Cv b troisième livrable

Troisième livrable
de la mission ARS
25 Avril 2013
La coordination des acteurs en santé mentale
Elaboration d’un dispositif

Mission ARS : Troisième Livrable
2
« Nous vivons en ce monde pour nous efforcer d’apprendre toujours, pour nous éclairer les
uns les autres au moyen d’échange d’idées, et pour nous appliquer à aller toujours plus
loin en avant dans la science et les arts. » W. A. Mozart, 4 septembre 1776.1
Préambule 4
1 Considérations générales 4
2 La coordination : toujours et par tous 5
3 La mission confiée à « Convergence Bretagne » 6
A Les étapes d’élaboration des propositions 7
1 Méthodologie globale 7
2 Rappels sur le premier livrable 7
3 Les apports de la seconde phase 9
B Le dispositif de coordination 14
1. La structuration globale 14
1.1 Les fonctions parcours 15
1.2 Les trois niveaux de coordination 17
1.3 Les fonctions supports 18
2. Proposition de schéma de gouvernance 19
2.1 Les variables de gouvernance 19
2.2 La déclinaison du schéma de gouvernance 22
3. Les recommandations 30
C La mise en œuvre et l’animation du dispositif 32
1 Les constats et enseignements de la démarche processuelle 32
2 Des choix à faire pour la mise en œuvre 35
Conclusions 36
Annexes
1
Cité par Lucien Bonnafé dans « Psychiatrie populaire. Par qui ? Pour quoi ? ». Edition Scarabée,
CEMEA, 1981.

3
Le présent document restitue la troisième étape d’une mission confiée par
l’ARS à Convergence Bretagne. Elle vise à «élaborer une méthodologie
régionale de mise en place et d’animation d’un dispositif de coordination
des acteurs de santé mentale ».
Selon les termes de la lettre de mission, le rapport présente «un document
proposant des scenarii alternatifs argumentés de dispositifs de coordination
(caractéristiques, points forts, points faibles) et une note proposant une (ou
des) stratégie(s) possible(s) de mise en œuvre et d’animation »2
.
2
Annexe 1 : la lettre de mission de l’ARS, 16 avril 2012 (document joint au rapport).

4
Préambule
« Nul n'aime tourner à vide, agir en robot, c'est-à-dire faire des actes, se plier à des pensées
qui sont inscrites dans des mécaniques auxquelles il ne participe pas ». Célestin Freinet.
1 – Considérations générales
Penser la personne (au-delà du patient, du malade, du « cas » social…) dans sa globalité et évoluant
dans un contexte socio-historiquement marqué « oblige » les acteurs du soin, de l’action sociale à se
coordonner. La coordination peut (doit ?) même aller jusqu’à intégrer les acteurs du social au sens
large. On entend en général par acteurs de l’action sociale, les professionnels des Centres
Départementaux et des Centres Communaux ou intercommunaux d’Action Sociale. Les acteurs
sociaux incluent bien d’autres professionnels (logements, transports, police, culture…), les élus, les
acteurs associatifs… Cette première remarque montre qu’il est important de préciser d’abord les
termes employés, le vocabulaire, impropre par principe, est toujours polysémique et variable dans le
temps (et l’espace).
Chaque personne évolue dans une dynamique de circulation sur le terrain et dans un temps (une
durée) plus ou moins long. Quand nous disons dynamique, celle-ci est plus ou moins importante mais, en
tout cas, elle est à penser comme potentielle, possible même, si elle n’est pas immédiatement avérée.
Nous assistons (depuis quelques décennies) à une évolution des systèmes de prises en charge et
d’accompagnements en santé mentale qui engendre (ou tente d’engendrer) le décloisonnement des
organisations (les établissements). L’exemple–type en est la sectorisation3
en psychiatrie qui ouvre
l’hôpital et en modifie complètement le fonctionnement (tant à l’extérieur qu’en intra-hospitalier).
On peut dire que la notion de santé mentale est apparue en France progressivement dans les années
19504
, intégrant la psychiatrie comme le secteur intègre l’hôpital psychiatrique. La psychiatrie
devient aussi l’affaire d’une équipe (de plus en plus formée, même si ce n’est pas toujours comme il
conviendrait !), pas seulement une affaire de psychiatres et la santé mentale (à laquelle les équipes
de psychiatrie doivent s’intéresser de près) devient une préoccupation des différents acteurs de la
cité. A l’instar de la Politique de secteur, la psychiatrie intégrée, la démarche intégrative désignent
une « posture » où il s’agit d’entendre, comme le dit Mozart en exergue de notre travail, les
questions nouvelles qui se posent aux acteurs au décours de « l’évolution du monde » plutôt que de
se « recroqueviller » sur un pré carré au-delà duquel les tickets ne sont plus valables. Il s’agit ensuite
(ou en anticipant par des pratiques souvent plus intuitives que raisonnées) de tenter de répondre
aux modifications palpables, visibles, constatées.
Cette modification des « structures » auraient dû s’accompagner d’une modification planifiée des
« professionnalités5
». Celle-ci n’est pas en chemin. Il est, en effet, bien plus demandé actuellement
de se concentrer sur le cœur du métier, alors que nous allons voir que c’est aussi aux marges (la
peau, Cf. le moi-peau de Didier Anzieu) que bien des choses se jouent. L’un ne va pas sans l’autre !
Les acteurs de terrain vivent au quotidien, subissent (ou réagissent à) cette « nécessité » de modifier
leur manière d’exercer leur métier, à la fois « intérieurement » mais aussi « extérieurement » (pour
eux-mêmes et pour autrui !). La méthode est le plus souvent la coordination, puis la collaboration
avec d’autres professionnels, d’autres « partenaires ».
3
Notamment circulaire de 1960, circulaire de 1972 qui va impulser une mise en œuvre (conseil de secteur),
puis loi de 1985.
4
La Fédération Croix Marine s’appelle fédération d’aide à la santé mentale dès 1952.
5
La professionnalité est la manière dont le professionnel exerce sa profession. Il est contraint de mesurer
rapidement l’écart entre ce qui lui est demandé et ce qu’il pense devoir faire, non seulement concernant les
moyens qu’on lui octroie mais aussi les consignes qu’on lui donne ou impose…

5
La clinique se modifie, le monde change, il va s’agir de s’adapter, selon la proposition6
de devenir,
d’être des partenaires et non pas d’avoir des partenaires.
Sur le terrain les professionnels se sont déjà organisés de manière délibérée et volontaire ou bien
« contraints et forcés » par un souci de remplir au mieux leurs missions (telle qu’ils se les
approprient !).
Une dernière remarque de ces considérations générales porte sur le caractère « processuel » de
notre travail. Notre propre organisation, avec les trois mousquetaires7
, le Comité de Pilotage, les
réunions de Convergence Bretagne (CDO, AG…), les réunions diverses nous ont permis d’analyser en
direct, pour nous-mêmes et entre nous, les aléas et les avatars d’une certaine forme de coordination
en santé mentale.
2 – La coordination : toujours et par tous
Il faut pour porter un projet de coordination prendre du temps : cela ne se fait pas immédiatement,
c’est un cheminement nécessaire.
D’autre part, il n’y a pas de coordination sans transformation de chacun des protagonistes et ceci
quel que soit le niveau où l’on exerce.
Les acteurs témoignant tous d’un manque de disponibilité, il faut insister sur le fait qu’il ne s’agit pas
de rajouter à ce qui existe mais bien plutôt d’intégrer ce qui existe dans un schéma global, une
sorte de guide (ou de charte). La dimension éthique, l’évaluation critique de la coordination doivent
être à l’œuvre simultanément à leur développement. Peut-être faudrait-il proposer des rencontres
(les biennales des coordinations en santé mentale) pour que chacun puisse s’imprégner de ce qui
s’est construit ailleurs, tant pour les idées que pour les pratiques, non pas pour les copier-coller mais
pour en retirer ce qui peut être transposable et à amender (modifier) à leur « endroit ».
Il ne s’agit pas d’adopter une langue commune mais plutôt un système de traduction simultanée
permettant de mieux comprendre les discours puis les positions, les postures8
des différents
acteurs.
Développer une culture de l’intéressement9
aux différentes « situations » dont on a connaissance, y
compris quand celles-ci ne sont pas de notre ressort (pour la mise en place du secteur, Lucien
Bonnafé disait aux équipes d’aller sur le terrain avec cette proposition ouverte : « qu’est-ce qu’il y a
pour votre service ? »). La coordination ne porte pas seulement sur telle ou telle situation (cas
individuel) qui nous échoit mais elle peut viser à fournir un meilleur service à la population
(dimension citoyenne de nos métiers). Nous soulignons par là qu’il n’y a pas seulement à imaginer et
agir des réponses « individuelles » mais qu’il faut aussi imaginer, anticiper des réponses en forme de
service éventuellement à rendre. A ce titre le domaine de la prévention (des préventions ?) peut se
distinguer de celui du soin et du prendre soin (le souci de).
6
Jean-Luc Roelandt. Il est l’auteur, avec Eric Piel, du rapport intitulé : « De la psychiatrie à la santé mentale », 2001.
7
Sophie Tazé, André Biche, Dominique Launat. C’est une version actualisée qui « intègre » notamment, parmi
les « qualités » des mousquetaires, la participation féminine au service de la bonne cause !
8
Nous préférons «posture » à « position », ce dernier terme ayant acquis, selon nous, un sens plus « arrêté »,
plus stable (pour ne pas dire catatonique !). Nous postulons que dans le terme de posture, il y aurait plus de
dynamisme, de jeu, à l’exemple en gymnastique ou au cirque, de la posture du porteur dans une pyramide
humaine qui corrige sans cesse sa « position » pour garder l‘équilibre de l’ensemble.
9
Il est bien évident que nous prenons intéressement au sens de l’intérêt porté à la personne et pas au sens du
seul intérêt au sens financier, économique (l’intérêt du capital !). Nous parlons plus spécialement en termes
d’économie psychique.

6
La coordination ne nous semble pas relever d’une mission dédiée à des « coordinateurs
professionnels » (qui auraient donc à coordonner les autres !) mais c’est une fonction qui doit
cependant être reconnue, valorisée, par exemple en y dédiant des temps spécifiques qui
permettraient de « rembourser » les différents services impliqués. Les implications pouvant évoluer
au cours du temps.
Il faut prendre en compte cependant que l’aptitude à la coordination n’est pas une « qualité » qui
serait répandue de manière équivalente chez tout-un-chacun, dans telle profession plutôt que telle
autre. De ce point de vue aussi, la formation, initiale ou continue, est peut-être à revoir…
Notamment concernant la prise en compte de l’action collective, citoyenne… pour élargir les
« traditionnels » projets de soins individuels ou, maintenant dit « personnalisés » par exemple !
Qu’en est-il du collectif ? Que signifie individuel ? A quoi renvoie le concept de « personne » ?
Il serait intéressant de proposer, de cultiver une dimension « politique » de la professionnalité, en
regard de, ou en écho à la « politique » de secteur (et avec le même sens).
3 – La mission donnée à « Convergence Bretagne »
L’ARS a sollicité « Convergence Bretagne ». Nous avons une expérience d’acteurs de coordination,
expérience récente, mais affirmée, reposant sur une histoire ancienne de développement de
coordination, de coopérations, de mise en réseaux. Nous développons une politique d’observation
de ce qui « germe » sur le terrain et une stratégie d’échanges inter-catégoriels et interdisciplinaires,
au-delà des cloisonnements qui s’installent « systématiquement ».
Nous sommes partis des rencontres auprès des acteurs de terrain puis avons décliné des rencontres
à plusieurs niveaux (entretiens individuels, à trois ou quatre et réunions de groupes. Les opinions se
nuancent en fonction du contexte de la rencontre et notamment en fonction de qui est là et combien
sont là…).
Notre démarche est aussi, pour nous, à la fois une sensibilisation aux coordinations en même temps
qu’une expérimentation. Nous avons réuni de nombreux acteurs qui n’ont pas tous l’habitude de se
parler !
En même temps qu’il y a un réel souhait d’améliorer le travail, nous avons pu remarquer certaines
défenses qui se mettent en place, de la réticence à la résistance aux changements. Le réflexe qui
consiste à penser que le changement doit venir des autres est assez répandu. C’est souvent un
premier temps à dépasser pour envisager, dans un second temps, de se coordonner. La crainte est
d’être coordonné et non pas de se coordonner.
Une autre « défense » est la crainte de la complexification du système des coordinations. La crainte
de voir venir une nouvelle organisation s’ajoutant, sur le mode des mille-feuilles, à ce qui existe déjà.
Notre propos est bien de coordonner plutôt que d’ordonner les coordinations qui existent.

7
A- Les étapes d’élaboration des propositions
L’élaboration des propositions de dispositif s’est construite progressivement au cours d’une
démarche globale comportant plusieurs phases (1). Elle s’appuie sur les constats établis dans le
premier livrable (2), sur les échanges menés d’une part entre les membres du comité de pilotage,
d’autre part entre les acteurs réunis en groupes thématiques (3), et sur les réactions des acteurs aux
propositions initiales qui leur ont été soumises lors de réunions départementales.
1. Méthodologie globale10
L’ensemble de la démarche se décline en trois phases. Une première, dite exploratoire, a procédé
par entretiens et réunions départementales pour dresser une analyse des dispositifs de santé
mentale significatifs et des attentes des acteurs. L’analyse a fait l’objet d’un premier livrable11
. Il met
en exergue les jeux de représentations et les conditions structurelles qui freinent et soutiennent les
coordinations en santé mentale (2). Une seconde phase, dite d’élaboration, a étudié les implications
actuelles et les projections des acteurs rassemblés en groupes thématiques (3.1). Les données
recueillies ont contribué à la formation des premières hypothèses12
. Ces pistes ont ensuite été
soumises aux acteurs lors de nouvelles réunions départementales13
. Aujourd’hui, les propositions
formulées sont moins des scenarii qu’une proposition optionnelle argumentée (B).
2. Rappels du premier livrable
La phase exploratoire a permis d’éclairer les représentations qui façonnent les cloisonnements tant
au sein des champs professionnels de la santé mentale qu’entre ces différents champs. De son côté,
la psychiatrie est traversée de courants divergents qui nécessitent des coordinations internes. Le
médico-social quant à lui, reste un champ « en construction » entre le sanitaire et le social, dans
lequel on distingue un « médico-social social » et un « médico-social sanitaire ».
La loi de 2005, en reconnaissant le handicap psychique, impulse un rapprochement entre les
orientations sanitaires et la politique du handicap. Ces deux axes relèvent d’autorités différentes,
habituées à fonctionner de façon autonome mais invitées à aller vers une certaine complémentarité.
L’enjeu commun, moteur de cette mission, est bien de faciliter les passages entre le soin et
l’accompagnement dans la cité, dans un sens et dans l’autre.
Le premier livrable - ayant exploré certains espaces de coordinations existants, ainsi que leurs
facteurs de fonctionnement/dysfonctionnement - présente 7 conditions de coordination (2
conditions génériques, et 5 plus spécifiques) :
10
Annexe 2 : Synthèse de la méthodologie d’ensemble de la démarche.
11
Annexe 3 : Résumé du premier livrable
12
In Annexe 2 : Second livrable « Première proposition de structuration globale du dispositif ».
13
D’un point de vue opérationnel, ces réunions ont principalement nourri les fiches de déclinaison du schéma
de la gouvernance ©. Les enseignements que nous en tirons concernent largement le plan processuel et feront
l’objet de développements relatifs à la mise en œuvre et l’animation du dispositif ©.

8
Deux conditions de coordination génériques
 L’interdépendance des niveaux opérationnels, organisationnels et stratégiques
Les coordinations de proximité ne fonctionnent et se maintiennent qu’à condition qu’elles soient
soutenues par des volontés institutionnelles et politiques. La coordination en santé mentale
procède à un rapprochement entre des champs professionnels organisés par des politiques
disjointes. Clairement, la reconnaissance réciproque des acteurs de terrain est liée à la capacité de
co-organisation des politiques qui régissent les différents champs. Notamment, l’amélioration de la
cohérence des parcours ne se fera qu’à condition que l’offre en santé mentale soit adaptée aux
besoins. Penser la compensation comme « accompagnement au parcours », ainsi qu’y invitent les
textes permettrait cette forme de coordination égalitaire.
 L’articulation entre des logiques professionnelles diverses
Dans le champ de la santé mentale interagissent des acteurs qui exercent selon des entrées
différentes : le sanitaire réfléchit en fonction de territoires d’appartenance, le médico-social « classe
le monde » selon les différents types de public et le social distribue son activité par thématiques
(logement, insertion, formation, vie sociale…). Aller vers une coordination des acteurs nécessitent de
considérer cette différence, de l’intégrer comme composante de leur articulation.
Cinq conditions de coordination spécifiques
 La reconnaissance institutionnelle de la fonction de coordination
La coordination est une mission propre en santé mentale. C’est même ce qui la distingue de la
psychiatrie : les acteurs ont besoin de se coordonner, beaucoup le font de manière informelle. Il est
nécessaire, pour qu’une amélioration de la cohérence des parcours puisse se faire, que cette mission
soit reconnue comme telle. C’est la professionnalité de tous qui est en changement.
 L’interconnaissance
L’interconnaissance apparait comme condition – et non comme objet ou enjeu – de la coordination.
Elle est à entendre à la fois dans le sens d’une connaissance réciproque des acteurs, mais aussi dans
celui d’une connaissance partagée de la santé mentale. Ce qui est en jeu, c’est bien que les acteurs
puissent découvrir le point de vue des autres, et les écarts notamment de langage qu’il peut y avoir
entre les différents champs.
 Un pilotage et une animation adaptés à l’enjeu
La santé mentale nécessite que la coordination se fasse par impulsions réciproques. Le pilotage peut
être un outil précieux de ce type de coordination en permettant que deux responsabilités
différentes soient engagées conjointement sur un espace tel que celui de la gestion de la crise par
exemple. On pourrait distinguer des modes de pilotage différents selon l’enjeu de l’espace de
coordination, en pensant notamment des modalités différentes lorsqu’il s’agit de coordinations
autour du parcours des personnes ou de structuration des réponses. La forme de l’animation peut se
combiner avec le mode de pilotage pour reconnaître le rôle de chacun dans une dynamique
commune de coordination.

9
 La clarification des objets et acteurs
L’effort global de lisibilité passe par la clarification des objets et acteurs des espaces de coordination.
Parce que le champ de la santé mentale est varié, les acteurs sont multiples et les sollicitations très
nombreuses. Pour favoriser la mobilisation des uns et des autres, il convient donc de poser
clairement ce qui se travaille dans chaque espace, et quels sont acteurs nécessaires pour chaque
rencontre (penser des espaces modulables en fonction de l’objet pour que chacun ne soit pas
systématiquement mobilisé mais bien en fonction de la nécessité de présence).
 La sécurisation du fonctionnement
Ce qui est à garantir en matière de « sécurité » pour assurer le fonctionnement des espaces de
coordination est de deux ordres : d’une part, favoriser un climat de confiance et de non-jugement
permettant les confrontations sans rupture d’échanges, d’autre part assurer le sens et l’éthique de
ces espaces, et particulièrement en balisant la question de la gestion de l’information, qui peut sans
cela apparaitre comme un outil de cloisonnement.
Ces 7 conditions ont guidé l’élaboration de la structure globale du dispositif et viendront de ce fait
éclairer les motifs des propositions formulées. Les options qui vont être proposées garantiront plus
ou moins le respect de ces facteurs favorables à l’instauration et au maintien des scènes de
coordination (Convergence Bretagne soutiendra fortement les options qui favorisent au mieux le
respect de ces conditions).
3. Les apports de la seconde phase
La seconde phase s’organise selon une dynamique progressive. Dans un premier temps, les
implications et projections des acteurs ont été discutées dans des groupes dits « thématiques ».
Puis, les données de ces groupes associées aux constats initiaux ont permis l’élaboration d’une
première structuration d’un dispositif de coordination régional qui a été discutée en comité de
pilotage et soumise aux acteurs des territoires lors de journées départementales14
.
Dans le respect de la méthodologie globale de ce travail, la seconde phase poursuit à la fois des
objectifs opérationnels (recueil des données et avis) et des objectifs « processuels », qui désignent
la dynamique relationnelle qui est activée entre les acteurs de la santé mentale. Ainsi toutes les
réunions occasionnées, incluant celles du comité de pilotage, constituent à la fois un temps
d’observation et un temps d’activation de la coordination des acteurs en santé mentale. Ce qui s’y
passe renseigne sur le processus de coordination autant que ce qui s’y dit, et tout ensemble y
contribue. Les observations d’ordre « processuel » viendront principalement à l’appui des
propositions de mise en œuvre et d’animation du dispositif15
.
Au cours des réunions en groupes thématiques, parmi la profusion des propos échangés, certains
axes d’amélioration des coordinations se sont dégagés. Il est a noté cependant que le maître mot
des propos recueillis, et qui est également le pivot de ces axes, c’est la cohérence.
14
Rappel : la méthodologie est présentée en annexe 2 et les enseignements majeurs des journées
départementales sont développés au point ©.
15
Le projet initial prévoyait la rédaction d’une « note sur la mise en œuvre et l’animation du dispositif » qui fait
l’objet du dernier chapitre de ce livrable ©.

10
 Pour une organisation globale plus cohérente
Les acteurs soulèvent principalement deux points d’amélioration en ce sens. D’une part, ils
souhaitent une harmonisation des calendriers décisionnels (PTS et schéma handicap notamment) et
entre les calendriers décisionnels et opérationnels (CPOM). D’autre part, une piste d’amélioration
générale est très largement partagée mais souvent considérée irréaliste vise l’harmonisation, ou tout
au moins une simplification des découpages territoriaux.
 Pour une meilleure lisibilité des réponses en santé mentale
Pour aller en ce sens, au niveau sanitaire, l’accent est mis sur la visibilité et l’extériorité des CMP.
Leurs fonctionnements sont très variables d’un territoire à un autre, et même au sein des territoires.
Sans aller de façon radicale vers une homogénéisation totale de leur fonctionnement, certains axes
pourraient être communément développés, soutenant une action vers la cité. Ce qui est observé,
c’est que les CMP gardent pour certains d’entre eux un fonctionnement très proche de l’hospitalier,
leur activité relevant davantage du centre de consultation, extension de l’hôpital, plutôt que pivot
pour une équipe de secteur mobilisable. S’agissant de la visibilité de l’offre en santé mentale, une
proposition a émergé qui figurera au nombre des « outils » assortis au dispositif : que la psychiatrie
soit présente dans les maisons pluridisciplinaires de santé qui sont actuellement en projet.
Au niveau du médico-social, la lisibilité de l’offre reste également un défi à relever. Les efforts de
clarification d’une typologie de l’offre en santé mentale, incluant la distinction entre médico-social
social et médico-social sanitaire, participe de cette amélioration et devra être complétée d’un
recensement exhaustif des structures et services existants sur les différents territoires. Nombre de
démarches en ce sens ayant été conduites ici et là, il semblerait judicieux de recenser préalablement
ses outils, pour favoriser leur complémentarité, et leur développement là où ils sont manquants.
Enfin, l’offre étant aussi évolutives que disparate, un tel travail nécessite d’être engagé dans la durée.
 Pour améliorer la cohérence des parcours
Un premier axe concerne la circulation et plus particulièrement la réciprocité des informations
transmises entre les acteurs de santé mentale. Ce besoin de réciprocité a été fortement exprimé par
les acteurs a priori « périphériques » de la santé mentale, soit ceux qui pourraient être dits de la
« sphère citoyenne ». Ainsi en va-t-il par exemple des professionnels de l’éducation nationale et de
l’éducation pour la santé. Dans une perspective « sanitaro-centrée », l’on peut penser que ces
acteurs sont à la lisière du champ de la santé mentale. Pourtant, si l’on considère à présent la
question de l’accès aux soins comme une question centrale de la coordination en santé mentale, ces
acteurs qui sont en place de « repérer » des personnes fragilisées et de les orienter peuvent jouer un
rôle prépondérant dans un parcours (et ce d’autant plus qu’on sait l’impact d’une orientation
précoce sur la suite du parcours). L’association de ces « veilleurs » au champ de la santé mentale
passe par la reconnaissance de leur rôle. Les reconnaître, c’est notamment, selon eux, leur
communiquer quelques informations en retour des orientations qu’ils ont faites (ce qui implique de
poser clairement les limites de l’information transmissible).
Plus globalement, face à la perte d’information dans les parcours, certains participants aux groupes
proposent de développer un « livret de parcours » porté par la personne et transmissible aux
différents interlocuteurs (ce qui n’est pas sans soulever à nouveau les questions liées au secret).

11
Un second axe d’amélioration de la cohérence des parcours s’est exprimé largement dans la notion
de « référence », selon deux acceptions différentes. Parce que la santé mentale est transversale et
intéresse un grand nombre d’acteurs, un effort peut être fait dans le sens d’identifier des personnes
« référentes de parcours » et/ou « correspondantes de structures ».
La référence de parcours est une proposition qui revient fréquemment mais n’est pas unanime, loin
s’en faut. L’idée est bien qu’un parcours individuel en santé mentale mobilise un nombre important
de personnes, comporte des étapes successives et concomitantes, excluant la simple perspective de
relais linéaire qui peut s’appliquer pour les désordres somatiques. Les informations se perdent et se
répètent, les interlocuteurs se succèdent et s’ajoutent, les ruptures de parcours arrivent et le lien
disparait. Si les professionnels du soin soutiennent vivement que « la rupture est un effet même de la
maladie mentale », certaines ruptures relèvent davantage d’un défaut d’organisation que des
caractéristiques intrinsèques du trouble psychique. Une des réponses proposées pour atténuer ces
« ruptures structurelles » est d’identifier des « référents de parcours » qui font le lien entre les
différents acteurs et étapes. Il se pourrait que cette figure change au cours du parcours (plusieurs
référents successifs). Il se pourrait aussi que cette figure stable soit rassurante pour certains usagers
et pas pour d’autres ; ce qui pose la question de la systématisation du référent : tous les parcours
nécessitent-ils un référent ? Tous les usagers supporteront-ils un référent ? Quant à la question « qui
serait le référent ? », la réponse qui se dessine est une réponse souple, modulable : acteurs social,
citoyen ou sanitaire choisi en fonction des personnes et des étapes.
Les correspondants de structure quant à eux, existent déjà sous différents noms sur certains
territoires. La pluralité des sollicitations en santé mentale a conduit certaines structures à identifier
un référent qui centralise ce qui relève de ce champ. Cette pratique s’observe au niveau opérationnel
(dans des structures sociales incluant l’accompagnement des personnes en situation de handicap
psychique par exemple), mais aussi dans des structures stratégiques (conseil général notamment).
Un troisième axe souligne la nécessité d’améliorer l’articulation entre les actions de soin, de
réadaptation et de participation sociale. Si le manque de « fluidité des parcours » est vivement vécu
et repéré dans la phase centrale d’un parcours en santé mentale (alternance de soin et
d’accompagnement proche du soin), la coordination des acteurs est tout aussi importante dans la
phase suivante qui va vers le retour en acte à une pleine citoyenneté. On retrouve ici la notion
d’acteurs ou d’actions « périphériques » si l’on se place dans une perspective « maladie mentale »,
mais qui deviennent à un moment « centraux » dans une perspective de « santé mentale ».
 Pour des évaluations/orientations plus cohérentes
Cette thématique a été très présente dans les groupes SAVS-SAMSAH, structures médico-sociales, et
bien entendu « évaluation/orientation ». Le premier livrable a développé certains points de tension
propres à cette question (délais, qualité, cohérence avec l’offre…). Ce qui est ressorti fortement lors
des groupes thématiques, c’est le manque de cohérence de certaines orientations qui perdurent.
Ainsi, la difficulté à laquelle sont confrontés nombre de professionnels de l’aval (et donc usagers) est
d’accueillir pour une durée indéterminée des personnes qui n’adhèrent pas au projet de
l’établissement ou du service ou tout simplement, n’y correspondent pas, que ce soit pour des
raisons « expertes » ou « contextuelles » (lieu par rapport à la situation géographique de la famille…).

12
Bien sûr, cette observation soulève pour partie la question de l’offre disponible sur les territoires - partie
que nous développerons plus loin – mais elle comporte également une partie « qualité de l’évaluation ».
Ce que défendent les acteurs « destinataires » des orientations, c’est que la justesse de ces
adressages dépend de la complémentarité des regards portés. Ils proposent de ce fait deux axes
d’amélioration. Un premier consiste à associer ces acteurs de l’aval à la décision. D’une certaine
manière, cet axe-là est déjà expérimenté selon au moins deux versions différentes : la cellule
d’évaluation du Morbihan permet l’exercice de ces regards croisés en amont de la décision et en
parallèle de l’évaluation de la maison de l’autonomie, la MDPH des côtes d’Armor expérimente,
quant à elle, l’évaluation par une équipe pluridisciplinaire de la CDAPH. Un second axe diffèrerait
l’avis de ces acteurs de l’aval en proposant que les orientations initiales ne soient entérinées
qu’après un temps de vérification dans la structure ou le service désigné. On retrouve ici la
dimension de réciprocité.
Ce travail mené sur les coordinations précise le mouvement qui doit se faire pour sortir des schémas
à sens unique et favoriser l’échange, les allers et retours entre les acteurs de santé mentale.
 Pour des actions territoriales concertées
Les acteurs de la santé mentale s’interrogent sur la place et le développement des Conseils locaux
en santé mentale, ainsi que sur leur lien avec les contrats locaux de santé. Effectivement, le premier
livrable a rapporté l’émergence de plusieurs conseils locaux dans la région, qui présentent cependant
des objectifs et des fonctionnements assez divers. Et de nouveaux projets de CLSM s’y ajoutent
depuis. Les retentissements locaux sont également variables et ce qui semble commun, ce sont les
interrogations que ces conseils soulèvent : quel est leur rôle ? Permettent-ils une meilleure prise en
charge de la situation de crise ? Masquent-ils le défaut d’équipes d’urgence spécialisées ? Sont-ils
une énième scène de réflexion dénuée d’opérationnalité ou un outil précieux pour les acteurs de la
santé mentale – et en ce cas, lesquels? Doivent-ils s’inscrire dans les contrats locaux de santé ?
Ces questionnements traversent l’élaboration du dispositif : dans quelle mesure le dispositif peut-il
intégrer les CLSM comme outil de coordination ? Une des propositions sera faite en ce sens, invitant à
leur développement, selon certaines conditions de fonctionnement (notamment en termes de pilotage).
Un autre point d’ancrage des actions territoriales pourrait-être le conseil de secteur, conseils qui
étaient prévus déjà, dans les circulaires des 14 et 16 mars 1972 sur la sectorisation mais n’ont jamais
été constitués. Voici un extrait : « Il (le secteur) est confié à un médecin psychiatre chef de secteur,
qui a la responsabilité d'une équipe composée de médecins, assistantes sociales,
psychologues, infirmières, etc. Outre les soins, ce médecin, assisté de l'équipe, doit assurer les
liaisons utiles avec tous ceux qui peuvent contribuer à la réadaptation et la réinsertion sociale
des malades, et notamment les médecins praticiens, les services sociaux de base, le service
unifié de l'enfance, les médecins conseils de la sécurité sociale, les employeurs et les services
de reclassement professionnel, les mouvements d'anciens malades, l'appareil judiciaire, le
cas échéant, etc.. ». Et de celle du 16 mars : « Dans ce domaine également, les conseils de santé
mentale de secteur doivent jouer un rôle essentiel pour la coordination, l’information, l’étude des
besoins, le choix des objectifs prioritaires ».Une autre circulaire n° 891 du 9 mai 1974 insistera encore.
La dynamique annoncée de « secteur rénové » pourrait envisager l’activation des conseils de secteur.

13
Quelques points de repères
Le dispositif doit permettre
1. Le maintien et la création d’espaces de coordination mixtes sanitaires/social-médico-social tant
au niveau opérationnel qu’aux niveaux organisationnel et stratégique.
2. D’éviter la juxtaposition, voire la superposition, des espaces et des missions en clarifiant le
schéma de la gouvernance.
3. D’augmenter la cohérence entre l’offre et la demande en santé mentale en créant un niveau
médian comme interface entre l’opérationnel et le décisionnel.
4. D’activer les 7 conditions de la coordination identifiées lors de la phase exploratoire.
La place des usagers et des familles
Les usagers16
sont acteurs de la coordination en santé mentale. La problématique de santé mentale
fait partie de celles qui impactent fortement leur environnement, tout particulièrement les proches.
Cette spécificité est aujourd’hui reconnue par les politiques de santé qui recommandent de
développer de l’aide aux aidants. Chaque espace de coordination doit intégrer une place aux usagers
et aux proches. De la même manière, le dispositif de coordination dans sa globalité doit intégrer des
représentants de chacun de ces groupes.
Les classes d’âges
Il est à préciser que ce dispositif est principalement pensé pour le monde des adultes. La mission a
inclus les autres âges de la vie17
et constaté des écarts importants dans les fonctionnements et
attentes de coordination. Fondamentalement, la question de l’autonomie ne se pose pas de la même
manière pour les adultes que pour les autres classes d’âges (qui, par définition, ne sont pas
autonomes). D’autre part, l’espace social est relativement unifié pour les enfants et les personnes
âgées alors qu’il est multiple pour les adultes. Le point qui est apparu avec force au cours de cette
démarche sur les coordinations, c’est la question des « ruptures d’âges ».
Les acteurs de l’enfance/adolescence et du grand âge ont des organisations propres (maison des
Ados, Maïa, conventions psychiatrie de secteur…). Le dispositif devra plutôt intégrer ces
organisations et permettre leur articulation avec celles de l’adulte. Enfin, il convient de renforcer
l’intégration de la santé mentale et de la psychiatrie aux politiques de protection de l’enfance et du
grand âge.
16
Les associations d’usagers et de familles d’usagers ont été présentes à chaque temps de la démarche. Un
groupe thématique spécifique a réuni des représentants de ces associations.
17
Rencontres d’acteurs de l’enfance/adolescence, et du grand âge en entretiens, en réunions départementales
et à l’occasion d’un groupe thématique spécifique « rupture d’âges »

14
B – Le dispositif de coordination
L’élaboration du dispositif se fait en ayant à l’esprit :
1. Que des espaces de coordination très divers et d’efficacité variable existent sur les
territoires. Le dispositif doit permettre de valoriser et/ou remodeler l’existant d’une part, et
d’impulser ou accompagner le développement de nouveaux espaces d’autre part.
2. Que la coordination est l’affaire de tous les acteurs de la santé mentale, s’intégrant dans
leurs pratiques et provocant des transformations pour tous les professionnels et à tous les
niveaux (opérationnels, institutionnels, stratégiques et politiques).
3. Que le dispositif va vers un système intégré, s’inscrivant dans les missions des professionnels
(contrairement à d’autres dynamiques qui proposeraient de créer des missions spécifiques
de coordination parallèles, extérieures aux acteurs).
4. L’importance de la forme processuelle de la démarche :
Qui vise à déterminer la faisabilité d’un tel dispositif régional de coordination. Il laisse donc
entrevoir les moteurs, les dynamiques soutenant une telle démarche (mobilisation
croissante des acteurs) mais également les freins et résistances émergeants. Le premier
rapport avait mis au jour certains de ces mécanismes de défense, propres notamment aux
représentations respectives des différents champs professionnels et internes à ces champs.
La deuxième phase a activé plus nettement les résistances de nature politique et stratégique.
1. La structuration globale
Le dispositif se construit à partir des 5 temps majeurs qui nécessitent de la coordination dans les
parcours des personnes, et qui seront qualifiées de « fonctions parcours » (1). Pour ce faire, il
procède selon une organisation en trois niveaux permettant l’interface dynamique entre les sphères
opérationnelle et décisionnelle (2). Il s’appuie sur 4 « fonctions support » qui doivent garantir un
contexte global favorable à l’émergence et au maintien des coordinations opérationnelles (3). Enfin,
il se décline selon un schéma de gouvernance souple et structurant, qui sera présenté comme autant
de formes et d’options possibles pour répondre aux questions : quoi ? Où ? Avec qui ? Comment ?(4).
5 temps du parcours nécessitent de se coordonner. Les leviers sont de deux ordres :
a. Organiser l’appui à la gestion des situations :
- Soutien à la mise en œuvre des espaces de coordination
- Appui à la sphère opérationnelle pour les situations complexes
b. Impulser des dynamiques « supports » – trame de fond des coordinations
- Formation sensibilisation – pierre angulaire du dispositif
- Observatoire (enjeu de mutualisation)
- Structuration des réponses (cohérente et coordonnée)
- Ressources (lisibilité et visibilité de l’offre en santé mentale pour tous les acteurs)

15
1.1 Les fonctions parcours (Ce qui nécessite de se coordonner)
Le schéma présenté ici est un modèle-type. Chaque personne étant singulière, son parcours reste particulier.
a. Prévention/Accès aux soins :
La fonction spécifique de prévention invite à créer des espaces de coordination opérationnels
permettant que des professionnels divers (enseignants, médecins libéraux, acteurs sociaux,
éducateurs pour la santé…), des bailleurs sociaux, des voisins, des parents… trouvent les ressources
nécessaires lorsqu’ils sont confrontés à des situations évoquant des difficultés de santé mentale.
Cette première fonction de soutien aux acteurs « vigilants » dans la cité doit faciliter l’accès aux soins
si nécessaires et contribuer à prévenir les situations de crise.
Enjeu : soutenir les « veilleurs », le repérage et l’orientation première
Moyen : Appui aux acteurs hors psychiatrie – centres ressources
b. Gestion de la crise :
Un second type d’espace de coordination a été fortement sollicité par plusieurs groupes
thématiques. Il concerne la gestion de la crise. Si des moyens matériels de gestion de la crise (SAMU
psychiatrique…) sont aussi évoqués, la coordination d’un certain nombre d’acteurs autour des
situations de crise apparait comme une piste sérieuse d’amélioration des parcours (les conditions du
premier accès aux soins étant un facteur important du déroulement même du parcours qui

16
s’ensuivra). La manière de penser le dispositif global de coordination doit permettre d’assurer, tout
particulièrement sur ce point, une responsabilité partagée entre le sanitaire et la cohésion sociale.
Enjeu : traitement des situations qui menacent la cohésion sociale.
Moyen : Poser les conditions pour que les personnes accèdent le plus tôt possible au soin nécessaire.
Responsabilité partagée entre le soin et la cohésion sociale – cellule de crise (attachée CLSM ou axe
SM des CLS)
c. Gestion de la période critique :
L’effort de coordination est alors axé sur « les conditions favorisant le passage de relais des acteurs ».
Si les coordinations informelles sont nombreuses en la matière, c’est bien « la reconnaissance
institutionnelle de la fonction de coordination » qui est en jeu. Les professionnels soulèvent pour
beaucoup la possibilité d’instituer des référents de parcours comme garants de leur continuité.
Enjeu : éviter les ruptures et éviter l’abandon quand il y a rupture
Moyen : tuilage entre institutions (la psychiatrie se sent débordée par tous les maux sociaux, la
sphère sociale se sent négligée par la psychiatrie) – instances sur la professionnalité
d. Evaluation/orientation :
Dès le temps de l’hospitalisation, des solutions sont à trouver pour que les éléments de la sphère
sociale se maintiennent, ou ne se dégradent pas en l’absence de la personne (i). Au cours du temps
de la priorité au soin vient celui de l’orientation (ii). C’est à ce moment-là qu’un effort de
coordination pourrait permettre d’éviter les situations de blocage décrites dans le premier rapport.
Evaluation
Enjeu : éviter les phénomènes d’exclusion
Moyen : Evaluation précoce, globale et pluridisciplinaire dès la période de priorité aux soins
Orientation
Enjeu : éviter les orientations inadéquates (à contretemps, inadaptées ou ignorant le contexte)
Moyens : participation des professionnels de la sphère sociale, ou orientations « à valider ».
e. Chronicité/handicap :
Dans certains parcours individuels, une certaine chronicisation s’instaure, et même lorsqu’un certain
degré d’autonomie est retrouvé, les ruptures se poursuivent. Ces cas complexes en dernière phase
du parcours décrivent un cinquième espace de coordination qui n’est pas sans rappeler le premier,
une certaine nécessité de veille.
Enjeu : prévention tertiaire : elle vise à " diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou
des récidives dans une population, donc à réduire les modalités fonctionnelles consécutives à la
maladie " ; en logopédie, cela concerne les soins, c’est à dire la rééducation, les techniques
diverses de remédiation (notamment sous forme associative et citoyenne) et les interventions
écologiques pour une bonne réinsertion scolaire, familiale, professionnelle, sociale et
culturelle du sujet.
Moyens : veilleurs, inclusion socioprofessionnelle.

17
1.2 Les niveaux de coordination
Le dispositif est envisagé en distinguant trois niveaux de coordination. La première phase de la
mission a dégagé deux conditions générales de la coordination liées au constat de transversalité de
la santé mentale d’une part, et à l’exigence de lisibilité d’autre part : l’interdépendance et
l’articulation entre les différents niveaux de la coordination.
Le niveau opérationnel. Si la diversité des territoires invite à définir des périmètres d’action
variables, le niveau opérationnel lui, peut être identifié de façon générale et homogène. Il recouvre
toutes les formes de découpages infra-départementaux (communes, communauté de communes,
bassin de vie, territoires de santé…). C’est au niveau opérationnel que se coordonnent les acteurs
pour gérer les situations spécifiques, quelle que soit la fonction parcours dont elles relèvent. Ce
niveau est aussi celui du recensement des besoins particuliers sur les territoires et de la mise en lien
des opérateurs.
Le niveau organisationnel. Le niveau organisationnel, parce qu’il est le niveau intermédiaire, assure
les transmissions réciproques entre le niveau opérationnel et le niveau stratégique. Il constitue un
appui pour la sphère opérationnelle en organisant la mise en œuvre des espaces de coordination et
en étant mobilisable lorsqu’une situation spécifique reste bloquée. Il assure la lisibilité des réponses
de terrain et le maintien des conditions favorables aux coordinations. Il garantit la cohérence entre
l’offre et la demande de soin et d’accompagnement sur les territoires. Enfin, le niveau
organisationnel est celui de la mise en œuvre des fonctions support.
Le niveau stratégique. C’est à ce niveau que seront déterminées les modalités de cadrage du
dispositif, les options stratégiques, ainsi que la mise en œuvre et l’animation du dispositif global. Les
missions du niveau stratégique recouvrent les nécessités :
 de cadrage et d’évolution de l’ensemble du dispositif,
 d’élaboration d’une structuration des réponses en adéquation avec les besoins identifiés au
niveau organisationnel,
 d’impulsion des missions transversales de la coordination (formation, observatoire…).
Pour chaque fonction de la coordination, les missions seront réparties selon ces trois niveaux
complémentaires et interactifs. Les liens et moyens d’échanges établis entre les niveaux
permettront d’éviter les écueils inhérents au cloisonnement qui peut exister entre les sphères
décisionnelles et opérationnelles. Cette répartition des missions par niveaux vise à :
 Faciliter la lisibilité du dispositif
 Assurer une cohérence entre les constats de terrain et les options stratégiques
 Garantir le respect des particularités territoriales et le soutien aux innovations
Option relative au niveau stratégique
Le niveau stratégique ayant à la fois des missions de cadrage global et de mise en œuvre du
dispositif, et des missions stratégiques propres aux différents fonctions, l’on peut envisager de créer
une instance unique chargée de l’ensemble, ou de distinguer entre le niveau stratégique (chargé des
missions du même nom et sur un périmètre infrarégional) et le niveau supra stratégique élaborant
une définition régionale du cadre et de la mise en œuvre de ce dispositif.

18
1.3 Les fonctions « supports » (ce qui permet de se coordonner)
Quatre fonctions transversales sont identifiées. Toujours dans un souci de clarté, de lisibilité, elles
sont présentées séparément ; pourtant, ces fonctions sont interdépendantes les unes des autres et
doivent bien être pensées dans un dispositif global homogène qui permet une mise en cohérence
notamment des éléments « ascendants » et « descendants » du dispositif.
 La fonction « observatoire »
Cette observation permettra à la fois le recueil de l’offre existante et des besoins exprimés sur
chaque territoire. Cette fonction, si elle répond prioritairement à la nécessité d’améliorer la lisibilité,
nourrira parallèlement la fonction « ressources » déclinée ci-dessous.
 La fonction « structuration des réponses »
L’enjeu du dispositif est bien d’assurer une cohérence entre cette fonction et la précédente
(cohérence verticale), et entre les différents acteurs de la sphère stratégique d’une part, et de la
sphère opérationnelle d’autre part (cohérence horizontale).
Dans une pensée qui a été nommée « système de santé intégrée », la transversalité de la santé
mentale devrait guider les options prises pour la structuration et la répartition des moyens. Ce qui
est en jeu par cette « coordination » autour des missions transversales, c’est précisément la mise en
cohérence des politiques du soin et du handicap.
 La fonction « formation/sensibilisation »
Cet axe vise d’un côté les citoyens, en permettant de faire connaître la santé mentale, dans une
démarche globale de destigmatisation, et d’un autre côté les professionnels, en favorisant
l’interconnaissance identifiée comme condition de la coordination (à la fois se connaître/reconnaitre
et partager des connaissances sur la santé mentale).
 La fonction « ressource »
Cette dernière fonction transversale répond à l’enjeu premier de visibilité, à la fois de l’offre et des
organisations. Il apparait nécessaire de procéder au repérage systématique des structures et acteurs
sanitaires sociaux et médico-sociaux sur chaque territoire. Cette fonction ressource tend à garantir le
recensement et la mise en cohérence des structures et acteurs. En lien avec la fonction
d’observatoire, la fonction ressource est celle de la mise à disposition pour tous des informations
disponibles sur les territoires.
Le dispositif de coordination doit s’adapter le mieux possible à la diversité des réalités. En même
temps, il doit constituer une structure stable (un repère) pour l’ensemble des acteurs et permettre
une dynamique commune. Cet équilibre entre direction et adaptation est à trouver d’une part,
entre les éléments structurants et les éléments variables du dispositif, d’autre part, dans la
dynamique même de sa mise en œuvre.

19
Proposition de schéma de gouvernance
La structure globale du dispositif organise la distribution des rôles des uns et des autres sur trois
niveaux et selon des fonctions montantes d’une part (fonctions « parcours »), et descendantes
d’autres part (fonction « support »). Par fonction, on identifie un espace de coordination à chaque
niveau. Le schéma propose de modéliser la gouvernance du dispositif selon 4 éléments adaptables
aux différents espaces ainsi repérés. Pour maintenir l’équilibre entre détermination et souplesse, il
est envisagé que chaque niveau soit piloté par le niveau supérieur. Ainsi, la déclinaison du schéma
propose que les éléments de la gouvernance organisationnelle soient arrêtés au niveau stratégique
et que les éléments de la gouvernance opérationnelle soit arrêtés au niveau organisationnel (en
s’appuyant sur les outils transmis par le niveau stratégique).
2.1 Les variables de gouvernance
Le dispositif tend à créer des espaces de coordination ENTRE les acteurs, notamment, du sanitaire et
du médico-social, et plus largement de la sphère sociale. Il a déjà été dit qu’à ce jour, il existe un
certain nombre d’espaces de coordination exclusivement sanitaires en parallèle d’espaces de
coordination exclusivement sociaux, et que l’enjeu du dispositif est bien de favoriser le soutien des
acteurs du sanitaire dans les espaces sociaux et l’inverse. Comment faire se rencontrer les acteurs
des différents champs dans des espaces communs en évitant une « sur-sollicitation » ?
Le schéma de la gouvernance doit améliorer la lisibilité et la transversalité de la santé mentale. Pour
ce faire, il détermine pour chaque fonction, à chaque niveau les acteurs nécessaires, le périmètre
adapté, les missions spécifiques et les modalités de pilotage et d’animation les plus adéquates.
a. Qui sont les acteurs ?
L’effort de lisibilité incontournable pour une meilleure coordination passe par une identification des
acteurs indispensables et nécessaires pour chaque espace. Cette identification - et la modularité des
espaces - est aussi une des conditions de la coordination. L’enjeu ici est de deux ordres :
 équilibrer les échanges entre les acteurs du soin et ceux du médico-social,
 reconnaître la centralité de certains acteurs a priori périphériques : ceux de la sphère citoyenne
Il a été montré que, au cours du parcours en santé mentale, alternent les temps de priorité au soin
(gestion de la période critique), de coopération (gestion de la crise et évaluation) et de priorité au
social (prévention/accès aux soins et gestion de la chronicité/handicap). Cette lecture du parcours
invite à penser la coordination en espaces priorisant alternativement l’un ou l’autre des acteurs,
reconnaissant ainsi la primauté de chacun mais à des temps différents du parcours. Cette perspective
permet d’intégrer pleinement le temps de la priorité au soin comme un (ou des) temps spécifiques
du parcours et plus comme centre autour duquel il s’organise.
Croisant les parcours « en santé mentale » qui nécessitent un suivi psychiatrique long et
l’intervention du médico-social (qui ne concernent pas plus de 2% de la population), la majeure
partie des personnes connaissant des troubles psychiques resteront dans la sphère citoyenne et ne
rencontreront la psychiatrie que très ponctuellement (23% de la population). Il semblerait bien
réducteur d’envisager un dispositif de coordination n’incluant que les acteurs du soin et de
l’accompagnement médico-social, et laissant à la périphérie les nombreux et précieux acteurs du
social au sens large (bailleurs, enseignants, police de proximité, familles, éducateurs…).

20
b. Quel est le périmètre adapté ?
Le premier rapport a décrit la multiplicité des définitions des territoires. Cette diversité des
références territoriales est source de difficulté à chaque niveau de territoire. Au niveau
opérationnel, la superposition des découpages territoriaux induit des situations bloquées qui
peuvent aller jusqu’à la rupture de parcours, mais aussi des incohérences géographiques pour les
personnes qui peuvent se retrouver, par exemple, isolées de leur soutiens relationnels. Au niveau
stratégique, les découpages territoriaux inadaptés, notamment entre territoires d’action sociale et
territoires de santé, constituent un facteur majeur de cloisonnement entre les stratégies propres au
sanitaire et celles relatives au handicap. De la même manière qu’au niveau opérationnel, les acteurs
se retrouvent au croisement de plusieurs territoires et les sollicitations se multiplient au plan
géographique. Les acteurs se fatiguent, voir se retirent, faute de lisibilité entre ces espaces,
particulièrement au regard de la définition de leur objet et de l’identification des acteurs nécessaires.
Il semble un peu naïf d’envisager une « simplification » globale des découpages territoriaux.
Cependant, certaines pistes peuvent-être poursuivies dans l’objectif de limiter l’impact de
cloisonnement. Le dispositif prévoit d’atténuer les frontières en les englobant au niveau stratégique,
en se glissant en-dessous au niveau opérationnel et en maintenant une cohérence au niveau
organisationnel.
La définition des territoires de proximité pose la question du choix entre les territoires politique,
administratif et sanitaire (qui diffèrent entre psychiatrie et MCO). Le cloisonnement se jouant
principalement entre les territoires administratif et sanitaire, le territoire politique apparaitra
souvent comme une troisième voie, qui contourne les frontières par l’infra. A ce sujet, un des atouts
du dispositif, est de permettre une souplesse dans la définition des périmètres. Ainsi, il sera envisagé
que des périmètres différents soient choisis selon la fonction de l’espace de coordination concerné. Il
serait par exemple envisageable de définir l’intercommunalité comme périmètre de la fonction
« gestion de la crise », et le territoire de santé comme périmètre de la gestion des parcours.
Un point invite à une certaine vigilance: La définition du périmètre pourrait apparaitre comme un
facteur d’invitation ou d’exclusion des espaces : définir un périmètre « secteur » pour la fonction
« gestion de la période critique » par exemple, c’est mettre l’accent sur l’acteur prioritaire ce qui
pourrait freiner l’association des acteurs secondaires. Face à cela, définir des périmètres différents
selon les fonctions peut permettre une régulation sur l’ensemble - entre les espaces de coordination
- favorisant une reconnaissance de la primauté de chacun, à des temps différents du parcours.
c. Quelles sont les missions
Le premier rapport a montré qu’un des freins majeurs à la coordination tient à la peur de se voir
« usurper ses missions par un acteur d’un autre champ ». La clarification des missions respectives des
uns et des autres est, dans cette perspective, un facteur fondamental d’adhésion au processus de
coordination. Si chacun perçoit plus nettement les limites d’action des autres, les craintes alimentées
par la confusion s’estompent. D’autre part, la clarification des missions doit permettre un repérage
des objets de la coordination dans chaque espace (condition de la coordination). Mieux les acteurs se
repèrent parmi les espaces de coordination, mieux ils s’y engagent. Enfin, dans une perspective plus
« verticale », la description des missions permet d’identifier les responsabilités « mobilisables » selon
les fonctions. Ainsi, pour une situation qui ne trouverait pas de solution au niveau opérationnel, on
pourrait légitimement solliciter le niveau organisationnel dont la mission d’appui est repérée.

21
d. Quelles sont les modalités de pilotage et d’animation
La problématique du pilotage, rappelons-le, est étroitement liée à la question de la coresponsabilité
entre les acteurs de santé mentale. Le copilotage de certains espaces doit permettre de limiter les
effets de renvois réciproques de responsabilités dans le cas de certaines situations complexes. Un
pilotage mixte est aussi une forme de reconnaissance mutuelle de la complémentarité des acteurs.
Sur des espaces aux enjeux moins conflictuels, on pourra envisager des modalités de pilotage plus
classiques, d’autant plus que la description des fonctions parcours reconnait l’alternance de la
priorité des champs professionnels de la santé mentale.
Structuration globale du dispositif de coordination
Structuration
globale
Observatoire Structuration
des réponses
Formation
sensibilisation
Ressources
stratégique
organisationnel
Opérationnel
Accès aux
soins
Gestion de
crise
Évaluation
globale
orientation
Gestion de
la période
critique
Gestion
chronicité
Handicap
Acteurs
Pilotage
animation
Missions
Périmètre
Ce schéma va à présent être décliné en fiches par niveau de coordination et par fonction.

22
2.2 Déclinaison du schéma de la gouvernance
La proposition que formule Convergence Bretagne vise à établir une structuration lisible et stable
permettant une grande souplesse des éléments variables, « aussi cadrant que nécessaire et pas plus que
besoin ».
Scénario 1 Une instance stratégique unique de territoire régional
Scénario 2 Une instance stratégique régionale et 4 instances stratégiques départementales
LE NIVEAU STRATEGIQUE
Périmètre
géographique
Régional
acteurs
Direction ARS
Conseils généraux
Etat
Administrations :
Cohésion sociale
Travail
Education nationale
Culture
justice
un représentant de la commission des politiques publiques
Représentation des fédérations de professionnels / d’usagers / de familles
Délégation des instances organisationnelles
Pilotage Mixte : ARS + Conseils généraux
Animation
ARS
Réunions semestrielles/trimestrielles
Missions
propres
Porter l’intégration de la santé mentale comme axe transversal des politiques publiques
Intégrer les politiques nationales « psychiatrie et santé mentale » avec les politiques
départementales « handicap » et « action sociale »
Cadrage global du dispositif
Transmission des outils de lisibilité et de gouvernance
Pilotage de l’évolution du dispositif
Missions
support
Observatoire
Définition des
objets
Conception des
outils
Structuration
Elaborer et
impulser une
politique
concertée en santé
mentale
Formation
Contribuer à
l’évolution des
formations
initiales et
continues
Ressources
Diffusion des
évolutions (PPSM)
et innovations
infra et supra
régionales
Boite à idées
Journées biennales en santé mentale
Soutenir le développement des CLSM, SISM…

23
LE NIVEAU ORGANISATIONNEL
Périmètre
géographique
Département Territoire de santé (si scenario 2)
acteurs
Direction des établissements sanitaires
Direction des structures médico-sociales
Direction des services sociaux
Délégation du comité stratégique
Pilotage Comité mixte DT ARS + CG
Animation
Instance plénière et groupes de travail
Réunions régulières (trimestrielles)
Saisine à la demande d’un espace de coordination opérationnelle
Missions
propres
Pour les fonctions parcours, le niveau organisationnel détermine le schéma de
gouvernance à partir :
 des orientations et outils fixés au niveau stratégique
- schéma des 5 temps du parcours
- 5 fiches de gouvernance du niveau opérationnel (ci-dessous)
 de l’existant identifié au niveau opérationnel.
Mettre en place et contrôler le niveau opérationnel
Définir les territoires opérationnels
Organiser les liens entre :
La psychiatrie et le social
La psychiatrie et la médecine générale et de prévention…
Missions
transversales
Observatoire
Synthétiser les
données (besoins
et offres)
Recenser les
acteurs et les
actions
Structuration
Veiller au
déploiement des
moyens
Identifier les
correspondants de
structure
Formation
Organiser la
formation pour les
acteurs
Développer une
culture commune
des
correspondants
Ressources
Piloter un service
écoute/infos
Rendre visible les
acteurs et les
actions (répertoire
des structures)
Boite à idées
Correspondants de structures
Centre ressources
Scénario 1 Un niveau stratégico-organisationnel départemental
Scénario 2
Option 1 Un niveau organisationnel départemental
Option 2 Un niveau organisationnel par territoire de santé

24
Schéma de gouvernance du niveau opérationnel
L’usager, voire ses proches, seront, autant que faire se peut, parmi les acteurs de chacun de ses
espaces.
NIVEAU OPERATIONNEL : AXE PREVENTION ET ACCES AUX SOINS
Périmètre
géographique
Découpages de l’action sociale
Circonscription d’action sociale
Agences départementales
CLIC/CODEM
acteurs
Psychiatrie (CMP – Equipe de secteur)
Acteurs sociaux de proximité (CCAS, AEMO, espaces culturels, CLIC, aide à domicile,
veilleurs, mission locale…)
Médecins traitants, Infirmiers
Acteurs de prévention et promotion de la santé (médecins de prévention, infirmière
scolaire, éducateurs pour la santé, animateurs territoriaux de santé…)
Etablissements et services d’accompagnement à la personne
Equipe mobile
Associations d’usagers et de famille (GEM, UNAFAM…)
Maison des ados, Services jeunes, protection de l’enfance
Pilotage
Co pilotage
Action sociale et
psychiatrie de secteur et
CLSM (si présent)
Sous-groupe de la
Conférence de territoire
Conseil Général
Collectivités locales
Psychiatrie
Conseil général
Collectivités locale
Animation
Assemblée plénière annuelle
Cellule de travail par sous fonction
Réunion à la demande d’un requérant
Missions
propres
Information aux citoyens rencontrant une difficulté liée à la santé mentale
Vigilance sur la santé mentale des populations du territoire
Appui aux professionnels « embarrassés » par des situations préoccupantes
Elaboration de stratégies de soutien
Mise en lien des acteurs de 1er
recours avec les professionnels en compétence
Espace d’information sur l’accès à la santé mentale
Ecoute, conseil, orientation
Prévention, promotion de la santé mentale
Repérer les premiers symptômes
Missions
transversales
Observatoire
Recensement des besoins
et offres
Formation/sensibilisation
Participation
Ressources
Mise à disposition de la
connaissance des acteurs
et actions existants
Boite à idées
Centres ressources (plaquettes, numéro de téléphone)
Instance de concertation et de coordination/cellule de rencontres d’acteurs
Cartographie des acteurs de la santé mentale
Equipe d’intervention à domicile mixte psychiatrie de secteur et travailleurs sociaux
pour évaluation clinique et préconisation
Psychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santé

25
NIVEAU OPERATIONNEL : GESTION DE LA CRISE
Périmètre
géographique
Bassin de vie comme territoire cohérent défini autour des :
Intercommunalités
Intersecteurs
acteurs
Acteurs prioritaires
Municipalités
Psychiatrie (CMP)
Médecine de ville
Urgences
Acteurs potentiels
Police
Bailleurs
pompier / SAMU
CDAS et autres intervenants sociaux
médecin traitant
familles
mandataires judiciaires
justice…
Pilotage Mixte : Ville/psychiatrie
Animation
CLSM ou à défaut co-animation municipalité/CMP
Identifier un secrétariat permanent
Structure légère, réactive, réservée aux acteurs soumis au « devoir de réserve »
Missions
propres
Gestion de la crise dans la cité
Missions
transversales
Observatoire
et offres
Participation
Ressources

26
NIVEAU OPERATIONNEL : EVALUATION/ORIENTATION
Périmètre
géographique
Département
CDAPH
CLIC/CODEM/Antennes MDPH
acteurs
Acteurs décisionnels
MDPH/MDA
Psychiatrie / pédopsychiatrie
Acteurs consultatifs
Service social de l’ESM
Représentants des thématiques
impliquées (logement, emploi, vie sociale…)
Acteurs en amont du parcours
Acteurs potentiels d’aval
Pilotage MDPH/ESM/CG
Animation
Cellule d’évaluation
Mobilisation en appui à la MDPH ou sur sollicitation d’un professionnel
Missions
propres
Evaluation globale/sociale dès l’accès aux soins
Orientation
Missions
transversales
Observatoire
et offres
Participation
Ressources
Boite à idées
Participation des acteurs de l’aval à l’évaluation
Orientations modulables
Livret de parcours

27
NIVEAU OPERATIONNEL : AXE GESTION DE LA PERIODE CRITIQUE
Périmètre
géographique
Intersecteur de psychiatrie Secteur de psychiatrie
acteurs
Psychiatrie
Etablissements et services médico-sociaux
Polyvalence de secteur
Acteurs de la sphère sociale (emploi, logement, éducateurs, PMI, éducation
nationale…)
Médecine de ville
Mandataires judiciaires
Pilotage Psychiatrie / médico-social
Animation
Structure référentes de la personne
Comité de coordination saisi à la demande des acteurs pour les personnes sans
référent
Secrétariat permanent
Missions
propres
Gestion des parcours / tuilage
Missions
transversales
Observatoire
et offres
Participation
Ressources
Boite à idées
Correspondants de structure
Référents de parcours
Livret de parcours
Développer les SAVS SAMSAH comme outils majeurs du suivi de parcours

28
NIVEAU OPERATIONNEL : AXE GESTION DE LA CHRONICITE/DU HANDICAP
Périmètre
géographique
Bassin de vie comme territoire cohérent défini autour des :
Découpages d’action sociale
Intersecteurs
acteurs
Service d’accompagnement actif
Action sociale (CDAS, CCAS…)
Acteurs de la sphère sociale (emploi,
logement, éducation…)
Médecine de ville (infirmières
libérales…)
Psychiatrie (CMP ou libérale)
Etablissements et services médico-sociaux
Pilotage
Co pilotage
Action sociale et
psychiatrie de secteur et
CLSM (si présent)
Sous-groupe de la
Conférence de territoire
Conseil Général
Collectivités locales
Psychiatrie
Conseil général
Collectivités locale
Animation
Assemblée plénière annuelle
Réunion à la demande d’un requérant
Missions
propres
Soutien aux veilleurs
Prévenir les aggravations ou rechutes
Missions
transversales
Observatoire
et offres
Participation
Ressources
Boite à idées
Psychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santé
Référent de parcours
Livret de parcours

30
2. Recommandations
Niveau stratégique
 Faire de la santé mentale une politique transversale de santé, action sociale, cohésion sociale…
- Demander une impulsion à la commission de coordination des politiques publiques
- Harmoniser les calendriers : schémas départementaux, PRS, PRIAC
- Unifier certains groupes de travail (ARS, CG, PTS, schémas départementaux…)
 Renforcer les cohérences territoriales
- Considérer la dimension structurante du département
- Penser le niveau opérationnel à partir des « bassins de vie »
- Soutenir le développement des CLSM (si possible comme déclinaison des contrats locaux
de santé) :
 Soutenir l’opérationnel
 Recommander l’engagement des ESM
 Identifier un pilotage qui active la coresponsabilité
 Instituer la fonction de coordination comme élément constitutif de la professionnalité de chacun
des acteurs investis d’une mission en santé mentale (système intégré)
- Renforcer les compétences à la coopération via la formation (initiale et continue)
- Inscrire à chaque projet d’établissement/ de service l’engagement à la coordination
- Prévoir dans l’évaluation des services/établissement un chapitre sur la mise en œuvre
de la coordination
- Penser dans le financement des établissements et services la prise en compte de temps
de coordination plutôt que de postes de coordination
- Soutenir la mise en place d’animateurs de coordination
 Assurer la promotion de la santé mentale
- Intégrer les trois dimensions de l’axe formation/sensibilisation :
 Formation initiale : place signifiante des problématiques de psychiatrie et santé
mentale dans l’ensemble des formations des professionnels de santé et des
intervenants sociaux
 Formation continue : soutenir le développement d’un axe psychiatrie et santé
mentale dans le Développement professionnel Continu, en particulier auprès des
médecins généralistes et des médecins de prévention
 Sensibilisation grand public : soutenir la Semaine d’Information sur la Santé Mentale
- Organiser des biennales de la santé mentale alternativement sur la région et les
départements
- Assurer au dispositif une dimension critique, éthique, évolutive

31
Niveau organisationnel
 Convoquer les institutions de chaque champ à une mobilisation conjointe en faveur de la santé
mentale.
 Organiser la prévention, le soin et la postvention autour de la personne :
- Profiter de la rénovation du secteur pour faire coïncider les territoires d’action sociale et
les secteurs psychiatriques
- S’appuyer sur la centralité des CMP
- Considérer l’hôpital comme un moyen du secteur
- Intégrer l’équipe mobile au secteur ou à l’intersecteur
 Veiller à l’adéquation entre l’évolution des moyens et l’évolution des besoins pour son territoire
 Identifier et former des correspondants de structure
Niveau opérationnel
 Adopter une approche globale et dynamique des parcours quelle que soit les modalités d’entrée
(thématique, territoriale ou populationnelle)
 Réaliser une cartographie évolutive des acteurs par territoire
 Valoriser l’expression de l’expertise des usagers et des proches, notamment dans la dynamique
de formation/sensibilisation.
 Développer les espaces d’appui aux acteurs :
- Tels les Instances de coordination et de Concertation
- Espaces ressources
- Plate-forme de recours
 Développer les SAVS SAMSAH comme outils majeurs de cohérence des parcours
 Prévoir un représentant de la psychiatrie dans les maisons pluridisciplinaires de santé
 Veiller à ce que les acteurs d’amont et d’aval soient informés des évolutions de parcours
(notamment le médecin traitant), voire associés au projet.
 Renforcer la psychiatrie de liaison

32
C – La mise en œuvre et l’animation
Le dispositif global devra trouver sa dynamique ; à la fois la méthode de mise en actions de
l’ensemble et les forces qui permettront son maintien. Ce deuxième point est d’autant plus
important que nous avons relevé, en matière de coordination, la difficulté de pérenniser les formes
émergentes. Pour dégager les axes de cette dynamique, on peut tirer un ensemble d’enseignements
de la démarche processuelle conduite pour cette mission (1), et formuler, à l’aune des observations
et propos recueillis tout au long, certaines préconisations ou précautions (2) pour favoriser le
déploiement de cet important dispositif.
1. Les constats et enseignements de la démarche processuelle
Chaque phase de la démarche comportait des objectifs processuels. Nous nommons ainsi les enjeux
d’activation des relations entre les acteurs des différents champs constituant la santé mentale. Le
comité de pilotage de la mission constitue à ce titre un espace intéressant de compréhension des
dynamiques à l’œuvre en matière de coordination. En phase d’exploration, nous avons rencontré
plus d’une centaine d’acteurs en situation de face à face et de réunions. Lors de la phase
d’élaboration, les groupes thématiques d’une part, et les réunions départementales d’autre part ont
été des temps fort de partage entre les acteurs. La mobilisation des uns et des autres sur les
territoires, la comparaison de la forme des échanges sur les territoires éclairent certains processus
déjà à l’œuvre entre les acteurs. Il convient d’intégrer également dans cette réflexion les
présentations qui ont pu être faites dans des instances externes telles que la journée Convergence
Bretagne du 4 décembre 2012, la présentation de la mission au groupe thématique santé mentale de
l’ARS en mars dernier, ou encore, en conférence de territoire, en Conseil Local de Santé Mentale, ou
à l’occasion de la Semaine d’Information sur la Santé Mentale.
Sur l’engagement des acteurs dans les espaces de coordination
Le comité de pilotage s’est constitué comme instance de référence pour la mission. L’équipe
opérationnelle a présenté les travaux de chaque phase au comité de pilotage pour validation et
orientation. Au cours de la seconde phase, le comité s’est réuni spécifiquement en groupe de travail
pour participer à l’élaboration des propositions. Il a lui-même connu diverses phases au cours de la
démarche, qui permettent de souligner les points suivants :
 La mobilisation des acteurs dépend de la responsabilité qui leur ai confiée : c’est à partir du
moment où le comité de pilotage a été sollicité pleinement comme instance de validation du
premier livrable que la participation des membres s’est stabilisée dans le sens d’un
engagement plus clair des uns et des autres.
 Une instance technique fonctionnera d’autant mieux qu’elle est disjointe d’une instance
politique. Un espace de rencontre est un espace de négociations. Clairement, si la question
de la structuration des réponses n’occupe pas un espace de discussion dédié, elle vient
brouiller tout espace de coordination visant un autre enjeu.
 Une responsabilité partagée s’engagera plus aisément sur la base d’un copilotage.

33
Sur la notion de système intégré
Les acteurs restent dans une certaine confusion :
a) entre les fonctions informelles et la participation à des espaces de coordination formalisés.
Cette confusion entre les coordinations informelles et formalisées invite à une certaine vigilance par
rapport aux ambitions du dispositif. Des coordinations informelles se font spontanément, et souvent
efficacement entre les acteurs de la santé mentale. La mise en œuvre du dispositif doit permettre de
préserver cette forme de coordinations « spontanées». Pour oser la question de manière imagée, on
peut se demander comment « ne pas supprimer la machine à café ? ». Cette attention à l’existant
fait bien partie de ce qu’implique une démarche « intégrée » : laissons aller aux espaces de
coordination ce qu’il est nécessaire de spécifier. Il s’agit bien d’ajouter à l’existant et non d’y
substituer.
b) quant à leur positionnement dans les niveaux opérationnels, organisationnels et stratégiques
La plupart des acteurs se situent au moins dans deux niveaux. Cela dénote dans les pratiques un
manque de clarté sur les fonctions respectives des acteurs dans le sens vertical : le problème de
confusion des rôles ne se joue pas que d’un champ professionnel à l’autre mais aussi d’un niveau à
l’autre, y compris au sein d’un même champ. C’est l’effet « tuyau d’orgue » si souvent nommé qui est
induit par cette confusion dans les représentations mais aussi dans les actions. Le sentiment de
profusion de réunions où « il se passe la même chose » et les peurs liées à la perte de rôle - voir
livrable 1 – sont deux freins importants aux coordinations.
Sur la dynamique des échanges en réunion
Pour avoir testé des formes de regroupements différents :
 avec des acteurs principalement opérationnels réunis par département,
 avec des acteurs de même niveau de coordination réunis en région,
 avec des acteurs de chaque niveau réunis par département,
Il apparait que ces choix de regroupement (parmi d’autres) ont un impact important sur ce qui peut
s’échanger dans une réunion. Si la présentation du dispositif s’est faite par département, c’est à la
demande des acteurs. Ce qui peut s’écrire aujourd’hui, c’est que les regroupements tous niveaux
confondus n’ont un véritable intérêt que pour la culture commune. Un espace de coordination
transversal aux trois niveaux ne permettrait certainement pas que des décisions se prennent. Nous
avions précédemment relevé qu’il était nécessaire de distinguer les espaces décisionnels des espaces
politiques, de la même manière, pour que la parole se libère, il est préférable que les acteurs se
regroupent par niveau de coordination et au plus près de leur territoire.
Sur la dynamique d’échange, un autre point est à soulever : l’équilibre des forces en présence. Que
nous observions le comité de pilotage ou les réunions de différentes sortes, il apparait, de façon
peut-être paradoxale, que les échanges sont d’autant plus fluides que tous les champs concernés
sont représentés. Autrement dit, l’absence de l’un ou l’autre des acteurs contributifs d’un espace,
crée une zone de silence, ou cristallise des oppositions, qui agissent comme des « interférences » au
cours des échanges.

34
Sur la proposition de dispositif de coordination
Lors des présentations du dispositif en réunions départementales, de façon très générale, le modèle
présenté a suscité des réactions. Les participants de chaque réunion se sont impliqués dans une
discussion sur les différents éléments structurants du dispositif – insistant sur des points différents
selon les territoires18
. Ce qui est à noter tout particulièrement et constitue une information
important pour la mise en œuvre du dispositif, c’est l’accueil qui a été fait au schéma descriptif des
temps du parcours nécessitant de la coordination19
. Les acteurs y trouvent une lisibilité précieuse et
demandent à ce que l’outil soit diffusé. C’est précisément cet outil stratégique qui devrait être confié
au niveau organisationnel pour mettre en place les espaces de coordination de manière cohérente
sur l’ensemble de la région, et transmis aux acteurs opérationnels.
Parmi les facteurs favorisant la mise en œuvre du dispositif, on peut relever également certaines
attitudes sur les territoires : un certain nombre de projets actuels attendent de pouvoir s’appuyer sur
les résultats, mais plus encore, sur la poursuite de la dynamique menée dans le cadre de cette
mission. Ainsi, des projets de coordinations locales, impulsées par des CLIC, des GEMS, ou des élus locaux,
ont émergé ici et là avant ou pendant la mission, et pourraient aujourd’hui s’inscrire dans le dispositif.
Enfin, à l’occasion d’une des présentations du dispositif, nous avons été interpelés sur la nécessité
d’introduire une dimension critique, évaluative, éthique, qui garantisse également le caractère
évolutif de l’ensemble. Il semblait moins judicieux de créer une nouvelle instance dédiée que
d’aménager cette dimension au sein même du dispositif (dans une perspective définitivement
intégrative). La présence de représentants d’association à chaque niveau du dispositif est une
composante majeure de cette dimension.
Sur la question des territoires
La santé mentale nécessite de sortir de l’hospitalo-centrisme ; elle part des territoires, et sa
référence médicale, c’est le CMP. Pour que la question des territoires ne reste pas un outil de
cloisonnement, il semble nécessaire de reconnaître les enjeux qu’elle porte pour chacun, et tout
particulièrement celui de reconnaissance mutuelle.
Le secteur peut apparaître comme un périmètre de coordination intéressant à partir du moment
où il tient compte de l’organisation de l’action sociale.
Dans la définition du territoire de proximité, une opportunité peut être à saisir : le secteur rénové. La
réflexion qui est à l’œuvre pourrait intégrer une « rénovation géographique du secteur », ainsi qu’il a
été fait en Ille et Vilaine (la carte sanitaire coïncide mieux aujourd’hui avec le découpage des CDAS).
La « rénovation » pourrait également mobiliser les textes initiaux en allant vers des secteurs déclinés
à partir des CMP (plutôt que de l’hôpital – outil de soin des CMP), et en activant les conseils de
secteur comme antennes de coordination.
- Le secteur rénové géographiquement : convergence entre secteur psychiatrique et action sociale
- Faire rentrer le secteur dans les limites territoriales de l’action sociale
18
Voir Annexe 2.
19
Schéma des fonctions parcours, p.14.

35
2. Des choix à faire pour la mise en œuvre
Les propositions forment une structure globale, pose l’architecture du dispositif et les règles
élémentaires de son fonctionnement. Il reste à présent à mettre l’ensemble en mouvement, ce qui
nécessite de faire des choix quant à la dynamique même de ce dispositif (son mouvement
fondamental), et au processus d’activation de ce mouvement.
Une dynamique contributive?
Pour activer le dispositif, plusieurs dynamiques pourraient être envisagées. Il s’agit ici d’explorer les
directions de l’action dans le dispositif de coordination. On pourrait appeler « dynamique
administrée » une mise en œuvre classique, descendante, selon laquelle les variables de
gouvernance de chaque niveau seraient déterminées par le niveau stratégique. Concrètement, les
acteurs stratégiques arrêteraient les fiches de gouvernance des deux autres niveaux et répondraient
ainsi pour tous aux questions : Quoi ? Qui ? Où ? Comment ? Le niveau organisationnel serait alors
chargé d’appliquer les directives pour ordonner le niveau opérationnel. Les risques majeurs de cette
méthode sont :
- Une modélisation standard des coordinations ne permettant pas la prise en compte des
particularités territoriales
- Un défaut d’applicabilité de l’ensemble du dispositif : les acteurs de la santé mentale étant liés
à des autorités diverses, l’injonction ne saurait s’appliquer de la même manière pour tous.
A l’opposé, on pourrait envisager une « dynamique associative ». Chaque niveau déterminerait pour
lui-même ses variables de gouvernance. Mais les risques d’un tel modèle seraient à l’inverse de
maintenir une disparité excessive sur les territoires, et peut-être un désengagement d’un certain
nombre d’acteurs par manque de structuration. La mise en coordination des acteurs de la santé
mentale est une dynamique progressive, qui ne peut que stimuler l’intention des différents
protagonistes, inviter à se coordonner, et principalement par l’effort que celui qui demande fait lui-
même pour faciliter les liens. Cependant, si l’intention d’aller vers appartient à chacun, le sens-lui, la
direction, doit être manifeste pour tous, ce qui ne serait pas vraiment soutenu par une dynamique
associative.
La dynamique qui semble la plus porteuse peut être nommée « dynamique contributive ». Dans
cette perspective, pour chaque niveau, le niveau n+ fixe les variables de gouvernance, et un
représentant (ou une délégation) de chaque niveau participe à l’instance du niveau supérieur. Ainsi,
un représentant de l’opérationnel participe à l’instance organisationnelle, et un représentant de
cette dernière participe à l’instance stratégique. Le niveau stratégique répond aux 4 questions
(quoi ? avec qui ? où ? comment ?) pour le niveau organisationnel, et lui soumet des propositions de
réponse pour le niveau opérationnel. Le niveau organisationnel fait de même pour l’opérationnel, en
s’appuyant sur les propositions stratégiques. Une telle dynamique place le niveau organisationnel
comme interface entre les deux autres, permettant une plasticité dans les échanges, les conditions
d’une structuration suffisante et d’une souplesse nécessaire.

36
Etapes préliminaires de la mise en œuvre
Le dispositif proposé est adapté à une problématique complexe. Dynamisé et accompagner des
changements, de nature organisationnelle mais aussi professionnelle, impliquant des changements
de représentations, prendra du temps. Cependant, ces changements sont déjà à l’œuvre, et se sont
inscrits dans la démarche initiale de cette mission qui doit à présent maintenir un certain rythme,
pour ne pas perdre le processus amorcé. Les prochaines étapes pourraient être :
- L’élaboration d’un calendrier stratégique
- La validation politique partagée du dispositif et de sa dynamique, pour une visibilité de la
mise en œuvre rapide
- Une entrée dans la mise en œuvre par l’axe de formation
Conclusion
L’élaboration d’un dispositif de coordination des acteurs en santé mentale apparait aujourd’hui
comme un exercice de funambule, une recherche d’équilibre entre structure et souplesse, entre un
existant à préserver et des innovations à impulser (des espaces à créer). C’est cet équilibre que le
dispositif vise à maintenir en désignant le niveau organisationnel comme « interface » entre le
stratégique et l’opérationnel. Cette intermédiarité devrait permettre un ajustement créateur entre
les lignes directives posées au niveau stratégique – cadre, impulsion et maintien des coordinations -
et les entreprises spontanées ou volontés émergentes des gens « de terrain ».
Concrètement, l’instance stratégique mettra à disposition de (ou livrera à) l’organisationnel les outils
nécessaires à la mise en place des coordinations opérationnelles : le schéma de parcours permettant
d’identifier les temps nécessaires de la coordination, et les fiches de déclinaison de la gouvernance,
décrivant l’ensemble des réponses possibles aux 4 questions : Où ? Avec qui ? Quoi ? Et comment ?
Ces outils constituent un cadre de référence à la fois homogène et modulable en fonction des
réalités de territoires. Les fiches feront initialement l’objet de certains choix stratégiques dans
l’étendue des possibles et maintiendront un ensemble de choix à faire au niveau organisationnel. Par
exemple, le schéma décrit 5 temps de coordination pouvant se décliner en 5 espaces de coordination
différents ; les instances organisationnelles pourront procéder à des regroupements entre ces temps
pour définir deux ou trois espaces20
.
20
Exemple de regroupement : Un premier espace de coordination dédié à la prévention/accès aux soins et à la
gestion de la crise. Un second regroupant la gestion de la période critique et de la chronicité/handicap. Un
troisième pour l’évaluation/orientation.

37
La proposition formulée doit permettre de poser les conditions nécessaires pour qu’une meilleure
coordination se fasse entre tous les acteurs, et ils sont nombreux. Une stratégie globale de
coordination des acteurs ne saurait faire l’économie de quatre axes fondamentaux de la
coordination que sont l’observation des besoins et de l’offre existante sur les territoires, la
structuration concertée des réponses en fonction de cette observation partagée entre les autorités
associées en santé mentale (santé, handicap et action sociale), la visibilité des ressources pour tous
les acteurs, et, la dernière mais non la moindre, le développement d’une culture de la santé mentale
par la formation et la sensibilisation du plus grand nombre.
Ce dernier axe, parce qu’il est identifié comme un « besoin » par des acteurs de chaque niveau, parce
qu’il est le vecteur principal de l’interconnaissance, et parce qu’il représente un enjeu commun pour
toutes les parties, devrait constituer une porte d’entrée dans la mise en œuvre du dispositif.
A la fin de cette mission, trois points soulèvent des questionnements spécifiques :
- La question des territoires - dont la complexité a été discutée, longuement, dans le premier
livrable, mais encore au cours de maints échanges des autres phases. Elle reste un « nœud »
pour les coordinations en santé mentale. On peut penser que, si la superposition des
découpages pose des difficultés pratiques observables (mais pas généralisées), c’est plus
encore le fait qu’elle croise la problématique de la difficile articulation des compétences
(politiques et professionnelles), qui explique une telle focalisation des attentions.
- La dynamique de mise en œuvre du dispositif. Un choix important reste à faire sur ce point
entre une stratégie descendante et une stratégie contributive. C’est un élément qui peut se
révéler décisif pour l’implication des acteurs de chaque niveau. Certaines logiques
professionnelles accueilleront plus facilement ce qu’ils identifieront comme un cadre clair
d’action, d’autres « rejoindrons » le projet à condition de s’en sentir parties prenantes,
acteurs, au sens contemporain. C’est une fois encore la peur fondamentale d’être
coordonnés, et le besoin de reconnaissance réciproque, qui motivent l’invitation à cette
prudence. Un modèle contributif doit permettre cet équilibre entre ce qui descend et ce qui
monte.
- La diffusion du dispositif. Comment, derrière le schéma, permet-on une compréhension
simple de ses enjeux et de son fonctionnement? Le dispositif en lui-même n’invente pas, il
pose un modèle structurant sur des choses plus ou moins opérantes et révèle des espaces
vides, à investir. L’enjeu qui a guidé son élaboration est de favoriser la lisibilité de ce qui se
fait et de ce qui reste à faire.
La proposition invite à favoriser la visibilité, le renforcement et le développement des pratiques
mettant au centre la coordination des actions. Une telle démarche repose autant sur des
changements culturels que structurels dans les pratiques et les organisations professionnelles. La
démarche en elle-même a activé une dynamique de rencontres, d’échanges et de réflexion qu’il
conviendra de prolonger dans un délai raisonnable. L’efficience du dispositif proposé reposera sur la
synergie entre l’évolution des professionnalités et le déploiement sur le terrain d’outils et de
modalités favorables à la fluidité et à la cohérence des parcours.

Annexes Mission ARS : Troisième Livrable
1
ANNEXE 2 : Méthodologie globale de la démarche
A. La phase d’exploration21
Cette première phase de la démarche vise à recueillir l’histoire et le fonctionnement des
coordinations significatives existantes sur les territoires. La phase de collecte des informations
prévoit dans un premier temps la réalisation d’entretiens permettant d’être enseignés
principalement sur les coordinations « institutionnelles », puis, dans un second temps, l’organisation
de réunions départementales interrogeant prioritairement les coordinations « de terrain ». En
parallèle, des données complémentaires de cadrage et de perspective sont collectées pour alimenter
l’analyse mais aussi les échanges à venir lors de la seconde phase.
1. Des entretiens individuels
Le choix des acteurs rencontrés s’est fait selon une logique de réseau. Le comité de pilotage
constitue le noyau, et a nommé le premier cercle des interviewés. Les personnes rencontrées ont à
leur tour nommé des acteurs, qui forment le second cercle.
 5 entretiens initiaux ont été conduits auprès de membres du comité de pilotage,
 23 entretiens ont été menés en Bretagne auprès de professionnels du sanitaire, du médico-
social et du politique.
 8 entretiens collectifs portent à 34 le nombre de personnes rencontrées.
Répartition des interviewés en fonction du champ d’activité et du territoire
Cotes d’Armor Finistère Ille et Vilaine Morbihan
Sanitaire
St Jean de Dieu
Bon Sauveur
Centre Winnicott
CH. Landerneau
CHGR
Cliniques privées
EPSM st Avé
EPSM Caudan
Médico-social
Les Nouelles
SAVS Bégard
L’ADAPT
Service social EPSM
ITEP
CDAS Janzé
Sauvegarde
Politique MDPH
CLSM Morlaix
CLSM Rennes
ATS Pays de Vitré
CG Ille et Vilaine
DT ARS
Conseil général
DT ARS
Régional : Thierry Dael, président de la Conférence Régionale de santé
Les entretiens, menés en binôme sur le lieu d’exercice des professionnels, faisaient l’objet d’une
présentation de la mission globale confiée à Convergence et se sont conclus par une invitation à
participer à la journée du 4 décembre. Conduits assez librement, en connaissance des hypothèses
préalablement identifiées, ils étaient enrichis des questionnements que la dynamique d’échange
faisait émerger. Les points clés étaient interrogés directement en fin d’entretien s’ils n’avaient été
soulevés spontanément par l’(les) interviewé(s).
21
Extrait du premier livrable.

Annexes Mission ARS : Troisième Livrable
2
2. Les réunions des Comités Départementaux d’Organisation
Recueillir des données dans une dynamique de réflexion collective.
Dans un second temps, des réunions visaient à explorer plus particulièrement les coordinations « de
terrain ». Il semblait complémentaire de consacrer un temps particulier au recueil de l’existant perçu
par les professionnels de chaque département, et à leur mise en lien.
Les finalités :
 susciter une description dynamique de l’existant
 permettre des échanges sur la façon dont les professionnels perçoivent les coordinations
existantes
 favoriser des réflexions collectives à partir de questions préétablies ou d’idées émergeantes
 organiser une première confrontation des points de vue
Objectif opérationnel - les données de l’existant
Objectif processuel - coopération et coordinations à soutenir et créer
Les entretiens montrent que les coordinations constituent bien un objet complexe et rarement
identifié comme tel, c’est seulement au bout d’un certain temps d’échanges que les acteurs
reconnaissent tel ou tel ensemble de lien comme espace de coordination.
Il était, en conséquence, préférable de ne pas poser le débat sous l’angle théorique, et certainement
fermé, d’une définition commune des coordinations pour nous intéresser aux enjeux, espaces,
raisons et fonctions des coordinations (quoi ? pourquoi ? pour quoi faire ? – le comment est
apparemment resté en suspens, rien n’interdit de penser qu’il apparaisse de lui-même lors des
échanges, en filigrane ou en transversal).
Quatre questions
Elles ont été déterminées sur la base des points majeurs soulevés et des points significativement
esquivés ou omis lors des entretiens.
1. Pourquoi, selon vous, les coordinations en santé mentale deviennent-elles une priorité
actuellement ?
2. Quels sont les espaces de coordination que vous mobilisez dans vos pratiques ?
3. Pourquoi et pour quoi faire ?
4. Quels sont les facteurs de fonctionnement et/ou disfonctionnement ?
Une technique d’animation et une structuration identiques sur les 4 départements
Afin de permettre une analyse comparative des données recueillies par comité départemental, le
support d’échange et l’animation sont restés identiques d’une réunion à l’autre.
a) Construction des groupes hétérogènes (2 groupes minimum de 6 à 15 personnes)
b) Identification d’un animateur et d’un rapporteur par groupe

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