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1. DATOS DEL MÓDULO
ESTADO: MUNICIPIO:
DOMICILIO DE UBICACIÓN DE MÓDULO: ESPACIO PÚBLICO ESPACIO PRIVADO
Calle(s), número, colonia: (Marca con una x) (Marca con una x)
DÍAS DE OPERACIÓN: HORARIO DE OPERACIÓN:
REFERENCIA DE LA UBICACIÓN: DESCRIPCIÓN DEL ESPACIO:
Entre qué calles, parques, monumentos, transportes, etc. patio, jardín, plaza, local comercial, etc.
RESPONSABLE DEL MÓDULO
NOMBRE COMPLETO: CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO: TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
COLABORADORES DE OPERACIÓN
NOMBRE COMPLETO: CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO: TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:

2. NOMBRE COMPLETO: CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO: TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE COMPLETO: CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO: TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE COMPLETO: CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO: TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE COMPLETO: CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO: TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
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