación psiquiátricadelirantes. La diferencia en la sin- (BPRS, por su sigla en inglés),tomatología se notó por primera vez la CPRS y la Psychiatric Asses-a las siete semanas de tratamiento. ment Scale no son concluyentesA los nueve meses de seguimiento sobre una mejoría proporcio-los pacientes del grupo de la terapia nada por la terapia cognitiva-cognitiva-conductual se encontra- conductual.ban libres de síntomas positivos o • El abordaje de la terapia cog-tenían síntomas leves en un 95% de nitiva-conductual, centrado enlos casos, comparados con el 44% el cumplimiento, puede surtirdel grupo control. Los pacientes algunos efectos en la capacidadque recibieron terapia cognitiva- de introspección y las actitudesconductual fueron dados de alta hacia la medicación, pero seen la mitad del tiempo que el grupo desconoce cuál es el significadocontrol. clínico que tienen estos datos. Si bien varios ensayos clínicos • Cuando se comparó con lahan demostrado ser efectivos con psicoterapia de apoyo, el tra-las intervenciones cognitivas-con- tamiento cognitivo-conductualductuales, éstos deben tomarse no tuvo efectos en la tasa de Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007 107
  12. 12. Muñoz F., Ruiz S. recaídas o en la existencia de ferentes a la farmacoterapia, que una mejoría clínicamente sig- puedan potenciar el tratamiento nificativa en el estado mental. convencional. Por otra parte, le da al enfermo medios para sobrellevar la Discusión enfermedad y el malestar derivado de sus síntomas, al proporcionarle El tratamiento farmacológico, un entrenamiento en habilidadescon frecuencia, es la única interven- sociales que mejorarán las dificul-ción en nuestro medio que es tenida tades en cuanto a las relacionesen cuenta para el paciente con es- interpersonales y familiares, que aquizofrenia. Un abordaje psicote- largo plazo disminuirán el deteriororapéutico rara vez es contemplado en la red de apoyo.como parte del plan de manejo. La El empleo de la terapia cog-terapia cognitiva-conductual pro- nitiva-conductual se ha asociadomete ser una herramienta más para con la disminución de los síntomaspromover la adaptación del paciente esquizofrénicos, principalmente losa la sociedad, para controlar sus positivos; sin embargo, los estudiossíntomas y para mejorar su funcio- han aportado resultados variablesnamiento global. y, hasta el momento, no es posible Es llamativa la escasez de es- deducir una mejora sustancial de-tudios en este campo y el hecho rivada de la terapia cognitiva-con-de que los estudios existentes no ductual en comparación con inter-hayan discriminado los distintos venciones de apoyo o el tratamientotipos de esquizofrenia, teniendo convencional.en cuenta la afectación cognitiva Se necesitan más estudios, convariable en cada cuadro clínico. Así un número mayor de pacientes,mismo, llama la atención el escaso que permitan establecer si estaconocimiento que hay entre los intervención resulta ser más eficazprofesionales dedicados a la salud en combinación con el tratamientomental sobre las técnicas, el marco antipsicótico, que el tratamientoconceptual y la efectividad de esta habitual de este trastorno.intervención en el paciente esqui-zofrénico. Referencias Conclusión 1. Harrow M, Carone BJ, Westermeyer J. The course of psychosis in early pha- ses of schizophrenia. Am J Psychiatry. La terapia cognitiva-conductual 1985;142:702-7.es una intervención prometedora, 2. American Psychiatric Association.que provee al clínico un modelo para Practice guideline for de treatment ofentender al paciente esquizofrénico the patients with schizophrenia. 2nd ed. Washington: APA; 2004.y su manera de percibir el mundo; 3. Sadock BJ, Kaplan VA, editors. Kaplanasí mismo, le da herramientas di- and Sadock’s comprehensive textbook108 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007
  13. 13. Terapia cognitivo-conductual en las esquizofrenias of psychiatry. 7th ed. Baltimore: Lippin- treating drug-resistant residual psy- cott Williams & Wilkins; 2000. chotic symptoms in schizophrenia4. Beck AT. Successful outpatient psy- patients, I: outcome. Br J Psychiatry. chotherapy of a chronic schizophrenic 1993;162:524-32. with a delusion based on borrowed 17. Kuipers E, Garety P Fowler D, Dunn , guilt. Psychiatry. 1952;15:305-12. G, Bebbington P Freeman D, Hadley ,5. Hole RW, Rush AJ, Beck AT. A cognitive C. London-East Anglia randomized investigation of schizophrenic delusio- controlled trial of cognitive-behavioral ns. Psychiatry. 1979;42:312-9. therapy for psychosis, I: effects of6. Ruiz Sánchez JJ, Cano JJ. Manual de the treatment phase. Br J Psychiatry. psicoterapia cognitiva. Jaén: R&C; 1997;171:319-27. 2002. 18. Tarrier N, Yusupoff L, Kinner C, Mc-7. Garety PA, Hemsley DR, Wessely S. Carthy E, Gladhill A, Haddock G, et Reasoning in deluded schizophre- al. A randomized controlled trial of nic and paranoid patients: biases intense cognitive behavior therapy in performance on a probabilistic for chronic schizophrenia. Br Med J. inference task. J Nerv Ment Dis. 1991; 1998;317:303-7. 179(4):194-201. 19. Beck AT, Rector NA. Delusions: a cog-8. Fear CF, Sharp H, Healy D. Cognitive nitive perspective. Journal of Cognitive processes in delusional disorders. Br Psychoterapy. 2002;16(4):655-68. J Psychiatry. 1996;168:61-7. 20. Chadwick PDJ, Lowe CF, Horne PJ,9. Blackwood NJ, Howard RJ, Bentall RP , Higson PJ. Modifying delusions: the Murray RM. Cognitive neuropsychiatric role of empirical testing. Behav Ther. models of persecutory delusions. Am 1994;25:35-49. J Psychiatry. 2001;158:527-39. 21. Tarrier, N. Yusupoff, L. Kinney C. Ran-10. Beck AT, Rector Na. Cognitive therapy domized controlled trial of intensive of schizophrenia: a new therapy for cognitive behavior therapy for patients the new millennium. Am J Psychother. with chronic schizophrenia. BMJ. 2000;54(3):291-300. 1998;317:303-7.11. Caballo V. Manual para el tratamiento 22. Sensky T, Turkinggon D, Kingdom D, cognitivo-conductual de los trastornos Scott JL, Scott J, Siddle R, et al. A psicológicos. Bogotá: Siglo Veintiuno; randomized controlled trial of cogni- 1997. tive-behavioral therapy for persistent12. Beck AT, Rector NA. Cognitive therapy symptoms on schizophrenia resistant for schizophrenia: from conceptualiza- to medication. Arch Gen Psychiatry. tion to intervention. Can J Psychiatry. 2000;57(2):165-72. 2002;47(1):39-48. 23. Turkington D, Kingdon D. Cognitive-13. Kendler KS, Glazer W, Morgenstern H. behavioral techniques for general Dimensions of delusional experience. psychiatrists in the management of Am J Psychiatry. 1983;140:466-9. patients with psychoses. Br J Psychia-14. Jones E, Watson JP. Delusion, the try. 2000;177:101-6. overvalued idea and religious beliefs: a 24. Pinto A. La Pia S, Mennella R, Giorgio comparative analysis of their characte- D, DeSimone L. Cognitive behavioral ristics. Br J Psychiatry. 1997;170:381-6. therapy and clozapine for clients with15. Brett-Jones J, Garety PA, Hemsley DR. treatment refractory schizophrenia. Measuring delusional experiences: a Psychiatr Serv. 1999;50(7):901-4. method and its application. Br J Clin 25. Drury V, Birchwood M, Cochrane R. Psychol. 1987; 26(Pt4):257-65. Cognitive therapy and recovery from16. Tarrier N, Beckett R, Harwood S, Baker acute psychoses. A controlled trial I. A, Yusupoff L, Ugarteburu I. A trial of Impact on psychotic symptoms. Br J two cognitive-behavioral methods of Psychiatry. 1996;169:593-601. Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXVI / No. 1 / 2007 109
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