1. CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Phụ lục 4
TỜ CỚ MẤT GIẤY PHÉP LÁI XE
Tôi là: …………………………….………...................…………………………..
Sinh ngày……. tháng …….. năm ………………………………….……………..
Nơi cư trú: ……………………………………..…………………………………..
Có Giấy phép lái xe số:………….............................................................................
cấp ngày …....tháng ..........năm……. , do Sở Giao thông Vận tải ................... cấp
Lý do mất :
......................................................………………………………………………….
………..…………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………….
Do nhu cầu đi lại cần phải có giấy phép lái xe.
Nay tôi làm tờ cớ này nhờ chính quyền địa phương (Hoặc cơ quan công tác) xác
nhận
Cho tôi để bổ túc xin cấp lại giấy phép lái xe.
Xác nhận
năm…....
Chủ quản chính quyền địa phương
………, Ngày……. tháng……
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)