1. [VALORACION NUTRICIONAL] FISIOPATOLOGIA
ÍNDICE
VALORACION NUTRICIONAL
I. ANAMNESIS
1.1. DIETA
1.2. ENFERMEDADES
1.3. CONDUCTA ALIMENTARIA
II. EXPLORACION CLINICA
III. ANTROPOMETRIA
3.1. CONCEPTOS GENERALES
3.2. VALORACION DEL PESO CORPORAL
3.3. VALORACION DE LA GRASA CORPORAL
3.4. VALORACION DE LA RESERVA PROTEICA
3.5. VALORACION DE LA MASA MAGRA CORPORAL
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Valoración del Estado de Nutrición
Nutrición:
Es el proceso biológico en el que los organismos asimilan los alimentos y los líquidos
necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones
vitales. La nutrición también es la ciencia que estudia la relación que existe entre los
alimentos y la salud, especialmente en la determinación de una dieta.
El Estado Nutricional
Refleja en cada momento si la ingestión, absorción y utilización de los nutrientes son
adecuados a las nesecidades del organismo .La evaluación del estado de nutrición debe
formar parte del examen rutinario de la persona sana y es una parte importante de la
exploración clínica del paciente enfermo .Para que la valoración sea completa, se debe
analizar no solo la situación clínica del sujeto, sino el propio proceso de la nutrición, de
manera que se puedan conocer los siguientes datos:
1.-Si la ingesta dietética es adecuada
2.-La absorción y utilización de los nutrientes
3.-El estado nutricional
La valoración nutricional tiene como objetivos
• Controlar el crecimiento y estado de nutrición del niño sano, identificando las alteraciones
por exceso o defecto.
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• Distinguir el origen primario o secundario del trastorno.
En principio, la valoración inicial se basa en:
1) Anamnesis (dieta, enfermedades, conducta)
2) Exploración Clínica (Examen clínico general, investigación de signos carenciales)
3) Estudio antropométrico (Peso, talla, relaciones peso-talla)
El uso inteligente de la anamnesis, exploraciones clínica y antropométrica y la selección de
algunas pruebas complementarias constituye la forma más eficaz de orientar un trastorno
nutricional para poder instaurar pronto medidas terapéuticas y determinar aquellos casos
que deben ser remitidos al centro de referencia para su evaluación más completa.
I. ANAMNESIS:
I.1. DIETA
El conocimiento del ingreso dietético es fundamental para obtener información sobre la
causa de un posible trastorno. Se estima la cantidad de nutrientes ingeridos y se compara
con los requerimientos aconsejados. En la clínica hay que renunciar a hacer un cálculo
detallado de la ingestión de cada nutriente y conformarse con una orientación aproximada,
que se puede obtener solicitando información sobre el tipo de alimentos, la frecuencia de
las comidas, las cantidades aproximadas y la frecuencia con que toma los denominados
"alimentos protectores" de cada grupo. Cuando sea necesario, se puede realizar una historia
dietética más amplia e incluir una semana entera, a lo largo de la cual se anota al final de
cada toma los alimentos que ingiere y la cantidad aproximada.
I.2. ENFERMEDADES
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La historia clínica debe precisar la existencia de enfermedades que pueden perturbar la
digestión y/o absorción de los alimentos: afecciones del aparato digestivo, enfermedades
metabólicas o procesos crónicos con repercusión sistémica (neoplasias).
Cuadros patológicos:
Estreñimiento, hemorroides Ingesta inadecuada de fibras dietéticas
Diarrea, esteatorrea Absorción inadecuada de nutrientes, lo que
conlleva a una deficiencia de de vitaminas A,
D, K. calorías, proteínas, calcio, magnesio,
zinc.
Anemia perniciosa Mala absorción de la vitamina B12.
Síndrome nefròtico Aumento en las perdidas de proteínas, zinc.
Hipertiroidismo Deficiencia de calorías
Tabaquismo (incremento de los Deficiencia de vitamina C
requerimientos)
Abuso de alcohol Aumento en las perdidas de magnesio, zinc.
Su ingestión inadecuada (abuso) puede
sugerirnos un déficit en proteínas, calorías,
tianima, niacina, piridoxina, riboflavina.
Hemodiálisis Aumento de las perdidas de proteínas
hidrosolubles, proteínas, zinc.
I.3. CONDUCTA ALIMENTARIA
La conducta alimentaria se define como el comportamiento normal relacionado con: los
hábitos de alimentación, la selección de alimentos que se ingieren, las preparaciones
culinarias y las cantidades ingeridas de ellos.
Se deben analizar cuidadosamente todas aquellas circunstancias que puedan
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influir en:
• Los hábitos alimentarios(los buenos hábitos alimenticios incluyen: comer una
variedad de alimentos, comer en cantidades moderadas, y consumir grasas, sal y
azucares en muy poca cantidad)
• Modificar el gasto energético (Para mantener el organismo su equilibrio la energía
consumida debe de ser igual a la utilizada, o sea que las necesidades energéticas
diarias han de ser igual al gasto energético total diario. Si consumimos más energía
de la necesaria se engorda y si consumimos por debajo de las necesidades se
adelgaza). tales como el ejercicio físico,
• Las relaciones familiares (los hábitos alimenticios de las familias se transmiten de
padres a hijos) y extrafamiliares
• La pertenencia a grupos que siguen dietas especiales, etc.
Aspectos más importantes que se deben recoger en la historia clínica respecto a la
conducta:
-Apetito
-Actividad física
-Relaciones sociales
II. EXPLORACIÓN CLÍNICA
La exploración clínica irá dirigida a valorar globalmente la nutrición y a detectar la
existencia de manifestaciones carenciales y cualquier otro signo patológico.
 Examen clínico general
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Se hará en la forma habitual, mediante la exploración sistemática y ordenada de todos
los sistemas orgánicos.
 Investigación de signos carenciales
Se intentará detectar la presencia de manifestaciones clínicas sugestivas de carencias
nutritivas.
Órgano signo Deficiencia a considerar
Aspecto general Emaciado, obeso, edematoso Obesidad, marasmo
Piel Seborrea nasolabial Riboflavina, niacina
Petequias Acido ascórbico
Dermatitis escrotal y vulvar Riboflavina
Dermatitis simétrica de piel Niacina
expuesta, puntos de presión
engrosados
Hiperqueratosis folicular Vitamina A
Dermatitis de “pavimento” Vitamina A, proteína
Edema de partes acras Proteína, tiamina
Mucosas Pálidas Anemia
Tejido subcutáneo Disminuido, aumentado Desnutrición, obesidad
Pelo Color, textura alterada, fácil Desnutrición de proteínas o
de arrancar. calorías
Ojos Xeroftalmia, queratomalacia Vitamina A
Manchas de bitot Vitamina A
Inyección pericorneal Riboflavina
Palidez conjuntival Anemia
Labios Lesiones o cicatrices angulares Niacina, riboflavina
bilaterales, queilosis
Encías y dientes Gingivitis peridental aguda, Acido ascórbico
caries dental
Lengua Lisa, pálida, atrófica. Anemia
Roja, dolorosa, desnudada, Niacina, riboflavina
edematosa
Glándulas Bocio Iodo
Agrandamiento parotídeo Proteína
Esqueleto Rosario costocondral Vitamina C o D
Protuberancias craneales, Vitamina D
craneotabes
Neurológicos Pérdida de sensación Tiamina
vibratoria, reflejos tendinosos
profundos, hipersensibilidad
de pantorrillas
Extremidades Movimientos dolorosos Vitamina C
Posición de pata de rana.
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III. ANTROPOMETRÍA NUTRICIONAL
III.1. CONCEPTOS GENERALES
La exploración antropométrica es un conjunto de mediciones corporales que permite
conocer los diferentes niveles y grado de nutrición del individuo explorado confrontando
con los patrones de referencia lo que nos permitirá: 1) el control evolutivo del estado de
nutrición y su respuesta objetiva al tratamiento; 2) la detección precoz de desviaciones de la
normalidad; 3) clasificación del estado nutritivo por exceso o defecto, y 4) distinción entre
trastornos nutritivos agudos y crónicos. Los parámetros más importantes son: el peso, la
talla, el perímetro del brazo y el grosor del pliegue cutáneo.
El peso, el perímetro del brazo y panículo adiposo reflejan las alteraciones recientes de la
nutrición, mientras que la talla afecta solamente en los cuadros crónicos.
PESO:
Indicador global de la masa corporal.
El peso según la edad, la clasifican en tres grados, según el porcentaje de peso que el
paciente mantiene con relación a la medida de peso para su edad:
• Ligera: 75-90 %
• Moderada: 60-75 %
• Grave: Inferior al 60 %
Esta clasificación tiene dos graves inconvenientes: primero, el peso no discrimina los
componentes corporales en el kwashiorkor, el peso se mantiene a expensas de una
retención de agua y segundo, no tiene en cuenta las variaciones genéticas del peso en niños
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de la misma edad, en dependencia fundamentalmente de la talla conseguida. Para resolver
el primer problema se definieron otros indicadores para estimar diferencialmente la masa
muscular y la masa grasa, pliegues cutáneos y perímetros. Para evitar el segundo, se
estableció como parámetro de significado nutricional el peso con relación a la Talla.
TALLA:
Es el parámetro fundamental para enjuiciar el crecimiento en longitud, pero es menos
sensible que el peso a las deficiencias nutricionales, por eso sólo se afecta en las carencias
prolongadas, sobre todo si se inicia en los primeros años de vida. La talla aisladamente
tiene muy poco valor para evaluar el estado nutricional, en cambio es extraordinariamente
útil combinada con otros datos antropométricos, especialmente con el peso.
RELACION PESO - TALLA
En 1972, se publicó una nueva clasificación de los estados de malnutrición, basado en las
modificaciones de la relación peso/talla.
Los más utilizados son los siguientes:
- Índice nutricional: se basa en la comparación de la relación simple del peso y la talla del
paciente con la relación del peso y talla medios para la correspondiente edad y sexo. La
fórmula es la siguiente:
Peso actual / Talla actual x 100
Peso medio / Talla media
El valor de este índice permite diferenciar cuatro situaciones:
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* Inferior a 90: malnutrición
* De 90 a 100: normal
* De 110 a 120: sobrepeso
* Superior a 120: obesidad
- Curvas de distribución del peso para la talla: su principal ventaja es que son muy
sencillas de manejar permite conocer si el niño se encuentra dentro de los límites de
variación normal, situado entre los percentiles 10 y 90, o si rebasa éstos, lo que sería
sugestivo de delgadez u obesidad. La principal limitación de estas gráficas es que
solamente pueden utilizarse con fiabilidad durante el periodo en que la distribución del
peso para la talla es independiente de la edad, lo que sucede en condiciones normales desde
los dos años hasta el comienzo de la pubertad.
Muchos niños sanos no siguen estas curvas y a veces el subir o bajarlas o estar por debajo
no es sinónimo de enfermedad con lo cual solo hace asustar a los padres o incluso asustar
también a los pediatras o enfermeras que solo se fían de ellas. Los niños no tienen
problemas por no seguir el caminito de la media. El problema es de la media que no sigue
el caminito normal de los niños.
- Índice peso/talla (Indice de Quetelet o índice de masa corporal): de todos los índices
propuestos el más útil sigue siendo el introducido por Quetelet en 1869, que utiliza la
relación peso/talla. Ha sido rebautizado por Keys en 1972 como Índice de Masa Corporal.
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Este es el método más sencillo y utilizado para expresar la adecuación de peso y talla es el
Índice de Masa Corporal (IMC) llamado también Índice de Quetelet.
Se halla a través de la fórmula:
IMC= peso / talla2
Expresando el peso en kilos y la talla en metros.
Pongamos un ejemplo: una persona que mide 1,75 y su peso es de 85 Kg, su IMC será:
IMC = 85 / 1,752 = 27,7 por tanto tendría un grado de obesidad.
CLASIFICACIÓN DE LA OMS DEL ESTADO NUTRICIONAL DE ACUERDO CON EL
IMC
CLASIFICACIÓN IMC (Kg/m2)
Valores principales Valores adicionales
Delgadez severa <16,00 <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99
Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49
Normal 18,50 - 24,99 18,50 - 22,99
23,00 - 24,99
Sobrepeso ≥25,00 ≥25,00
Pre obeso 25,00 - 29,99 25,00 - 27,49
27,50 - 29,99
Obeso ≥30,00 ≥30,00
Obeso tipo I 30,00 - 34,99 30,00 - 32,49
32,50 - 34,99
Obeso tipo II 35,00 - 39,99 35,00 - 37,49
37,50 - 39,99
Obeso tipo III ≥40,00 ≥40,00
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Estos valores son independientes de la edad y son para ambos sexos.
III.2. VALORACIÓN DEL PESO CORPORRAL
El peso de un individuo es la suma de la grasa y MMC (masa magra corporal). El peso
actual se estudia en relación a la talla (que en el caso de los ancianos es difícil saber por su
cifosis, osteoporosis, adelgazamiento de los cartílagos intervertebrales, etc., cuando no
imposible sin están en la cama o no se pueden mantener de pie sin ayuda). Una disminución
de peso de ms del 10% del peso usual, sobre todo si la pérdida es mayor de 3-6% por mes,
es un buen predictor del DCP (desnutrición calórica-proteica) llamada en este caso
“Síndrome Constitucional”.
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12. [VALORACION NUTRICIONAL] FISIOPATOLOGIA
Para el cálculo del peso ideal (PI) se pueden recurrir a las fórmulas:
PI = 0.75 (Talla en cm. – 150) + 50
O bien a las tablas de la OMS o mejor aún, las que existen de la población española. Con
estos datos se pueden obtener índices como el de Quetelet o Índice de Masa Corporal
(IMC).
IMC = Peso en K / (Talla en cm2)
Si la cifra obtenida es inferior a 25, podemos afirmar que el sujeto esa en su peso ideal; si el
cociente oscila entre 25 y 30 diremos que existe un sobrepeso, y nos hallamos ante una
obesidad cuando la cifra sea superior a 30.
Para calcular el tanto por ciento de Peso Ideal (%PI):
%PI = (Peso / PI) x 100
Y el tanto por ciento de Pérdida de Peso (%PP):
%PP = (Peso Habitual – Peso) / Peso Habitual x 100
El peso habitual es el que tenía el paciente en los 2-6 meses previos. Una pérdida del 10%
del peso habitual ya es un criterio de DCP y del 15-20% es un factor de riesgo significativo.
PLIEGUES CUTANEOS
La medida de su espesor permite estimar con bastante aproximación la cantidad de grasa
subcutánea, que constituye el 50% de la grasa corporal. La medida correcta se hace
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utilizando un compás de presión constante, cuya precisión es de 0'2 mm. Los pliegues
tricipital y subescapular son los más usados. El pliegue del tripces estima la obesidad
periférica o generalizada; el subescapular mide la obesidad troncular.
III.3. VALORACIÓN DE LA GRASA CORPORAL.
La grasa corporal constituye aproximadamente de 15 a 20 % del peso de nuestro cuerpo en
condiciones ideales para un hombre y de menos del 25 % para una mujer también en
condiciones ideales
La ecuación para hombres es:
495/(1.0324-0.19077(Log(cintura-cuello))+0.15456(Log(altura)))-450
La ecuación para mujeres es:
495/(1.29579-0.35004(Log(cintura+cadera-cuello))+0.22100(Log(altura)))-450
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14. [VALORACION NUTRICIONAL] FISIOPATOLOGIA
Los rangos del porcentaje de grasa corporal:
Mujeres Hombres
Grasa esencial 10-12% 2-4%
Atleta 14-20% 6-13%
Fitness 21-24% 14-17%
Aceptable 25-31% 18-25%
Obesidad 32% o más 26% o más
Más de la mitad de la grasa total es subcutánea, por lo que se recurre a medir el pliegue de
grasa (PG) en tríceps, bíceps, abdomen o subescapular es por esto que se utiliza lipo-
calibradores y se expresa en percentil o porcentaje de normalidad.
Los hombres con más de un 25% de grasa corporal y las mujeres con más de un 30% son
obesos. Sin embargo, es difícil medir la grasa corporal de una forma precisa. El método
más aceptado, aparte de las numerosas formulas, es pesar a una persona bajo el agua, pero
el peso subacuático es un procedimiento limitado a laboratorios con equipamiento especial.
Dos métodos más simples para medir la grasa corporal son:
• la prueba de la capa de piel, en la que una fina capa de piel se mide con precisión
para determinar la delgadez de la capa de grasa subcutánea.
• el análisis de impedancia bioeléctrica, que se lleva a cabo en clínicas especializadas.
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Otras medidas de la grasa corporal incluyen la tomografía computerizada, la resonancia
magnética y la absorciometría de rayos X de energía dual.
Perímetros:
El perímetro craneal es un indicador inespecífico de la malnutrición intrauterina y de la
Primera infancia.
El perímetro del brazo se mide a una altura equidistante entre el acromion y el olécranon;
dado que el valor de este perímetro depende de los compartimentos graso y muscular, se
han ideado fórmulas para estimar el área muscular y el área grasa, mediante el normograma
de Gurney y Jelliffe.Se considera que el área muscular mide la reserva proteica y el área
grasa la reserva energética. A través de ellas se calcula el índice adiposo muscular, que es
igual al cociente entre la grasa y el área muscular, o l que resulta de dividir el pliegue del
tríceps por el perímetro del brazo.
III.4. VALORACIÓN DE LA RESERVA PROTEICA
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16. [VALORACION NUTRICIONAL] FISIOPATOLOGIA
El compartimiento proteico conforma aproximadamente el 20% del peso corporal y es el
segundo gran compartimiento del cuerpo, este se diferencia con el compartimiento graso en
que no puede aumentar ya que no es un compartimiento de depósito.
Este compartimiento se divide a su vez en compartimiento proteico muscular y
compartimiento proteico visceral.
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17. [VALORACION NUTRICIONAL] FISIOPATOLOGIA
Compartimiento proteico muscular.- Con las medidas del perímetro braquial y del pliegue
tricipital puede obtenerse el área muscular y área grasa del brazo,
Perímetro braquial:
Está íntimamente relacionado con la masa muscular total y, al ser el músculo el
mayor reservorio proteico del organismo, ésta medida puede ser considerarse un índice de
las reservas proteicas.
Además, tenemos que tener en cuenta que el perímetro braquial representa no sólo
músculo, si no también, grasa y componentes esqueléticos y, por esto, es tan sensible al
déficit de nutrición. Se basa en que al tener un problema de déficit proteico-calórico el
cuerpo responde utilizando las reservas que tiene por lo que este perímetro va a disminuir.
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18. [VALORACION NUTRICIONAL] FISIOPATOLOGIA
VALORACIÓN DEL PERÍMETRO DEL BRAZO
GRADO DE DESNUTRICION
Sexo Normal Leve (90-80%) Moderado (79-60% Severo(-60%)
PB cm V 28'22 + 22'85 22'85- 20'03 20'03 - 17'2
H 24'71 + 20'01 22'01 - 17'54 17'54 - 15'07
_________________________________________________________________________
Para considerar DCP se requiere un PB menor de 5th percentil o menos del 80% estándar.
También se utiliza el nomograma de Gurney y Jelliffe o bien aplicando la siguiente
fórmula:
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19. [VALORACION NUTRICIONAL] FISIOPATOLOGIA
Comparando el resultado con los parámetros de normalidad de Frisancho
Indice creatinina/talla, establece un índice de reserva proteica:
Si el índice es >80% no depleción proteica; si es <60% la depleción es severa. Esta
medición no es válida en situación catabólica, ni sirve como medición aguda.
Balance nitrogenado (B.N.): viene a ser cero o levemente positivo en condiciones
normales, pero no en situación de crecimiento o enfermedad, viene a ser negativo.
El ingreso de nitrógeno se estima por la cantidad de proteínas de la dieta dividido por 6,25
que es la proporción media en nitrógeno de la mayor parte de proteínas dietéticas. La
constante 4 se utiliza para corregir las pérdidas de nitrógeno por otras vías (heces, pérdidas
sensibles, etc).
Compartimiento proteico visceral.- Mediante un análisis bioquímica se determina en
sangre los niveles de diversas proteínas, teniendo en cuenta que ninguna proteína cumple
los requisitos de metabolismo constante ni de vida media biológica breve, siendo los más
importantes los de síntesis hepática.
Transferrina (8 días de vida media), fija y transporta el hierro
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20. [VALORACION NUTRICIONAL] FISIOPATOLOGIA
Transferrina = (capacidad de transporte de Fe) x 0,8 - 43
Esta fórmula de Blackburn, mediante inmunodifusión radial, es indirecta, por lo que tiene
valores más bajos. Su valor normal es de 200 mg/dl.
Prealbúmina (2 días de vida media), 22,4 ± 7 mg/dl. Marcador sensible a las primeras
fases de hiponutrición, aunque influenciable por la reacción inflamatoria y poco útil para el
seguimiento nutricional, al contrario de la albúmina
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