OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT
DERMATOPATÍAS DEL EMBARAZO
INTRODUCCIÓN
Durante el embarazo,muchos sucesos fisiol...
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Se puede obtener información etiológica importante a partir de la observación de ...
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después del parto. Está indicada una investigación adicional si existe otra sinto...
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mencionado que el melanoma maligno que se desarrolla durante el embarazo tiene un...
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Los melanocitossintetizan la melanina a través de una vía complicada a partir de ...
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mencionado por lo general es suficiente. La localización fisiológica para la mela...
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Aproximadamente debe perderse, un 50% del pelo para que se aprecie una alopecia.
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Psoriasis
Afectaaproximadamente al 1%de la poblacióngeneral.Pueden aparecer placa...
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Condilomas acuminados
Pueden crecer rápidamente durante la gestación. Inclusive p...
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por inmunofluorescenciasoncaracterísticosymuestrananticuerposala sustancia interc...
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alteraciones del proceso durante la gestación. Menos del 10% de las pacientes con...
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AFECCIONES CUTÁNEAS DEL EMBARAZO CON IMPORTANCIA
MÉDICA GENERAL
Varias enfermedad...
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incidental enel embarazo.Se puededistinguirdel herpesgestacional conpruebas histo...
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superior de los brazos. No se conocen síntomas sistémicos. Las lesiones desaparec...
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El tratamientorecomendadoeslaprednisona,15-30mg por día porla vía oral. Los antib...
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OTRAS DERMATOSIS PRURIGINOSAS DEL EMBARAZO
Existen otras afecciones de la piel, n...
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Dermatopatías del embarazo

  1. 1. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT DERMATOPATÍAS DEL EMBARAZO INTRODUCCIÓN Durante el embarazo,muchos sucesos fisiológicos y patológicos pueden visualizarse sobre la superficie cutánea. Algunos son signos de importancia sistémica y otros son cambios puramente cutáneos.Larespuestade lapaciente aestasalteracionesvaríade acuerdo con sus ansiedades personales y preocupaciones cosméticas, así como por la ansiedad sobre el bienestar de su feto. El obstetra debe estar al tanto de los cambios cutáneos que se asocian con el embarazo con el fin de que las pacientes puedan ser informadas sobre los cambios fisiológicos. Es crucial que los cambios cutáneos patológicos sean reconocidos y tratados apropiadamente. Se requiere un buen conocimiento de la apariencia normal de la piel y las faneras, una observación profunda así como la familiaridad con los procesos dermatológicos comunes para entender las afecciones cutáneas asociadas con el embarazo. La epidermis cubre toda la superficie expuesta de la piel del cuerpo con excepción del lecho ungueal.Lafunciónde la célulaepidérmicaeslaproducciónde queratina,que formael estrato córneo.Esta coberturaqueratinizadaeslaprotecciónprincipal delcuerpode ladeshidratación y la entradade toxinas,agentesinfecciososyalérgenos.Lasuperficiemucosanoposee estrato córneo.La dermisesel planorico encolágenoformadoporfibroblastos.Aportalabase para la epidermis y forma la matriz en la cual se encuentran los anexos cutáneos. Éstos incluyen glándulas sudoríparas exocrinas y apócrinas, las glándulas sebáceas, las uñas, los pelos, y las terminales nerviosas para temperatura, dolor y el tacto. La dermis posee un plexo vascular rico, que aporta nutrientes y contribuye en la regulación de la temperatura. TÉRMINOS DERMATOLÓGICOS Las máculasson cambiosde color sinelevaciones apreciables en la piel circundante. Incluyen el melasma con exceso de depósitos de melanina y las telangectasias aracnoideas, con una vascularidadplanaimportante.Laspápulassonlesionespalpables,elevadasde menosde 1 cm de diámetro. Su coloración es variable. Pueden deberse a edema, infiltrados celulares o proliferación de material celular. Los nódulos son pápulas de más de 1 cm de diámetro. Las pústulascontienendesechosnecróticos,fibrinay leucocitos polimorfonucleares. Las lesiones pustulosas pueden deberse a bacterias, o los cultivos pueden ser estériles. Las vesículas son coleccionesintraepi-dérmicas o subepidérmicas de un líquido virtual-mente libre de células. Por lo general, las de más de 1 cm de diámetro se denominan ampollas. La urticaria (denominada también ronchas o pápulas urticaria-nas) son áreas eritematosas, pruríticas, circunscriptas, de edema intraepidérmico y dérmico. Las úlceras son áreas de ausencia de epidermisoparte de dermissecundariaaun trauma, necrosis por quemadura o vasculitis. Las excoriaciones son erosiones en zonas de epidermis dañada por el rascado.
  2. 2. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT Se puede obtener información etiológica importante a partir de la observación de la distribución de las lesiones. La distribución se puede apreciar mejor examinando toda la superficie cutáneasinconcentrarse en las lesiones en particular. Las erupciones relacionadas con el sol se distribuyen en forma característica sobre la nuca, mejillas, nariz, dorso de las manos y antebrazos. Ciertas lesiones sólo aparecen en las superficies mucosas. Los pliegues intertriginososde laingle, axilar y 'hendidura interglútea son propensos a la presentación de afecciones específicas. ALTERACIONES GENERALES DE LA PIEL DURANTE EL EMBARAZO En esta sección se exponen muchas alteraciones en la piel y faneras maternas. Las etiologías de estoscambiosgeneralesno son bien conocidas. Presumiblemente se deben a cambios en lashormonas,enlas alteracionesmetabólicas y el volumen vascular durante la gestación. Los cambiosespecíficosdel pigmentode lapiel yel cabelloque se comprendenmejorse describen en forma separada. La incidencia de estas alteraciones generales es variable. La aparición de algunas es casi universal, mientras que otras son muy poco frecuentes. No se han hecho grandes estudios con referencia a la incidencia de estas afecciones. Manifestaciones diversas Estrías Las estrías o lasmarcas de estiramientoaparecenenmásdel 90% de lasmujeresembarazadas. Aparecenen el sexto o séptimo mes de gestación y por lo general se localizan en las mamas, abdomeninferiorymuslos.Inicialmente sonrosadas o púrpuras y posteriormente se vuelven blancas.Nuncadesaparecen,solose descoloran y son menos notables después la pérdida de peso puerperal. Se desconoce si se deben al simple aumento de peso y la tensión o a la actividad adrenocortical elevada. Cambios vasculares Algunos de los cambios vasculares observados en la piel se deben al aumento del volumen vascular y/o el deterioro mecánico del retomo venoso. La distensión de la vascularidad se observafácilmenteporel examende la piel. La congestión venosa vestibular y vaginal (signo de Jacquemier) es un signo temprano de embarazo. Se originan varicosidades en las extremidadesinferioresyzonasvulvaresyrectales.Estasdilataciones vasculares superficiales puedentrombosarse,si bienestoesrelativamente inusual en el embarazo. Las varicosidades revierten levemente en el puerperio. En aproximadamente el 75% de las embarazadas de raza blanca se observan eritemas palmares por la congestión venosa y capilar. La manifestación es idéntica a la del eritema palmar de la "palma hepática", el hipertiroidismo y el lupus eritematoso. Las zonas tenar, hipotenar y medio palmar pueden estar comprometidas en una distribución uniforme. Habitualmente, los dedos son respetados. El eritema palmar por lo general desaparece
  3. 3. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT después del parto. Está indicada una investigación adicional si existe otra sintomatología de lupus, enfermedad hepática o hipertiroidismo. Las "arañas" vascularesonevosarácnidosaparecen enel 66% de las embarazadas blancas y el 11% de las negras. Estas lesiones representan la presencia de una arteriola central dilatada rodeada por ramas dilatadas y tortuosas. A menudo también están rodeadas por un eritema. Un portaobjetode vidriopresionado firmemente contra la piel las blanquea por completo, al igual que la punta de un lápiz colocada justo sobre el vaso central. Por lo general, la distribución corresponde a la zona avenada por la vena cava superior. Por lo común se resuelven por completo 3 meses después del parto, y el tratamiento no es necesario. Los hemangiomascapilares se observan con frecuencia durante el embarazo. Habitualmente quedan confinados a la cabeza o el cuello. Con mayor frecuencia aparecen sobre las encías, donde se losconoce como "tumores del embarazo". También se observan sobre la lengua, el párpado y el labio superior. Los preexistentes pueden-incrementar su tamaño durante este período. Por lo general revierten durante el puerperio, pero no siempre ocurre de manera completa. Las lesiones residuales se pueden tratar con inyecciones de esteroides, cirugía o tratamiento láser. Más del 80% de las mujeres tendrán una prueba de Rumpel-Leede positiva, especialmente sobre las extremidades inferiores. (En esta prueba, la aplicación de un torniquete lleva a petequias escasas y dispersas como indicación de la fragilidad capilar.) Las púrpuras y las petequias dispersas sobre las extremidades inferiores son frecuentes en la última mitad del embarazo, presumiblemente por las presiones hidrostáticas elevadas. En el embarazo, las manifestaciones de inestabilidad vascular son frecuentes. Pueden observarse episodios breves de palidez, rubor facial y sensaciones de calor o frío. En las extremidades inferiores se produce el cutis marmolado, una lesión de aspecto reticulado macularde eritemaypalidez.Durante lasegundamitaddel embarazo,el dermatografismoyla urticaria son bastante comunes. Por el contrario, las pacientes con fenómeno de Raynaud, vasoespasmos episódicos de las arterias digitales, pueden tener reducciones de su afección durante el embarazo. Edema El edemade tobilloypiernaesfrecuente,especialmentehaciael final del embarazo. Cerca del 50% de las mujeres desarrollará edema palpebral, y un número algo menor, edema facial. Tumores cutáneos Una cantidad de tumores cutáneos benignos y malignos se ven influidos por la gestación. Pareciera que crecen con más rapidez y aparecen con mayor frecuencia, si bien las documentacionesde estosonraras. Los granulomas y hemangiomas piógenos entran en este grupo.Tambiénaparecenconfrecuencia en el embarazo tumores glomulares y hemangioen- doteliomas,otrasdosneoplasiasbenignasde presuntoorigen vascular. Los dermatofibromas, losleiomiomascutáneos,losqueloides,lostumoresdesmoides,losneurofibromas y los nevos nevocelulares fueron informados por su aparición o aumento en mujeres grávidas. Ya se ha
  4. 4. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT mencionado que el melanoma maligno que se desarrolla durante el embarazo tiene un pronóstico peor. Cambios en las uñas Durante el embarazoavanzadose ha observadoel resquebrajamiento transversal de las uñas. Tambiénse informólafragilidadyseparacióndistal de labase de lauña de su lecho.El reborde transversal, denominado línea de Beau, puede ocurrir por la síntesis ungueal disminuida. La relación con el embarazo y la importancia de estos hallazgos aún no se ha determinado. Secreción exocrina Las glándulassudoríparasexocrinasse vuelven más activas hacia el final del embarazo. No se conocenlascausas, peropodría estarinvolucradala función tiroidea elevada. Esto lleva a una incidenciaelevadade "miliaria",que son pequeñas gotas de sudor retenidas en la epidermis. También pueden aparecer la dishidrosis de la mano y el eccema del pie con dishidrosis. Secreción apocrina La enfermedadde Fox-Fordyce y la hidradenitis supurativa son alteraciones inflamatorias de las glándulas apócrinas de etiología desconocida. Ambas mejoran durante la gestación por la reducción de esta sudoración. El rebote puerperal puede ser grave. Secreción sebácea Hacia el final del embarazo y en la madre que amamanta hay un aumento en la secreción sebácea. El efecto sobre el acné es variable. Algunas pacientes pueden experimentar una mejoría verdadera, mientras que en otras puede aparecer por primera vez. Se aconseja el tratamiento tópico. ALTERACIONES PIGMENTARIAS DE LA PIEL DURANTE EL EMBARAZO El pigmentomelaninaesel responsableprincipal de lasgrandesdiferenciasenlapigmentación cutáneaen loshumanos.Losdeterminantesdel colorrestantessonloscarotenoides ingeridos y la hemoglobina oxigenada y desoxigenada en la vascularidad dérmica. La melanina es sintetizadaenunacélulaepidérmicaespecializada,el melanocito.Existe unavariaciónregional enla densidadde estascélulas,y todas las razas tienen aproximadamente un melanocito por cada 36 queratinocitos. Existen evidencias de que los niveles elevados de andrógenos, estrógenos, y hormona melanocito-estimulante (MSH) pueden llevar a un número mayor de melanocitos activos.
  5. 5. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT Los melanocitossintetizan la melanina a través de una vía complicada a partir de precursores de la tirosina.Se forma un polímero insoluble y queda como melanosomas en los cuerpos de Golgi. Estos paquetes de pigmento son transferidos en los queratinocitos por los procesos dendríticos interconectantes de los melanocitos. La ultraestructura y densidad de los melanosomasenlosqueratinocitosdeterminan la intensidad y tipo de coloración. La primera varía de acuerdo con la raza. Cada personatiene unnivel intrínseco de producción de pigmento y otro limitado de función inducible.Se sabe que laexposiciónalaluzultravioletaB(290-320 nm) y a niveleselevadosde MSH y ACTH y estrógenos y progesterona estimulan la producción de pigmento. Cuando los estímulos para el incremento en la función se reducen, la melanogénesis vuelve a niveles normales. Hiperpigmentación generalizada La hiperpigmentación es el oscurecimiento difuso del color de la piel. Más del 90% de las embarazadaslapresentan.Losniveleselevadosde estrógenosyprogesteronaque se observan en este período estimulan a los melanocitos epidérmicos. La melanogénesis incrementada produce más melanosomas. que se distribuyen en las células epidérmicas. La hiperpigmentaciónvaríadesde el oscurecimientogeneralizadode lapiel hastamáculasbien circunscriptas, en particular sobre la cara y otras zonas expuestas al sol. Con más frecuencia ocurre el oscurecimiento difuso generalizado del pigmento. Puede acompañarse por la acentuación de las aréolas mamarias, piel genital y la línea alba, que se extiende desde el ombligoala sínfisispubiana.El modeloenel cobayomuestraevidenciasde subpoblaciones de melanocitos correspondientes geográficamente que tienen respuesta aumentada a la estimulaciónhormonal.Laszonasde por sí hiperigmentadas, como los nevos nevocelulares y lunarestambiénpuedenoscurecerse durante lagestación.Despuésdel partocabe esperarque estas zonas vuelvan a la normalidad en cuanto a la intensidad de la coloración. El diagnóstico se basa en la observación clínica. Por lo general no se requiere tratamiento, dado que lacoloraciónreviente enformaespontánea.Laevitaciónde laexposiciónexcesiva al sol puede hacer menos notable la hiperpigmentación. Melasma El melasmao"máscara del embarazo",esotra expresiónfrecuente delaumentodel pigmento en la gestación. El único estudio grande reveló una incidencia del 70% de embarazadas afectadas. Todas las razas se vieron afectadas por igual. La exposiciónalaluzsolar natural puede tenerciertopapel ensugénesis.Obviamente, la piel facial queda expuesta a los mismos estímulos hormonales aumentados ya mencionados. El pigmento puede localizarse en la epidermis, la dermis o ambas. La observación en una habitaciónoscurecida,bajolalámparade Wood, acentuará el contraste entre la piel afectada y la normal adyacente, si el pigmento se encuentra en el plano epidérmico superficial. Si el pigmentose encuentraenladermis,ladiferenciade colorpuede no ser tan apreciable bajo la lámpara de Wood. Una biopsia mostrará claramente las diferencias, pero el examen ya
  6. 6. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT mencionado por lo general es suficiente. La localización fisiológica para la melanina es en la epidermis. En la inflamación leve y la disrupción de la unión dermoepidérmica se puede encontrar pigmento en la dermis, habitualmente ingerido por los macrófagos. Las mejillas, nuca, labio superior, nariz y mandíbula son localizaciones potenciales para una hiperpigmentación limitada irregularmente. Los únicos hallazgos son cutáneos. En la nuca, frente,mejillasolabiosuperiorse observan máculas marrones con bordes geográficos. Por lo general, el color es uniformemente marrón claro. La zona comprometida puede variar considerablemente desde circunscripta a diseminada. Por lo general, la hiperpigmentación desaparece después del paño. El melasma puede persistir o recidivar por la ingestión de anticonceptivos orales, si bien los niveles hormonales que éstos poseen no son lo suficientemente altos como para iniciarlo. Un estudio sobre pacientes no embarazadas bajo medicación anticonceptiva con melasma reveló niveles normales de MSH. Dado que la mayoría desaparece en forma espontánea por lo general no se requiere tratamiento.Laevitaciónde lamedicaciónanticonceptivaincrementará las probabilidades de resolución. Para los casos de pigmentación persistente se recomienda el examen bajo la lámpara de Wood con el objeto de determinar la localización del pigmento. El pigmento dérmicoactúa comoun tatuaje y puede serrefractarioal tratamiento El epidérmico responde a las cremascon hidroxiquinonaal 2%,que puedenconseguirse en el comercio. En ocasiones, las cremas con ácido retinoico al 0,5% y con corticosteroides tópicos son auxiliares importantes. La evitación de la exposición excesiva al sol y el uso de cremas solares opacas reduciráel estímuloparala produccióncontinuadade pigmento.Debe prohibirse el rascado e irritación de las lesiones. ALTERACIONES DEL PELO DURANTE EL EMBARAZO En el embarazose observantantola pérdidadifusade cabello(alopecia) como su aumento en otras localizaciones además del cuero cabelludo (hirsutismo). El crecimiento del pelo es controladoporel metabolismogeneral ypor esteroides androgémcos. E cabello crece en tres ciclos.'En el crecimientoanágeno el bulbopiloso forma de manera estable nue vos haces de pelo con queratina. La fase de crecimiento o anágena dura de 2 a 6 años para cada pelo en particular. Comienza entonces una fase breve de transición o catágena, y el bulbo en crecimientoevolucionaenunperíodode 2 semanas.Enla fase telógenaode reposo ya no hay crecimientodel pelo,sinoque permanece en el haz hasta que cae. Por lo general, Induración de esta fase es de 3 a 4 meses. Efluvio telógeno puerperal Durante el embarazo, un porcentaje elevado de pelos está creciendo en fase anágena.6 La impresión del aumento del crecimiento piloso se relaciona con la fase anágena prolongada, con un númeromenorde pelosque entranenlasfasescatágenay telógena.Despuésdelparto hay un cambio rápido a las fases catágena y telógena. Puede producirse un adelgazamiento apreciable del pelo ya que un gran número de folículos están vacíos al mismo tiempo.
  7. 7. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT Aproximadamente debe perderse, un 50% del pelo para que se aprecie una alopecia. Habitualmente, el efluvio telógeno puerperal es más evidente en la línea pilosa anterior. La falta es difusa, con pelos normales y dispersos. Esta pérdida es temporaria, por tanto los folículos revertirán en forma gradual a la fase de crecimiento anágena. Una situación similar ocurre despuésdel estrésmetabólico grave inducido por enfermedad grave, cirugía o trauma emocional.Unestudioreciente informó porcentajes menores de cabellos anágenos a lo largo de la evolución de embarazos de alto riesgo en comparación con gestaciones normales. Los autores especularon que esto podría reflejar una respuesta en el tiempo a la caída de las hormonastróficas,representandounparámetroclínicoútil enestasgestacionesde altoriesgo. Se justifican estudios más profundos de esta propuesta. Se desconoce el número de mujeres afectadas, pero tanto la pérdida de cabello puerperal como la hipertricosis gestacional son frecuentes. En la paciente que manifiestalapérdidadel cabelloenel puerperio,loscabellosse removerán con facilidaddel cuero cabelludo mediante una tracción suave. Este fenómeno preocupa a la paciente. Debe saber que en poco tiempo le volverá a crecer. No se requiere ningún tratamientoparala alopeciapuerperal ni tampoco hay alguno que se considere útil para ella. Las pacientespuedenlavarselacabezatana menudocomoseanecesario.Se les aconseja que utilicenacondicionadoresyevitentraumasenel pelo como el secado eléctrico o el modelado húmedo. Hirsutismo Puede ocurrir durante el tercer trimestre. Aparecen pelos oscuros sobre el labio superior, la barbilla, las aréolas y otras partes del cuerpo. Puede acompañarse con otros signos de virilización, como la profundización de la voz, el agrandamiento del clítoris y un acentuado acné. Cuando el proceso ocurre durante el embarazo está indicada una evaluación endocrinológicaprofunda.Porlogeneral se resuelve enformaespontánea después del parto, si bien las cremas depilatorias o la electrólisis o la simple rasuración se pueden usar en los casos persistentes. AFECCIONES CUTÁNEAS PREEXISTENTES EN EL EMBARAZO Los años fértiles constituyen por lo general un período de buena salud. Sin embargo, en la práctica diaria de la obstetricia se encontrarán pacientes ocasionales con enfermedades cutáneas preexistentes. Éstas varían desde procesos comunes como la psoriasis hasta afecciones raras como el pénfigo vulgar. En las enfermedades menos habituales, la información es fundamentalmente anecdótica. La descripción completa sobre la etiología y patología de estas afecciones, que se describen a continuación, escapa al objetivo de este texto.
  8. 8. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT Psoriasis Afectaaproximadamente al 1%de la poblacióngeneral.Pueden aparecer placas eritematosas elevadas y bien demarcadas en cualquier parte del cuerpo. Las zonas de frotación y trauma son las afectadas con más frecuencia. Es habitual observar las lesiones sobre el cuero cabelludo, las cejas, las rodillas, los genitales y los glúteos. Se desconoce la causa de esta hiperproliferación epidérmica benigna. En loscasos enlos que sólose comprometenpequeñaszonas,el tratamientomásefectivo son loscorticosteroidestópicosyel alquitrán.Laantralinatópica,underivadodel alquitránse está volviendo muy popular. La psoriasis vulgar diseminada se trata con luz ultravioleta B, con psoralenos orales con luz ultravioleta A (PUVA) o con metotrexato oral. En aproximadamente el 50% de las mujeres, la enfermedad mejora durante el embarazo. Se desconocen las razones para esto, si bien se relaciona presumiblemente con los cambios hormonales del período gestacional. El proceso recidiva, pero no han sido descriptos brotes puerperales.El tratamientode mujeres con capacidad para concebir con PUVA y metotrexato estácontraindicado.Durante el embarazo,laspacientes cuya enfermedad no remite deberán ser tratadas con agentes tópicos o luz ultravioleta B. Dermatitis atópica La dermatitis atópica es una afección cutánea intensamente pruriginosa que a menudo aparece en conjunción con otras diátesis alérgicas, asma y fiebre del heno. Una variedad de factores,comolosalérgenos,el estrésy ciertos irritantes pueden desencadenar el prurito. La piel estáseca,a menudo escamosa y liquenificada por la frotación y el rascado reiterados. En los adultos, con frecuencia los pliegues flexores son los más afectados. La dermatitis atópica responde a los corticosteroides. En cambio, la cronicidad de esta afección requiere ciertas alternativasterapéuticascomolaevitación de agentes irritantes conocidos y el uso liberal de emolientes con el fin de no provocar efectos colaterales esteroideos. Se dice que ocasionalmente el proceso remite durante la gestación. Síndrome de Ehlers-Danlos Es un grupode alteracionesheredadasde lasíntesisde colágeno, muy relacionadas entre sí, y con distintasmanifestacionesclínicas.El tipode herencia es variable, autosómico dominante, autosómico recesivo o esporádico. Los signos incluyen piel floja, hipermovilidad de las articulaciones, propensión a las magulladuras y mala cicatrización de las heridas. Las madres con el síndrome de Ehlers-DanlostipoIV enparticularenfrentanunaevoluciónpotencialmente complicada durante el embarazo, con riesgos mayores formación de hematomas, rotura de arteriaspríncipales,dehiscencia de las heridas, parto prematuro y desgarros por un parto con fórceps. Los aspectos clínicos con los que se presenta este síndrome son una piel muy fina y grandes equimosis. Puede haber ocurrido la rotura anterior del intestino o arterias importantes. Sólo las articulaciones de los dedos son apreciablemente hiperextensibles. La rotura tempranade las membranasconparto prematuroeshabitual enlosfetosafectadospor la mayorparte de lostiposde este proceso.La contribución fetal a las membranas arnnióticas se basa en el colágenodefectuosoyjustificalapropensiónala rotura espontánea y temprana.
  9. 9. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT Condilomas acuminados Pueden crecer rápidamente durante la gestación. Inclusive puede ocurrir la obstrucción del introito. El tratamiento habitual para las verrugas venéreas, la tintura de podofilina, es potencialmente neurotóxica cuando se absorbe luego de su aplicación a grandes superficies. Dos casos de muerte fetal resultaron de su aplicación a condilomas acuminados. El parto a travésde un canal infectadoporel viruspapilomahumanopuedetransmitir dichos papilomas al reciénnacido.El niñopuede adquirirlosenlalaringe,que sondifícilesde tratary pueden ser mortales. Loscondilomaspequeñospuedentratarse eficazmentemediante lacriocirugíaantes del parto. Cuando hay compromiso diseminado puede ser necesaria una operación cesárea. Porfiria Los anticonceptivos orales son uno de los factores principales que incitan la porfiria cutánea tarda (PCT) y la porfiriavariegata(PV), de modo que no debe sorprender que a menudo haya brotes de estos procesos durante el embarazo. Los estrógenos elevados afectan el metabolismohepático de la porfirina. El tratamiento habitual de esta enfermedad incluye la evitación escrupulosa de la exposición al sol, la flebotomía y, ocasionalmente, los antimaláricos.Estosúltimosnodebenseradministradosdurante el embarazo por el riesgo de teratogenicidad. Se puede llevar a cabo una flebotomía al nivel de la anemia límite. Eritema nodoso El eritemanodosoesunareacción paniculítica a una variedad de antígenos que se manifiesta por nóduloseritematososrecidivantes,dolorosos,sobre lapierna.Estos nodulos se resuelven espontáneamente sin cicatrización. La lista de agentes que provocan eritema nodoso es extensae incluye lasbacterias,micobacterias, parásitos, infecciones virales, drogas y muchos más. Con mayor frecuencia, la etiología del eritema nodoso permanece desconocida incluso después de una investigación profunda. En el proceso idiopático, los síntomas pueden agravarse durante la gestación. El tratamiento convencional incluye el reposo en cama, los salicilatos, el propranolol, el yoduro de potasio supersaturado y los esteroides. La preocupaciónporlasaludfetal convertiría a un plan corto de esteroides en el tratamiento de elección. Eritema multiforme Es otro tipo de reacción a un amplio número de antígenos incluyendo los implicados en el eritema nodoso. Esta reacción se caracteriza por lesiones blanco, urticaria y eritema. Las lesionespuedenaparecerencualquierparte del cuerpo,perode maneraclásicaocurren sobre las plantas de los pies y las palmas de las manos. Las lesiones se resuelven sin secuelas. Los ataques idiopáticos son más frecuentes durante el embarazo. El tratamiento es con antihistamínicos y esteroides orales. Pénfigo vulgar El pénfigovulgaryel pénfigofoliáceosonprocesosampollaresinfrecuentes, por lo general de pacientesde edad avanzada. Clínicamente es similar al herpes gestacional, pero los estudios
  10. 10. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT por inmunofluorescenciasoncaracterísticosymuestrananticuerposala sustancia intercelular epidérmica. En unas pocas pacientes se informó su aparición durante el embarazo; sin embargo, el momento de dicha aparición pareciera que es coincidente. El único niño nacido muerto de una madre con pénfigo vulgar tuvo lesiones cutáneas y hallazgos inmunofluorescentes directos similares a los del proceso materno, demostrando que los anticuerpos antisustancia intercelular pueden atravesar la placenta. El tratamiento es con dosis altas de esteroides orales. Acrodermatitis enteropática Es una alteraciónheredadade laabsorciónintestinal de zincque lleva a la diarrea y dermatitis del perineo,regiónperioralypiel periungueal.El tratamientocondosisfarmacológicas de zinc oral esefectivo.Lasdemandasmetabólicasincrementadas del embarazo pueden llevar a una recaída clínica, que responde a una dosis mayor de zinc oral. Melanoma El melanoma maligno in situ (el que está confinado a la epidermis) es una enfermedad corregible quirúrgicamente. No se producen modificaciones en el porcentaje de sobrevida cuandoocurre durante el embarazo.El porvenir para las pacientes con un melanoma maligno que compromete ladermisu otros tejidos durante la gestación es peor que para la población general. Para mejorar el porcentaje de sobrevida se requieren la detección temprana del melanoma a través de un examen profundo y la biopsia de las lesiones pigmentadas sospechosas. Un trabajo reciente describe el aumento de la incidencia de diseminación superficial con el uso de los anticonceptivos orales." Enfermedades del tejido conectivo Los efectos del embarazo sobre el lupus eritema-toso sistémico, la esclerosis sistémica progresivayla dermatomiositisyafuerondescriptos(véanse caps. 146 y 149). Habitualmente, la evoluciónde ladermatomiositisnoesafectadaporlagestación.12Una minoríade pacientes manifestaráremisionesoagravamientos.Lamortalidadfetal de lasmujeres conprocesoactivo es del 46%. El nivel clínicode laspacientesconesclerodermianose modificaporel embarazoa menosque existauncompromisorenal."Paraeste subgrupo,el embarazoespeligroso. El comienzo de la gestación no reviste particularidades; en cambio, en el tercer trimestre puede haber preeclampsia e insuficiencia renal. En todos los casos publicados esto ha llevado a la muerte materna. Se recomendó la evaluación frecuente de la función renal con la realización de un aborto terapéutico al primer signo de deterioro de dicha función. Los informessobre laevoluciónyel porvenirdel embarazo en el lupus eritematoso sistémico (LES) varían considerablemente. La literatura antigua informaba por lo general porcentajes altos de complicaciones maternas y fetales. Se informaban exacerbaciones de la nefritis con porcentajesaltosde mor¬talidad.14Unestudio retrospectivo reciente de 52 embarazos en 39 pacientes con la enfermedad es mucho menos nefasto.15 Ocurrieron quince abortos en el primertrimestre sin incidentes. Las pacientes lúpicas sin compromiso renal no manifestaron
  11. 11. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT alteraciones del proceso durante la gestación. Menos del 10% de las pacientes con compromisorenal leve (definidocomounaclaramientoplasmáticode creatinina de menos de 50 ml/minyuna proteinuriade menosde 3g/día) tuvierondisminuciones de su función renal durante la gestación. Esraro que lasmujeresafectadasmásgravemente quedenembarazadas. Las mujeres con lupus eritematoso sistémico tienen una incidencia mayor de abortos espontáneos. Los fetos tienen una incidencia más elevada de prematurez, retraso en el crecimientointrauterino y bloqueo cardíaco congénito que los niños de madres normales. La última de las complicaciones mencionadas puede detectarse por el enlentecimiento de la frecuenciacardíaca fetal.Enla poblacióngeneral,este problema se asocia con más frecuencia con malformaciones congénitas. En los fetos de madres con LES, este bloqueo se asocia con una estructuracardíaca normal.Habitualmente,laafección esbientolerada.Además,losniños pueden tener un síndrome lúpico con lesiones cutáneas, que desaparecen en forma espontánea. Las lesiones eritematosas típicas del lupus cutáneo aparecen sobre la cara, las extremidadesyel troncodel reciénnacido.'6Tambiénpuedehabernefritisytrombocitopenia. Se pueden detectar anticuerpos antinucleares y anti-ADN adquiridos pasivamente. La mayor parte de los niños demuestran anticuerpos (Ro) SSA-A. Las anormalidades clínicas y de laboratoriode todaslaspacientes informadashastalafechahan revertido espontáneamente. Ningún estudio longitudinal ha determinado si estos niños están en mayor riesgo de desarrollar lupus como adultos, si bien dos pacientes desarrollaron la enfermedad clínica en los años de la adolescencia. Neurofibromatosis La neurofibromatosis,oenfermedadde vonRecklinghausen,se caracterizapor neurofibromas múltiplesymanchascafé con leche.Se observóque el embarazo incrementa el tamaño de los neurofibromas, mientras que en el puerperio puede haber una regresión parcial. Los neurofibromas pueden ser cutáneos o localizarse en el sistema nervioso central. El agrandamientopuede llevarauna variedadde efectoslocales o provocar una nueva aparición de alteracionesneurológicaspotencialmentegraves.La incidencia de abortos y fetos muertos es muy alta.19'20 Se transmite como una enfermedad autosómica dominante clásicamente mendeliana. En general se recomienda la esterilización quirúrgica. Síndrome de Marfan El síndrome de Marfan, con estaturaelevada,ectopíadel cristalinoyel hábitocaracterísticode piernaslargas, también se asocia con dilatación de la raíz aórtica y aneurismas disecantes. Se transmite en forma autosómica dominante con un grado elevado de penetración. Con el aumento del volumen vascular del embarazo, el riesgo de rotura de un aneurisma aórtico se incrementa. Se propusieron el aborto terapéutico y la esterilización quirúrgica.
  12. 12. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT AFECCIONES CUTÁNEAS DEL EMBARAZO CON IMPORTANCIA MÉDICA GENERAL Varias enfermedades de la piel son únicas del embarazo. Nuestro conocimiento se ha beneficiadomuchoapartir de losavancesde losúltimosaños,si bientodavía es mucho lo que se ignora. Herpes gestacional Aspectosmaternos.El herpesgestacional esuna enfermedadampollar limitada al embarazo y el puerperioinmediato.A pesarde sunombre no tiene ningunarelaciónconel virusherpes.Se cree que su incidencia se encuentra e 1:3.000 y 1:5.000 embarazos. La enfermedad fue descrita en 1969, por lo que es indudable que algunos casos no fueron diagnosticados, de manera que la incidencia verdadera puede ser mayor. La mayorparte de laspacientesexhibenun"factordel herpesgestacional" circulante, una IgG de fijación del complemento. El autoanticuerpo se dirige contra un componente de la membrana basal en la unión dermoepidérmica. La IgG se une al antígeno en la membrana basal y el complemento se fija en forma clásica y alternativa. El cambio microscópico más temprano es la necrosis de la membrana basal. Cuando se disemina la necrosis basilar se observa la formación de ampollas en la unión dermoepidérmica. Otros cambios histológicos incluyenel edema dérmico y la espongiosis. Los linfocitos, los histiocitos y los eosinófilos se infiltran alrededor de los vasos dérmicos superficiales y profundos. Los estudiosde inmunofluorescenciamuestranunabandade C3 con IgG o sinella a lo largo de la membrana basal. Con menos frecuencia pueden detectarse IgA, IgM, Clq, C4 y C5 o properdina. El factor del herpes gestacional circulante se detecta por pruebas de inmunofluorescencia indirecta complementarias. El herpesgestacional puede ocurrirencualquiermomentodelembarazo o incluso unos pocos días después del parto. A menudo la fiebre, las sensaciones de frío y calor, el malestar, las náuseas, la cefalea y el prurito preanuncian la aparición de la enfermedad. La erupción comienzacomoun eritemayplacasurticarianas,mása menudosobre el abdomen.Ademásde las localizaciones abdominales típicas, los glúteos, la espalda, el antebrazo y los genitales pueden estar comprometidos. El compromiso de las membranas mucosas es raro. Las placas se desarrollan como vesículas y ampollas tensas. Se rompen y dejan zonas desnudas. La infección secundaria o la excoriación puede llevar a la cicatrización, aun cuando la única secuelacutáneaintrínsecaesla hiperpigmentación posinflamatoria. La única anormalidad de laboratorio consistente es la leucocitosis con eosinofilia hasta en un 50% de los casos. Antesdel desarrollode lasampollasse puede confundir con placas urticarianas pruriginosas y las placas del embarazo. En cambio, cuando el proceso está avanzado, es fácil llegar a la diferenciación,tantoclínicacomohistológicamente.Lasotrasenfermedadesampollares,como laserupcionesmedicamentosasampollares,el eritemamultiforme,el penfigoide ampollar, el pénfigovulgar,ladermatitis herpetiforme y el pénfigo foliáceo, sólo ocurren en forma rara e
  13. 13. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT incidental enel embarazo.Se puededistinguirdel herpesgestacional conpruebas histológicas e inmunológicas. Los casos leves responden a esteroides fluorados tópicos y antihistamínicos. Los refractarios por logeneral requieren prednisona, 40 mg/día, con una reducción gradual de los esteroides en días alternados después de la desaparición. Hasta el momento del parto se necesita un mantenimiento con esteroides orales. Alguna paciente rara requiere el agregado de azatioprina. Se puede esperar la desaparición del proceso a los 3 meses del parto. Se describieron exacerbaciones tardías después de la reanudación de las menstruaciones y de la administración de anticonceptivos orales que contienen progesterona. Habitualmente, la enfermedad se repite en embarazos sucesivos, apareciendo en forma más temprana y más diseminada. No se conocen medidas preventivas. Aspectos en el feto El factor del herpes gestacional materno pasa a través de la circulación placentaria y se une a la piel fetal provocandoampollas. Lafisiopatologíaeslamisma que en la madre. El anticuerpo del herpes gestacional no se une a las membranas placentarias. De 36 nacidosvivosde madres con herpes gestacional revisadas, cuatro tenían lesiones en la piel yhallazgosde laboratorioconsecuentesconel proceso.De 40 mujeresconlaenfermedad, hubo tres fetos muertos, un aborto espontáneo a los 4 meses y medio y nueve partos prematuros.Más importante aun,haymayormortalidadfetal enestasmadres.Puedenocurrir nacimientos prematuros, rotura espontánea de membranas, abortos espontáneos y fetos muertos. No se han aclarado las razones para estas patologías. Los niños pueden manifestar lesiones en la piel en el momento del nacimiento. Una vez que las lesiones cutáneas han sido detectadas y diagnosticadas en el niño, por lo general no se requiere ningún tratamiento si bien pueden emplearse esteroides tópicos. Pápulas urticarianas pruriginosas y placas del embarazo Aspectos en la madre Las pápulas urticarianas pruriginosas fueron descritas por primera vez en 1979. Es una erupciónpruriginosacaracterísticapropiadel embarazo24 Sólo se han publicado 14 casos y se desconoce la incidencia verdadera. La afección afecta básicamente a las primíparas. Las causas y la patogénesis de la enfermedad se desconocen. La biopsia de piel muestra cambios típicos de la urticaria, con edema dérmico, espongiosis epidérmica y un infiltrado linfohistiocíticosuperficial.Puede habereosinófilos.Lacoloraciónporinmunofluorescencia es negativaparael complementoe inmunoglobulinas.Recientemente se describióel depósito de una proteína que colorea con un anticuerpo monoclonal en la proteína básica de los eosinófilos.Enel primerembarazo, la enfermedad comienza tarde. Inicialmente se observan placas eritematosas y placas urticarianas sobre el abdomen y en las estrías. Hay prurito. Las lesiones pueden agrandarse y diseminarse hasta incluir los muslos, los glúteos y la parte
  14. 14. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT superior de los brazos. No se conocen síntomas sistémicos. Las lesiones desaparecen rápidamente en el puerperio. No se describieron anormalidades de laboratorio. El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y la biopsia de piel. Algunas de las erupcionesnotanbiendefinidasdel embarazo,que yafueron descriptas, pueden asemejarse a la PUPP y, de hecho, podrían ser subgrupos clínicos de la misma enfermedad. Habitualmente, los esteroides fluorados tópicos y los antihistamínicos orales controlan el prurito. Puede requerirse un plan corto de prednisona oral. Aspectos en el feto Se informó la existencia de compromiso fetal. Impétigo herpetiforme Aspectos en la madre Es otro término engañoso. No se trata de una enfermedad bacteriana ni viral. Es la denominación dada a una afección idéntica a la psoriasis pustulosa que se observa en las embarazadas que anteriormente no tenían psoriasis.26 Aproximadamente se han publicado 300 casos de Norteamérica y Europa. La etiologíase desconoce.Enlaspacientesse observaron hipoparatiroidismo e hipocalcemia, pero su contribución es meramente especulativa. El examen histológico demuestra grandes colecciones de neutrófilos en forma de pústulas o grandes "lagos". En la epidermis pueden aparecer paraqueratosis, la elongación de los rebordes y células mononucleares. Estos hallazgos también se observan en la psoriasis pustulosa. Habitualmente, la enfermedad comienza en el tercer trimestre, a menudo con síntomas sistémicosdramáticos.Se informóel desarrollode fiebre,malestar,diarrea,delirio,tetaniapor la hipocalcemia, deshidratación y convulsiones. Pueden producirse grandes pérdidas de líquidos por la diarrea y por las grandes zonas de barrera epidérmica desnuda. En las áreas intertriginosas comienzan a aparecer "parches" eritcmatosos bordeados por pústulas. Virtualmente puede cubrirse todo el cuerpo. Las lesiones se extienden por crecimientoperiférico.Lapiel que se encuentraporencimade laspústulas se rompe, dejando una zonacentral desnuda y un anillo escamoso adherente. Las pústulas subungueales puede provocar onicólisis. También puede haber lesiones en las membranas mucosas y so- breinfecciones agregadas en la piel desnuda. La leucocitosisylaeritrosedimentaciónelevadasonhabituales.Loscultivosde laspústulasson negativos. En algunas pacientes se manifiesta hipocalcemia por el hipoparatiroidismo. Los antecedentes y el examen con los cultivos acostumbrados y la biopsia de piel definen claramente la enfermedad.
  15. 15. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT El tratamientorecomendadoeslaprednisona,15-30mg por día porla vía oral. Los antibióticos sólo son útiles en los casos con infecciones secundarias. Se debe controlar y normalizar los líquidos y electrólitos, en particular el calcio. Antes de que se dispusiera de los esteroides y antibióticos, la mortalidad materna y fetal era muy importante. Se considera que los niveles gestacionales de estrógenos y progesterona interfieren con la excreciónhepática de los ácidos biliares. Los estrógenos reducen el intercambio de líquido a través de la membrana canalicular del hepatocito. Los progestágenos inhiben a la glucuroniltransferasa y reducen el aclaramiento hepático de los estrógenos. El prurito se correlacionaconlosnivelescirculantesde losácidosbiliares.Presumiblemente, la afección se produce en aquellas con susceptibilidad genética a la colestasis del embarazo. La incidenciamencionadaparael pruritogravídicovaría de un 0,02 a un 2,4% de embarazos.La exclusión de otras causas habituales de prurito es importante, dado que el 17% de todas las embarazadas manifestarán prurito. La aparición ocurre en el tercer trimestre con un prurito generalizado grave. No hay pápulas, vesículas o pústulas. Las excoriaciones son evidencias de la gravedad de este síntoma. En la colestasis florida del embarazo se observará ictericia. Habitualmente, las pruebas de laboratorio son negativas exceptuando los casos más graves. Las pruebasde la funciónhepáticason normales o están apenas elevadas. La deshidrogenasa láctica,la fosfatasaalcalina,laGOT,la GPT y la bilurrubinaestánafectadas de manera variada. La biopsia del órgano muestra una colestasis inespecífica con canalículos biliares dilatados y coloración de los hepatocitos con pigmentos biliares. El diagnósticoesde exclusiónsalvoenloscasosconanormalidadesde laboratorio.Unexamen cuidadoso debe descartar la presencia de piojos, ácaros y candidiasis. En los casos con colestasisictérica,debendescartarse otras causasde hepatitis.La diferenciación se basa en la sintomatologíaabdominalysistémicamásimportante enlahepatitisviral,tóxicayobstructiva, y por anormalidades graves de laboratorio. En el caso que resulte posible deben suspenderse las drogas potencialmente hepatotóxicas. Sólo en casos raros es necesaria una biopsia del órgano. No se conocen medidas preventivas. El prurito desaparece rápidamente en el puerperio. Se observaronrecidivasenembarazosposterioresoporel uso|de anticonceptivosorales,si bien no ocurren en todos los casos. Aspectos fetales En los casos con ictericia colestásica existe un aumento en la incidencia de parto prematuro, bajo peso I nacer y hemorragia puerperal. En los casos que manifiestan prurito se observó la tendencia al parto prematuro y la coloración con meconio del líquido amniótico.
  16. 16. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT OTRAS DERMATOSIS PRURIGINOSAS DEL EMBARAZO Existen otras afecciones de la piel, no tan bien caracterizadas, que sólo ocurren durante el embarazo. Se mencionan brevemente por su rareza y probable superposición con otras ya descriptas. Las causas son desconocidas en su mayoría y se mencionan con cada una en particular. Los hallazgos patológicos son dispares y a menudo inespecíficos, llevando a confusiones diagnósticas. Erupción toxémica del embarazo En esta afección, informada en 1962, aparecen pápulas y urticaria sobre el abdomen con un pruritoextraordinario.30Nohay relaciónconla toxemia.No se dispone de datos patológicos. Dermatitis papular del embarazo Fue descripta en 12 pacientes en 1962. Estas mujeres tenían una erupción papular en toda la piel,muypruriginosa,con la aparición de tres a ocho lesiones nuevas cada día.31 En todas las pacientes, con excepción de una, la erupción desapareció después del parto. Esta paciente tuvo una retención de fragmentos placentarios, cuya remoción llevó a la resolución de la erupción. Todas manifestaron elevación de la gonadotrofiria coriónica urinaria, de 25.000 a 50.000 unidades. Se inyectaron intradérmicamente extractos de placenta de pacientes con DPE y placentasnormalesenpacientescon laenfermedad. Todas reaccionaron a los extractos de DPE y ninguna lo hizo a los de placenta normal. Se informó una mortalidad fetal del 27%. Dosis altas de prednisona oral controlan la enfermedad cutánea. La enfermedad recurrió en embarazos posteriores. Prurigo anular Se publicarondoscasos de prurigoanular.Ambaspacientesevidenciaronlesiones anulares de expansiónlenta.No se cuenta con información clínica o de laboratorio suficiente sobre estas mujeres como para el establecimiento del prurigo anular como una enfermedad propia del embarazo. El diagnósticode estasafeccionesse basaenla exclusión de otras enfermedades cutáneas no relacionadasconlagestación.Además,enpresenciade erupcionespapulares, debe realizarse un nivel urinario de gonadotrofina coriónica. El tratamiento con esteroides tópicos y antihistamínicos ha sido útil en la mayor parte de las afecciones ya mencionadas. Dermatitis progesterónica autoinmune del embarazo (DPAE) Se informó unsolocaso producidoenel embarazo. La paciente tuvo la aparición explosiva de lesiones acneiformes sobre los miembros y los glúteos. Hubo artritis de las articulaciones
  17. 17. OBSTETRICIA BERNAL LÓPEZLAURA MONTSERRAT metacarpofalángicas, muñecas, rodillas y tobillos. La enfermedad recidivó en un embarazo posterior con el aborto espontáneo en ambos casos. Los anticonceptivos orales también provocaronrecurrencias.Laprogesteronaintradérmicaconduce ala formaciónde abscesossin respuesta a los estrógenos. Prurigo gestacional Difiere del prurito gestacional por cuanto el prurigo tiene pápulas sobre los miembros y el abdomen. Es probable que se trate de un subgrupo de la PUPPP.

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