Monica Arellano AyolaAndys Rodriguez SequeaRotación de Medicina InternaVII Semestre de MedicinaUniversidad del Sinú Seccio...
• Inflamación y consolidación del parénquima  pulmonar producido por agente infeccioso. (1)               (1) Compendio de...
• Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel     mundial.   • Su incidencia va en aumento. “Dieciocho colombianos m...
• Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en  niños• Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): l...
Los patógenos que escapandel reflejo tusígeno o de lacapa      mucociliar,   sondeglutidos o destruidos porlos macrófagos ...
• En primera línea los  macrófagos alveolares  que      son     células  fagocíticas potentes• Luego los neutrófilos.• Fin...
Clásicamente se han descrito cuatro estadios en la respuestainflamatoria:1.Consolidación2.Hepatización Roja.3.Hepatización...
Estadio     de           congestión           oconsolidación:Dura de 1 a 2 días•Ingurgitación vascular•presencia de líquid...
Hepatización roja (2 a 4 días):Presencia de abundantes neutrófilos yprecipitación de fibrina, que llenan los espaciosalveo...
Hepatización gris (4 a 8días):La fibrina sigue acumulándose.La desintegración progresiva de loshematíes    con   persisten...
Resolución (8 a 10 días):Buena evolución.La consolidación sufre una progresivadigestión enzimática.Quedando       detritus...
• Los síntomas de la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares• respiración rápida o dificultosa• tos• fiebre• ...
•   Edad avanzada.•   Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus,    hepatopatías, enfermedad renal, neopla...
Diagnóstico de  Neumonías
• Tos• Taquipnea• Disnea• Fiebre• Escalofríos• Dolor Torácico• Expectoración mucopurulenta
• Fiebre > 38ºC sin otra causa conocida• Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)• En > 70 años: alteración del sensor...
•Gram y cultivo de esputo:•Hemocultivos•Serologías: Importancia epidemiológica,           nopara el tratamiento inicial. E...
Infiltrado pulmonar RX. de tórax (prueba diagnostica  clave). (Recomendación Moderada; Nivel III). Consensus ATS/IDSA Clin...
Otros estudios: • Proteína C reactiva.          • Marcador mas sensible que la fiebre y la neutropenia.          • Normal ...
• Bronquitis aguda.• Tuberculosis pulmonar.• Cáncer Pulmonar.• Bronquiectasias infectadas.• Exacerbación de una EPOC.• Nód...
1. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)2. Neumonía Nosocomial (NN) •   Típica •   Atípica
• Adquisición extrahospitalaria• No hospitalizados, No UCI, No hogar Geriátrico.• Si hay hospitalización:  • 14 días antes...
Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o en periodo de incubación en el momento del ...
Huésped   Cirugía     Antibióticos       Procedimientos invasivos    Colonización                     Colonización    orof...
Típica:•Las bacterias, generalmente atacan a los celulasalveolares tipo II.•Se multiplican en el alveolo y lo penetran par...
Patógenos comunes:•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae (frecuente en pacientes ancianos y en pacientes conEPOC...
Patógenos comunes:•Bacilos GRAM negativos (Enterobacter: E.coli, Klepsiella Pneumoniae, Serratia marcescens)•Bacilos GRAM ...
• Intubación orotraqueal                  Cambios en los agentes etiológicos                                              ...
CLASIFICACION yTRATAMIENTO DE   NAC y NN
• 1. Clasificación de Gravedad.• 2. Lugar de Manejo de la Neumonía• 3. Elección del Tratamiento• 4. Seguimiento
Estratifica a los pacientesen 5 Grupos, según elriesgo de muerte – clase deriesgo de Fine o Índice deseveridad de la neumo...
Criterios Mayores                            Criterios Menores Insuficiencia Respiratoria:    Insuficiencia respiratoria g...
Criterios Mayores               Criterios Menores             Insuficiencia Respiratoria:     Frecuencia respiratoria≥30/m...
El CURB-65: Para definir el sitio de manejo de NAC                                                   CURB-             Eda...
1. Edad  2. Fecha de nacimiento  3. Hora  4. Año  5. Nombre del hospital  6. Reconocimiento de dos personas (medico, enfer...
El CURB-65: Para definir el sitio de manejo de NACSi no hay acceso para obtener BUN, se saca del conteo.
• FINE en mas útil en bajo riesgo de mortalidad• CURB 65 en alto riesgo.• En atención primaria CRB 65. No hay Urea
• Hidratación.• Analgesia.• Oxigenación.• Antibióticos
ACMI. Compendio de Terapéutica. Quinta edición. 2011
ACMI. Compendio de Terapéutica. Quinta edición. 2011
• Patógenos mas frecuentemente.• Tratamiento predominantemente empírico.• Importante cobertura neumocócica y atípicos.• In...
• Si ya se inició la terapia, la fiebre y el cuadro clínico debe mejorar entre  48 – 72 horas• Si no hay mejoría:• Se debe...
Las complicaciones más frecuentes son:  • Derrame paraneumónico y Empiema bacteriano.  • Absceso pulmonar.  • Hidroneumotó...
PCIP: Puntaje Clínico de infección pulmonar.   • En puntaje > 6  sensibilidad del 100% Puntaje PCIP                      ...
• Sensibilidad y especificidad limitadas• RX los signos más sensibles son:  • Infiltrado alveolar  • Aparición de nuevo in...
MARBAN. Geen Book . Diagnostico y Tratamiento Medico. 2012
BACTERIA                                 ANTIBIOTICO                                          Penicilina Antiseudomona aso...
Exposicion de neumonia v7
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Exposicion de neumonia v7

  1. 1. Monica Arellano AyolaAndys Rodriguez SequeaRotación de Medicina InternaVII Semestre de MedicinaUniversidad del Sinú Seccional CartagenaMarzo de 2013
  2. 2. • Inflamación y consolidación del parénquima pulmonar producido por agente infeccioso. (1) (1) Compendio de terapéutica. Evidencia Actual. Quinta edición. 2011 (2) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html
  3. 3. • Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel mundial. • Su incidencia va en aumento. “Dieciocho colombianos mayores de 15 años mueren diariamente por neumonía, y cuatro de cada cinco de estas muertes se deben a infecciones causadas por la bacteria del neumococo (Streptococcus pneumoniae)” (1). • Es más frecuente en: • Extremos de la vida • Mayores de 65 años • Personas con factores de riesgo asociados.(1) El espectador 9 de nov de 2012. “Carga de enfermedad neumocócica en adultos en Colombia”, de los doctores DiegoRosselli y Juan David Rueda, del departamento de Epidemiología y Bioestadística de la Universidad Javeriana, publicadosrecientemente por la revista Journal of Infection an Public Health. [1]
  4. 4. • Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños• Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía bacteriana• El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumonía vírica.• Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores de seis meses con VIH/SIDA. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html
  5. 5. Los patógenos que escapandel reflejo tusígeno o de lacapa mucociliar, sondeglutidos o destruidos porlos macrófagos alveolares.Si falla, se desencadenanrespuestas inflamatorias einmunitarias, en particularen el tejido intersticial yalveolos.Los alveolos inflamados sellenan de exudado y deproductos inflamatorios( eritrocitos, leucocitos yfibrina).
  6. 6. • En primera línea los macrófagos alveolares que son células fagocíticas potentes• Luego los neutrófilos.• Finalmente, iniciándose la actividad bactericida con las inmunoglobulinas.•
  7. 7. Clásicamente se han descrito cuatro estadios en la respuestainflamatoria:1.Consolidación2.Hepatización Roja.3.Hepatización gris.4.Resolución.
  8. 8. Estadio de congestión oconsolidación:Dura de 1 a 2 días•Ingurgitación vascular•presencia de líquido intraalveolar con escasosneutrófilos•A menudo, con abundantes bacterias.Microscópicamente :El lóbulo afectado es denso, abundantescélulas, rojo y subcrepitante.Macroscópicamente:Liquido espumoso, seroso y teñido de sangre
  9. 9. Hepatización roja (2 a 4 días):Presencia de abundantes neutrófilos yprecipitación de fibrina, que llenan los espaciosalveolares.Hay oscurecimiento de la arquitecturapulmonar, por extravasación de hematíes .Los leucocitos contienen bacterias englobadas.Neuritis fibrinosa o fibrino-supurada adyacente.Macroscópicamente:El lóbulo tiene una coloración roja, aspectofirme, sin aire.
  10. 10. Hepatización gris (4 a 8días):La fibrina sigue acumulándose.La desintegración progresiva de loshematíes con persistencia delexudado fibrinosupurado da lugar alaspecto macroscópico gris parduzco yseco.El exudado se contrae, quedando unazona clara adyacente a las paredesalveolares.
  11. 11. Resolución (8 a 10 días):Buena evolución.La consolidación sufre una progresivadigestión enzimática.Quedando detritus granularessemilíquidos que son reabsorbidos,fagocitados por los macrófagos , opueden ser expectorados.En estos casos favorables el parénquimapulmonar se recupera totalmente.
  12. 12. • Los síntomas de la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares• respiración rápida o dificultosa• tos• fiebre• escalofríos• pérdida de apetito• sibilancia (más común en infecciones víricas).• En casos de neumonía grave: los niños pueden presentar tiraje subcostal• En lactantes muy enfermos, incapacidad para consumir alimentos o líquidos, así como pérdida de consciencia, hipotermia y convulsiones http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/index.html
  13. 13. • Edad avanzada.• Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus, hepatopatías, enfermedad renal, neoplasias).• Consumo de tabaco• Malnutrición por defecto.• Deterioro del estado mental.• Tratamiento crónico con corticoides• Alcoholismo• Hacinamiento• Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico, laringectomizados, enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la deglución• VIH u otra inmunodeficiencia.
  14. 14. Diagnóstico de Neumonías
  15. 15. • Tos• Taquipnea• Disnea• Fiebre• Escalofríos• Dolor Torácico• Expectoración mucopurulenta
  16. 16. • Fiebre > 38ºC sin otra causa conocida• Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)• En > 70 años: alteración del sensorio sin otra causa conocida• Estertores localizados• Síndrome de condensación pulmonar o derrame pleural• Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación, aumento de la demanda de O2) o incremento en la demanda de los parámetros de ARM. Oximetría de pulso
  17. 17. •Gram y cultivo de esputo:•Hemocultivos•Serologías: Importancia epidemiológica, nopara el tratamiento inicial. En Colombia solo eninvestigación.•Cuadro Hemático y químicasanguínea. > 65 años,Coexistencias•Pulso-Oximetría y gases
  18. 18. Infiltrado pulmonar RX. de tórax (prueba diagnostica clave). (Recomendación Moderada; Nivel III). Consensus ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72Nota: La curación radiológica es posterior a la curación clínica, puede durar mas de 8 semanas.Control a las 6 semanas.
  19. 19. Otros estudios: • Proteína C reactiva. • Marcador mas sensible que la fiebre y la neutropenia. • Normal > 100mg/L. • Seguimiento < 50% de su valor a los 4 días. • No Rutinario • Toracentesis: En caso de derrame pleural • Lavado Bronco- Alveolar (LBA). • Aspirados: Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal. • Esputo Inducido: para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii. • Broncoscopia: M. tuberculosis en pacientes sin esputo. Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.
  20. 20. • Bronquitis aguda.• Tuberculosis pulmonar.• Cáncer Pulmonar.• Bronquiectasias infectadas.• Exacerbación de una EPOC.• Nódulo o Masa pulmonar.• Otros cuadros que presenten imagen radiográfica de consolidación.
  21. 21. 1. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)2. Neumonía Nosocomial (NN) • Típica • Atípica
  22. 22. • Adquisición extrahospitalaria• No hospitalizados, No UCI, No hogar Geriátrico.• Si hay hospitalización: • 14 días antes de una hospitalización • O en las primeras 48 después de una hospitalización.
  23. 23. Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o en periodo de incubación en el momento del ingreso del paciente.Se define como la neumonía que ocurre después de 48 horas o mas del ingreso al hospital.• NN Temprana: Entre 4 y 7 días• NN Tardía: > 7 días• Neumonía Asociada a Ventilador (NAV): Neumonía después de 48 a 72 horas de intubación oro traqueal.
  24. 24. Huésped Cirugía Antibióticos Procedimientos invasivos Colonización Colonización orofaríngea gástrica Aspiración Inóculo bacteriano Virulencia Bacteriemia Defensa pulmonar Traslocación Neumonía
  25. 25. Típica:•Las bacterias, generalmente atacan a los celulasalveolares tipo II.•Se multiplican en el alveolo y lo penetran para contaminarotro alveolo adyacente.Atípica:•El daño es provocado por mecanismos inmunológicos yno de manera directa por la bacteria.•La infección se disemina mas allá de los limite lobares y amenudo es bilateral
  26. 26. Patógenos comunes:•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae (frecuente en pacientes ancianos y en pacientes conEPOC•Micoplasma pneumoniae•Chlamydia pneumoniae•Influenza A/BPatógenos no comunes:•Enterobacterias.•Moraxella catarralis•Staphylococcus aureus•Mycobacterium tuberculosis•Legionella pneumophila (en pacientes con NAC severa)
  27. 27. Patógenos comunes:•Bacilos GRAM negativos (Enterobacter: E.coli, Klepsiella Pneumoniae, Serratia marcescens)•Bacilos GRAM negativos no fermentadores (Pseudomana Aeruginosa)•S. Aureus ( mas frecuente en Ventilación MecánicaPatógenos no comunes:•Streptococcus pneumoniae•Haemophilus influenzae•Legionella ssp• Mycoplasma pneumoniae•Chlamydia pneumoniae•Moxarella catarrhalis•Candida•Virus de influenza Ay B•VRS•Pneumocystis carinii
  28. 28. • Intubación orotraqueal Cambios en los agentes etiológicos Staphylococcus aureus resistente a• Ventilación mecánica meticilina• Bronco Aspiración Enterococo resistente a vancomicina Bacilos gram negativos• Alternación del estado de conciencia multirrestentes• Tiempo de hospitalización Cambios en el huésped• Uso de antibioticoterapia de amplio Inmunocomprometidos espectro• Uso de Bloqueadores H2 Cambios en el ambiente hospitalario• EPOC UCI• > 60 años Cirugía• Traumatismos y cirugías• Bajo control de infecciones y medidas de asepsia• Inmobilidad del paciente
  29. 29. CLASIFICACION yTRATAMIENTO DE NAC y NN
  30. 30. • 1. Clasificación de Gravedad.• 2. Lugar de Manejo de la Neumonía• 3. Elección del Tratamiento• 4. Seguimiento
  31. 31. Estratifica a los pacientesen 5 Grupos, según elriesgo de muerte – clase deriesgo de Fine o Índice deseveridad de la neumonía(PSI) Cortesía: http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/page/13/?em_x=22
  32. 32. Criterios Mayores Criterios Menores Insuficiencia Respiratoria: Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 250mmHg)Ventilación mecánica invasiva Shock e séptico: PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg Necesidad de vasopresores Afectación multilobar ( al menos 2 lóbulos)
  33. 33. Criterios Mayores Criterios Menores Insuficiencia Respiratoria: Frecuencia respiratoria≥30/min Ventilación mecánica invasiva Choque séptico: PaO2/FiO ≤250 Necesidad de vasopresores Infiltrados Pulmonares multilobares Estado mental: Confusion/ desorientación Nitrógeno Ureico sanguíneo ≥ 20 mg/dL Leucocitosis < 4000/mm3 Trombocitopenia < 100.000/mm3 Hipotermia < 36° C Hipotensión resucitación agresiva con líquidos• 3 Criterios menores: NAC severa. UCI. Son del grupo III• 1 o 2 criterios mayores. NAC severa. UCI. Son del grupo III
  34. 34. El CURB-65: Para definir el sitio de manejo de NAC CURB- Edad ≥ 65Estado Mental 65 añosConfusión(cuestionario de 10 preguntas. >8 puntos  confusión mental) Urea>7 mml/L FR ≥ 30/ min PAS< 90, PAD ≤ 60 mmhg Cada pregunta vale 1 punto. Probabilidad de muerte según puntuación: 0 Punto: 0,7 % 1 Punto: 2,1 % 2 Puntos: 9,2% 3 Puntos: 14,5% > 4 Puntos: 40%
  35. 35. 1. Edad 2. Fecha de nacimiento 3. Hora 4. Año 5. Nombre del hospital 6. Reconocimiento de dos personas (medico, enfermera, familiar) 7. Dirección de su casa 8. Nombre del presidente 9. Fecha de la independencia 10. Conteo retrogrado del 20 al 1Cada pregunta vale 2 puntos. Un puntaje menor de 8, establece un estado de confusión mental,al igual que desorientación en las tres esferas, tiempo, lugar, persona
  36. 36. El CURB-65: Para definir el sitio de manejo de NACSi no hay acceso para obtener BUN, se saca del conteo.
  37. 37. • FINE en mas útil en bajo riesgo de mortalidad• CURB 65 en alto riesgo.• En atención primaria CRB 65. No hay Urea
  38. 38. • Hidratación.• Analgesia.• Oxigenación.• Antibióticos
  39. 39. ACMI. Compendio de Terapéutica. Quinta edición. 2011
  40. 40. ACMI. Compendio de Terapéutica. Quinta edición. 2011
  41. 41. • Patógenos mas frecuentemente.• Tratamiento predominantemente empírico.• Importante cobertura neumocócica y atípicos.• Incremento de Resistencia Antibiótica.• Dar tratamiento rápido ( < 8 hrs.)
  42. 42. • Si ya se inició la terapia, la fiebre y el cuadro clínico debe mejorar entre 48 – 72 horas• Si no hay mejoría:• Se deben descartar complicaciones (Empiema, derrame pleural.• Se debe considerar posibilidad de resistencia antibiótica.• Repetir cultivos, cambiar de antibiótico.• El tratamiento antibiótico ambulatorio durante 7- 10 días.• Tratamiento IV en hospitalización durante 10-14 días.
  43. 43. Las complicaciones más frecuentes son: • Derrame paraneumónico y Empiema bacteriano. • Absceso pulmonar. • Hidroneumotórax o Neumotórax espontáneo secundario. • Sepsis que requiera Unidad de Cuidados Intensivos – UCI.
  44. 44. PCIP: Puntaje Clínico de infección pulmonar. • En puntaje > 6  sensibilidad del 100% Puntaje PCIP 0 1 2 1. Secreción Traqueal Raros Abundantes Abundantes-Purulentos 2. Infiltrado en Rx Tórax. No infiltrados Difusos Localizados 3. Temperatura en °C ≥ 36,5 y ≤ 38,4 ≥ 38,5 y ≤ 38,9 ≥ 39 y ≤ 36 4. Leucocitos mm3 ≥ 4000 y ≤ 11.000 <4000 o > 11000 < 4000 o > 11000 + cayados ≥ 500 5. PaO2/FiO2, mmHg > 240 o SDRA ≤ 240 y no evidencia SDRA 6. Microbiología Negativa Positiva ACMI. Compendio de Terapeutica. Quinta edicion. 2011
  45. 45. • Sensibilidad y especificidad limitadas• RX los signos más sensibles son: • Infiltrado alveolar • Aparición de nuevo infiltrado • Empeoramiento de infiltrado previo• Comprobada microbiológicamente • Hemocultivo positivo no relacionada a otro foco • Cultivo de líquido pleural positivo • Cultivo positivo del tracto respiratorio inferior (m-BAL) con > 10 4 UFC/ml • > 5% cel. en muestra de BAL con bacterias intracelulares• TAC
  46. 46. MARBAN. Geen Book . Diagnostico y Tratamiento Medico. 2012
  47. 47. BACTERIA ANTIBIOTICO Penicilina Antiseudomona asociado a: Inhibidor de betalactamasa ( piperacilina Pseudomona Aeruginosa tazobactam) o Cefalosporina de 4ta generacion (cefepime o cabapenem) con o sin amikacina o ciprofloxacina Ampicilina sulbactamp o carbapenicos Acinetobacter baumanii (imipenem/cilastina o meropenem) S. aureus meticilino resistente Vancomicina o linezoline Dosis muy altas de penicilina o amoxicilina,E. Pneumoniae resistente a penicilina ceftriaxona o cefotaxime o moxifloxacina o levofloxacina Klepsiella Pneumonia productor de Carbapanembetalactamasa de espectro extendido

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