Evaluación EKG del dolor Torácico. III Simposio Medicina de Urgencias. Medellín-Colombia. 2015

1. Interpretación del EKG en el paciente con dolor
torácico
Felipe Santiago Zapata Aristizábal
Especialista en Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia
Urgentólogo IPS Universitaria Clínica León XIII
Profesor de posgrado de Medicina de Urgencias UdeA

2. Introducción
• EKG herramienta crucial en identificación y
manejo de IAM.

3. Diagnóstico de IAM
Third universal definition of myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol. 2012

4. IAM con ST

5. OBJETIVO

6. EKG mal interpretado
• 4% de los pacientes son enviados a casa por una
mala interpretación del EKG.
• 35% de los pacientes con IAM no tiene dolor torácico
típico de angina.
• 3% de los pacientes con IAM tienen EKG normal y
dolor atípico.
Acute coronary syndromes.
Emerg Med Clin North Am. 2006;24(1):53-89
Use of the electrocardiogram in acute myocardial
infarction.
N Engl J Med. 2003;348(10):933-40.

7. EKG mal interpretado
• Enfermedad coronaria primera causa de muerte
en el mundo
• Paciente egresado de urgencias sin identificar
isquemia.
– Mortalidad 10-25%.
– Mortalidad de los SCA
• 7% no ST
• 3-5% IAM ST
Acute coronary syndromes.
Emerg Med Clin North Am. 2006;24(1):53-89
Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del
síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación
persistente del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

8. EKG en pacientes con dolor que no
tienen elevación del ST
• Hallazgos en EKG en paciente con dolor
torácico
• No cumple criterios ST
• Cambios en segmento ST, onda T y ondas Q
A new electrocardiographic criteria for emergent
reperfusion therapy.
Am J Emerg Med. 2012;30(6):994-1000

9. Equivalentes ST
• Permite identificar isquemia
• Estimar cantidad de miocardio en riesgo
• Vaso culpable
• Pronostico
Mi paciente se beneficia de una coronariografía
temprana
Novel patterns of ischemia and STEMI equivalents.
Cardiol Clin. 2012;30(4):591-9.
Appropriate cardiac cath lab activation:
optimizing electrocardiogram interpretation and clinical decision-
making for acute ST-elevation myocardial infarction.
Am Heart J. 2010;160(6):995-1003, .e1-8.

10. EQUIVALENTES ST

12. Depresión del segmento ST
• Hasta en el 50% de los pacientes con IAM no ST
• Enfoque de SCA
Modificado de Pollehn T, Brady WJ, Perron AD, Morris F.
The electrocardiographic differential diagnosis of ST segment depression.
Emerg Med J. 2002;19(2):129-35.

13. Depresión del segmento ST
• Significativa cuando es mayor a 0.5 mV
• Mayor a 0.1 mV se asocia con mayor mortalidad.
• Múltiples derivadas es un factor de mal pronostico
independiente del resultado de troponinas.
• Transitorio = Mayor riesgo
• Onda T invertida = Mas riesgo

14. Depresión del ST

15. Depresión del ST
Isquemia miocardica
IAM no ST
Paciente de 67 años con antecedente
de enfermedad coronaria
revascularizada, HTA y dislipidemia.
Ingresa por 2 horas de dolor anginoso.
TROPONINA INICIAL NEGATIVA

16. Depresión del ST
Isquemia miocardica
IAM no ST
Paciente de 67 años con antecedente
de enfermedad coronaria
revascularizada, HTA y dislipidemia.
• Resolución del
infradesnivel
• Troponina control positiva
• Dx: IAM no ST

17. Depresión del ST
Cambios recíprocos
IAM con ST
Paciente de 82 años con 2 horas de
dolor epigástrico, frialdad y cianosis.

18. Depresión del ST
Cambios recíprocos
IAM con ST posterobasal
Paciente de 76 años con 1 horas de
torácico opresivo irradiado a la espalda
Derivadas posteriores
Lesión ostial de
A. Cx
2 Stent
medicados

19. Depresión del ST
Cambios recíprocos
IAM con ST posterobasal –
Caso 2
52 años, 45 minutos de dolor irradiado
a espalda.
Fibrinólisis farmacológica con
tenecteplase

20. Depresión del ST
Cambios recíprocos
IAM con ST posterobasal –
Caso 2
52 años, 45 minutos de dolor irradiado
a espalda.
EKG control
Coronariografía: lesión severa obstructiva de
arteria circunfleja (vaso dominante).

21. INVERSIÓN DE LA ONDA T

22. Inversión de la onda T
• Onda T:
– Despolarización cardíaca
– Asimetrica
– Marcadamente positiva en DI, DII y de V3 a V6
– Negativa en aVR y variable en DIII, aVL, aVF y V1
– En algunas pocas ocasiones como variante normal
también puede ser variable en V2

23. Inversión de la onda T
Tabla Nro 4. Diagnóstico diferencial de la inversión de la onda T
Primarias Repolarización temprana, patrón juvenil, isquemia
miocárdica, evento cerebrovascular, sobrecarga ventricular,
efecto de uso de digitálicos.
Secundarias Bloqueos de rama, pre-excitación (WPW), miocarditis, TEP,
marcapaso, extrasístoles ventriculares.
Modificado de:
Electrocardiographic T-wave inversion: differential
diagnosis in the chest pain patient.
Am J Emerg Med. 2002;

24. Inversión de la onda T
• Onda T invertida aislada no es significativa.
• Mayor a 1mV y presente en 2 derivadas
• Cambios transitorios tiene mayor significado
• Isquemia
– Segmento ST iso-eléctrico
– Concavidad superior seguido por un descenso
simétrico y agudo Third universal definition of myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581-98.

25. SÍNDROME DE WELLENS

27. Síndrome de Wellens
• Dolor torácico
• Resolución del dolor y persistencia de cambios.
• 75% de estos pacientes va a tener una obstrucción
severa y proximal de la arteria descendente anterior
Onda T invertida en V2-V3 (tipo A)
Onda T bifásica en V2-V3 (tipo B)

28. Wellens
Modificado de:
Wellens' syndrome and other electrocardiographic changes in a patient with a left
anterior descending artery subocclusion associated with a left main coronary
artery subocclusion.
Int J Cardiol. 2011;151(2):e37-41.

29. Wellens
Biomarcadores seriados negativos.
EKG control con persistencia de hallazgos
81 años, ingresa por dolor torácico
autolimitado; múltiples episodios de
dolor en los meses anteriores.
Dolor
Tr I negativa
No Ondas Q
R progresa
ST normal
T inv V1 – V4

30. AVR – LA DERIVACIÓN OLVIDADA

31. DERIVACIÓN AVR

32. • Dolor
• Elevación del ST 0.5mV
• Mayor 1 mV tiene S y E 80% para enfermedad de
tronco
• Infradesnivel en múltiples derivadas (V4 a V6)
• Supradesnivel en V1 y aVL (menor que aVR)

33. Porque es importante detectar la
elevación en aVR?
• Enfermedad de tronco
• Enfermedad de 3 vasos
• Lesión proximal de la DA
• Revascularización abierta
• Arritmias (FV)
• Factor pronostico independiente para muerte.
– 0.5 mV 4x rx muerte
– 1.0 vM 6x rx muerte

34. Elevación del ST en aVR
• El 75 % de la masa ventricular izquierda depende
de la irrigación del tronco principal izquierdo.
• Indicación de realización de coronariografia
urgente
• No se benefician de aplicación de trombolíticos

35. aVR
• Coronariografía: enfermedad de 3 vasos y como vaso
culpable una lesión proximal de la descendente
anterior
• Se revascularizo y posteriormente presento choque
cardiogénico, arritmias, parada cardiaca y muerte.
69 años quien ingreso por síntomas
típicos de angina.

36. COMPLEJO DE WINTER

38. Complejo de Winter
40 años, 3 días dolor tórax leve.
Ingresa por dolor intenso de 2 horas
de evolución

39. Diagnóstico diferencial del ST

40. GRACIAS