1. Introducción a
Investigaciones de
Brotes
Curso Nivel Básico
Módulo 1, Presentación
5
16 septiembre, 2012

2. Objetivos
● Listar los pasos operacionales para una
investigación de brote
● Describir el uso de los datos y presentarlos
en un listado lineal
● Preparar un listado lineal en términos de
tiempo, lugar y persona
● Contar los casos en términos de tiempo,
lugar y persona

3. Objetivos (continuación)
● Resumir los datos de la lista lineal por
tiempo, lugar y persona en términos de
números absolutos, proporciones y tasas
● Construir un canal endémico
● Identificar hipótesis a través de los datos
descriptivos
● Formular recomendaciones accionables en
base al análisis

4. Revisión General de la
Sesión
● Revisión básica de las investigaciones de
brotes
● Pasos para una investigación de brote
● Análisis básico de datos

5. Revisión Básica de
Investigaciones de
Brotes

6. Brotes en las Noticias
● Detectan Brote de Eccefalitis en
Darién
● Detectan casos de Hanta virus en Los
Santos
● Alerta por casos de Sarampión en
Panamá
● Gripe porcina mortal
● Diarreas en albergues de inundación
en Panamá Este

7. ¿Qué es un brote?
La ocurrencia de más casos de enfermedad
que los esperados para un lugar y tiempo en
particular
Línea basal

8. Identificando un Brote
Potencial
● Revisar los datos
de vigilancia
● Reportes médicos
sobre diagnósticos
inusuales
● Reportes del
público
● De los medios

9. ¿Por qué investigar?
● Para prevenir y controlar la enfermedad
● Para caracterizar el problema de salud pública
● Para conducir una investigación y responder
preguntas científicas
● Para capacitar al personal de salud en los
métodos
● Por razones políticas/legales

10. ¿Debe usted investigar?
● La severidad de la ● Consideraciones
enfermedad políticas
● Su potencial de
● Relaciones públicas
diseminación
● La disponibilidad de ● Disponibilidad de
medidas de prevención y recursos
control

11. Ejercicio

12. ¿Investigaría usted?
Probablemente Probablemente No
1. __Si la enfermedad amenaza la vida, como la
rabia
2. __Si los signos/síntomas o diagnóstico
confirmado sugieren que los pacientes podrían
no tener la misma enfermedad
3. __Si la enfermedad está asociado con una
comida específica de un establecimiento

13. ¿Investigaría usted?
Probablemente Probablemente No
4. __Si hubiera una presión externa de políticos o
los medios
5. __Si hay agrupaciones confirmadas/gran
número de enfermedad similar
6. __Si las personas enfermas no pueden
proporcionar información adecuada para la
investigación

14. ¿Investigaría usted?
Probablemente Probablemente No
7. __Si la enfermedad está asociada con un
producto distribuido comercialmente
8. __Si un afectado rehúsa dar su nombre pero sí
proporciona información detallada
9. __Si hay quejas repetidas hechas por el o los
mismos individuos sin que la investigación no
revele hallazgos significativos

15. Los Pasos para una
Investigación de Brote

16. Fases Generales de una
Investigación de Brote

17. Fase Descriptiva
1. Preparar el trabajo de campo
2. Establecer la existencia de un brote
3. Verificar el diagnóstico
4. Construir la definición de caso
5. Identificar casos y recolectar información
6. Realizar una epidemiología descriptiva

18. Fase Analítica del Estudio
7. Desarrollar una hipótesis
8. Probar y refinar la hipótesis
9. Comparar con otros datos o conducir
estudios adicionales

19. Fase de Control y
Seguimiento
10. Implementar y evaluar las medidas de
prevención y control
11. Comunicar los hallazgos

20. El Orden es Flexible

21. Excepciones a la Regla

22. Fase Descriptiva
1. Preparar el trabajo de campo
2. Establecer la existencia del brote
3. Verificar el diagnóstico
4. Construir una definición de caso
5. Identificar casos y recolectar información
6. Realizar la epidemiología descriptiva

23. Necesidades para el Trabajo
de Campo
● Formar un equipo
● Aprender sobre la
enfermedad
● Hacer los arreglos
administrativos y de
personal necesarios
● Coordinar con las
agencias asociadas y
los contactos locales

24. Formando un Equipo

25. Fase Descriptiva
1. Preparar el trabajo de campo
2. Establecer la existencia de un brote
3. Verificar el diagnóstico
4. Construir una definición de caso
5. Identificar casos y recolectar información
6. Realizar una epidemiología descriptiva

26. Busque un Aumento en los
Reportes de Casos
● Revise los reportes de
datos
● Confirme que los casos
sean de la misma
enfermedad
● Confirme que el número
de casos excede al normal
● Aumentos aparentes de
casos pueden no ser
reales

27. Ejemplo: Brote de Envenenamiento
Agudo por Pesticidas
Fuente: Zeceña Alarcon, D.W., 2008.

28. Fase Descriptiva
1. Preparar el trabajo de campo
2. Establecer la existencia de un brote
3. Verificar el diagnóstico
4. Construir una definición de caso
5. Identificar casos y recolectar información
6. Realizar una epidemiología descriptiva

29. Verificar el Diagnóstico
Evaluar las claves:
 Signos y síntomas
 Hallazgos del laboratorio
 Inicio de la enfermedad
 Duración de los síntomas
 Exposición sospechada
 Virus, bacteria o toxina
sospechada

30. Confirmación del Laboratorio
● El método más definitivo
para verificar el diagnóstico
● La identificación del
patógeno ayuda a
identificar el período de
incubación.
● No espere el diagnóstico
del laboratorio para
proceder

31. Resultados Negativos del
Laboratorio
● La enfermedad puede ser
causada por algún otro
organismo no examinado
● Los especímenes fueron
recolectados demasiado
tarde durante la
enfermedad
● Pudo haber habido un mal
manejo del espécimen

32. Fase Descriptiva
1. Preparar el trabajo de campo
2. Establecer la existencia de un brote
3. Verificar el diagnóstico
4. Construir una definición de caso
5. Identificar casos y recolectar información
6. Realizar una epidemiología descriptiva

33. Definiciones de caso
● Criterios clínicos (signos y síntomas)
● Pruebas de laboratorio
● Información epidemiológica (criterios
de persona, lugar y tiempo)

34. Definición de Caso:
Criterios Clínicos
Presentación Clínica
• Fiebre
• Dolor de cabeza frontal
• Retro-dolor en los ojos
• Dolor de músculos y
articulaciones
• Erupción en la piel
• Puede ir acompañado de sangrado interno
(variante hemorrágico)
Dengue

35. Definición de Caso:
Epidemiología Descriptiva
Fuente: Parte Epidemiológico; Año 3, No.9; Febrero 2009, Unidad Nacional de
Epidemiologia, Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia, 2009

36. Definición de Caso:
Confirmación del Laboratorio
● Aislados del virus
de Dengue de la
sangre o de los
tejidos
● Demostración del
antígeno del virus
de Dengue en la
sangre o en las
muestras de tejido

37. Definición de Caso
● Puede modificarse a medida que se
obtienen más datos
● No incluye la hipótesis que se está
probando

38. Niveles de Clasificación de
Casos

39. Un Caso Posible
Persona con algunos SÍNTOMAS DE
INTERÉS y probablemente en la FECHA X y
en LUGAR X
Una persona con fiebre, dolor de cabeza,
dolor de articulaciones y músculos, pero
sin erupciones desde el 2 de Marzo 2009,
en Bolivia

40. Un Caso Probable
Persona con los SÍNTOMAS DE INTÉRES
desde FECHA X en LUGAR X
Una persona con fiebre, dolor de cabeza,
dolor de articulaciones y músculos y con
erupción; desde el 20 de Febrero 2009, en
Santa Cruz, Bolivia

41. Un Caso Confirmado
Aislamiento del PATÓGENO X en MUESTRA A,
MUESTRA B o MUESTRA C, desde FECHA X,
en LUGAR X
Aislamiento del virus de Dengue en sangre
o tejido de una persona con síntomas
desde el 20 de Febrero 2009, en Santa
Cruz, Bolivia

42. Fase Descriptiva
1. Preparar el trabajo de campo
2. Establecer la existencia de un brote
3. Verificar el diagnóstico
4. Construir una definición de caso
5. Identificar casos y recolectar
información
6. Realizar una epidemiología descriptiva

43. ¿Cómo encuentra usted los
casos?
● Vigilancia pasiva
● Vigilancia activa
● Durante un brote, es
imperativo usar una búsqueda
activa de casos

44. Búsqueda Activa de Casos
● Proporciona mayor información
● Es necesaria para determinar la
distribución de recursos
● Ayuda a definir a la población expuesta
● Requiere el lanzamiento de una gran red
al inicio de la investigación

45. Fuentes para Identificación
de Casos
● Servicios de salud
● Laboratorios
● Proveedores locales de
servicios
● Escuelas, negocios grandes
● Departamentos de salud

46. Identificación Activa de
Casos
● Tamizar a la
población expuesta
● Preguntar a los
caso-pacientes
sobre otros
● Convocar a los
casos a través de
los medios

47. Retos en la Búsqueda de
Casos
● No todos los casos son confirmados
● Algunas personas infectadas no
querrán buscar atención médica
● La población expuesta puede no
estar bien definida

48. Recolección de Datos
● Información
identificadora
● Hechos
demográficos
● Datos clínicos
● Información sobre
el factor de riesgo

49. Discusión de Clase
Se les ha asignado la tarea de
encontrar casos de la Enfermedad
de Chagas en un pequeña
comunidad rural.
●Cómo encontraría los casos?
●Qué información
recolectarían?

50. Actividad– Parte A

51. Fase Descriptiva
1. Preparar el trabajo de campo
2. Establecer la existencia de un brote
3. Verificar el diagnóstico
4. Construir una definición de caso
5. Identificar casos y recolectar información
6. Realizar una epidemiología descriptiva

52. Epidemiología Descriptiva
● Datos que orientan y
describen
• Persona
• Lugar
• Tiempo

53. Usos de la Epidemiología
Descriptiva
● Caracterizar un brote
● Identificar a la población en riesgo
● Proporcionar claves acerca del agente,
fuente y modo de transmisión
● Proporcionar información para iniciar las
medidas de control y prevención
● Familiarizar al investigador con los datos

54. ¿Quién está en Riesgo?
● Datos demográficos
 Edad
 Sexo
 Etnicidad
● Factores de
exposición y de
comportamiento

55. Resumiendo los Datos de la
Persona
● Listados lineales
● Gráficas
• Gráficas de
barras
• Histogramas

56. Listados lineales
● Creados de datos recolectados de casos
● Cada línea es un caso
● Cada síntoma es una variable de interés
• Edad
• Género
• Fecha de inicio de síntomas
• Síntomas
• Exposiciones potenciales o sospechosas
• Estatus del caso–posible/probable/confirmado

57. Registro Lineal: Brote de E. coli
en una Guardería para Niños
Síntomas Tipo de casos
Asistió la
ID Nombre Edad Sexo Inició E.coli
guardería
Diarrea Relacionado
Diarrea >2 Sospechoso
sangrienta a la guardería
1 SN 4 F 14-Jun 1 1 1 1 +
2 YH 3 F 17-Jun 1 1 1 1 +
3 MB 5 F 16-Jun 1 1 1 1 +
4 KQ 2 M 21-Jun 1 1 1 1 +
5 TF 1 M 17-Jun 1 +
6 SJ 1 M 12-Jun 1 1 1 +
7 JB 6 M 21-Jun 1 1 - 1
8 OM 4 F 19-Jun 1 1 1 - 1
9 LM 2 F 23-Jun 1 1 1 - 1
10 BK 0 F 18-Jun 1 - 1
11 RC 3 F 20-Jun 1 1 1 1

58. Gráfica de Barra
Figura 1. Número de los casos de E. coli que asistió la
guardería, por género (N=36).
Número de Casos

59. Histograma
Figura 2. Distribución de casos por edad entre niños
asistiendo a una guardería (N=36).

60. Resumiendo los Datos -
Proporciones
● Número de casos con un valor
específico/número total de casos
● Ejemplo 1: Niñas con E. coli que asistieron a la
guardería
• 18 casos de niñas en la guardería/36 total = .50
• .50 x 100 = 50.0%
● Ejemplo 2: Niñas con E. coli que no asistieron a
la guardería
• 2 casos de niñas no asistiendo/36 casos=.0555
• .0555 x 100 = 5.5%

61. Resumiendo los Datos –
Tasas de Incidencia
● Tasa de incidencia = # de nuevos casos
de enfermedad durante un período
específico de tiempo dividido entre la
población en el mismo período de tiempo
● Opciones de denominador
● Tasa de incidencia = 36 casos/1,200
niños = 0.03 x 1000 = 30 casos por 1,000
niños

62. Describe y Orienta por Lugar
● Descripción
● Mapas
• Puntos
• Áreas

63. Mapa de Puntos: Rabia en
Guatemala
Fuente: Rafeael Ciraiz, M.V., 2008

64. Mapa de Área: Dengue
Hemorrágico en Nicaragua
Masaya
Fuente: Ministerio de Salud, Nicaragua, 2004.

65. Describe y Orienta los Datos
por Tiempo
Una curva endémica en una
ilustración gráfica de una base de
números de casos de
enfermedad
por la
fecha o el inicio de la enfermedad

66. Resumen de Enfermedades
de Notificación

67. Canal Endémico
Figura 1. Curva endémica para Hepatitis Viral en Guatemala,
semanas 21-24, 2008.

68. Como construir un canal
endémico
● Crear una tabla de casos por tiempo durante un
período apropiado (5-10 años)
● Ordenar los valores dentro de cada período de
tiempo desde el menor al mayor
● Marcar y graficar los cuartiles (25avo, 50avo y 75avo)
 Zona de éxito (1er cuartil)
 Zona de seguridad (2do cuartil)
 Zona de alarma o alerta (3er cuartil)
 Zona epidémica (4to cuartil)

69. Ejemplo: Canal Endémico,
Enfermedad X, 2003-2008
Número de Casos
Mes

70. Reconociendo un Brote
Figura 2. Curva endémica de Hepatitis Viral en Guatemala,
semanas 21-26, 2008.

71. Curva Epidémica
Una curva epidémica es una
ilustración gráfica del
número de casos de enfermedad
por la
fecha o el tiempo de inicio de la
enfermedad

72. Valor de las Curvas
Epidémicas
● Muestran la magnitud del brote
● Ayudan a distinguir entre un brote y la
línea basal
● Muestran la tendencia de tiempo del brote
● Ayudan a determinar el período de
incubación o de exposición
● Muestran el patrón de diseminación
● Realzan a los “outliers”

73. Curva Epidémica– Brote por
Envenenamiento
Fuente: Zeceña Alarcon, D.W., 2008.

74. Curso de un Brote
Pico
Primer Último
Caso Caso

75. Período de Incubación
Mediana del Período de Incubación
21-11 = 10 días

76. Período de Exposición
21-9 = 12
18-7 = 11

77. Creando una Curva
Epidémica
● Datos del tiempo del inicio de
la enfermedad
● Número de casos en el eje-Y
● Tiempo en el eje-X
• Semanas
• Días
• Horas

78. Actividad– Parte B

79. Fase Analítica del Estudio
7. Desarrollar hipótesis
8. Probar y refinar la hipótesis
9. Comparar con otros datos o
conducir estudios adicionales

80. Qué es una Hipótesis?
● Una manera educada de adivinar la
asociación entre exposición y
resultado
● Los datos descriptivos proporcionan
información para desarrollar una
hipótesis.
● La hipótesis necesita ser probada
a través de un estudio analítico

81. La Hipótesis Describe
Exposiciones y Resultados
● Exposición se refiere a los factores
que podrían influenciar el riesgo a
contraer la enfermedad
● Los resultados se refieren a la
enfermedad basada en la definición
de caso.

82. Generando la Hipótesis

83. Ejemplo - Cuestionario para
Generar Hipótesis
Sección C: Historia de Comidas
“Ahora quisiera saber más sobre las comidas que ha consumido en los
últimos tres días. Para cada ítem favor indíque si, no, o no recuerda.”
[]Y ? N Leche, huevos, queso []Y ? N Carne y pollo
A   huevos A   pollo (en casa)
B   huevos crudos B   pollo (en otro lugar)
C   mantequilla C   pollo molido
D   crema D   pavo
E   leche de mantequilla E   pato
F   leche F   carne de vaca
G  yogur G  carne de cerdo
H   helado H   carne de cordero
I  queso fresco I  carne de venado
J   queso campesino J   carne molida
K   otro tipo de queso K   hamburguesa

84. Generación de Hipótesis
Ejemplo
● Entrevistas
abiertas
● Observación

85. Hipótesis Inicial
Infantes nacidos en la sala de
maternidad del Hospital X tuvieron
más probabilidades de contraer
meningitis

86. Exposición Inicial y Resultado
● La exposición
es una sala de
maternidad
● El resultado es la
meningitis

87. Hipótesis Posterior
Los bebés expuestos al visitante X
mientras estaban en la sala de
maternidad del Hospital X, tuvieron
más probabilidades de contraer
meningitis meningococcal

88. Hipótesis Posterior y
Resultado Final
● La Exposición fue el Visitante X
● El Resultado fueron las pruebas
confirmadas por el laboratorio para
Neisseria meningitidis

89. Fase del Análisis Analítico
7. Desarrollar hipótesis
8. Probar y refinar las hipótesis
9. Comparar con otros datos o
conducir estudios adicionales

90. Probando las Hipótesis
● Comparando las hipótesis con los hechos
establecidos
• Evidencia del laboratorio
• Evidencia clínica
• Evidencia en el medio ambiente
• Evidencia epidemiológica
● Uso de la epidemiología analítica

91. Fase Analítica del Estudio
7. Desarrollar hipótesis
8. Probar y refinar las hipótesis
9. Conducir estudios adicionales si
es necesario

92. Fase de Control y
Seguimiento
10. Implementar y evaluar medidas de
prevención y de control
11. Comunicar los hallazgos

93. Implementando Medidas de
Control
● Prevenir una mayor exposición y
brotes futuros eliminando o
tratando a la fuente.
● Iniciando la medida lo más pronto
posible.

94. Cadena de Transmisión
Portal de
entrada Hospedero
de ón
o do isi
M nsm
T ra
e
ent
Enfermedad o
Fu
Lesión
Agente

95. Medidas de Prevención y de
Control
● Medidas
inmediatas de
prevención
● Medidas de control
a largo-plazo

96. Ejemplos de Medidas de
Control
Educación: Las
5 Claves de la
Inocuidad de
Alimentos, OMS

97. Discusión de Clase
Medidas de Control a Corto-Plazo y a Largo-
Plazo?
1. Recomendaciones de procedimientos para la
2.
seguridad alimentaria en restaurantes
Re
3. Regresar de la escuela a los niños enfermos cuando
hay algún brote
4. La contención de derramamientos químicos y la
evacuación del área
5. Estableciendo programas de tamizaje locales y
departamentales durante emergencias
6. Efectuando las modificaciones de ingeniería en los
abastecimientos existentes de agua

98. Fase de Control y
Seguimiento
10. Implementar y evaluar medidas de
prevención y de control
11. Comunicar los hallazgos

99. Comunicado los Hallazgos
● Durante la investigación
• Entre los miembros del equipo
• Al público
• A los profesionales de salud
• A los funcionarios de salud pública / a los
que hacen las políticas
● Al finalizar la investigación
• Reportes orales
• Reportes escritos

100. Ejemplo: Brote de Hantavirus
en Panamá
● Enfermedad
cardiopulmonar severa
● Transmitida por
roedores
● 1999 – 2000
● Provincia de Los
Santos
● 12 pacientes; 3 de los
cuales murieron

101. El Reporte Condujo a la
Prevención
● Medidas locales para reducción de
riesgo
● Campaña de concientización nacional
para reducción de riesgo
● Casos adicionales sospechosos
evaluados en otras provincias
● Guías de tratamiento establecidas
● Estudios adicionales para identificar a
los roedores reservorios

102. Reporte Escrito
● Recomendaciones de acciones
necesarias
● Se compartieron nuevos
conocimientos
● Sirvieron como un registro de
rendimiento
● Apoyaran la investigación y las
actividades de evaluación
● Sirvieron como documentación
de problemas legales
potenciales

103. Escribiendo un Reporte
1. Resumen
2. Introducción y Antecedentes
3. Descripción del Brote
4. Métodos y Resultados ~2-3
5. Discusión pages
6. Lecciones Aprendidas
7. Recomendaciones
8. Reconocimientos
+ Documentación de Apoyo

104. Resumen
● Un brote ocurre cuando hay más casos de
enfermedades que los esperados
● Los trabajadores de salud deben determinar
si deben o no investigar
● La razón más importante para investigar es
para controlar el brote y prevenir la
enfermedad.
● Otras razones incluyen el avance de
conocimientos, proporcionar capacitación, o
responder a las solicitudes del público, los
medios o funcionarios de salud pública

105. Resumen
● Pasos a seguir para una
investigación de brote
1. Preparar el trabajo de campo
2. Establecer la existencia del brote
3. Verificar el diagnóstico
4. Construir una definición de caso
5. Identificar casos y recolectar
información
6. Realizar una epidemiología descriptiva

106. Resumen
● Pasos a seguir durante una investigación
de brote
7. Desarrollar una o varias hipótesis
8. Probar y refinar las hipótesis
9. Comparar con otros datos y conducir
estudios adicionales
10. Implementar y evaluar las medidas de
prevención y de control
11. Comunicar los hallazgos

107. Resumen
● Los listados lineales son una herramienta
útil para visualizar y analizar los datos del
brote
● Cada línea en un listado lineal representa
a un caso y cada columna a una variable
de interés
● Los datos pueden resumirse usando
conteos o frecuencias, proporciones y
tasas
● Los listados lineales y otra información y
datos descriptivos deben revisarse para

108. Resumen
● Las investigaciones de brotes deben
resultar en recomendaciones
accionables
 Medidas de control inmediatas
 Medidas de prevención a largo plazo

109. Actividad– Parte C

110. Referencias
● CDC. Hantavirus Pulmonary Syndrome – Panama, 1999-2000.
MMWR 2000;49(10):205-7.
● Office of Workforce and Career Development. 2006. Principles of
Epidemiology in Public Health Practice (3rd ed.). Atlanta: CDC.
● Rafeael Ciraiz, MV. Vigilancia epidemiológica de la Rabia. Semana
Epidemiológica en Guatemala, Semana No. 16 del 13 al 19 de Abril
de 2008. Http://epidemiologia.mspas.gob.gt
● Schuchat, A., Lizano, C., Broome, C.V., Swaminathan, B., Kim, C.,
Winn, K. Outbreak of neonatal listeriosis associated with mineral oil.
Pediatric Infectious Disease Journal 1991;10(3):183-9.
● Unidad Nacional de Epidemiologia, 2009. Parte Epidemiologico,
Año 3, No.9; Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia.

111. Referencias
● Zeceña Alarcon, DW. Morbilidad Y Mortalidad De Intoxicación
Aguda Por Plaguicidas: Enero – Diciembre Año 2007. Semana
Epidemiológica en Guatemala – Semana No. 9 del 24 de Febrero al
1de Marzo 2008. Http://epidemiologia.mspas.gob.gt