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Complicaciones en dialisis peritoneal
 

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    Complicaciones en dialisis peritoneal Complicaciones en dialisis peritoneal Presentation Transcript

    • MICHAEL R. FONSECA M.D. ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA ‑ NEFROLOGIA INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR
    • TIPOS DE COMPLICACIONES ž  TEMPRANAS O PRECOCES ž  TARDIAS
    • COMPLICACIONES TEMPRANAS ž  DURANTE LA IMPLANTACIÓN DEL CATÉTER. - Perforación o laceración de una víscera o vaso sanguíneo. ž  DURANTE EL PERIODO DE CICATRIZACIÓN: 1. Fuga de líquido 2. Falta de flujo 3. Dolor 4. Erosión del cuff
    • PERFORACIÓN O LACERACION VISCERAL ž  Primera complicación. ž  Consecuencia de un acto cruento como es la implantación del catéter. ž  La incidencia de esta seria complicación, varía según la técnica empleada. ž  Menos frecuente por implantación quirúrgica que en el abordaje percutáneo con trocar de tenckhoff. ž  El diagnóstico de esta situación no siempre es fácil, siendo necesaria en ocasiones la exploración quirúrgica para confirmarlo.
    • Sospechas ?? ž  Diarrea líquida importante. ž  Diuresis muy abundante. ž  Niveles altos de glucosa en heces u orina. ž  La salida de gas en el momento de la perforación de la pared abdominal. ž  Restos fecales en el líquido de drenaje. ž  Sangre en el líquido de drenaje, que no se aclara después de varios lavados.
    • TRATAMIENTO ž  La reparación quirúrgica, suspendiendo la diálisis peritoneal retirando del catéter, y administración de antibióticos por vía IV. ž  La prevención ; la preparación del paciente con enema de limpieza la noche anterior a la implantación, RX simple de abdomen, y en el momento inmediatamente anterior a la implantación, asegurarnos que el paciente vacie su vejiga, ya sea por micción espontánea o por sondaje.
    • Fuga ž  Hacia el exterior a través del túnel subcutáneo, o hacia otro compartimento como tejido subcutáneo o espacio pleural. ž  La fuga de líquido pericatéter , enlentece el crecimiento de tejido fibroso en los cuff subcutáneos y también proporciona un medio adecuado para el crecimiento bacteriano, predisponiendo a infecciones de orificio y túnel subcutáneo , y fugas tardias.
    • Prevencion ž  Las medidas preventivas , Disminuir la presión intraabdominal y una buena técnica de implantación, haciendo una incisión mínima, seguida de una buena sutura del orificio de salida. ž  Demorar todo lo posible el comienzo de la diálisis peritoneal con lavados semanales del catéter, con bajo volumen de líquido heparinizado.
    • ž  TRR inicio inmediato; intentar hemodiálisis mientras cicatriza el catéter, o se harán sesiones de D.P.I. con volúmenes de infusión no superiores a 1500 cc. en decúbito supino.
    • ž  Si la fuga pericatéter aparece, se debe suspender la diálisis peritoneal , dejando la cavidad peritoneal en seco hasta que el catéter cicatrice perfectamente, pasando al paciente a hemodiálisis por ese tiempo. ž  Si es subcutánea, reposo mas prolongado. ž  Si al intentar de nuevo la diálisis peritoneal aparecen de nuevo los edemas en la pared abdominal, se suspenderá definitivamente la diálisis peritoneal, dejando al paciente en hemodiálisis.
    • ž  Si la fuga de líquido produce hidrotorax, se drena la cavidad peritoneal, se realizara drenaje pleural si su volumen lo hace necesario, pasando al paciente a hemodiálisis definitivamente.
    • Falta de flujo ž  Puede aparecer en cualquier momento de la vida del catéter. ž  Cuando obtenemos un volumen de drenaje sustancialmente inferior al de infusión, y no existe fuga de líquido a ningún nivel, estamos ante esta complicación que puede tener varias causas. ž  Acodamiento del catéter en el túnel subcutáneo, se solucionará quirúrgicamente, cambiándolo por otro catéter, o exteriorizando el cuff mas superficial, ya que esto suele ocurrir cuando el catéter es implantado alojando los dos cuff muy próximos.
    • ž  Estreñimiento, usar laxantes o enemas. ž  Obstrucción del catéter por su coagulación. Usar heparina . ž  Si la obstrucción ya esta establecida, utilizaremos agentes trombolíticos como la uroquinasa. ž  Si la causa es el desplazamiento del catéter, se confirmará con RX, y se puede intentar su recolocación, después de medicación profiláctica antes de la manipulación intraperitoneal.
    • Dolor ž  Complicación muy frecuente al comienzo de la diálisis peritoneal. ž  El dolor agudo durante la infusión puede estar producido por el chorro de líquido sobre alguna superficie de la cavidad peritoneal. ž  Si ocurre durante el drenaje, puede estar producido por la adherencia del catéter sobre alguna superficie al quedar vacía la cavidad peritoneal..
    • ž  Si el dolor es urente o con escozor, y aparece durante la infusión o en los primeros momentos del tiempo de permanencia, sabemos que se debe al Ph bajo del líquido de diálisis, y podríamos mejorarlo añadiendo bicarbonato al líquido de diálisis. ž  El dolor agudo se podría mejorar, intentando cambiar la posición del catéter, aunque con frecuencia se hace necesario colocar un nuevo catéter.
    • Erosion del cuff ž  El cuff más superficial puede erosionar la piel y exteriorizarse. ž  La prevención alojandolo al menos a dos centímetros de la piel. ž  Cuidados adecuados del orificio de salida para evitar infecciones. ž  Fijación Adecuada del catéter que evite tracciones en el punto de salida.
    • ž  El tratamiento ; retirar el catéter o con un tratamiento mas conservador llamado marsupializacion.
    • COMPLICACIONES TARDIAS ž  MECANICAS ž  METABOLICAS ž  INFECCIOSAS •  Del orificio de salida •  Del túnel subcutáneo •  De la cavidad peritoneal
    • Complicaciones tardias ž  Se pueden encontrar las complicaciones relativas al catéter mencionadas. ž  En caso de aparecer fuga de líquido tardía que produzca edemas, se debe distinguir entre fuga de líquido y acumulo de líquido por pérdida de ultrafiltración. ž  Realizar test de equilibrio peritoneal para excluir el fallo de ultrafiltración como causa.
    • COMPLICACIONES MECANICAS ž  Aumento de la PIA por instilacion del liquido. ž  Volumen de dializado y posicion del paciente. ž  Tos , movimientos, flexiones defecacion
    • FORMACION DE HERNIAS ž  Incidencia y prevalencia poco establecida. 10 -20% . ž  Asintomaticas. ž  Pueden pasar inadvertidas.
    • Factores de riesgo ž  Grandes volumenes de soluciones. ž  Posicion sentado ž  Ejercicios isometricos ž  Valsalvas ž  Cirugia abdominal reciente ž  Fugas pericateter y hematomas ž  Obesidad ž  Laxitud ž  Multiparidad ž  Defectos anatomicos congenitos
    • ž  Diagnostico clinico. ž  Distinguir de hernias alrededor del cateter , hematomas, seromas o abscesos. Ecografias. ž  Plenitud escrotal; hernia inguinal vs hidrocele. ž  Para delimitar la hernia puede usarse un tac abdominal contsrtado. ž  Tto qx. ž  Corses, bragas, si rechaza tto.
    • Fugas pericateter ž  Factores de riesgo similares a los de las hernias. ž  Tecnica quirurgica. ž  El diagnostico se puede confundir con falla en UF cuando el drenaje del dializado es menor al infundido. ž  Es comun la ganancia de peso. Distensión abdominal, no edemas ni anasarca. Edema de pared abdominal.
    • ž  Tratamiento; suspender dialisis 48 hrs. ž  Cierran espontaneamente. ž  En reincidencia colocar nuevo cateter en sitio diferente. ž  NIPD. ž  Fugas vaginales, ligar trompas de falopio.
    • Edema genital ž  Desviacion del dializado a traves del procesus vaginalis permeable aun hacia la tunica vaginal , produce hidrocele. ž  Dx clinico, se debe realizar TAC o peritoneografia para determinar ruta de la fuga. ž  Tto qx, reposo, DPCC supina con volumenes bajos.
    • Hidrotorax ž  PIA elevadas. ž  Se desconoce incidencia ž  Pequeño y asintomatico. ž  Hemidiafragma derecho x defectos. ž  Congenito; aparece desde primera sesion. ž  Sintomas variables. ž  Glucosa muy alta en liquido pelural. ž  Transudado con leiucos variables.
    • tto ž  Suspender dialisis ž  Toracentesis ž  Reparacion de defecto ž  Pleurodesis
    • Dolor de espalda ž  Aumento de la PIA desplaza centro de gravedad hacia delante. ž  Estrés lordotico y en musculatura paravertebral. ž  Puede exacerbar ciatica o lumbalgias. ž  Tto ; reposo en cama , analgesia, volumenes de DP menores y mas frecuentes , en supino, ejercicios.
    • Fallas de ultrafiltracion ž  Sospecha por sobrecarga de volumen con UF menor de 400 cc durante el PET modificado. ž  Descartar disfuncion del cateter o fugas.
    • Transportador alto con FUF (tipo I) ž  Concentracion de DA cae rapidamente despues de la perfusion, se pierde el gradiente, se elimina el liquido. ž  a los 3 años. ž  Refleja un incremento de superficie peritoneal efectiva. ž  Aumento de la vascularizacion. ž  Causas; exposicion a cargas elevadas de glucosa, ph bajo, lactato, toxicidad prodeuctos de degradacion de la glucosa. ž  Transitorio en peritonitis .
    • Transportador bajo con FUF (tipo II) ž  Aclaramiento de solutos bajo en el PET. ž  Absorcion de glucosa normal o bajo. ž  Capacidad de eliminacion de liquidos reducida. ž  Refleja disminucion de area efectiva. ž  Ahderencias, cicatrices, peritonitis repetidas.
    • FUF transporte promedios ž  Causas relacionada o no con la membrana. ž  Descartar otras alteraciones. ž  Causas; aumento de la absorcion linfatica ( tipo III), Dx por exclusion, prueba de eliminacion de dextrano 70 no se realiza. ž  Deficit de acuaporinas; dx midiendo reduccion de concentracion de sodiodel dializado a los 30 – 60 min de realizado un intercambio de 2lts al 4,25%
    • Complicaciones Metabolicas
    • ABSORCION DE GLUCOSA ž  Elemento osmotico principal. ž  Aminoacidos y poliglucosa. ž  ventajas; barata, estable, atoxica. ž  Desventaja; se absorbe con facilidad. 80%. ž  CAPD VS APD ž  100 – 150 GR (500 – 800kcal ) ž  Induce hiperinsulinemia ( aterosclerosis)
    • ž  Induce hiperglicemia ž  Induce aumento de dosis de farmacos ž  Hipertrigliceridemia ž  Prevencion con restriccion de sal y agua para evitar uso de soluciones mas hipertonicas. ž  Icodextrinas mejoran el perfil plasmatico de lipidos y funcion de adipocitos.
    • Alteraciones lipidicas ž  Hipercolesterolemia ( LDL) ž  Hipertrigliceridemia ž  Marcadamente aterogenico ž  Se desconoce mecanismo de elevacion del LDL en DP. ž  Perdida proteica peritoneal con hipoalbuminemia secundaria puede contribuir a la dislipidemia. ž  Sobreproduccion de lipoproteinas VLDL, deficit de lipoproteinlipasa, deficit de lipasa hepatica. ž  TGS 220 – 400 mg/dl.
    • Tratamiento de la dislipidemia ž  En no uremicos estatinas tienen evidencia adecuada. ž  No evidencia en dislipidemia en DP. ž  se recomienda tto a hipercolesterolemia en todos los pacientes. ž  Ezetimiba, reduce absorcion intestinal del colesterol, es seguro en ERC, se puede asociar a estatinas . ž  El sevelamer tambien reduce LDL.
    • hipertrigliceridemia ž  Factor de riesgo debil para enfermedad coronaria. ž  Predisponen a pancreatitis. ž  Se asocia a elevacion de otras lipoproteinas. ž  Sobrecarga de carbohidratos predispone. ž  Evitar alcohol. ž  Tratar mayores de 350. ž  Estatinas, fibratos.
    • HDL bajo ž  Fibratos elevan HDL , ž  No evidencia de disminucion de mortalidad y morbilidad. ž  Antioxidantes; no evidencia.
    • Perdida proteica ž  Perdida de proteinas 0,5g/l en liquido por efluente (10 -20gr/dia) ž  15 % IgG. ž  Valores de albumina inferiores a los de hemodialisis. ž  Mayor perdida en trasportadores altos. ž  La inflamacion aumenta las perdidas proteicas. ž  La perdida de proteinas puede llevar a suspension de DP transitoria.
    • Hiponatremia / hipernatremia ž  Hiponatremia dilucional ž  Hiponatremia por hiperglicemia ( 1,3 mmol/l x cada 100mg /dl glucosa ) ž  Hipertrigliceridemia . ž  Hipernatremia por ultrafiltracion rapida por soluciones hipertonicas
    • Hipokalemia / hiperkalemia ž  El potasio se extrae por difusion y conveccion . ž  4 -6 hrs se equilibra ž  Aumenta secrecion gastrointestinal en IRC. ž  Hiperpotasemia; omision de intercambios , pobre dieta. ž  Hipokalemia 10 - 30% por baja ingesta.
    • Hipocalcemia e hipercalcemia ž  1,25 mM ( 2,5 meq/l) - 1,75 (3,5mM/l) ž  1,75 ; mantiene equilibrio positivo de calcio. ž  Hipocalcemia no es habitual. ž  Quelantes calcicos. ž  Hipercalcemia; uso de quelantes de fosfato calcicos.
    • Magnesio y calcificacion vascular ž  Hipomagnesemia se relaciona con riesgo cardiovascular ž  El magnesio se opone a la calcificacion vascular inducida por calcio. ž  Soluciones con magneiso elevado pueden suprimir la PTH.
    • Otras complicaciones ž  Hipofosfatemia / hiperfosfatemia ž  Acidosis / alcalosis ; gralmente HCO3 normal. ž  Sevelamer tiene un ion cloruro como anion ( baja el HCO3) ž  Soluciones con aminoacidos reducen HCO3.
    • Gracias.