Este documento resume o histórico e as opções de tratamento cirúrgico para trauma duodenal. Ele discute as taxas de mortalidade históricas, classificações de lesões, diagnóstico, acessos cirúrgicos, opções como reparo, derivação e ressecção, e técnicas como duodenorrafia, exclusão pilórica e duodenostomia com tubo.

1. SESSÃO CLÍNICA
TRAUMA DUODENAL
HOSPITAL CARDOSO FONTES
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL
LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS
13/10/2005

2. HISTÓRICO
Primeiros relatos: Larrey, 1811 – cirurgião do exército de
Napoleão.
Citação nacional mais antiga: Luis da Cunha Feijó, 1840
tratamento das feridas intestinais na época.
Citação americana mais antiga: Ottis, 1876 – relato de caso
na guerra civil americana.
Vários relatos nos Conflitos da I e II Grandes Guerras.

3. HISTÓRICO
Mortalidade do trauma duodenal:
- Guerra civil americana: 100%
- I Grande Guerra: 80%
- II Grande Guerra: 56%
- Conflito Coreano: 41%
Guarischi AHR, Contribuição ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978

4. INCIDÊNCIA
Representam 3-5% de todas as lesões abdominais
Trauma Penetrante: 77,7%
Arma de fogo: 74,6%
Arma branca: 19,5%
Explosivos: 5,9%
Trauma Fechado: 22,3%
Veículos motorizados: 77,3%
Quedas: 9,6%
Agressões: 9,6%
Outros: 3,5%
Obs: Variação de acordo com os índices de violência da região.
Asensio JA, Management of duodenal injuries. Curr Probl Surg, 1993.

5. INCIDÊNCIA
Locais mais acometidos:
- 2ª porção: 35%
- 3ª e 4ª porções: 15% cada
- 1ª porção: 10%
Lesões de mais de uma porção: 9-20 %
Lesões associadas: 30-87%
- Pâncreas: 10-53%
- Cava inferior: 35%
- Fígado: 17%
Guarischi AHR, Contribuição ao estudo do traumatismo do duodeno, 1978.
Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.

6. FISIOPATOLOGIA
PAF – dano tissular – energia cinética
Compressão duodenal contra a coluna vertebral e
movimentação contrária dos órgãos.
Fechamento simultâneo da 4ª porção e piloro criando
mecanismo de alça fechada.
Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.

7. FISIOPATOLOGIA
Crianças, drogados ou alcoolizados estão mais sujeitos à
sofrer lesão duodenal por agentes contundentes:
relaxamento da musculatura abdominal e diminuição dos
reflexos.
Lucas e Ledgerwood, 1975:
Lesão duodenal por acidente automobilístico:
- 60% alcoolizados
- 11% abstinência de álcool
Guarischi AHR, Contribuição ao estudo do traumatismo do duodeno. 1978

8. DIAGNÓSTICO
Exame Físico:
- Perfurações intraperitoneais: sinais de peritonite.
- Perfurações retroperitoneais: maior dificuldade no
diagnóstico - retardo nas manifestações
Toque retal – crepitação retroperitoneal
Laboratório:
- Hemograma
- Amilase elevada em 53% dos pacientes
Lavado peritoneal positivo: 35%
Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.

9. DIAGNÓSTICO
Radiografia simples de abdome: 30-50%
- Obliteração parcial do psoas
- Ar no retroperitôneo ao redor do duodeno e rim direito
- Escoliose da coluna para a esquerda
- Aerobilia
- Pneumoperitônio – raro
- Injeção de ar pela sonda nasogástrica ?

10. DIAGNÓSTICO

11. DIAGNÓSTICO
Radiografia contrastada: 50%
Degiannis E, Duodenal Injuries. JUN/2000

12. DIAGNÓSTICO
Achados a TC (contraste oral e venoso):
- Ar adjacente ao duodeno, retroperitôneo
- Fluido no retroperitôneo
- Extravasamento de contraste no retroperitôneo
- Edema da parede duodenal
- Transecção do tecido pancreático
Mahesh V, CT of the Duodenum: An Overlooked SegmentGets Its Due. RadioGraphics 2001

13. DIAGNÓSTICO

14. DIAGNÓSTICO

15. DIAGNÓSTICO
Laparoscopia: não acrescenta a investigação diagnóstica,
pela localização anatômica do órgão.
Laparotomia exploradora: alta suspeição sem confirmação
radiográfica.

16. CLASSIFICAÇÃO
Organ Injury Scalling Committe of the American
Association for the Surgery of Trauma
ESCALA DE TRAUMA DUODENAL
Grau Tipo de injúria Descrição da Injúria
I Hematoma Envolvendo uma única porção do duodeno
Laceração Espessura parcial, sem perfuração
II Hematoma Envolvendo mais de uma porção
Laceração < 50% da circunferência
III Laceração 50 a 75% da circunferência da 2ª porção ou
Laceração 50 a 100% da circunferência da 1ª, 3ª, 4ª porções
IV Laceração > 75% da circunferência da 2ª porção ou
Laceração Envolvimento da ampola ou ducto biliar comum distal
V Laceração Lesão maciça do complexo duodenopancreático
Laceração Desvascularização do duodeno

17. HEMATOMA INTRAMURAL
Incidência: 0 a 8% dos traumas duodenais
Todas as camadas
Apresentação principal: obstrução gastrointestinal alta
Em muitos pacientes o diagnóstico é tardio (2 – 21 dias)
Mais comum em crianças - 1ª porção
Adulto: 2ª e 3ª porções
Brincadeiras ou quedas de bicicletas: 53%
Maus tratos
Sempre considerar deficiência da coagulação
Degiannis E, Duodenal Injuries. JUN/2000

18. HEMATOMA INTRAMURAL
Dilatação gástrica.
Sinal da dupla bolha – obstrução duodenal.
Segmento acometido com Aspecto de Mola em espiral ou
bico de pássaro ao raio x contrastado.
Massa com Aspecto de “salsicha” (sausage-shaped) no
arco duodenal, à TC.

19. HEMATOMA INTRAMURAL
Tratamento conservador
Cirurgia
Achado à laparotomia
Gastrojejunostomia?
Incidência de fístula: desconhecida.

20. TÁTICA CIRÚRGICA
Manobra de Vautrin-Kocher
Manobra de Guivarch
Manobra de Cattell-Braasch
Manobra de Hernandez
Manobra de Clairmont
Manobra de Duboucher
Manobra de Lortat-Jacob

21. TÁTICA CIRÚRGICA
Manobra de Vautrin-Kocher: acesso ao segmento proximal
da 2ª porção duodenal.

22. TÁTICA CIRÚRGICA
Manobra de Guivarch: acesso completo à 2ª porção e parte
da 3ª porção.

23. TÁTICA CIRÚRGICA
Manobra de Cattell-Braasch: acesso à 3ª porção.

24. TÁTICA CIRÚRGICA
Manobra de Hernandez: acesso à 3ª porção.

25. TÁTICA CIRÚRGICA
Manobra de Clairmont: acesso a 4ª porção.

26. TÁTICA CIRÚRGICA
Manobra de Duboucher: sagitalização duodenal.

27. TÁTICA CIRÚRGICA
Manobra de Lortat-Jacob: mobilização total do duodeno.

28. OPÇÕES CIRÚRGICAS
I. Fechamento da perfuração
Reparo primário (duodenorrafia)
Estampilha – mucosa ou serosa
Enxertos pediculados (estômago, jejuno ou íleo)
Duodenojejunostomia em Y de Roux
II. Derivação duodenal
Diverticulização
Exclusão pilórica
Reparo primário e duodenostomia com tubo
III. Ressecção
Debridamento, ressecção e anastomose primária
Duodenopancreatectomia
IV. Cirurgia estadiada (controle de dano)
Laparotomia abreviada

29. REPARO DA PERFURAÇÃO
Duodenorrafia:
- Maioria das lesões
- Lesões menores que 50% da circunferência
- Diagnóstico precoce
- Sem lesões pancreáticas ou biliares associadas (Grau I ou II)

30. REPARO DA PERFURAÇÃO
Patchs e enxertos:
- Serosa jejunal, enxerto com ou sem pedículo vascular
- Lesões pouco maiores

31. REPARO DA PERFURAÇÃO
Duodenojejunostomia em Y de Roux:
- Perfurações de 50 a 75% da circunferência duodenal (Grau III)
- Lesões abaixo da papila
- Anastomose T-L

32. DERIVAÇÃO DUODENAL
15 a 20% das lesões
Proteção da sutura
Demora no diagnóstico
Lesões extensas na parede (Grau IV)
Lesões pancreáticas associadas (Grau V)
Lesões desvascularizantes

33. DERIVAÇÃO DUODENAL
Diverticulização duodenal
- Lesões complexas (Grau IV e V)
- Reparo primário do duodeno, antrectomia com vagotomia,
gastrojejunostomia, duodenostomia terminal, tubo em T no
ducto biliar e drenagem periduodenal

34. DERIVAÇÃO DUODENAL
Diverticulização duodenal
- Donovan e Hagen em 1966 – 1º relato no trauma
- Berne et al. em 1968 a 1974 – 50 lesões duodenopancreáticas
ou duodenais severas - 14% de fístulas e mortalidadede 16%
- Gogbill em 1990 - sem vagotomia troncular e sem
drenagem da via biliar:
Mortalidade semelhante (18 %) e frequência de fístulas
menor (3,7%)

35. DERIVAÇÃO DUODENAL
Exclusão Pilórica:
- Lesões pancreatoduodenais severas (grau IV e V) onde o
reparo primário compromete a luz duodenal, ou quando há
desvascularização duodenal ou lesões extensas da parede
ou próximas a ampola.

36. DERIVAÇÃO DUODENAL
Exclusão Pilórica:
- Vaughan 1977
- Procedimento mais simples, menor tempo, reversível e
mais fisiológico
- Reparo primário da lesão, gastrotomia na grande curvatura
do antro, exclusão pilórica com sutura do canal pilórico,
gastrojejunostomia látero-lateral pela gastrotomia
- Reabertura do piloro espontaneamente em 2 a 3 semanas
em 90% dos casos.

37. DERIVAÇÃO DUODENAL
Exclusão Pilórica:
- Vaughan 1977 – Bem Taub General Hospital:
- 175 pacientes
- 75 com Exclusão Pilórica
- Óbitos: 14 (19%)
- Complicações mais comum: infecciosas
- Complicações associadas diretamente a exclusão pilórica:
- 2 sangramentos pela gastrojejunostomia – reoperados
- 1 obstrução da anastomose – resolução espontânea
- Úlceras marginais: 5%
Vaughan GD, The use of pyloric exclusion in the management of severe duodenal injuries.
Am J Surg, 1977.

38. DERIVAÇÃO DUODENAL
Mortalidades e incidência de fistulização após trauma duodenal
Autor nº de casos Óbitos Fístulas
McInnis e col 22 3 (14%) 2 (9%)
Donovan e Hagen 29 4 (14%) 3 (10%)
Lucas e Ledgerwood 36 7 (19%) 3 (8%)
Webb 50 14 (28%) 3 (6%)
Berne 50 8 (16%) 7 (14%)
Smith 53 15 (28%) 3 (5%)
Stone e Garoni 70 16 (23%) 6 (9%)
Corley 98 23 (24%) 10 (10%)
Morton e Jordan 131 28 (21%) 8 (6%)
Série Presente
Total 175 24 (14%) 4 (2%)
Exclusão pilórica 75 14 (19%) 4 (5%) E
x

39. DERIVAÇÃO DUODENAL
Exclusão Pilórica:
Martin TD - Bem Taub General Hospital – 1983
12 anos de experiência
128 procedimentos em 313 pacientes (41%)
Óbitos: 2(complicações duodenopancreáticas)
Fístula: 5,5%
Úlceras marginais: 12%
Martin TD, Severe duodenal injuries: Treatment with pyloric exclusion and
gastrojejunostomy. Arch Surg, 1983.

40. DERIVAÇÃO DUODENAL
Exclusão Pilórica:
Fang JF, 1998 – Proposta de modificação da técnica - Técnica
de reabertura controlada da sutura
17 casos de exclusão pilórica:
grupoI – Vaughan (8)
grupo II – nova técnica(9)
Resultados: grupo I: 1 fístula e 2 úlceras marginais
grupoII: sem complicações
Fang JF, Controlled Reopen Suture Technique for Pyloric Exclusion. Surgery of Trauma,
1998.

41. DERIVAÇÃO DUODENAL
Reparo primário e duodenostomia com tubo:
- Laceração duodenal grau III, desvascularização e linha de
sutura com tensão
- Reparo primário com 2 ou 3 tubos
- Diminuição da pressão intraluminal e da passagem de
conteúdo gástrico
- Popularizada no trauma por Stone e Garoni em 1966.
Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.

42. DERIVAÇÃO DUODENAL
Reparo primário e duodenostomia com tubo:
Stone e Fabian, 1979
1 óbito/237 pacientes com tubos
X
8 óbitos/44 pacientes sem tubos
Não houve sucesso nos trabalhos posteriores:
Snyder et al, 1980 – 101 pacientes – sem diferenças estatísticas
Ivatury et al, 1985 – 2 grupos – 30% fístulas nos com tubos
- Críticas
Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.

43. RESSECÇÕES DUODENAIS
Ressecção com anastomose primária
(duodenoduodenostomia) :
- Ruptura de 50 à 100 % da 1ª, 3ª ou 4ª porção (grau III), ou
lesão de 50 à 75% na face anterior da 2ª porção.
- Lesão distal à ampola
- Não há desvascularização de arco duodenal
- Comprometimento pancreático moderado

44. RESSECÇÕES DUODENAIS
Duodenopancreatectomia:
- Lesões Associadas ao pâncreas: 10-55%
- Mortalidade: 25-32%
- Cirurgia de exceção: pacientes estáveis, com lesões
pancreatoduodenais complexas, com desconexão do ducto
pancreático ou desvascularização duodenal (grau V), ou
lesão extensa da 2ª porção duodenal com envolvimento da
ampola ou ducto biliar distal (grau IV).
- Pancreatografia intraoperatória

45. RESSECÇÕES DUODENAIS
Organ Injury Scalling Committe of the American
Association for the Surgery of Trauma
ESCALA DE TRAUMA PANCREÁTICO
Grau Tipo de Lesão Descrição da lesão
I Hematoma Contusão leve sem lesão ductal
Laceração Laceração superficial sem lesão ductal
II Hematoma Contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual
Laceração Laceração maior sem lesão ductal ou perda tecidual
III Laceração Transecção distal ou lesão do parênquima com
lesão ductal
IV Laceração Transecção proximal ou lesão parenquimatosa
envolvendo a ampola
V Laceração Trauma maciço envolvendo a cabeça do pâncreas

46. RESSECÇÕES DUODENAIS
Manejo das lesões de pâncreas associadas

47. Controle do dano
Pacientes instáveis com múltiplas lesões associadas:
- Controle da hemorragia
- Drenagem das áreas de lesão com fístulas externas
- Ligação do ducto biliar comum
- Ligação do ducto pancreático
- Fechamento das lesões gastrointestinais
- Reoperação 24 – 48 horas após.
Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.

48. RESUMO
Lesões grau I ou II:
Duodenorrafias
Patchs ou enxertos*
Lesões grau III:
Duodenojejunostomia em Y de Roux
Reparo primário e duodenostomia com tubo
Ressecção duodenal com anastomose primária
Lesões grau IV ou V:
Diverticulização duodenal
Exclusão pilórica
Duodenopancreatectomias

49. COMPLICAÇÕES
Complicações: 30-100%
Mortalidade do trauma duodenal: 16-20%
Fatores associados ao aumento da morbimortalidade:
- Intervalo entre a lesão e a cirurgia*
- Agente da lesão – trauma fechado
- Localização da lesão
- Lesões associadas?
Carrilo: Lesão do pâncreas aumenta morbimortalidade
Snyder: Somente lesão do ducto biliar comum aumenta
morbimortalidade
Lucas CE, Factors influencing the outcome after blunt duodenal injury. J Trauma, 1975.
Carrilo EH, Evolution in the management of duodenal injuries. Journal of Trauma, 1996.
Snyder WH, The surgical management of duodenal trauma. Arch Surg, 1980.

50. COMPLICAÇÕES
- Fístulas duodenais : 0-17%
- Mortalidade: 2%
- Geralmente após o 5º DPO.
- Conduta
Ivatury RR, Complex Duodenal Injuries. Surg Clin North Am, 1996.

51. COMPLICAÇÕES
Obstrução duodenal:
- Incidência: 5-8%
- Grandes reparos duodenais sem gastrojejunostomias.
- Obstruções totais: conservador até 1 semana.
- Obstruções parciais: conservador até 3-4 semanas.
- Tratamento: gastrojejunostomias.

52. COMPLICAÇÕES
Abscessos: 10,9% - 18,4%
Fístulas biliares: 1,3%
Pancreatite: 2,5 – 14,9%

53. RELATO DE CASO
Anamnese(23/07/2003):
ID: D.M.F., masculino, 48 anos, casado, reside em Itaguaí.
“HDA: Há dois dias ao dirigir Kombi sem cinto de segurança,
sentiu dor de forte intensidade no abdome seguido de
síncope e consequente colisão com poste de luz. Foi
atendido na emergência do Hospital em Itaguaí, referindo
dor de forte intensidade devido ao choque com o volante da
Kombi. Transferido à emergência do HMCF ontem e
submetido à cirurgia.
HPP: Nega HAS, DM, tabagismo ou qualquer outra
patologia. Etilismo social.”

54. RELATO DE CASO
Admissão na emergência(22/07/2003):
“Irritação peritoneal e líquido livre na cavidade”
Exames laboratoriais:
HT: 52,9 HB:17,2
Leucócitos: 29100 com 30% de bastões.
Amilase: 744
Lipase: 653
Creatinina: 1,6
Uréia: 54
TAP: 57%

55. RELATO DE CASO
Descrição cirúrgica:
Incisão mediana supra e infraumbilical e abertura por planos.
Encontramos infiltração de suco digestivo em altura de
duodeno e mesocólon transverso. Secreção sero-
hemorrágica espessa em pouca quantidade intraabdominal.
Realizamos:
1- Manobra de Kocher que mostrou lesão de 70% da
circunferência duodenal. Visualizamos a papila que
encontra-se intacta.
2- Duodenorrafia em dois planos, de alto risco, devido a
friabilidade e edema das bordas.
3- Fechamento do piloro com Vicryl 2.0.
4- Gastroenteroanastomose em grande cuevatura, pré-cólica.
5- Êntero-ênteroanastomose em dois planos.
6- Colecistostomia.
7-Drenagem com 4 drenos de Penrose da lesão duodenal.
8-Lavagem exaustiva da cavidade e fechamento por planos.

56. RELATO DE CASO
Evolução:
24/07/2003: Boa diurese, levemente taquicárdico e
taquipneico, mantendo níveis pressóricos, com ausculta
pulmonar diminuída em base direita.
Dreno de penrose: 25 ml
Colecistostomia: 400 ml
HT: 42,5 HB: 14,5
Creatinina: 1,1
Amilase: 182
Lipase: 131

57. RELATO DE CASO
Evolução:
01/08/2003: Boa evolução pós-operatória.
Um pico febril. Moderada quantidade de secreção purulenta
pelo Penrose. Paciente iniciou dieta de prova.
Colecistostomia: 300 ml.
Leuco: 13900 com 10% bastões
Lipase: 704
Amilase: 183
USG: Pequena quantidade de líquido peripancreático e entre
alças em FI direita.

58. RELATO DE CASO
Evolução:
12/08/2003:
22º DIH
21º DPO
Pc em ótimo estado geral, sem queixas, afebril, abdome
inocente, exames laboratoriais normais.
Colecistostomia: 150 ml/24h
CD: alta hospitalar.

59. RELATO DE CASO
Reinternado em AGO/05 por quadro de cólica biliar.
USG: colelitíase.
EDA: normal.
Realizado colecistectomia convencional.