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 En caso de 
Sustitutiva o 
Complementa                                                                Desde:                               Hasta:
ria                                                     Ejercicio Gravable 01/01/2009                           31/12/2009


                                       A.- DATOS DEL CONTRIBUYENTE 




                                                                                                                       Ejercicio Gravable              Hasta:
 Apellidos y Nombre:                                                                                                      01/01/2009                   31/12/2009
                                                                                                                 Declara su 
                                                                                        Rentas                  Conyuge por           Separado de 
 C.I.:             Casado:  Soltera                                                    Exentas:                 Separado:            Bienes:  


              B.- DATOS DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL 


                                                                                                                C.- AUTOLIQUIDACION DEL IMPUESTO 
                                                                     CONCEPTOS                                                                                Gravable con Tarifa No. 1                Gravable con Tarifa No. 3 


         1         Revisar formato Fuente Territorial: Enriquecimiento Neto o por Pérdida Fiscal                                                              135                           0.00        136

         2         Fuente Territorial: Sueldos, Salarios y demás Remuneraciones Similares y Participación en Sociedades                                       143                   350,000.00
         3         Fuente Territorial: Desgravámenes                                                                                                          163                    42,570.00          164
         4         Fuente Territorial: Total Enriquecimento Neto o Pérdida Fiscal                                                                             175                   307,430.00          176
         5         Fuente Territorial: Pérdidas Años Anteriores                                                                                               173                        0.00           174
         6         Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable o Pérdida Fiscal                                                                              182                   307,430.00          183
         7         Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento Gravable o Pérdida Fiscal                                                                        401                        0.00           406                         0.00
         8         Renta Neta Mundial Gravable o Pérdida Fiscal                                                                                               431                   307,430.00
         9         Impuesto Determinado según Tarifa # 1                                                                                                      185                   57,529.70
     ACREDITAMIENTO DE IMPUESTO PROVENIENTE DE FUENTE EXTRANJERA NO PROPORCIONALES
         10        Impuesto Acreditable Pagado en el Exterior                                                                                                 441                           0.00
         11        Total Impuesto Determinado                                                                                                                                                           442                 57,529.70
         12        Impuesto Determinado Igual a Cero                                                                                   Impuesto
                                                                                                                                          Base                                                     Impuesto Proporcional a Pagar ( A -
                 IMPUESTOS PROPORCIONALES                                                       BASE IMPONIBLE                       Territorial (A)     Impuesto Acreditable Pagado Ext.(B)                      B)

         13        Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable                                 445                                           446                                                       448

         14        Fuente Territorial: Ganancias Fortuitas en Especies                          455                                           456                                                       295                         0.00

         15        Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable                                 460                                           461             462                           0.00        463

         16        Fuente Extra Territorial: Dividendos Mineros                                 465                                           466             467                           0.00        468                         0.00

         17        Fuente Extra Territorial: Dividendos Petroleros                              470                                           471             472                           0.00        473

         18        Fuente Extra Territorial: Otros Dividendos                                   475                                           476             477                           0.00        478                         0.00
         19        Fuente Extra Territorial: Ganancias Fortuitas                                480                                           481             482                           0.00        483                         0.00
         20        Total Impuesto Proporcional ( 13 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19 )                                                                                                                     489                         0.00
         21        Total Impuesto Autoliquidado Antes de las Rebajas ... ( 11 + 20 )                                                                                                                    189                 57,529.70
     REBAJAS AL IMPUESTO AUTOLIQUIDADO
         22        Rebaja Personal ( 10 U.T ) ( Sólo Residentes )                                                                                             202                        550.00
         23        Cargas de Familia Cantidad 3.00 x 00 U.T ( Sólo Residentes )                                                                               201                      2,200.00
         24        Excedentes por Inversiones Años Anteriores                                                                                                 863                         0.00
         25        Nuevas Inversiones en Actividades Industriales o Agroindustriales, etc.                                                                    864                          0.00
         26        Total Rebajas ( 22 + 23 + 24 + 25 )                                                                                                                                                  866                  2,750.00
         27        Total Impuesto del Ejercicio ( Si 21 es mayor que 26 ) ... ( 21 - 26 )                                                                                                               220                 54,779.70
         28        Impuesto del Ejercicio, Igual a Cero ( Si 21 es menor que 26 ) ... ( Item 27 = 0,oo )
     ANTICIPOS APLICABLES AL IMPUESTO DEL EJERCICIO
         29        Impuestos Retenidos en el Ejercicio                                                                                                        221
         30        Anticipo por Enajenación de Inmuebles                                                                                                      230
         31        Anticipo de Impuestos ( Declaración Estimada ) Planilla Nro.-                                                                              231
         32        Impuesto Pagado en Declaración Sustituida                                                                                                  233
         33        Total Anticipos ( 29 + 30 + 31 + 32 )                                                                                                                                                291                      0.00
         34        Total Impuesto ( Si 27 es mayor o igual a 33 ) ... ( 27 - 33 )                                                                                                                       290                 54,779.70
         35        Crédito del Ejercicio ( Si 27 es menor que 33 ) ... ( 33 - 27 )                                                                                                                      297                     0.00
     CREDITOS DE IMPUESTOS ACTIVOS EMPRESARIALES

         36        Crédito de Impuesto a los Activos Empresariales Acumulados                                                                 242

         37        Créditos de Impuesto a los Activos Empresariales Aplicables en el Ejercicio ( monto igual o menor a 34 )                                   243                           0.00
         38        Total Impuesto despues de aplicar créditos de activos empresariales ( si 34 es mayor o igual a 37 ) ... ( 34 - 37 )                                                                  244                 54,779.70
         39        Créditos de Impuesto a los Activos Empresariales Trasladables para el Ejercicio Siguiente ( Si 36 es mayor a 37 ) ... ( 36 - 37 )          245                           0.00
     COMPENSACIONES


         40        Total Impuesto Pagado en Exceso en Ejercicios Anteriores No Compensados / No Reintegrados / No Cedido                      241
         41        Impuesto Pagado en Exceso a Compensar ( monto igual o menor 38 )                                                                           249

         42        Total Impuesto a Pagar, después de las Compensaciones ( Si 38 es mayor o igual que 41 ) ... ( 38 - 41 )                                                                              90                  54,779.70
         43        Impuesto Pagado en Exceso no Compensado / no reintegrado más el generado en el ejercicio ( 40 - 41 + 35 )                                                                            87

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  • 1.  N° Certificado: - - -  RIF:  ----------  En caso de  Sustitutiva o  Complementa Desde: Hasta: ria   Ejercicio Gravable 01/01/2009 31/12/2009 A.- DATOS DEL CONTRIBUYENTE  Ejercicio Gravable Hasta:  Apellidos y Nombre:  01/01/2009 31/12/2009  Declara su   Rentas  Conyuge por   Separado de   C.I.:  Casado:  Soltera Exentas:   Separado:   Bienes:   B.- DATOS DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL  C.- AUTOLIQUIDACION DEL IMPUESTO  CONCEPTOS  Gravable con Tarifa No. 1  Gravable con Tarifa No. 3  1 Revisar formato Fuente Territorial: Enriquecimiento Neto o por Pérdida Fiscal 135 0.00 136 2 Fuente Territorial: Sueldos, Salarios y demás Remuneraciones Similares y Participación en Sociedades 143 350,000.00 3 Fuente Territorial: Desgravámenes 163 42,570.00 164 4 Fuente Territorial: Total Enriquecimento Neto o Pérdida Fiscal 175 307,430.00 176 5 Fuente Territorial: Pérdidas Años Anteriores 173 0.00 174 6 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable o Pérdida Fiscal 182 307,430.00 183 7 Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento Gravable o Pérdida Fiscal 401 0.00 406 0.00 8 Renta Neta Mundial Gravable o Pérdida Fiscal 431 307,430.00 9 Impuesto Determinado según Tarifa # 1 185 57,529.70 ACREDITAMIENTO DE IMPUESTO PROVENIENTE DE FUENTE EXTRANJERA NO PROPORCIONALES 10 Impuesto Acreditable Pagado en el Exterior 441 0.00 11 Total Impuesto Determinado 442 57,529.70 12 Impuesto Determinado Igual a Cero Impuesto Base Impuesto Proporcional a Pagar ( A - IMPUESTOS PROPORCIONALES BASE IMPONIBLE Territorial (A) Impuesto Acreditable Pagado Ext.(B) B) 13 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable 445 446 448 14 Fuente Territorial: Ganancias Fortuitas en Especies 455 456 295 0.00 15 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable 460 461 462 0.00 463 16 Fuente Extra Territorial: Dividendos Mineros 465 466 467 0.00 468 0.00 17 Fuente Extra Territorial: Dividendos Petroleros 470 471 472 0.00 473 18 Fuente Extra Territorial: Otros Dividendos 475 476 477 0.00 478 0.00 19 Fuente Extra Territorial: Ganancias Fortuitas 480 481 482 0.00 483 0.00 20 Total Impuesto Proporcional ( 13 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19 ) 489 0.00 21 Total Impuesto Autoliquidado Antes de las Rebajas ... ( 11 + 20 ) 189 57,529.70 REBAJAS AL IMPUESTO AUTOLIQUIDADO 22 Rebaja Personal ( 10 U.T ) ( Sólo Residentes ) 202 550.00 23 Cargas de Familia Cantidad 3.00 x 00 U.T ( Sólo Residentes ) 201 2,200.00 24 Excedentes por Inversiones Años Anteriores 863 0.00 25 Nuevas Inversiones en Actividades Industriales o Agroindustriales, etc. 864 0.00 26 Total Rebajas ( 22 + 23 + 24 + 25 ) 866 2,750.00 27 Total Impuesto del Ejercicio ( Si 21 es mayor que 26 ) ... ( 21 - 26 ) 220 54,779.70 28 Impuesto del Ejercicio, Igual a Cero ( Si 21 es menor que 26 ) ... ( Item 27 = 0,oo ) ANTICIPOS APLICABLES AL IMPUESTO DEL EJERCICIO 29 Impuestos Retenidos en el Ejercicio 221 30 Anticipo por Enajenación de Inmuebles 230 31 Anticipo de Impuestos ( Declaración Estimada ) Planilla Nro.- 231 32 Impuesto Pagado en Declaración Sustituida 233 33 Total Anticipos ( 29 + 30 + 31 + 32 ) 291 0.00 34 Total Impuesto ( Si 27 es mayor o igual a 33 ) ... ( 27 - 33 ) 290 54,779.70 35 Crédito del Ejercicio ( Si 27 es menor que 33 ) ... ( 33 - 27 ) 297 0.00 CREDITOS DE IMPUESTOS ACTIVOS EMPRESARIALES 36 Crédito de Impuesto a los Activos Empresariales Acumulados 242 37 Créditos de Impuesto a los Activos Empresariales Aplicables en el Ejercicio ( monto igual o menor a 34 ) 243 0.00 38 Total Impuesto despues de aplicar créditos de activos empresariales ( si 34 es mayor o igual a 37 ) ... ( 34 - 37 ) 244 54,779.70 39 Créditos de Impuesto a los Activos Empresariales Trasladables para el Ejercicio Siguiente ( Si 36 es mayor a 37 ) ... ( 36 - 37 ) 245 0.00 COMPENSACIONES 40 Total Impuesto Pagado en Exceso en Ejercicios Anteriores No Compensados / No Reintegrados / No Cedido 241 41 Impuesto Pagado en Exceso a Compensar ( monto igual o menor 38 ) 249 42 Total Impuesto a Pagar, después de las Compensaciones ( Si 38 es mayor o igual que 41 ) ... ( 38 - 41 ) 90 54,779.70 43 Impuesto Pagado en Exceso no Compensado / no reintegrado más el generado en el ejercicio ( 40 - 41 + 35 ) 87