0
“Vedno sem bil igralec. Igralci govorijo. Nenadoma
sem utrpel možgansko kap. Ne morem govoriti. Kako
si lahko igralec, če ...
Viktor Švigelj
               Bojana Žvan




AKUTNA MOŽGANSKA KAP
  Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce




     ...
UVODNE BESEDE


Obravnava bolnika z možganskožilno boleznijo je multidisciplinarna in zahteva tako nove or-
ganizacijske p...
Recenzija učbenika Akutna možganska kap (urednika: V. Švigelj, B.
Žvan)


Namen knjige Akutna možganska kap je celovito pr...
Recenzija učbenika Akutna možganska kap (V. Švigelj, B. Žvan)

Akutna možganska kap je zelo dobrodošla in solidna knjiga o...
Kazalo


Epidemiologija možganske kapi (Anton Grad) .........................................................................
EPIDEMIOLOGIJA MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNI


Anton Grad
Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevrološk...
Slika 1. Stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi na 100.000 prebivalcev na leto po petletnih
starostnih skupinah in spol...
hipertenzivnih encefalopatij – 85. Za vse podatke velja vir: Zbirka bolnišničnih obravnav (hos-
pitalizacij) zaradi bolezn...
Slika 3. Zgodnja smrtnost zaradi možganskožilnih bolezni v Sloveniji v letih 2000–2003 (z
dovoljenjem povzeto iz predavan ...
Kot velja za vse srčnožilne bolezni, prebivalci vzhodnega dela Slovenije zbolevajo in umirajo
pogosteje kot v drugih regij...
Slovenija nedvomno ostaja na ravni držav v tranziciji: umrljivost pri nas je večja kot v razvitejših
evropskih državah, a ...
PATOFIZIOLOGIJA POŠKODBE TKIVA PRI ISHEMIČNI MOŽGANSKI
                           KAPI


Fajko F. Bajrović
Inštitut za pat...
Ishemična okvara in ishemična penumbra

Možganski krvni pretok (angl. cerebral blood flow – CBF) znaša normalno 50 do 60 ml...
lipaze in endonukleaze (Rothman, 1987; Hademenos in Massoud, 1997; Becker, 1998; De-
Graba, 1998; glejte tudi Dirnagl in s...
Spera in sod., 1998; Letterio, 2000; Strle in sod., 2001). Zdi se, da antiinflamatorni citoki-
ni posredujejo t. i. fenomen...
Sklep

Številne eksperimentalne in klinične študije v zadnjih dveh desetletjih so precej izboljšale ra-
zumevanje patofizio...
21. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischaemic stroke: An integrated view. Trends Neurosci,
1999; 22: ...
54. Strle K, Zhou JH, Shen WH, et al. Interleukin-10 in the brain. Crit Rev Immunol, 2001; 21: 427-49.
55. Sugimoto K, Iad...
BIOLOGIJA MOŽGANSKE KAPI:
                       NOVI POGLEDI NA VLOGO ASTROCITOV


M. Kreft, T. Pangršič, M. Potokar, M. ...
Ne le nevroni, tudi astrociti so vzdražni in izločajo kemične prenašalce z eksocitozo
mešičkov

Astrocite so kot spremljev...
Povsem nenadejano je bilo odkritje, da se astrociti odzivajo na kemične prenašalce iz nev-
ronov, ko se jim prehodno zviša...
napadom, ki povzroči propad nevronov zaradi ekscitotoksičnih učinkov glutamata (Tian in
sod., 2005). Sproščanje gliotransm...
ki povratno vpivajo na sinapso in prek sincicija tudi na prostorsko oddaljena nevronska omrežja.
V razumevanje specifičnega...
26. Porter JT, McCarthy KD. Hippocampal astrocytes in situ respond to glutamate released from synaptic terminals.
J Neuros...
OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU


Mitja Mohor
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Zdravstven...
Četrtina bolnikov z akutno možgansko kapjo je pred tem doživela tranzitorno ishemično atako
in okoli 5 % bolnikov s to ata...
Običajno sega zamuda prav v to obdobje razvoja bolezni. Če je bolnik sam ali če očividci znak-
ov bolezni ne prepoznajo, p...
možgansko kapjo so aritmije pogoste, lahko se pojavijo tudi ogrožajoče aritmije, še posebej pri
znotrajlobanjskih krvavitv...
zabeležili njegovo stanje in naše ukrepe med obravnavo na terenu.

Sklep

Akutna možganska kap je bolezen, ki jo je mogoče...
NEVROLOŠKI STATUS PRI BOLNIKU Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO


Marjan Zaletel
Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovn...
simptomov, kot so hemipareza, afazija in hemianopsija. Tako se kažejo znotrajmožganska
krvavitev (ZMK), nekateri klinični ...
infarkt (PACI), posteriorni cirkulacijski infarkt (POCI) in lakunarni cirkulacijski infarkt (LACI).
Anteriorni cirkulacijs...
povečanim tveganje za znotrajmožgansko krvavitev. Vročično stanje lahko kaže na okužbeni
vzrok možganske kapi, lahko pa je...
vprašanje glede na motnjo govora. Afazične in soporozne bolnike, ki ne razumejo vprašanja,
točkujemo z 2. Bolnike, ki ne m...
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Akutna Mozganska Kap 2006
Próxima SlideShare
Cargando en...5
×

Akutna Mozganska Kap 2006

5,624

Published on

Published in: Turismo, Educación
1 Comment
0 Me gusta
Estadísticas
Notas
  • Fioricet is often prescribed for tension headaches caused by contractions of the muscles in the neck and shoulder area. Buy now from http://www.fioricetsupply.com and make a deal for you.
       Responder 
    ¿Está seguro?    No
    Tu mensaje aparecerá aquí
  • Be the first to like this

Sin descargas
reproducciones
reproducciones totales
5,624
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
0
Acciones
Compartido
0
Descargas
122
Comentarios
1
Me gusta
0
Insertados 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Akutna Mozganska Kap 2006"

  1. 1. “Vedno sem bil igralec. Igralci govorijo. Nenadoma sem utrpel možgansko kap. Ne morem govoriti. Kako si lahko igralec, če ne moreš govoriti. Ali se bomo vrnili nazaj k nememu filmu ?« Kirk Douglas, igralec
  2. 2. Viktor Švigelj Bojana Žvan AKUTNA MOŽGANSKA KAP Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce Ljubljana, februar 2006
  3. 3. UVODNE BESEDE Obravnava bolnika z možganskožilno boleznijo je multidisciplinarna in zahteva tako nove or- ganizacijske prijeme, ki vključujejo urgentno obravnavo v predbolnišničnem okolju, kot tudi spremembo obravnave v specializiranem bolnišničnem prostoru ter zgodnjo obravnavo v multidisciplinarni rehabilitacijski skupini. Vloga vsakega posameznika v verigi preživetja je ena- kopravna, enako pomembna je tudi vloga laika, katerega moramo naučiti pravilne spoznave simptomov in znakov možganske kapi. Pomembna pa je tudi vloga zdravstvenega sistema, ki ga je potrebno spremeniti, saj prav tu zaznavamo v zadnjem času največji nihilizem pri obravnavi bolnikov, ki so utrpeli možgansko kap. Simpozij na temo Akutna možganska kap je le eden od korakov, ki jih moramo postoriti, da bodo vsi bolniki, ki so jo utrpeli, dobili ustrezno in celostno obravnavo v skladu s sprejetimi smernicami. Ta Simpozij je prilika, da ponovno seznanimo strokovno javnost o nujnosti njene urgentne obravnave. Stopnja nujnosti je enaka kot pri akutnem koronarnem sindromu ali hudi poškodbi glave, kar je že leta 2000 sprejel Mednarodni svet za reanimatologijo (ILCOR – International Liaison Committee on Resusci- tation). Čas od nastopa simptomov in znakov možganske kapi in njenega zdravljenja mora biti čim krajši, kar zmoremo doseči le z ustrezno logistiko, ki pa mora biti prirejena za vsako območje v Sloveniji posebej glede na zmogljivosti posamezne regije. Ne glede na to se mo- ramo truditi, da bomo uokvirjene navade spremenjali in jih podrejali novostim, ki lahko bol- nika z akutno možgansko kapjo vrnejo polnopravno nazaj v družbo, brez posledic bolezni. Ves čas obravnave ne smemo pozabiti niti na moto »čas so možgani«, kajti le tako se bomo zavedali, da šteje vsaka minuta. Prispevki domačih strokovnjakov, ki jih zajema naša knjiga, poročajo o vseh novostih na področju tako dogajanja na ravni celic in organa kot tudi zdrav- ljenja možganske kapi in hkrati tudi o dejstvih, mimo katerih ne moremo. Namreč, možganska kap ni enkraten dogodek, ki se konča takoj, ko se žila zamaši ali razpoči, temveč je celosten proces, ki ga zmoremo prekiniti. Iz tega je razvidno, da je čas vendarle najpomembnejši de- javnik, ki odloča o uspešnosti zdravljenja, ki je v naši domeni. Želimo, da bi Simpozij postal tradicionalen dogodek enkrat letno, saj se na področju zdrav- ljenja možganske kapi spremembe dogajajo hitro. Na njem bi lahko svoje kolege seznanjali z novostmi. Pričakujemo pa tudi, da bodo udeleženi kolegi nova znanja prenesli sodelavcem in v svojem delovnem okolju posredovali tudi laični javnosti. Viktor Švigelj Bojana Žvan
  4. 4. Recenzija učbenika Akutna možganska kap (urednika: V. Švigelj, B. Žvan) Namen knjige Akutna možganska kap je celovito prikazati obravnavo akutne možganske kapi. V uvodnih prispevkih zajema poglavja o epidemiologiji, patofiziologiji in biologiji možganske kapi. Prikazane so vse novosti s področja dogajanja na ravni celic in organa in kompleksnost ter možnost prekinitve procesa, ki nastane pri možganski kapi. Vsebinsko je poudarjena sto- penjska obravnava možganske kapi kot urgentnega stanja, ki sloni na novih možnosti diag- nostike, zdravljenja in sekundarne preventive. Pomembno je sporočilo zdravnikom in zdravstvenemu osebju o nujnosti takojšnjega ukrepanja pri bolnikih s svežo možgansko kapjo, torej o časovni dimenziji, ki je najpomembnejši dejavnik za uspešno zdravljenje; stopnja nujnosti obravnave je enaka kot pri akutnem koronarnem sin- dromu in hudi poškodbi. Razumevanje tega dejstva je osnova za uspešno zdravljenje. Za uspešnost izida po možganski kapi je izredno pomembna tudi optimalna organiziranost celostne obravnave teh bolnikov, ki naj bi jo praviloma izvajali v Enotah za možgansko kap, za katere je dokazano, da omogočajo večje preživetje in boljši izid bolezni. Zanimiva je ugotovitev, da se R Slovenija na področju sekundarne preventive uvršča med ‘varne’ države v Evropi z majhnim številom zapletov pri izvajanju nevroradioloških posegov (karotidna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice). Pred nami je torej knjižica o akutni možganski kapi, ki predstavlja učbenik za zdravnike in vse zdravstvene delavce, ki sodelujejo v celoviti obravnavi bolnikov z možganskožilnimi boleznimi. Učbenik bo v pomoč vsem bralcem za razumevanje patofizioloških mehanizmov pri ishemični možganski kapi, pogostnosti in kompleksnosti možganske kapi in tudi napotek, kako ravnati pri klinični obravnavi bolnikov z možgansko kapjo. Na 148 straneh je povedano toliko, kolikor je dobro, da vedo vsi, ne samo tisti, ki jih možganska kap prizadeva, in krog tistih, ki žive z bolnikom. Možganska kap je zaradi pogostnosti, velike smrtnosti in neredko hude posledične invalidnosti velik zdravstveni in socialni problem. Zato je učbenik zelo primeren za seznanitev z opisanimi novostmi in poudarki, saj je napisan na razumljiv način za vse, ki se s tem problemom ukvar- jajo. Tudi z vidika aktualnosti in pomembnosti tovrstne problematike ter osveščenosti prebival- stva o akutni možganski kapi je učbenik izredno dobrodošel. Ljubljana, 16. januar 2006 Prof. dr. Tomaž Pogačnik, dr. med., svetnik
  5. 5. Recenzija učbenika Akutna možganska kap (V. Švigelj, B. Žvan) Akutna možganska kap je zelo dobrodošla in solidna knjiga o možganskožilnih boleznih, ki so v Sloveniji velik zdravstveni in socilanoekonomski problem. Avtorjema je uspelo zbrati stroko- vnjake iz različnih področij medicine, ki so se sistematično lotili obravnave možganske kapi. Obdelali so epidemiologijo, etiopatogenezo, kliniko, diagnostiko, zdravljenje, rehabilitacijo in preventivo možganske kapi v dokaj sodobni obliki, ki jo odlikuje multidisciplinarna obravnava. Pomembno je, da je možganska kap predstavljena v novi luči srčnožilnih bolezni kot akutni ko- ronarni sindrom, kjer pomeni ‘čas možgane’. Opisali so najnovejše načine diagnostike in zdrav- ljenja, kar postavlja možgansko kap v drugačen položaj, tako po obravnavi kot tudi ustrezni logistiki v naši državi. Nova medicinska spoznanja zahtevajo ustrezne pogoje za obravnavo te bolezni, katere pa mora zagotoviti družba oziroma država. S stališča kardiologa je obravnava možganskožilnih bolezni oziroma zapletov prvovrstnega pomena. Veliko srčnožilnih bolezni, da ne govorimo o intervencijskih in kardiokiruruških poseg- ih, zapletejo prav možganskožilnimi dogodki in tako zmanjšajo uspešnost našega zdravljenja oziroma posega. Ker avtorja obljubljata, da bodo simpoziji o akutni možganski kapi postali tradicionalni, bo morda dobrodošel nasvet:dobro bi bilo, če bi s kardiologi skušali poenotiti zlasti nekatera stališča o primarni in sekundarni preventivi v skladu s Slovenskimi smernicami Združenja kardiologov Slovenije ter jih skupno uveljaviti v slovenskem prostoru. Knjiga je hkrati simpozijski zbornik in primerno branje oziroma učbenik za študente, speciali- zante in druge zdravnike, ki jih ta problematika zanima in si želijo poglobiti ali posodobiti znan- je na tem področju. Osebno sem jo prebral z zanimanjem. Na koncu bi rad pohvalil avtorja urednika, a tudi vse sodelavce, da so pripravili simpozij in izdali zbornik. V Ljubljani januarja 2006 Prof. dr. Miran F. Kenda, dr. med., višji svetnik predsednik Združenja kardiologov Slovenije
  6. 6. Kazalo Epidemiologija možganske kapi (Anton Grad) ........................................................................1 Patofiziologija poškodbe tkiva pri ishemični možganski kapi (Fajko F Bajrović) .................. 19 Biologija možganske kapi: novi pogledi na vlogo astrocitov (Marko Kreft, Tina Pangršič, Maja Potokar, Matjaž Stenovec, Robert Zorec) ...................... 27 Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu (Mitja Mohor) .............................. 33 Nevrološki status pri bolniku z akutno možgansko kapjo (Marjan Zaletel) ........................... 39 Nevroradiološke preiskave pri bolniku z akutno možgansko kapjo (Zoran Miloševič) .......... 49 Ultrazvočne preiskave pri bolniku z akutno možgansko kapjo (Bojana Žvan) ...................... 57 Akutno zdravljenje ishemične možganske kapi (Viktor Švigelj) ............................................ 67 Zdravljenje akutne ishemične možganske kapi z alteplazo (Viktor Švigelj) .......................... 81 Izkušnje pri zdravljenju ishemične možganske kapi z fibrinolizo v Kliničnem centru v Ljubljani (Viktor Švigelj) .......................................................................................... 91 Akutno zdravljenje znotrajmožganske krvavitve (Viktor Švigelj) ........................................... 97 Enota za možgansko kap (Marjan Zaletel) ......................................................................... 107 Zgodnja rehabilitacija bolnikov po možganski kapi (Alenka Horvat Ledinek) ..................... 117 Preventiva ishemične možganske kapi (Bojana Žvan) ....................................................... 125 Urgentna karotidna angioplastika (Zoran Miloševič) .......................................................... 137 Mednarodni register za spremljanje zdravljenja akutne ishemične možganske kapi (Viktor Švigelj) ......................................................................................... 141 rFVIIa (rekombinantni aktivirani faktor VII) in »Uniseven register« (Samo Zver) .............. 149 Telestroke – možnosti za uporabo v Sloveniji (Viktor Švigelj) ............................................ 151 Avtorji (po abecednem redu) .............................................................................................. 159
  7. 7. EPIDEMIOLOGIJA MOŽGANSKOŽILNIH BOLEZNI Anton Grad Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevrološka klinika, Klinični cent- er Ljubljana E-pošta: anton.grad@kclj.si Povzetek Pri možganskožilnih boleznih najdemo okvaro možganskih struktur, ki jih ugotovimo klinično. So posledica okvare žil, ki je vzrok za nastanek teh bolezni. V svetu (najverjetneje po statističnih podatkih) zboli zaradi možganskožilnih bolezni okoli 15 milijonov ljudi. S staranjem prebival- stva jih je čedalje več, prisotna pa je tudi polimorbidnost. V prispevku so objavljeni tudi podatki o pojavnosti posameznih oblik možganskožilnih bolezni v Republiki Sloveniji. Ključne besede: možganskožilne bolezni, vzroki, pojavnost Uvod Že poimenovanje možganskožilne bolezni pove, kje se dogajajo. Nastanejo v možganih zaradi okvare njihovih žil. Gre za dve dogajanji: okvaro možganskih struktur, s katero se bolezen kaže klinično, in za okvaro možganskega ožilja, ki je vzrok oziroma mehanizem nastanka možganskožilnih bolezni. Toda možganskožilne bolezni lahko opredelimo tudi z nekaterih drugih, morda ‘neznanstvenih’ vidikov. Možganskožilne bolezni poprej popolnoma zdravega človeka hipoma spremene v od drugih odvisnega invalida. So torej bolezni, ki zaradi invalidnosti kot posledične okvare možganov ne prizadenejo zgolj bolnika, temveč tudi njegove svojce, saj morajo tako rekoč čez noč poskrbeti za nepokretnega družinskega člana. Seveda večina svojcev tega ne zmore, zato bolniki z možganskožilnimi boleznimi najpogosteje in najdlje ostanejo na zdravljenju v nevroloških oddelkih, pogosto pa tudi v drugih bolnišničnih oddelkih. Tudi v negovalnih do- movih je delež bolnikov z možganskožilnimi boleznimi velik. Z gotovostjo trdim, da je ta delež bistveno večji, kot so predvidevali načrtovalci zdravstvene in socialne politike, a ne le pri nas, temveč v celotnem razvitem svetu. Ocenjujejo, da letno kar 15 milijonov ljudi zboli zaradi možganskožilnih bolezni, od tega 4 mili- jone Evropejcev. Ena tretjina jih umre, ena tretjina jih ostane stalno odvisna od tuje pomoči, le ena tretjina samostojno zmore svoje dnevne dejavnosti. Celo več: možganskožilne bolezni lahko uvrstimo kot 3. najpomembnejši vzrok smrti in 1. vzrok invalidnosti v razvitem svetu. Zakaj tako slab izid možganskožilnih bolezni? Možganskožilne bolezni so bolezni starostnikov, saj se jih večina pojavi po 70. letu starosti. Zato tudi umrljivost zaradi možganske kapi narašča s starostjo in se približno podvoji vsakih pet let (1) (slika 1).
  8. 8. Slika 1. Stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi na 100.000 prebivalcev na leto po petletnih starostnih skupinah in spolu v Sloveniji v letih 1997 do 2003 (1) Visoka starost pomeni tudi polimorbidnost ob pomembno zmanjšani splošni fizični in psihični kondiciji, zato je zdravljenje bolnikov z možganskožilnimi boleznimi velik strokovni problem. Vsakodnevno lahko ugotavljamo, da t. i. smernice in druga napotila na podlagi metodološko neoporečnih kliničnih raziskav, narejenih pri 40 do 60 let starih bolnikih, ne veljajo za bolnike, stare 80 in več let. Celo več, raziskav pri starostnikih nad 80 let praktično ni. Gotovo so možganskožilne bolezni najpogostnejša nevrološka bolezen, saj je pojavnost 200/100.000 prebivalcev kar dvakrat večja od ocenjene za sindrom karpalnega kanala (100/100.000 prebivalcev); štirikrat večja je od prvega epileptičnega napada (50/100.000 prebivalcev) ter pomembno večja od tremorja (24/100.000 prebivalcev), Parkinsonove bolezni (20/100.000 prebivalcev), miastenije gravis (1/100.000 prebivalcev) ali Creutzfeld-Jakobove bolezni (0,1/100.000 prebivalcev) (2). Zdravnik v splošni praksi, ki skrbi za zdravje 2000 odraslih, se bo – statistično – na vsake 4 mesece srečal z novim bolnikom z možganskožilno boleznijo; na 2,5 let z novim bolnikom s Parkinsonovo boleznijo in imel bo zelo malo možnosti, da bo naletel na dva bolnika z mias- tenijo gravis (na 50 let) (2). Kako je v Sloveniji? Žal nimamo registra možganskožilnih bolezni, zato si pomagamo s podatki Inštituta za varov- anje zdravja, ki pa segajo le do leta 2003, novejših žal še nimajo. Ti podatki zajemajo število hospitalizacij zaradi možganskožilnih bolezni po 4-mestnih kodah MKB-10. Tako je bilo v letu 2003 skupno število hospitalizacij zaradi možganskožilnih bolezni 4.490. Največ jih je bilo zaradi ishemičnih možganskih kapi – 2921; nato zaradi znotrajmožganske krvavitve – 529, sledi subarahnoidna krvavitev – 312; preostanek pa so različni vzroki: stenoze in okluzije precerebralnih in cerebralnih arterij, posledice možganske kapi itd. Preseneča visoko število
  9. 9. hipertenzivnih encefalopatij – 85. Za vse podatke velja vir: Zbirka bolnišničnih obravnav (hos- pitalizacij) zaradi bolezni, Inštitut za varovanje zdravja. Navedeni podatki so zgolj približek realnemu stanju. Pomemben delež imajo asimptomat- ske oblike možganskožilnih bolezni, še več je vprašljivih diagnoz. Zato je bila natančnejša raziskava narejena neposredno po bolnišnicah (3). Na osnovi izpolnjenih vprašalnikov so bili ažurirani tudi podatki za naslednja leta, ki se, vsaj malo, razlikujejo od podatkov Inštituta za varovanje zdravja (slika 2). Slika 2. Pojavnost možganskožilnih bolezni v Sloveniji v letih 1999–2003 (z dovoljenjem pov- zeto iz predavanj B. Žvan) V Sloveniji se velika večina bolnikov z možganskožilnimi boleznimi zdravi bolnišnično – 80 %, kar je enako kot v Italiji in Avstriji, malo manj kot na Švedskem (90 %), a pomembno več kot v Veliki Britaniji (40 do 70 %) (3, 4). Zgodnja smrtnost (21 do 24 %) je primerljiva z drugimi državami in je zelo blizu cilju, ki ga je zadala Helsingborška deklaracija (20 %) (slika 3). Žal je zelo drugače s celokupno smrtnostjo, ki po oceni Šelb Šemerlove (1) znaša kar 48 % (!!!), saj naj bi po podatkih Inštituta za varovanje zdravja preminilo okoli 2100 od okoli 4400 bolnikov. Avtorica poudarja, da iz podatkov o umrlih ne moremo zanesljivo ugotoviti, za kat- ero vrsto možganske kapi je šlo, saj o tem včasih niso prepričani niti zdravniki, ki so umrlega zdravili. Po avtoričinem mnenju naj bi kar 13 % smrti zaradi možganske kapi povzročile njene pozne posledice, ko se okvari možganov pridružijo še pljučnica, vnetje mehurja in ledvic itd. Sam sem prepričan, da je njen delež še precej večji in da pogosto kot vzrok smrti navedejo možganskožilno bolezen, čeprav za to ni dokazov. Toda po nekaterih raziskavah v ZDA je petletno preživetje po možganskožilni bolezni, kjer je ishemična možganska kap najpogosteje zastopana, resnično zgolj 50 % (5).
  10. 10. Slika 3. Zgodnja smrtnost zaradi možganskožilnih bolezni v Sloveniji v letih 2000–2003 (z dovoljenjem povzeto iz predavan B. Žvan) Vsekakor moramo poudariti, da po podatkih Šelb Šemerlove (1) ljudje v različnih delih Sloven- ije zaradi možganske kapi umirajo različno pogosto, predvsem – po njenem mnenju – zavoljo razlik v pojavnosti možganske kapi (slika 4). Slika 4. Stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi na 100.000 prebivalcev na leto po zdravstvenih regijah v Sloveniji v obdobju 1997 do 2003 (1).
  11. 11. Kot velja za vse srčnožilne bolezni, prebivalci vzhodnega dela Slovenije zbolevajo in umirajo pogosteje kot v drugih regijah, ker so njih močneje spremljajo dejavniki tveganja: zvišan krvni tlak, povečane vrednosti holesterola v krvi, kajenje, nezdravo prehranjevanje in čezmerno pitje alkohola (1). Dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni, na katere lahko vplivamo, so enaki kot za nastanek in napredovanje ateroskleroze, le da moramo na prvo mesto postaviti zvišan krvni tlak. Te t. i. klasične dejavnike tveganja bomo našli kar pri 95 % bolnikov z možganskožilnimi boleznimi (6). Zato ni čudno, da še danes ostaja aktualna najpomembnejša epidemiološka raziskava WHO MONICA (World Health Organization Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases Project), načrtovana v poznih 70. letih prejšnjega stoletja in iz- vedena v letih 1985-1986 in 1994-1995. Najpomembnejša ugotovitev te raziskave je, da sta klinična slika in izid bolezni odvisna od prisotnosti in jakosti dejavnikov tveganja. Celo več, pojavilo se je novo tveganje – socioekonomski dejavnik, ki je celo bolje kot klasični ogrožajoči dejavniki povezan s pojavnostjo in predvsem s smrtnostjo zaradi možganskožilnih bolezni (7). Kot primer navajajo primerjavo med pojavnostjo in smrtnostjo zaradi možganskožilnih bolezni v Novosibirsku, Rusija, in severni Švedski. Pojavnost možganskožilnih bolezni v Novosibirsku je porasla s 430 na 660/100.000 moških in s 298 na 500/100.000 žensk, na severnem Švedskem pa je nihala od 244 do 303/100.000 moških in od 117 do 157/100.000 žensk. Smrtnost je bila pri bolnikih v Novosibirsku kar petkrat večja kot pri bolnikih na severnem Švedskem. Bolniki v Novosibirsku so imeli pomembno višji krvni tlak, bili so čezmerno prehranjeni, med njimi je bilo več kadilcev (8). Navedeni rezultati kažejo, da zmanjšanje ali celo izničenje dejavnikov tveganja, na katere lahko vplivamo, predvsem na zvišan krvni tlak, zmanjša smrtnost zaradi možganskožilnih bolezni. Slika 5. Gibanje starostno standardiziranih stopenj umrljivosti v Sloveniji v primerjavi z Italijo in Madžarsko in dvema skupinama držav v obdobju 1997 do 2003 (1)
  12. 12. Slovenija nedvomno ostaja na ravni držav v tranziciji: umrljivost pri nas je večja kot v razvitejših evropskih državah, a nižja kot v manj razvitih državah. Primerjave z drugimi kažejo, da bi pri nas zmogli in morali še znižati zbolevnost in umrljivost zaradi možganske kapi (1). Sklep 1. Možganskožilnih bolezni je v Sloveniji preveč. 2. Ogrožajo posameznike, njegove svojce, zdravstveno in socialno službo. 3. Epidemiološke raziskave so jasno pokazale, da pojavnost in umrljivost zaradi možganskožilnih bolezni lahko zmanjšamo z zdravljenjem klasičnih dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni, predvsem zvišanega krvnega tlaka. 4. V Sloveniji bi nujno potrebovali register možganskožilnih bolezni, saj so sedanji epidemiološki podatki prestari in premalo natančni. Literatura 1. Šelb Šemerl J. V Sloveniji še vedno prepogosto umiramo zaradi možganske kapi. Za srce, 2005; 14: 8-10. 2. Hankey GJ. Epidemiology – how big is the problem of stroke? V: Hankey GJ, ur. Stroke – your questions answered. Sydney: Churchill Livingstone, 2002: 7-15. 3. Žvan B. Epidemiology of stroke in Republic of Slovenia. Acta Clin Croat, 1998; 37: 45-54. 4. Hankey GJ. Early management. V: Hankey GJ, ed. Stroke – your questions answered. Sydney: Churchill Living- stone, 2002: 185-195. 5. Ingall T. Stroke – incidence, mortality, morbidity and risk. J Insur Med, 2004; 36: 143-152. 6. Ionita CC in sod. What proportion of stroke is not explained by classic risk factors? Prev Cardiol, 2005; 8: 41-46. 7. Asplund K. What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol, 2005; 4: 64-68. 8. Stegmayr B in sod. Widening gap of stroke between East and West. http://stroke.ahajournals.org
  13. 13. PATOFIZIOLOGIJA POŠKODBE TKIVA PRI ISHEMIČNI MOŽGANSKI KAPI Fajko F. Bajrović Inštitut za patofiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška 4; Klinični odd- elek za nevrologijo, Klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana E-pošta: fajko.bajrovic@mf.uni-lj.si Povzetek Poškodba tkiva zaradi ishemije možganovine je prostorsko in časovno dinamičen proces. Zgod- nja ekscitoto- ksičnost povzroči hitro nekrotično celično smrt v sredici infarkta, ki ga obkroža manj prizadeto tkivo – penumbra. V tem območju mehanizmi ekscitotoksičnosti in vnetja neposredno in posredno prek periinfarktne depolarizacije celic in okvare krvno-možganske pregrade vodijo v odloženo celično smrt, ki kaže biokemične značilnosti apoptoze. Ključne besede: ishemična možganska kap, poškodba tkiva, penumbra, apoptoza Uvod Možganska kap je klinični sindrom nevroloških simptomov in znakov, ki so posledica prima- rne ishemije možganovine ali krvavitve v možganovino. Delež ishemične možganske kapi je približno 80 do 85 %, primarne možganske krvavitve pa približno 10 do 15 % od vseh možganskih kapi. Večina ishemičnih možganskih kapi je posledica arterijsko-arterijskih ali kardiogenih embolizmov (75 %). Mikroangiopatske spremembe, kot so tromboze in situ in hialinoze arteriol, so vzrok ishemije v približno 20 % vseh primerov. Hemodinamski infarkti, ki so posledica zožitev možganskih arterij so razmeroma redki (manj kot 5 %) (Adams in sod., 1993; Caplan, 2000). Primarne možganske krvavitve so večinoma posledica poka glo- bokih penetrantnih arterij, zaradi česar se lokalno zmanjša krvni pretok in poveča pritisk na možganovino. Na možgansko kap tradicionalno gledamo kot na enkraten možgansko-žilni dogodek, ven- dar je vse bolj sprejeto mnenje, da je možganska kap kronična bolezen oziroma proces. Skladno s tem zajema patofiziologija možganske kapi vse mehanizme, ki vodijo v zaporo ali pok možganske arterije, kot tudi tiste, ki posledično poškodujejo možganovino in so hkrati izhodišče za obnovo funkcije. Večino znanja o patofiziologiji možganske kapi dolgujemo proučevanju na živalskih modelih bodisi žariščne ali globalne akutne možganske ishemije (Mergenthaler in sod., 2004), zato se bomo v pričujočem prispevku osredotočili na akutne dogodke, ki so posledica primanjkljaja perfuzije možganovine. Nevroplastičnosti in regeneracije živčevja, ki sta dolgotrajna proce- sa, v pričujočem prispevku ne bomo obravnavali. V raziskavah možganske kapi sta namreč deležna večje pozornosti šele v zadnjih letih (za pregled glejte Kokaia in Lindwall, 2003; Na- dareishvili in Hallenbeck, 2003).
  14. 14. Ishemična okvara in ishemična penumbra Možganski krvni pretok (angl. cerebral blood flow – CBF) znaša normalno 50 do 60 ml/100 g/min in se v posameznih delih možganovine nekoliko razlikuje. Ob ishemiji možganovine me- hanizmi avtoregulacije prek lokalne vazodilatacije, odpiranja kolateral in povečanja ekstrakcije kisika in glukoze iz krvi nadomeščajo zmanjšan možganski krvni pretok. Kljub temu v razme- rah, ko le-ta pade pod 20 ml na 100 g/min, električna aktivnost izgine, sinaptična aktivnost pa se zmanjša na minimum. Ko možganski krvni pretok pade pod 10 ml na 100 g/min, nas- topi ireverzibilna poškodba nevronov (Jones in sod., 1981; Astrup, 1981; Wise in sod., 1983; Pulsinelli, 1995; Hakim, 1998). Akutna ishemija možganovine, ki nastopi zaradi zapore žile, je dinamičen proces. Na časovni in prostorski razvoj ishemične poškodbe poleg stopnje in trajanja zmanjšanja lokalnega možganskega krvnega pretoka vplivajo tudi številni drugi dejavniki, kot so kolateralna in sis- temska cirkulacija, hematološki dejavniki, temperatura in metabolizem glukoze (Wass in Lain- er, 1996; Reith in sod., 1996; Schwab in sod., 1997; Bruno in sod., 1999). Kmalu po hipoksično-ishemičnem inzultu lahko v možganovini razlikujemo sredico infarkta in območje, ki jo obdaja – imenovano ishemična penumbra (Astrup in sod., 1981). Močno zmanjšan možganski krvni pretok v sredici vodi v okvaro metabolnih procesov, preskrbe z en- ergijo, ionske homeostaze. Posledična izguba celične integritete povzroči celično smrt v nekaj minutah, zato se razvijeta celična in tkivna nekroza. Zaradi kolateralnih arterij je možganski krvni pretok v penumbri še ohranjen in znaša 25 do 50 % normale. Celična integriteta in funk- cija sta v tem območju razmeroma ohranjeni. Toda motnje celične homeostaze v penumbri vodijo v počasno celično smrt in postopno širjenje infarkta. V zgodnjem obdobju po začetku ishemične okvare meri penumbra tudi do 50 % volumna, ki se kasneje lahko razvije v infarkt. Kritično obdobje razvoja ishemične penumbre v infarkt pomeni ‘okno priložnosti’, ker so pri uspešni reperfuziji v tem obdobju (2 do 4 ure?) nevrološki deficiti lahko delno ali povsem rever- zibilni (Jones in sod., 1981; Astrup in sod., 1981; Wise in sod., 1983; Garcia in sod., 1993; Hossmann, 1994; Pulsinelli, 1995; Hakim, 1998). Zato so mehanizmi, ki so vzrok celične smrti v območju ishemične penumbre, tudi tarče za morebitno specifično nevroprotektivno zdrav- ljenje (glejte Dirnagl in sod., 1999; Ginsberg, 2003). Poškodba tkiva Možgani pridobivajo energijo praktično izključno prek aerobne presnove glukoze. Zato se pri perfuzijski motnji, odvisno od njene stopnje, hitro sprožijo mehanizmi tkivne poškodbe: ekscitotoksičnost, periinfarktna depolarizacija, vnetje in okvara krvno-možganske pregrade (Mergenthaler in sod., 2004). Ekscitotoksičnost Zmanjšanje energijskih zalog v ishemičnem območju vodi v motnje ionske homeostaze, zato se nevroni in celice glije depolarizirajo. Pri tem se aktivirajo napetostno občutljivi kalcijevi kanalčki na presinaptičnih membranah, kar vodi do čezmernega sproščanja nevrotransmi- torjev v zunajcelični predelek. Slednji se v normalnih razmerah ponovno internalizirajo v nev- rone ali v astrocite. Zaradi zmanjšanih energijskih zalog in porušenih ionskih gradientov se nevrotransmitorji kopičijo v zunajceličnem predelku. Med njimi so tudi ekscitatorne aminokis- line, predvsem glutamat, ki prek glutamatnih (NMDA-, AMPA- in metabotropnih) receptorjev neposredno ali posredno poveča koncentracijo znotrajceličnega kalcija. Zaradi povečane kon- centracije znotrajceličnega kalcija se aktivira veliko destruktivnih encimov, kot so proteaze,
  15. 15. lipaze in endonukleaze (Rothman, 1987; Hademenos in Massoud, 1997; Becker, 1998; De- Graba, 1998; glejte tudi Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003). Zaradi porušene homeostaze kalcija se poveča nastajanje prostih radikalov, ki jih endogeni mehanizmi ne zmorejo odstraniti. Prosti radikali se lahko vežejo na katerokoli celično sestavino in jo okvarijo (Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003). Hipoksija neposredno in posredno prek povečane koncentracije znotrajceličnega kalcija in prostih radikalov moti delovanje mitohon- drijev, zato se zmanjša sinteza adenozin-trifosfata (ATP). Čezmerno draženje glutamatnih receptorjev AMPA vodi tudi v povečanje znotrajcelične kon- centracije Na+ in Cl- ionov. Posledica hude motnje ionske homeostaze je pasivni vdor vode in edem celic ter tkiva. Zaradi velikih sprememb volumna celice lahko razpadajo, kar opažamo predvsem v območju infarkta. V penumbri je ekscitotoksičnost predvsem začetnica dogodkov, ki vodijo v vnetje in apoptozo (glejte Dirnagl in sod., 1999; Lo in sod., 2003). Periinfarktna depolarizacija Hipoksična in ekscitotoksična depolarizacija nevronov in glije vodi v povečanje zunajcelične koncentracije glutamata in kalija v jedru ishemične okvare, ki difundirata v območja ishemične penumbre. Zato se val depolarizacije radialno širi iz ishemičnega jedra v območje penum- bre (periinfarktna depolarizacija) (Back in sod., 1994, 1996; Nedergaard in Hansen, 1993). Na živalskem modelu žariščne možganske ishemije se je periinfarktna depolarizacija širila s frekvenco 1 do 4 dogodka na uro (Busch in sod., 1996; Wolf in sod., 1997). Za repolarizacijo nevronov se porablja energija, kar dodatno prizadene že tako metabolično prizadete celice v penumbri, zato periinfarktna depolarizacija prispeva k rasti ishemične poškodbe od sredice v penumbro (Back in sod., 1994; Hoehn-Berlage, 1995; Iijima in sod., 1992). Vnetje V začetnih fazah vnetja, nekaj ur po začetku ishemije, se na endotelijskih celicah izrazijo ad- hezivne molekule, kot so ICAM-1 ali VCAM-1, na katere se levkociti iz krvnega obtoka vežejo prek integrinov ß-2 (Zhang in sod., 1995a; Lindsberg in sod, 1996; Fiszer in sod., 1998). Po dodajanju protiteles proti integrinom ß-2 in adhezijskim molekulam ICAM-1 so v živalskih poskusih opazili, da sta se zmanjšala tako kopičenje levkocitov na mestu ishemije kot tudi velikost infarkta (Mori in sod., 1992; Chen in sod., 1994; Zhang in sod., 1995b; Becker in sod., 2001). Ta opažanja podpirajo domnevo, da je za vnetje, ki je posledica ishemije, odločilnega pomena vezava levkocitov na endotelijske celice. Levkociti, predvsem nevtrofilci, se kopičijo v manjših žilah penumbre, kar dodatno prispeva k okvari mikrocirkulacije (Del Zoppo in sod., 2000). Poleg tega pa aktivirani levkociti, kot tudi nevroni in celice glije (celice mikroglije in astrociti) izločajo posrednike vnetja, kot so citokini in kemokini (Davies in sod., 1999; Gregersen in sod., 2000). Vnetje spodbujajo pronflamacijski citokini (TNF- α, IL-1 in IL-6) tako, da pospešujejo izražanje adhezijskih molekul v endoteliju in privlačijo vnetnice (Del Zoppo in sod., 2000; Becker, 2001; Emsley in Tyrrell, 2002). Skladno s tem je bila v živalskih modelih ishemična poškodba manjša po blokadi citokinskih receptor- jev. Proti pričakovanjem pa se infarkt pri miših brez receptorja za IL-6 ali TNF- α ni spremenil oz. se je celo povečal (Bruce in sod., 1996; Clark in sod., 2000; Fontaine in sod., 2002). Zato pomen teh molekul za ishemično poškodbo možganovine ostaja nepojasnjen. Na mestu ishemije se začnejo sintetizirati tudi antiinflamatorni citokini, kot so TGF- α1 in IL- 10, ki zavirajo vnetje in delujejo nevroprotektivno (Bogdan in sod., 1992; Prehn in sod., 1993;
  16. 16. Spera in sod., 1998; Letterio, 2000; Strle in sod., 2001). Zdi se, da antiinflamatorni citoki- ni posredujejo t. i. fenomen imunološke tolerance za možgansko ishemijo, ki jo inducirajo imunogenetični proteini, kot je MBP (Becker in sod., 1997; 2003; Takeda in sod., 2002). Po- dobno kot ishemična toleranca tudi imunološka toleranca ščiti možgane pred sicer življenjsko ogrožajočim ishemičnim infarktom. Medtem ko je pri ishemični toleranci zaščita omejena na prvi teden dni po infarktu, ostane pri imunološki toleranci aktivna še mesec dni. Poleg citokinov sta za vnetje pomembna tudi encima: inducibilna NO-sintaza (iNOS) in cik- looksigenaza-2 (COX-2). V modelu žariščne ishemije možganovine se je infarkt po zaviranju iNOS zmanjšal za približno 30 % (Zhang in sod., 1996). Podobno se je v poskusnih modelih izkazalo za nevroprotektivno tudi genetično in farmakološko zaviranje COX-2 (Iadecola in sod., 2001; Sugimoto in Iadecola, 2003). Čeprav mehanizem ciotoksičnosti produktov iNOS in COX-2 ni znan, sta oba encima zanimivi tarči za zdravljenje, saj se je njuna blokada pri poskusih na živalih izkazala za nevroprotektivno tudi 6 do 24 ur po ishemiji (Zhang in sod., 1996; Sugimoto in Iadecola, 2003). Zaradi dvojne narave posrednikov in produktov vnetja (destruktivna, npr. pri prostih radikalih, in protektivna, npr. pri rastnih dejavnikih) celotna vloga vnetja pri ishemiji možganovine še ni pojasnjena. Zdi se, da je vloga posameznih delov vnetne kaskade odvisna predvsem od časa po ishemičnem inzultu. Okvara krvno-možganske pregrade Integriteta krvno-možganske pregrade je odvisna od zunajceličnega matriksa in celičnega matriksa, ki ga tvorijo endotelijske celice, astrociti ter periciti. Ishemija možganovine okvari celični matriks in intercelično signaliziranje. Pri tem igrajo pomembno vlogo proteaze, pred- vsem metaloproteaze v matriksu (angl. matrixmetalloproteases, MMPs). Ob ishemiji se sin- teza teh metaloproteaz poveča sorazmerno s poškodbo krvno-možganske pregrade, tvegan- jem za hemoragično transformacijo in z obsegom poškodbe nevronov (Gasche sod., 1999; Heo in sod., 1999; Lapchak in sod., 2000). Okvara bazalne lamine, ki jo povzroči matriksna metaloproteaza pospešuje vstopanje levkocitov iz krvi in vodi v vazogeni edem. Skladno s tem genetično kot tudi farmakološko zaviranje matriksne metaloproteaze zmanjša okvaro krvno- možganske pregrade in volumen infarkta (Rosenberg in sod., 1998; Asahi in sod., 2001). Spričo neuspešnosti poskusov nevroprotekcije v preteklem desetletju se nevrocentrični pogled na patofiziologijo ishemične poškodbe možganovine preveša v širši koncept ‘nevrovaskularne enote’, ki poudarja signalizacijo med vsemi celicami in zunajceličnim matriksom, kjer ima os- rednjo vlogo ravno homeostaza proteolitičnih encimov (Lee in sod., 2004). Celična smrt Ishemija poškoduje celice prek povečane aktivacije glutamatnih receptorjev, preobremenitve znotrajcelične homeostaze kalcijevih ionov v citoplazmi, kisikovih prostih radikalov in poškodbe mitohondrijske DNK, ki zato lahko propadejo v nekrotični ali apoptotični smrti (Zorec, 2001). Nekroza je najpogostnejši način umiranja celic nekaj minut do ur po ishemiji v sredici poškodbe. Apoptoza pa je programirana celična smrt, ki poteka počasneje in pogosteje v penumbri. Za apoptozo je značilna biokemična kaskada, ki se lahko aktivira po intrinzični ali ekstrinzični poti in vodi do aktivacije posebnih proteaz – kaspaz, ki katalizirajo destrukcijo celic, njihovih predelkov in molekul. Z zaviranjem encimov kaspaz ali spodbujanjem zaviralcev genov apop- toze (npr. Bcl2) se je na živalskih modelih zmanjšal infarkt, kar podpira domnevo o pomenu apoptoze v razvoju ishemične poškodbe možganovine (glejte npr. Friedlander, 2003).
  17. 17. Sklep Številne eksperimentalne in klinične študije v zadnjih dveh desetletjih so precej izboljšale ra- zumevanje patofiziološkega ozadja možganske ishemije. Po raziskavah na celičnih kulturah in pri živalskih modelih so opisali kompleksne poti ekscitotoksičnosti, oksidativnega stresa, periin- farktne depolarizacije, vnetja in okvare krvno-možganske pregrade, ki vodijo v poškodbo celic. Kljub impresivnim rezultatom, dobljenim v živalskih poskusih, pa nevroprotekcija v zdravljenju možganske kapi pri človeku zaenkrat še ni uspešna. Slednje je predmet intenzivnih razprav, ki ponujajo številne razloge, med katerimi navajajo tudi slabo zasnovane študije in težave z doseganjem ustrezno visokih koncentracij zdravilnih učinkovin brez stranskih učinkov. Zdi se, da so za boljše zdravljenje in razumevanje možganske kapi potrebne predvsem dodatne študije mehanizmov ishemične poškodbe možganovine. Literatura 1. Adams HP Jr, Bendixen, BH, Kappelle LJ in sod. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in acute stroke treatment. Stroke, 1993; 24: 35-41. 2. Asahi M, Wang X, Mori T in sod.. Effects of matrix metalloproteinase-9 gene knock-out on the proteolysis of blood– brain barrier and white matter components after cerebral ischemia. J Neurosci, 2001; 21: 7724-32. 3. Astrup J, Siesjo BK, Symon L. Thresholds in cerebral ischemia – The ischemic penumbra. Stroke, 1981; 12: 723- 5. 4.Back T, Ginsberg MD, Dietrich WD, Watson BD. Induction of spreading depression in the ischemic hemisphere fol- lowing experimental middle cerebral artery occlusion: Effect on infarct morphology. J Cereb Blood Flow Metab, 1996; 16: 202-13. 5.Back T, Kohno K, Hossmann KA. Cortical negative DC deflections following middle cerebral artery occlusion and KCl-induced spreading depression: Effect on blood flow, tissue oxygenation, and electroencephalogram. J Cereb Blood Flow Metab, 1994; 14: 12-9. 6.Becker KJ. Inflammation and acute stroke. Curr Opin Neurol, 1998; 11: 45-9. 7.Becker K, Kindrick D, McCarron R, Hallenbeck J, Winn R. Adoptive transfer of myelin basic protein-tolerized spleno- cytes to naive animals reduces infarct size: A role for lymphocytes in ischemic brain injury? Stroke, 2003; 34: 1809- 15. 8.Becker K, Kindrick D, Relton J, Harlan J, Winn R. Antibody to the alpha4 integrin decreases infarct size in transient focal cerebral ischemia in rats. Stroke, 2001; 32: 206-11. 9. Becker KJ. Targeting the central nervous system inflammatory response in ischemic stroke. Curr Opin Neurol, 2001:14: 349-53. 10. Becker KJ, McCarron RM, Ruetzler C in sod. Immunologic tolerance to myelin basic protein decreases stroke size after transient focal cerebral ischemia. Proc Natl Acad Sci USA, 1997 94: 10873-8. 11. Bogdan C, Paik J, Vodovotz Y, Nathan C. Contrasting mechanisms for suppression of macrophage cytokine re- lease by transforming growth factor-beta and interleukin-10. J Biol Chem, 1992; 267: 23301-8. 12. Bruce AJ, Boling W, Kindy MS in sod. Altered neuronal and microglial responses to excitotoxic and ischemic brain injury in mice lacking TNF receptors. Nat Med, 1996; 2: 788-94. 13. Bruno A, Biller J, Adams HP in sod. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology, 1999; 52: 280-4. 14. Busch E, Gyngell ML, Eis M, Hoehn-Berlage M, Hossmann K. Potassium-induced cortical spreading depressions during focal cerebral ischemia in rats: Contribution to lesion growth assessed by diffusion-weighted NMR and bio- chemical imaging. J Cereb Blood Flow Metab, 1996; 16: 1090-9. 15. Caplan LR. Caplan’’s Stroke: A Clinical Approach, Butterworth-Heinemann, Boston, 2000. 16. Chen H, Chopp M, Zhang RL in sod. Anti-CD11b monoclonal antibody reduces ischemic cell damage after tran- sient focal cerebral ischemia in rat. Ann Neurol, 1994; 35: 458-63. 17. Clark WM, Rinker LG, Lessov NS in sod. Lack of interleukin-6 expression is not protective against focal central nervous system ischemia. Stroke, 2000; 31: 1715-20. 18. Davies CA, Loddick, SA, Toulmond S, Stroemer RP, Hunt J, Rothwell NJ. The progression and topographic distri- bution of interleukin-1beta expression after permanent middle cerebral artery occlusion in the rat. J Cereb Blood Flow Metab, 1999; 19: 87-98. 19. DeGraba TJ. The role of inflammation after acute stroke: utility of pursuing anti-adhesion molecule therapy. Neu- rology, 1998; 51: S62-8. 20. Del Zoppo G, Ginis I, Hallenbeck JM, Iadecola C, Wang X, Feuerstein GZ. Inflammation and stroke: Putative role for cytokines, adhesion molecules and iNOS in brain response to ischemia. Brain Pathol, 2000; 10: 95-112.
  18. 18. 21. Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. Pathobiology of ischaemic stroke: An integrated view. Trends Neurosci, 1999; 22: 391-7. 22. Emsley HC, Tyrrell PJ. Inflammation and infection in clinical stroke. J Cereb Blood Flow Metab, 2002; 22: 1399- 419. 23. Fiszer U, Korczak-Kowalska G, Palasik, W, Korlak J, Gorski A, Czlonkowska A. Increased expression of adhesion molecule CD18 (LFA-1beta) on the leukocytes of peripheral blood in patients with acute ischemic stroke. Acta Neurol Scand, 1998; 97: 221-4. 24. Fontaine V, Mohand-Said S, Hanoteau N, Fuchs C, Pfizenmaier K, Eisel U.. Neurodegenerative and neuroprotec- tive effects of tumor necrosis factor (TNF) in retinal ischemia: Opposite roles of TNF receptor 1 and TNF receptor 2. J Neurosci, 2002; 22: RC216. 25. Friedlander RM. Apoptosis and caspases in neurodegenerative diseases. N Engl J Med, 2003; 348: 1365-75. 26. Gasche Y, Fujimura M, Morita-Fujimura Y in sod. Early appearance of activated matrix metalloproteinase-9 after focal cerebral ischemia in mice: A possible role in blood–brain barrier dysfunction. J Cereb Bood Flow Metab, 1999; 19: 1020-28. 27. Ginsberg MD. Adventures in the pathophysiology of brain ischemia: Penumbra, gene expression, neuroprotection: The 2002 Thomas Willis Lecture. Stroke, 2003; 34: 214-23. 28. Gregersen R, Lambertsen K, Finsen B. Microglia and macrophages are the major source of tumor necrosis factor in permanent middle cerebral artery occlusion in mice. J Cereb Blood Flow Metab, 2000; 20: 53-65. 29. Hademenos GJ, Massoud TF.Biophysical mechanisms of stroke. Stroke, 1997; 28: 2067-77. 30. Hakim AM. Ischemic penumbra: the therapeutic window. Neurology, 1998; 51: S44-6. 31. Heo JH, Lucero J, Abumiya T, Koziol JA, Copeland BR, del Zoppo GJ. Matrix metallo-proteinases increase very early during experimental focal cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab, 1999; 19: 624-33. 32. Hoehn-Berlage M. Diffusion-weighted NMR imaging: Application to experimental focal cerebral is-chemia. NMR Biomed, 1995; 8: 345-58. 33. Hossmann KA. Viability thresholds and the penumbra of focal ischemia. Annals of Neurol, 1994; 36: 557-65. 34. Iadecola C, Niwa K, Nogawa S in sod. Reduced susceptibility to ischemic brain injury and N-methyl-d-aspartate- mediated neurotoxicity in cyclooxygenase-2-deficient mice. Proc Natl Acad Sci USA, 2001; 98: 1294-9. 35. Iijima T, Mies G, Hossmann KA. Repeated negative DC deflections in rat cortex following middle cerebral artery occlusion are abolished by MK-801: Effect on volume of ischemic injury. J Cereb Blood Flow Metab, 1992; 12: 727- 33. 36. Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM in sod. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neuro- surg, 1981; 54: 773-82. 37. Kokaia Z, Lindvall O. Neurogenesis after ischaemic brain insults. Curr Opin Neurobiol, 2003; 13: 127-32. 38. Lapchak PA, Chapman DF, Zivin JA. Metalloproteinase inhibition reduces thrombolytic (tissue plasminogen activa- tor)-induced hemorrhage after thromboembolic stroke. Stroke, 2000; 31: 3034-40. 39. Lee S-R, Wang X, Tsuji K, Lo EH. Extracellular proteolytic pathophysiology in the neurovascular unit after stroke. Neurol Res, 2004; 26: 854-61. 40. Letterio JJ. Murine models define the role of TGF-beta as a master regulator of immune cell function. Cytokine Growth Factor Rev, 2000; 11: 81-7. 41. Lindsberg PJ, Carpen O, Paetau A, Karjalainen-Lindsberg ML, Kaste M. Endothelial ICAM-1 expression associ- ated with inflammatory cell response in human ischemic stroke. Circulation, 1996; 94: 939-45. 42. Lo EH, Dalkara T, Moskowitz MA. Mechanisms, challenges and opportunities in stroke. Nat Rev Neurosci, 2003; 4: 399-415. 43. Mergenthaler P, Dirnagl U, Meisel A. Pathophysiology of Stroke: Lessons from animal models. Metabolic Brain Disease, 2004; 19: 151-67. 44. Mori E, del Zoppo GJ, Chambers JD, Copeland BR, Arfors KE. Inhibition of polymorphonu-clear leukocyte adher- ence suppresses no-reflow after focal cerebral ischemia in baboons. Stroke, 1992; 23: 712-8. 45. Nadareishvili Z, Hallenbeck J. Neuronal regeneration after stroke. N Engl J Med, 2003; 348: 2355-6. 46. Nedergaard M, Hansen AJ. Characterization of cortical depolarizations evoked in focal cerebral ischemia. J Cereb Blood Flow Metab, 1993; 13: 568-74. 47. Prehn JH, Backhauss C, Krieglstein J. Transforming growth factor-beta 1 prevents glutamate neurotoxicity in rat neocortical cultures and protects mouse neocortex from ischemic injury in vivo. J Cereb Blood Flow Metab, 1993; 13: 521-5. 48. Pulsinelli WA. Ischemic Penumbra in Stroke. Sci Med. 1995; 1: 16-25. 49. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM in sod. Body temperature in acute stroke: Relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet, 1996; 347: 422-5. 50. Rosenberg GA, Estrada EY, Dencoff JE. Matrix metalloproteinases and TIMPs are associated with blood–brain barrier opening after reperfusion in rat brain. Stroke, 1998; 29: 2189-95. 51. Rothman SMOJW. Excitotoxicity and the NMDA Receptors. TINS, 1987; 10: 299-302. 52. Schwab S, Spranger M, Aschoff A, Steiner T, Hacke W. Brain temperature monitoring and modulation in patients with severe MCA infarction. Neurology, 1997; 48: 762-7. 53. Spera PA, Ellison JA, Feuerstein GZ, Barone FC. IL-10 reduces rat brain injury following focal stroke. Neurosci Lett, 1998; 251: 189-92.
  19. 19. 54. Strle K, Zhou JH, Shen WH, et al. Interleukin-10 in the brain. Crit Rev Immunol, 2001; 21: 427-49. 55. Sugimoto K, Iadecola C. Delayed effect of administration of COX-2 inhibitor in mice with acute cerebral ischemia. Brain Res, 2003; 960: 273-6. 56. Takeda H, Spatz M, Ruetzler C, McCarron R, Becker K, Hallenbeck J. Induction of mucosal tolerance to E-selectin prevents ischemic and hemorrhagic stroke in spontaneously hypertensive genetically stroke-prone rats. Stroke, 2002; 33: 2156-63. 57. Wass CT, Lanier WL. Glucose modulation of ischemic brain injury: review and clinical recommendations. Mayo Clinic Proceedings, 1996; 71: 801-12. 58. Wise RJ, Bernardi S, Frackowiak RS, Legg NJ, Jones T. Serial observations on the pathophysiology of acute stroke. The transition from ischaemia to infarction as reflected in regional oxygen extraction. Brain, 1983; 106: 197- 222. 59. Wolf T, Lindauer U, Reuter U in sod. Noninvasive near infrared spectroscopy monitoring of regional cerebral blood oxygenation changes during peri-infarct depolarizations in focal cerebral ischemia in the rat. J Cereb Blood Flow Metab, 1997; 17: 950-4. 60. Zhang F, Casey RM, Ross ME, Iadecola C. Aminoguanidine ameliorates and l-arginine worsens brain damage from intraluminal middle cerebral artery occlusion. Stroke, 1996; 27: 317-23. 61. Zhang RL, Chopp M, Jiang N in sod. Anti-intercellular adhesion molecule-1 antibody reduces ischemic cell dam- age after transient but not permanent middle cerebral artery occlusion in the Wistar rat. Stroke, 1995; 26: 1438-43. 62. Zhang RL, Chopp M, Zaloga C in sod. The temporal profiles of ICAM-1 protein and mRNA expression after tran- sient MCA occlusion in the rat. Brain Res, 1995; 682: 182-8. 63. Zorec R. Možganska kap. V: Izbrana poglavja iz patološke fiziologije, Ribarič (ur). Ljubljana, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo. pp 297-304.
  20. 20. BIOLOGIJA MOŽGANSKE KAPI: NOVI POGLEDI NA VLOGO ASTROCITOV M. Kreft, T. Pangršič, M. Potokar, M. Stenovec, R. Zorec Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo, Laboratorij za nev- roendokrinologijo – molekularna celična fiziologija, in Celica, Laboratorij za celično inženirstvo, Ljubljana. E-pošta: robert.zorec@mf.uni-lj.si Povzetek Kljub vedno večjim naporom, kako razumeti tkivno poškodbo po možganski kapi, je še vedno na voljo le omejeno število doktrin o zdravljenju posledic možganske ishemije. Do pred kratkim so na tem področju raziskav prevladovali t. i. ‘nevrocentrični’ pogledi. V zadnjem času pa se kopičijo podatki, da imajo celice glije, predvsem astrociti, pri patofiziologiji možganske ishem- ije precejšnjo vlogo. Astrociti sodelujejo pri številnih procesih v možganskem tkivu: med dru- gim tudi pri nevrogenezi, uravnavanju ionske in vodne homeostaze, zagotavljanju energentov, uravnavanju delovanja ožilja, in sinaptogenezi ter drugod. Namen prispevka je izpostaviti nove poglede na delovanje astrocitov, tudi glede na izsledke v raziskavah, ki potekajo v naših laboratorijih, in umestiti njihovo vlogo v potek tkivne poškodbe po možganski kapi. Ključne besede: možganska kap, tkivna poškodba, astrociti, reaktivna astroglioza Možganska kap in reaktivna astroglioza Med prehodnim ali trajnim zmanjšanjem pretoka krvi v povirju določene arterije se zaradi ishemije v možganovini razvije poškodba. Okvara je v njenem jedru največja (celice nekrotično in apoptotično propadejo); ki pa se radialno iz žarišča poškodbe manjša, ker je v tem delu tkiva pretok krvi sorazmerno večji kot v jedru poškodbe. V tem območju penumbra so celice pres- novno še aktivne, a brez električne aktivnosti (Astrup in sod., 1981). Ker astrociti v možganovini številčno prekašajo nevrone in imajo večjo toleranco za ishemijo (vsebujejo relativno velike zaloge glikogena, ki lahko v hipoksičnih razmerah omogoča sintezo ATP), lahko v primerjavi z nevroni preživijo daljše obdobje po nastopu ishemičnih razmer. Zato so po mnenju raziskoval- cev astrociti v penumbri struktura, ki odločilno vpliva na radialno širjenje tkivne poškodbe po možganski kapi (Pekny in Nilsson, 2005), saj lahko zaradi te glikogenske presnovne rezerve odgovorijo na poškodbo drugače kot nevroni. Ne le za možgansko kap, ki zaradi ishemije vodi v propad celic v možganovini, tudi za druge oblike patologij osrednjega živčevja, kot so travma, epilepsija, rast neoplazme in nevrodegen- erativne bolezni, pa tudi za proces staranja, je značilna reaktivacija astrocitov, ki jo spremljata proliferacija in sprememba fenotipa astrocitov. Ni povsem jasno, ali ima reaktivacija astrocitov le pozitivne učinke pri reparaciji in regeneraciji poškodovanega možganskega tkiva. Jasno pa je, da so premalo raziskani tako molekularni mehanizmi aktivacije astrocitov kakor tudi poti, prek katerih astrociti vplivajo na okoliške nevrone in endotelijske celice (Nedergaard in Dirnagl, 2005). V zadnjem desetletju se je pogled na vlogo astrocitov v delovanju osrednjega živčevja temeljito spremenil, zato bo koristno najprej osvetliti prav te premike.
  21. 21. Ne le nevroni, tudi astrociti so vzdražni in izločajo kemične prenašalce z eksocitozo mešičkov Astrocite so kot spremljevalne celice nevronov opredelili kot možgansko ‘lepilo’ pred več kot sto leti (glejte Ramon y Cayal, 1897). Ta opredelitev je preglasila razumevanje vloge astrocitov celo stoletje. V sivini prevladujejo protoplazmatski astrociti, ki imajo velikost do nekaj deset mikrometrov in so skupaj s fibroznimi astrociti v belini možganovine najštevilčnejše celice glije v osrednjem živčnem sistemu višjih vretenčarjev. Prek drobno razvejanih izrastkov se medsebojno povezujejo s presledkovnimi stiki v funkcionalen sincicij. Izrastki astrocita ovijajo tudi sinapse (nekaj deset tisoč) nevronov tako, da ne pride do prostorskega prekrivanja (Volt- erra in Meldolesi, 2005). Vsaj nekaj izrastkov je v stiku tudi z endotelijem (slika 1; Nicholls in sod., 2001). Na tak način astrociti ustvarjajo prostorsko definiran teritorij stikov med celicami osrednjega živčevja (Bushong in sod., 2002), kjer se odvijajo procesi signaliziranja. Znano je, da astrociti uravnavajo lokalno koncentracijo ionov in vode, homeostazo pH-ja, nevrone pa oskrbujejo s hranivi in odstranjujejo presnovke ter nevrotransmitorje, ki se izločijo v sinaptično špranjo. Slika 1. Astrociti obdajajo sinapse nevronov in so v stiku z endotelijskimi celicami kapilar (pr- irejeno po Nichollsu in sod., 2001) Te tradicionalne podporne funkcije astrocitov so nadgradile recentne raziskave, ki kažejo, da opravljajo še druge vloge v delovanju živčevja (Haydon, 2001; Nedergaard in sod., 2003; Volterra in Meldolesi, 2005). Astrociti sodelujejo pri regulaciji nastajanja sinaps (Prieger in Barres, 1997), neposredno vplivajo na jakost sinaptičnega prenosa v osrednjem živčnem sis- temu (Kang in sod., 1998; Newman, 2003) in verjetno vplivajo na uravnavanje mikrocirkulacije v možganih (Anderson in Nedergaard, 2003; Zonta in sod., 2003). Astrociti so v stiku z endo- telijskimi celicami kapilar. Med drugim izločajo rastna faktorja: transformirajoči rastni dejavnik (transforming growth factor alpha - TGFα in nevrotrofični rastni dejavnik glije (glial derived neurotrophic factor - GDNF), ki omogočata nastanek in vzdrževanje pregrade med ožiljem in možganovino z ohranjanjem tesnih stikov med endotelijskimi celicami (Abbott, 2002).
  22. 22. Povsem nenadejano je bilo odkritje, da se astrociti odzivajo na kemične prenašalce iz nev- ronov, ko se jim prehodno zviša znotrajcelična koncentracije prostega kalcija ([Ca++]i) (Porter in McCarthy, 1996; Pasti in sod., 1997; Kang in sod., 1998; Araque in sod., 2002). Ta časovno prehodno zvišana [Ca++]i, ki se lahko širi z valovi med astrociti (Araque in sod., 2002) in se pojavlja tudi spontano v obliki oscilacij, spominja na akcijski potencial, le da gre pri tem za vzdražnost citoplazme. Spremembe aktivnosti kalcija so lahko omejene tudi le na del astrocita (Volterra in Meldolesi, 2005). Poskusi so pokazali, da povečanje kalcijeve citosolne aktivnosti sproži sproščanje astrocitskih kemičnih signalnih spojin, kot so na primer aspartat, glutamat (Newman, 2003), atrijski natriuretični peptid (Kržan in sod., 2003) in prostaglandini (Zonta in sod., 2003). Mobilnost mešičkov, ki vsebujejo atrijski natriuretični peptid je enaka kot v nev- ronih (Potokar in sod., 2005). Recentni poskusi so pokazali, da izločanje teh molekul poteka z uravnavano eksocitozo (Kržan in sod., 2003; Bezzi in sod., 2004; Kreft in sod., 2004; Zhang in sod. 2004 ), ki je veljala za proces prisoten izključno v nevronih. Zanimivo pa je, da je hitrostna konstanta tega procesa v astrocitih za vsaj dva velikostna reda počasnejša od izmerjene v nevronih (Kreft in sod., 2003; 2004). Na osnovi prisotnosti uravnavanega izločanja kemičnih prenašalcev iz astrocitov so razvili hipotezo, da so astrociti tretji element sinapse (tripartitna sinapsa, Haydon, 2001), ki z izločanjem kemičnih prenašalcev povratno vpliva na sinaptični prenos in prek sincicialnih povezav časovno koordinira delovanje prostorsko razpršenih si- naps (Pascual in sod., 2005; Volterra in Meldolesi, 2005). Kako to poteka in kaj se zgodi med poškodbo možganovine? Astrociti in zunajcelična koncentracija glutamata L-glutamat (glutamat) je poglavitni ekscitatorni kemični prenašalec v osrednjem živčevju. Po pojavu akcijskega potenciala v presinaptičnem končiču in porastu citosolnega kalcija v lumnu končiča, se sproži uravnavana eksocitoza. Mešički, ki vsebujejo glutamat, se spojijo s plaz- malemo, tako nastane fuzijska pora, prek katere se ustvari difuzijski kontinuum med lumnom mešička in zunajceličnim prostorom. Zaradi majhnih dimenzij (~ nm) in relativno velike kon- centracije glutamata v mešičkih (~ 200 mM), je zakasnitev med prihodom akcijskega poten- ciala v presinaptično membrano in med odgovorom na postsinaptični membrani (vezava in sprememba prevodnosti membrane) le ~ 100 µs. To pa je praktično najhitreje, kar določen biološki sistem sploh zmore. Kakor poškodbe možganovine nasploh tudi možgansko kap spremlja porast zunajcelične kon- centracije glutamata za približno dva velikostna razreda (v mirovanju znaša v zunajceličnem prostoru pod 1 µM). Porast je posledica pospešenega sproščanja glutamata v sinaptično špranjo na eni strani in zmanjšanega odvzema iz špranje predvsem prek astrocitov, ki ovijajo sinaptični prostor na drugi strani. Povečano sproščanje glutamata iz živčnih končičev v sinaptično špranjo je posledica depo- larizacije membrane zaradi energijske izčrpanosti poškodovane možganovine, kar poveča vstop kalcija skozi napetostno odvisne kalcijeve kanale. Povečana aktivnost kalcija v lumnu živčnega končiča pa sproži uravnavano eksocitozo kemičnega prenašalca glutamata. Zara- di energijske izčrpanosti poraste aktivnost kalcija tudi v citosolu astrocitov, zaradi česar se pospešeno izloča glutamat iz astrocitov (Parpura in sod., 1994) in dodatno poveča zunajcelična koncentracija glutamata tudi v zunajsinaptičnem prostoru. Zaradi sincicijske povezanosti astrocitov se sinhrono poveča aktivnost kalcija v okoliških astrocitih (Volterra in Meldolesi, 2005). V fizioloških razmerah adenozin, ki nastane iz ATP, ta se sprosti z uravnavano ek- socitozo iz astrocitov, tonično zavira sinaptični prenos (Pascual in sod. 2005). Ta depresija se lahko sprevrže v prostorsko koordinirano stimulacijo zaradi sočasnega povečanega izločanja glutamata v času močnejše stimulacije določenih nevronskih prog ali npr. med epileptičnim
  23. 23. napadom, ki povzroči propad nevronov zaradi ekscitotoksičnih učinkov glutamata (Tian in sod., 2005). Sproščanje gliotransmitorjev prek uravnavane eksocitoze je močno stimulirano tudi v prisotnosti provnetnih citokinov (TNF-α, Volterra in Meldolesi, 2005). Sproščene molekule glutamata se iz sinaptične špranje običajno odstranijo v astrocite z glutamatnimi transporterji, katerih delovanje je odvisno od natrijevega gradienta (Danbolt, 2001). V živalih, ki jim z genetično manipulacijo odstranimo glutamatne transporterje tipa GLT-1 (EAAT-2), se dinamika sinaptičnega prenosa glutamata podaljša, kar kaže na pomem- bno vlogo teh ‘odstranjevalcev’ glutamata iz špranje (Marcaggi in sod., 2003). Pri povečani aktivnosti glutamatne sinapse ali v sinapsi, kjer je koncentracija glutamatnih transporterjev močno zmanjšana, se lahko poveča koncentracija glutamata tudi v zunajsinaptičnem pros- toru. Na nevronskih membranah v tem območju pri odraslih živalih prevladujejo ionotropni glutamatni kanalčki, ki zaradi svoje posebne molekularne narave lahko sprožijo programirano celično smrt v nevronih (Hardingham in sod. 2002; Waxman in Lynch, 2005). Molekularna narava sprožanja celične smrti prek ionotropnih glutamatnih kanalov v sinapsi je drugačna (Waxman in Lynch, 2005), kar bi lahko vpeljalo novo strategijo za farmakološko zdravljenje. Takšna strategija vpleta aktivacijo astrocita z glutamatom iz nevronov, ki poteka prek metabo- tropnih glutamatnih receptorjev v membrani astrocita. Zdi se zanimiva, saj so pred kratkim poročali, da imajo astrociti pomembno vlogo pri proženju, vzdrževanju ali razširjanju epileptične elektrofiziološke aktivnosti (Tian in sod., 2005). Astrociti, citoskelet in možganski edem Najbolj poznana sprememba v reaktiviranih astrocitih je pospešena sinteza intermediarnih filamentov, predvsem tipa GFAP (ang. glial fibrillary acidic protein), kar vpliva na povečano razvejanost astrocitov in njihovo relativno večjo površino. Povečanje površine je ugodno za reparacijo škodnih dejavnikov, saj se prek nje lahko hitreje odstranjuje odvečni glutamat. Ni pa jasno, ali vse spremembe, ki so povezane z reaktivacijo astrocitov, tudi ne pospešijo tkivne poškodbe, predvsem v poznejših fazah razvoja tkivne poškodbe (Pekny in Nilsson, 2005). Značilnost poškodovane možganovine je tudi, da se pojavi možganski edem, ki ga sprem- lja celični edem, predvsem astrocitov (Kimelberg, 1995). Nabrekanje astrocitov pa izzove pospešeno sproščanje različnih aminokislin, vključno z glutamatom, kar poveča zunajcelično koncentracijo glutamata v možganovini. Mehanizem izločanja glutamata v teh razmerah še ni raziskan. Da bi ugotovili, ali pri tem sodeluje uravnavana eksocitoza ali pa je izguba aminok- islin posledica odpiranja membranskih prevodnosti ob spremembi volumna, smo neposredno merili površino membrane astrocita, ki je bil izpostavljen hipoozmoznemu šoku. V takih razme- rah se poveča astrocitov volumen, ne da bi se pri tem proces uravnavne eksocitoze aktiviral, čeprav se sočasno močno poveča membranska prevodnost, ki je takrat verjetno mediator izgube glutamata iz astrocitov (Pangršič in sod., 2006). Aktivacija posebnih ionskih kanalov poteka ob povečanju volumna celice. Njihovo odpiranje je pod nadzorom citoskeleta, saj je v celicah, iz katerih so genetično odstranjeni intermediarni filamenti, tudi izguba aminokislin pri volumski obremenitvi zmanjšana. Astrociti, ki ne vsebujejo intermediarnih filamentov, kažejo znižano mobilnost, kar naj bi tudi prispevalo k večji okvari možganovine po poškodbi (Pekny in Nilsson, 2005). Sklepi Pogled na vlogo astrocitov v delovanju osrednjega živčevja se je v zadnjem desetletju močno spremenil. Dosedanja, stoletje trajajoča domneva, da ima astrocitna glija le podporno, nevronom podrejeno vlogo, se je zelo spremenila. Ta nevrocentrični pogled bodo mogoče nadgradile ugotovitve, da so tudi astrociti ekscitabilni in da lahko izločajo kemične prenašalce,
  24. 24. ki povratno vpivajo na sinapso in prek sincicija tudi na prostorsko oddaljena nevronska omrežja. V razumevanje specifičnega ‘oživčenja’ z nevroni bo potrebno umestiti funkcionalni element, ki ga sestavljajo tripartitna sinapsa in sincicialno povezani astrociti. Recentni rezultati kažejo, da je astrocit v tej novi vlogi zelo verjetno vpleten tudi v razvoj tkivne poškodbe, predvsem zaradi sprememb v homeostazi zunajceličnega glutamata. Učinki glutamata prek različnih glutamat- nih receptorjev, ki imajo specifično subcelično in celično lokalizacijo (Káradóttir in sod., 2005; Salter in Fern, 2005), prinašajo nove možne tarče za zdravljenje ne le zgodnjih stanj s tkivnimi poškodbami, pač pa tudi njihovih oblik, kjer je prišlo do aktivacije celične smrti nevronov zaradi ekscitotoksičnosti. Zahvala Laboratoriju za nevroendokrinologijo-molekularna celična fiziologija. Raziskave astrocitov financira Javna agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije, P3 310 Celična fiziologija in EC #QLG3 2001-2004 Uravnavanje zunajceličnega glutamata. Literatura 1. Abbott NJ. Astrocyte-endothelial interactions and blood-brain barrier permeability. J Anat, 2002; 200: 629-38. 2. Anderson CM, Nedergaard M. Astrocyte-mediated control of cerebral microcirculation. Trends Neurosci, 2003; 26: 340-4. 3. Araque A, Martin ED, Perea G, Arellano JI, Buno W. Synaptically released acetylcholine evokes Ca2+ elevations in astrocytes in hippocampal slices. J Neurosci, 2002; 22: 2443-50. 4. Astrup J, Siesjo B, Symon L. Threshold in cerebral ishemia-the ishemic penumbra. Stroke, 1981; 12: 723-5. 5. Bezzi P, Gundersen V, Galbete JL in sod. Astrocytes contain a vesicular compartment that is competent for regu- lated exocytosis of glutamate. Nat Neurosci, 2004; 7: 613-20. 6. Bushong EA, Martone ME, Jones YZ, Ellisman MH. Protoplasmic astrocytes in CA1 stratum radiatum occupy sepa- rate anatomical domains. J Neurosci, 2002; 22:183-2. 7. Danbolt NC. Glutamate uptake. Prog Neurobiol, 2001; 65:1-105. 8. Hardingham GE, Fukunaga Y, Bading H. Extrasynaptic NMDARs oppose synaptic NMDARs by triggering CREB shut-off and cell death pathways. Nature Neurosciene, 2002; 5: 405-14. 9. Haydon PG. GLIA: listening and talking to the synapse. Nat Rev Neurosci, 2001; 2: 185-93. 10. Kang J, Jiang L, Goldman SA, Nedergaard M. Astrocyte-mediated potentiation of inhibitory synaptic transmission. Nat Neurosci, 1998; 1: 683–92. 11. Káradóttir R, Cavelier P, Bergersen LH, Attwell D. NMDA receptors are expressed in oligodendrocytes and acti- vated in ischaemia. Nature, 2005; 438: 1162-6. 12. Kimelberg HK. Current concepts of brain edema. J Neurosurg,1995; 83:1051-9. 13. Kreft M, Stenovec M, Rupnik M in sod. Properties of Ca2+-dependent exocytosis in cultured astrocytes. Glia, 2004; 46: 437-45. 14. Kreft M, Križaj D, Grilc S, Zorec R. Properties of Exocytotic Response in Vertebrate Photoreceptors J Neuro- physiol, 2003; 90: 218-25. 15. Kržan M, Stenovec M, Kreft M in sod. Calcium-dependent exocytosis of atrial natriuretic peptide from astrocytes. J Neurosci, 2003; 23:1580-3. 16. Marcaggi P, Billups D, Attwell D. The role of glial glutamate transporters in maintaining the independent operation of juvenile mouse cerebellar parallel fibre synapses. J Physiol, 2003; 552: 89-107. 17. Nedergaard M, Ransom B, Goldman SA. New roles for astrocytes: Redefining the functional architecture of the brain. Trends Neurosci, 2003; 26: 523-30. 18. Nedergaard M, in Dirnagl U. Role f Glial Cells in Cerebral Ishemia. Glia, 2005; 50: 281-6. 19. Newman ER. New roles for astrocytes: Regulation of synaptic transmission. Trends Neurosci, 2003; 26: 536-42. 20. Nichols JG, Martin AR, Wallace BG, Fuchs PA. V: From neuron to brain, Saunderland, Massachusetts, 2001: 133-53. 21. Pangršič T, Potokar M, Haydon PG, Zorec R, Kreft M. Astrocyte swelling leads to membrane unfolding, not mem- brane insertion (v tisku).----> prevedite! 22. Parpura V, Basarky TA, Liu F, Jeftinija K, Jeftinija S, Haydon PG. Glutamate-mediated astrocyte-neuronal signal- ling. Nature, 1994; 369: 744–7. 23. Pascual O, Casper KB, Kubera C in sod. Astrocytic purinergic signaling coordinates synaptic networks. Science, 2005; 310: 113-6. 24. Pasti L, Volterra A, Pozzan T, Carmignoto G. Intracellular calcium oscillations in astrocytes: a highly plastic, bidi- rectional form of communication between neurons and astrocytes in situ J Neurosci, 1997; 17: 7817-30. 25. Pfrieger FW, Barres BA. Synaptic efficacy enhanced by glial cells in vitro. Science, 1997; 277: 1684-7.
  25. 25. 26. Porter JT, McCarthy KD. Hippocampal astrocytes in situ respond to glutamate released from synaptic terminals. J Neurosci, 1996; 16: 5073-8127. Pekny M, Nilsson M. Astrocyte activation and reactive gliosis. Glia, 2005; 50: 427- 34. 28. Potokar M, Kreft M, Pangršič T, Zorec R. Vesicle mobility studied in cultured astrocytes Biochem Biophys Res Commun, 2005; 329: 678-83. 29. Ramón y Cajal S. Textura del sistema nervioso del hombre y de los vertebrados (Textbook on the nervous system of man and the vertebrates), 1897-9. 30. Salter MG, Fern R. NMDA reseptors are expressed in developing oligodendrocyte processes and mediate injury. Nature, 2005; 438: 1167-71. 31. Tian GF, Azmi H, Takano T in sod. An astrocytic basis of epilepsy. Nat Med, 2005; 11: 973-81. 32. Volterra A, Meldolesi J. Astrocytes, from brain glue to communication elements: the revolution continues. Nat Rev Neursci, 2005; 6: 626-40. 33. Waxman EA, Lynch DR. N-methyl-D-aspartate Receptor Subtypes: Multiple Roles in Excitotoxicity and Neurologi- cal Disease. Neuroscientist, 2005; 11: 37–49. 34. Zhang Q, Pangršič T, Kreft M in sod. Fusion-related release of glutamate from astrocytes. J Biol Chem, 2004; 279: 12724-33. 35. Zonta M, Angulo MC, Gobbo S in sod. Neuron-to-astrocyte signaling is central to the dynamic control of brain microcirculation. Nature Neurosci, 2003; 6: 43-50.
  26. 26. OBRAVNAVA BOLNIKA Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO NA TERENU Mitja Mohor Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10, Kranj. E-pošta: mitja.mohor@zd-kranj.com Povzetek Akutna možganska kap je bolezen, za katero je dolgo veljalo, da zanjo ne poznamo učinkovitega zdravljenja, vendar jo je sedaj že mogoče uspešno zdraviti, če bolnika pripeljemo pravočasno v ustanovo, kjer tako zdravljenje izvajajo. Pomemben je čas od nastopa bolezni do zdravljenja kot tudi natančen in jasen čas nastopa simptomov in znakov možganske kapi. Zdravnik nujne medicinske kapi mora že na podlagi klica oceniti, ali je bolnika možno zdraviti s fibrinolizo in hitro ukrepati. Prav od teh ukrepov in učinkovite organizacije na vseh ravneh je odvisna usoda bolnika z akutno možgansko kapjo. Vsi členi v tej verigi njegove obravnave so enakovredni. Prispevek prikazuje postopke od obravnave bolnika na terenu do predaje v bolnišnični us- tanovi. Ključne besede: možganska kap, čas, diagnoza na terenu, ukrepi na terenu Uvod Akutna možganska kap (AMK) je bolezen, za katero je dolgo veljalo, da zanjo ne poznamo učinkovitega zdravljenja. Njeno sodobno zdravljenje že nekaj let omogoča ozdravitev ali vsaj zmanjšanje invalidnosti številnim bolnikom, če so izpolnjene vse potrebne zahteve. Za zdravljenje akutnega srčnega infarkta velja pravilo »čas je mišica«, za akutno možgansko kap pa »čas so možgani«. Pri obeh boleznih se zaradi nenadne zapore v žilah začne odmi- ranje srčne mišice oziroma možganskega tkiva. Čim dlje časa preteče od začetka zapore v žili do vzpostavitve normalnega krvnega obtoka, tem večji del tkiva bo nepopravljivo okvar- jen. Tako stanje je povezano z večjo smrtnostjo in invalidnostjo. Če želimo bolnika z akutno možgansko kapjo ozdraviti ali vsaj doseči manjšo invalidnost, ga moramo začeti zdraviti v točno določenem času, ki ga ne smemo zamuditi. Če v razpoložljivem času z ukrepi zamu- dimo, zdravljenje ne bo uspešno. Akutna možganska kap Nastane zaradi nenadne motnje v pretoku krvi v možganih. Okoli 85 % akutnih možganskih kapi povzroči nenadna zapora žile (tromboza ali embolija), preostale kapi pa raztrganje možganske arterije s krvavitvijo bodisi na površino možganov (subarahnoidna krvavitev) ali v možganovino (znotrajmožganska krvavitev). Najpogostnejši vzrok za subarahnoidalno krvavitev je anevrizma, ki se raztrga. Znotrajmožgansko krvavitev povzroči arterijska hiperten- zija, ki sproži nastanek mikroanevrizem na možganskih arterijah, katere najpogosteje zakrvav- ijo v predelu bazalnih ganglijev. Tranzitorna ishemična ataka (TIA) je reverzibilna epizoda žariščnega nevrološkega izpada, ki traja nekaj minut do nekaj ur in najpozneje v 24 urah povsem mine. Večina jih traja manj kot 15 minut. Je pomemben napovedni dejavnik za nastanek akutne možganske kapi.
  27. 27. Četrtina bolnikov z akutno možgansko kapjo je pred tem doživela tranzitorno ishemično atako in okoli 5 % bolnikov s to atako bo doživelo akutno možgansko kap v enem mesecu, če ne bodo zdravljeni. V času nenadnega nevrološkega izpada še ne moremo vedeti, za katero od obeh bolezni gre. Zdravljenje ishemične akutne možganske kapi Zdravljenje ishemične akutne možganske kapi (IAMK) se razlikuje od zdravljenja akutne hemoragične akutne možganske kapi (HAMK). Sodoben način zdravljenja bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo je raztapljanje akutnih zapor možganskih arterij s fibrinolizo. Za tako zdravljenje niso primerni vsi bolniki. Oblikovali so kriterije, po katerih lahko izberemo bolnike, za katere je fibrinoliza primerna. Kriterije navajamo na koncu tega prispevka. Diagnoza na terenu Na terenu običajno pri bolniku ni težko prepoznati nevroloških izpadov, ki govorijo v prid akutni možganski kapi. Ni pa mogoče ugotoviti, ali gre za ishemično ali hemoragično kap. Ker so ishemične akutne možganske kapi bistveno pogostejše od hemoragičnih, ravnamo na mestu dogodka tako, kot da je bolnik potencialni kandidat za fibrinolizo. Če bolnik izpolnjuje vse kriterije za fibrinolizo, ga urgentno prepeljemo v bolnišnico, kjer z diagnostiko ugotovijo ali je akutna možganska kap ishemična ali hemoragična in ali je fibrinoliza indicirana. Čas za ukrepanje Trenutno velja, da so na voljo največ 3 ure od nastanka ishemične akutne možganske kapi do začetka fibrinolize, ki ponovno vzpostavi pretok krvi v zamašeni možganski žili in tako povsem ali delno odpravi nevrološke izpade. Če ta čas zamudimo, zdravljenje ni več uspešno in je lahko tudi tvegano (povzroči lahko krvavitev). Zato je naša skrb poleg osnovnih ukrepov na mestu dogodka tudi čimprejšnji prevoz bolnika z akutno možgansko kapjo v ustrezno us- tanovo. Če računamo, da del 3 ur porabimo za prevoz ekipe nujne medicinske pomoči (NMP) do bolnika, obravnavo na terenu in prevoz bolnika v bolnišnico, potem se dejanski čas, ki še ostane na voljo, pogosto skrči samo na 2 uri ali celo manj. Čas začetka akutne možganske kapi mora biti znan. Če se je bolnik zjutraj zbudil in imel hemiplegijo, ne vemo, kdaj se je pojavila. Tak bolnik ni kandidat za fibrinolizo. Kadar pa nas pokličejo, da je bolniku pred 15 minutami nenadoma odpovedala leva stran telesa in bomo za celoten prevoz bolnika v bolnišnico potrebovali 40 minut, potem glede na časovni kriterij vemo, da je bolnik primeren za fibrinolitično zdravljenje. Potek obravnave bolnika z akutno možgansko kapjo Dogajanje od začetka nastanka akutne možganske kapi do začetka zdravljenja lahko pona- zorimo z verigo ukrepanja. Vsi členi so enako pomembni in od vsakega je odvisna uspešnost zdravljenja. Prepoznavanje znakov akutne možganske kapi in obveščanje službe nujne medicinske pomoči Prvi člen v verigi je prepoznavanje znakov akutne možganske kapi in obveščanje službe nujne medicinske pomoči. Pomembno je, da svojci, očividci ali bolnik sami prepoznajo že ob nastanku znake za akutno možgansko kap in takoj pokličejo službo nujne medicinske pomoči.
  28. 28. Običajno sega zamuda prav v to obdobje razvoja bolezni. Če je bolnik sam ali če očividci znak- ov bolezni ne prepoznajo, potem pogosto odlašajo s klicanjem nujne medicinske pomoči, tako je dragoceni čas za uspešno zdravljenje izgubljen. Ponovno je treba poudariti, kako pomem- bno je vedeti točen čas nastanka znakov akutne možganske kapi! Ukrepanje službe nujne medicinske pomoči ob sprejemu obvestila Drugi člen verige je Služba nujne medicinske pomoči (NMP), ki mora iz klica prepoznati, da ima bolnik znake akutne možganske kapi in takoj ukrepati na mestu dogodka. Če ocenimo, da od nastanka bolezni do trenutka, ko smo za bolnika izvedeli, nista pretekli več kot 2 uri, in da bomo za prevoz bolnika v ustrezno bolnišnico potrebovali še največ 1 uro, potem moramo storiti vse, da do njega pridemo čim prej in ga tudi najhitreje prepeljemo v ustanovo, kjer izva- jajo ustrezno zdravljenje. Akutna možganska kap, ki izpolnjuje kriterije za fibrinolizo, je enako nujno stanje kot akutni miokardni infarkt. Na mesto dogodka odide urgentno ekipa nujne zdravniške pomoči (zdravnik in 2 zdravstvena tehnika v reševalnem vozilu z opremo za nujna stanja), ki bolnika oskrbi in z vožnjo z opozorilnimi znaki prepelje v bolnišnico, kjer izvajajo fibrinolizo. Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu Pregled bolnika na mestu dogodka mora biti hiter, a ne površen. Če so znaki možganske kapi jasni, bolnikove življenjske funkcije stabilne in je po kriterijih kandidat za fibrinolizo, potem je smiselno, da bolnika čim prej prenesemo v reševalno vozilo in večji del pregleda in posegov opravimo med nujnim prevozom v bolnišnico. S takim ukrepanjem bomo lahko prihranili nekaj dragocenega časa. Pomembni sta anamneza in heteroanamneza ter zlasti podatek o času nastanka nevroloških izpadov, zanimajo nas dotedanje bolezni, trenutna zdravila, ki jih bolnik redno jemlje, in more- bitne alergije. Izvedeti moramo tudi vse podatke, ki so pomembni za uvrstitev bolnika z akutno možgansko kapjo med kandidate za fibrinolizo (glejte tabelo na koncu prispevka). Nevrološki pregled naj bo kratek in usmerjen v iskanje nevroloških izpadov značilnih za akutno možgansko kap. Iščemo parezo na polovici obraza in po okončinah, motnje govora ter more- bitne druge nevrološke izpade. Ocenimo tudi motnjo zavesti, v pomoč nam je lestvica za oceno stanja zavesti (Glasgowska točkovna lestvica za nezavest - GCS). Bolniku izmerimo srčni utrip, krvni tlak, poslušamo vratni arteriji, pregledamo delovanje srca in pljuč. Spremljamo vednosti SaO2 in izmerimo še vrednosti sladkorja v krvi. Poskrbimo za bolnikovo neovirano dihanje, dovajamo mu kisik. Skrb za prosto dihalno pot je še posebej pomembna za bolnike z motnjo zavesti in tiste, ki bruhajo. Bolnike, ki ne dihajo zadostno ali ne morejo sami vzdrževati proste dihalne poti, je potrebno endotrahealno intubirati in umetno ventilirati. Vzpostavimo vensko pot, teče naj fiziološka raztopina s hitrostjo 50 ml/ uro. Tekočino vensko dovajamo hitreje samo hipotenzivnim bolnikom. Glukozne raztopine vensko ne dajemo, ker lahko poveča možganski edem. Glukozo damo vensko samo bolnikom z akutno možgansko kapjo, ki imajo hipoglikemijo. Tudi peroralno bolniku ne dajemo tekočin. Med prevozom spremljamo bolnikovo srčno akcijo na EKG monitorju. Pri bolnikih z akutno
  29. 29. možgansko kapjo so aritmije pogoste, lahko se pojavijo tudi ogrožajoče aritmije, še posebej pri znotrajlobanjskih krvavitvah. Koristno je posneti tudi 12-kanalni EKG. Bolnik z akutno možgansko kapjo ima pogosto zvišan krvni tlak, ki je dostikrat posledica bolečine, nemira, bruhanja ali zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Zniževanje krvnega tlaka z zdravili mu lahko škoduje, ker lahko sočasno zniža tudi krvni tlak v možganih in s tem še zmanjša pretok krvi v že od kapi prizadetih območjih. Če ima bolnik zvišan krvni tlak in je kandidat za fibrinolizo, je najbolje vprašati za nasvet o zniževanju krvnega tlaka dežurnega nevrologa (ali internista, če je bolnik napoten za tako zdravljenje v ustanovo, kjer dežurnega nevrologa ni). Če bolnik bruha ali ga sili na bruhanje, mu lahko damo antiemetik vensko. Pazimo, da ohromele okončine ne bi bile med prevozom v neustreznem položaju ali izpostav- ljene poškodbam. Epileptični napadi so eden od zapletov akutne možganske kapi. Še posebej nevaren je epileptični status, ki bolnika življenjsko ogroža. Ker lahko epileptični napadi pomembno poslabšajo okvaro možganov pri bolniku z akutno možgansko kapjo, jih moramo preprečiti. Ne priporočajo, da bi na terenu vsakemu takemu bolniku takoj dali preventivno zdravilo proti epilepsiji. Če se epileptični napad pojavi, pa bolniku damo zdravilo, da bi preprečili naslednje napade. Običajno zadošča 5 do 10 mg diazepama ali 2,5 do 5 mg midazolama vensko, ki ga dajemo počasi. Nevaren zaplet ob dajanju benzodpiazepinskih zdravil je zastoj dihanja, zato moramo bolnika med dajanjem zdravila in po njem opazovati in v primeru zapleta ustrezno ukrepati. Med epileptičnim napadom moramo preprečiti, da bi se bolnik poškodoval. Skrbimo za prosto dihalno pot, dovajamo mu kisik in pazimo, da se bolnik ne bi pregrel. Kadar ocenimo, da je bolnik kandidat za fibrinolizo, takoj pokličemo dežurnega nevrologa/in- ternista v ustanovo, kamor nameravamo bolnika prepeljati. Nevrolog/internist bo na osnovi naših podatkov ocenil, ali je fibrinoliza indicirana, in se dogovoril za izvedbo sprejema. Če pokličemo dežurnega nevrologa/internista dovolj zgodaj, bo tudi on imel čas za pripravo os- ebja in opreme za sprejem, takojšnjo diagnostiko in zdravljenje bolnika. Ker je čas pomemben, moramo takoj, ko ugotovimo, da je bolnik kandidat za fibrinolizo, pomis- liti tudi na to, kako bolnika čim hitreje prepeljati v bolnišnico. Kadar ocenimo, da bi bil prevoz s helikopterjem hitrejši od prevoza z reševalnim vozilom, lahko aktiviramo enoto helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP). Pri tem moramo upoštevati omejitve, ki jih ima prevoz s helikopterjem (prevoz je mogoč samo po dnevni svetlobi, ovire so nekatere neugodne vre- menske razmere, npr. megla). Pred aktivacijo helikopterske nujne medicinske pomoči mora zdravnik na terenu poklicati dežurnega nevrologa v Klinični center na številko 01 522 86 41 in se dogovoriti za sprejem. Če dežurni nevrolog indicira fibrinolitično zdravljenje oziroma spre- jem, zdravnik na terenu lahko sproži tak helikopterski prevoz. Med nujnim prevozom v bolnišnico mora bolnika z akutno možgansko kapjo spremljati zdravnik. Nadzirati mu je treba življenjske funkcije ter izraženost in obseg nevroloških izpadov. Nevrološki izpadi se lahko slabšajo ali izginevajo, saj je akutna možganska kap dinamičen proces. Pripravljeni moramo biti na zaplete, ki utegnejo življenjsko ogroziti bolnika (motnja zavesti, motnja dihanja, ogrožajoče aritmije, nihanja krvnega tlaka, epileptični status). V bolnišnici predamo bolnika dežurnemu nevrologu skupaj z dokumentacijo, v kateri smo
  30. 30. zabeležili njegovo stanje in naše ukrepe med obravnavo na terenu. Sklep Akutna možganska kap je bolezen, ki jo je mogoče uspešno zdraviti, če bolnika pripeljemo pravočasno v ustanovo, kjer tako zdravljenje izvajajo. Ker je na voljo le malo časa, je pomembno: • da znake akutne možganske kapi pri bolniku čim prej prepoznajo svojci ali očividci in čim hitreje pokličejo službo nujne medicinske pomoči, • da služba nujne medicinske pomoči iz klica oceni, ali gre za nujno stanje, in potem pošlje svojo ekipo na mesto dogodka, • da ekipa nujne medicinske pomoči pri bolniku hitro ugotovi akutno možgansko kap in oceni, ali je kandidat za fibrinolizo, • da bolnika, ki je kandidat za fibrinolizo, ekipa nujne medicinske pomoči urgentno prepelje v bolnišnico, ki tako zdravljenje izvaja. Usoda bolnika z akutno možgansko kapjo je zelo odvisna od učinkovite organizacije službe nujne medicinske pomoči, strokovne usposobljenosti njenih ekip in njene dobre povezave z bolnišnicami. Pomembno je izobraževati laike, da bodo znali prepoznati znake akutne možganske kapi in v takem primeru poklicati službo nujne medicinske pomoči. Literatura 1. The Era of Reperfusion. Acute Stroke. V: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency car- diovascular care - An International Consensus on Science. Resuscitation 2000; Special issue; 46: 239-252. 2. Adult Basic Life Support. Circulation, 2000; 102 [Suppl I]: I22 - I59. Tabela: Protokol za hitro identifikacijo bolnikov, ki bi jih lahko zdravili s trombolizo
  31. 31. NEVROLOŠKI STATUS PRI BOLNIKU Z AKUTNO MOŽGANSKO KAPJO Marjan Zaletel Klinični oddelek za nevrologijo, Strokovno poslovna skupnost Nevrološka klinika, Klinični cent- er Ljubljana. E-pošta: marjan.zaletel@kclj.si Povzetek Klinična preiskava pri bolniku z možgansko kapjo je osnovni diagnostični postopek. Druge diagnostične metode so dopolnilo h kliničnemu pregledu. Najpomembneje je, da zdravnik ugo- tovi vzrok nevrološke okvare. Na možgansko kap kaže nenaden razvoj žariščnih nevroloških simptomov in znakov, ki trajajo več kot 24 ur. Tako se kaže znotrajmožganska krvavitev (ZMK), nekateri klinični primeri subarahnoidne krvavitve in ishemična možganska kap. V klinični sliki znotrajmožganske krvavitve prevladujejo žariščni nevrološki znaki, ki jih spremljajo hud gla- vobol, hipertenzija in motnja zavesti. Ishemična možganska kap se klinično kaže v obliki nevroloških žilnih sindromov. Razlikovanje ishemične oblike od znotrajmožganske krvavitve je pomembno zaradi nadaljnjega zdravljenja. Ker se klinične značilnosti obeh vrst možganske kapi medsebojno prekrivajo, je treba nujno opraviti dodatne nevroradiološke slikovne pre- iskave. Anamnestični podatki so zlasti pomembni, če je bolnik kandidat za zdravljenje s trom- bolitikom. Pri pregledu moramo posebno pozornost posvetiti bolnikovim vitalnim znakom. Ve- likost možganske kapi je za takega bolnika močan prognostični dejavnik. Za določitev njene velikosti največ uporabljajo lestvico NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). V okviru nevrološke preiskave pri bolniku z možgansko kapjo moramo opraviti tudi točkovanje po lestvici NIHSS. Ključne besede: nevrološki status, možganska kap, lestvica NIHSS Uvod Možgansko kap je Svetovna zdravstvena organizacijo (SZO) opredelila kot klinični sindrom, za katerega je značilen žariščni nevrološki izpad, ki nastane nenadoma, traja več kot 24 ur in je žilnega vzroka. Ta opredelitev vključuje tudi možgansko kap zaradi možganskega infarkta, ki jo imenujemo tudi ishemična možganska kap, in možgansko kap zaradi znotrajmožganske krvavitve oziroma hemoragične možganske kapi. Ishemično možgansko kap glede na patofiziološke mehanizme delimo v pet skupin, in sicer na možgansko kap zaradi: a) obo- lenja velikih arterij, b) obolenja majhnih možganskih arterij, c) embolije iz srčnih votlin (kardi- oembolije), d) drugih redkih vzrokov in e) nejasnega vzroka. Slednjo imenujemo kriptogena možganska kap. Najpomembnejši diagnostični cilj pri bolniku z nevrološko okvaro je, da ugotovimo vzrok zanjo. Klinična obravnava bolnika z možgansko kapjo pomaga pri odločitvi o zdravljenju s trom- bolitikom. Poleg tega lahko s preiskavo ugotovimo morebitne zaplete zaradi možganske kapi. Anamnestični podatki lahko nudijo tudi koristne informacije o patofiziološkem mehanizmu ozi- roma vzroku možganske kapi. Pri nujni nevrološki obravnavi bolnika z možgansko kapjo so temeljni diagnostični postop- ki: anamneza, nevrološki in splošni pregled, druge diagnostične metode pa so le dopol- nilo k kliničnemu pregledu. Na možgansko kap kaže nenaden razvoj žariščnih nevroloških
  32. 32. simptomov, kot so hemipareza, afazija in hemianopsija. Tako se kažejo znotrajmožganska krvavitev (ZMK), nekateri klinični primeri subarahnoidne krvavitve in ishemična možganska kap (1). Znotrajmožganska krvavitev in subarahnoidna krvavitev Pri znotrajmožganski krvavitvi so znaki in simptomi prizadetosti osrednjega živčevja posledica krvavitve v parenhim možganov, kar povzroči pritisk na možganovino. Sekundarna poškodba nastopi zaradi možganskega edema, zaradi česar se poveča znotrajlobanjski tlak in možnost ukleščenja možganov. V klinični sliki prevladujejo žariščni nevrološki znaki, ki jih spremlja hud glavobol z bruhanjem, hipertenzija in spremenjena stopnja zavesti. Značilno je, da se žariščni nevrološki simptomi in znaki na začetku postopno slabšajo. Najpogostnejši žariščni nevrološki znak je hemiplegija oziroma hemipareza (2). V klinični sliki subarahnoidne krvavitve (SAH) je značilen nenaden, močan glavobol (pri 30 %, navadno lateraliziran na strani anevrizme), ki ga spremljata slabost in bruhanje. Pogosto pride do omedlevice oziroma izgube zavesti, lahko pa tudi do žariščnih nevroloških izpadov. Poleg tega pri pregledu ugotavljamo znake draženja mening, ki se razvijejo v 6 do 24 urah po nastopu SAH (rigidnost vratu, Keringov znak, Brudzinskijev znak) (3). Ishemična možganska kap Ker možganske arterije prehranjujejo anatomsko določeni del možganov, se ishemična možganska kap klinično kaže v obliki nevroloških žilnih sindromov. Najpomembnejši so naslednji: Sindrom srednje možganske arterije: Srednja možganska arterija prehranjuje sprednji in sred- nji polkrožni del poloble velikih možganov, kjer so centri za motoriko in zaznavo občutljivosti nasprotne zgornje okončine in v manjši meri tudi nasprotne spodnje okončine. Če gre za dominantno možgansko poloblo, prehranjuje tudi centre za govor. Zaradi tega pri zaprtju srednje možganske arterije lahko ugotovimo: ohromelost ali parezo nasprotne strani obra- za, nasprotnih okončin, kjer je zgornja okončina bolj prizadeta kot spodnja, motnje zaznave občutkov po nasprotni strani obraza in telesa, izgubo vidnega polja na nasprotni strani. Če gre za prevladujočo poloblo, se pojavijo tudi motnje govora oziroma afazije, ki je motorična (ekspresivna), senzorična in globalna. Sindrom sprednje možganske arterije: Sprednja možganska arterija prehranjuje sprednji in srednji medialni del poloble velikih možganov, kjer so centri za motoriko in zaznavo občutljivosti nasprotne spodnje okončine. Značilno je, da pri bolniku z zaporo sprednje možganske arterije ugotovimo parezo in motnje zaznave občutkov na nasprotni spodnji okončini. V nekaterih primerih lahko blago parezo ugotovimo na nasprotni zgornji okončini. Sindrom zadnje cirkulacije: Poimenovanje zadnja možganska cirkulacija pomeni arterije, ki prehranjujejo zadnji del poloble velikih možganov, te pa so: zadnja možganska arterija, tudi obe vertebralni arteriji, bazilarna arterija in njihove veje. Zajema območje zadnjega in spodn- jega dela poloble velikih možganov, predel možganskega debla in malih možganov. V ospred- ju so motnje vida po polovici vidnega polja (homonima hemianopsija), okornost in nespretnost okončin (ataksija), diplopija, motnje občutkov s parestezijami, disfagija, dizartrija in vrtoglavica. Navedeni simptomi in znaki se kombinirajo v obliki žilnih sindromov možganskega debla. Poleg klinične anatomske razdelitve ishemičnih žilnih sindromov pa slednje lahko enostavne- je razdelimo na totalni anteriorni cirkulacijski infarkt (TACI), parcialni anteriorni cirkulacijski
  33. 33. infarkt (PACI), posteriorni cirkulacijski infarkt (POCI) in lakunarni cirkulacijski infarkt (LACI). Anteriorni cirkulacijski infarkt je obsežen, saj zajame možgansko skorjo, bazalne ganglije in kapsulo interno v območju srednje ali sprednje možganske arterije. Parcialni anteriorni cirkulacijski infarkt zajame kortikalne ali subkortikalne strukture v povirju srednje ali sprednje možganske arterije. Lakunarni cirkulacijski infarkti so majhni in selektivno prizadenejo bodisi le motorično ali senzorično funkcijo ali koordinacijo, oziroma le obraz ali zgornji ali spodnji ud. Posteriorni cirkulacijski infarkt nastane v povirju zadnjega možganskega arterijskega sistema. Ta razvrstitev pa le malo pove o vzroku in mehanizmu nastanka infarktov. Tako je lakunarni sicer posledica zapore majhnih žil v globini možganske poloble, najpogosteje zaradi dolgo- letne arterijske hipertenzije, na drugi strani pa so vzrok za anteriorni ali posteriorni cirkulacijski infarkt lahko srčni embolizmi, arterijske karotidne embolije, ateroskleroza ali disekcije (4). Klinično razlikovanje znotrajmožganske krvavitve od ishemične možganske kapi Razlikovanje ishemične od hemoragične možganske kapi je pomembno zaradi nadaljnje obravnave bolnikov z možgansko kapjo. Nekatere raziskave sicer kažejo, da lahko na temelju nekaterih simptomov in značilnosti njihovega poteka ločimo med obema vrstama možganskih kapi. V eni izmed raziskav so pokazali, da se možnost znotrajmožganske krvavitve podvoji, če ugotovimo vsaj enega od naštetih značilnosti: komo ob prihodu, bruhanje, močan gla- vobol, zdravljenje z varfarinom, sistolni tlak nad 220 mm Hg in vrednost serumske glukoze nad 9,4 pri bolniku, ki nima sladkorna bolezni (5). Če teh značilnosti ni, se zmanjša tveganje za znotrajmožgansko krvavitev na tretjino. Na temelju teh tipov raziskav so razvili različne točkovalne sisteme. Kljub temu je njihova natančnost, ki temelji le na kliničnih značilnostih, premajhna za odločitev o zdravljenju možganske kapi. Zaradi prekrivanja kliničnih značilnosti hemoragične in ishemične možganske kapi je pri bolniku z akutnimi žariščnimi možganskimi simptomi in znaki nujno treba opraviti nevroradiološke slikovne preiskave, predvsem računalniško tomografijo glave. Pomembni klinični podatki Anamneza je posebno pomembna, če je bolnik kandidat za zdravljenje s trombolitikom. Najpomembnejši podatek je natančen čas nastanka simptomov možganske kapi. V ta namen moramo ugotoviti točen končni čas, ko je bil bolnik še brez simptomov. Ker simptomi možganske kapi ne bolijo, se bolniki ob njihovem začetku praviloma ne zbudijo. Zato morajo bolniki, ki ugotovijo težave po zbujenju, navesti čas, preden so zaspali in so bili še asimptomatični. Pri bolnikih, ki so imeli na začetku blago okvaro in nato poslabšanje, je čas začetka pojav prvih simptomov. Tak začetek je pomembno razlikovati od začetka s prehodnim ishemičnim napa- dom (TIA). Na primer, če je imel bolnik v začetku simptomatiko, ki je popolnoma izzvenela (TIA) in so se nato spet pojavili novi simptomi, štejemo za čas začetka pojav novih simptomov. Pomembno je, da v anamnezi poizvemo tudi o drugih medicinskih in nevroloških dogodkih, kot so poškodbe, krvavitev, operativni posegi, srčni infarkti ali predhodne možganske kapi. Povprašati moramo o zdravljenju z antikoagulantnimi in protitrombocitnimi zdravili. O bolnikih, ki so zmedeni, afazični ali nezavestni, moramo čim več podatkov o bolezni izvedeti od svo- jcev, znancev in nujne medicinske ekipe. Sodelavce in druge očividce, ki bi lahko navedli čas začetka simptomov, moramo poklicati po telefonu. Posebno pozornost moramo posvetiti bolnikovim vitalnim znakom. To je pomembno zaradi motenj dihanja, srčnega ritma, arterijskega tlaka in telesne temperature, ki se pojavijo ob možganski kapi in jih moramo še posebno skrbno obravnavati. Poleg tega je stanje vital- nih znakov pomembno za bolnikovo prognozo. Tako absolutna aritmija kaže na atrijsko fi- brilacijo. Veliko povečanje krvnega tlaka je lahko v zvezi s hipertenzivno encefalopatijo ali
  34. 34. povečanim tveganje za znotrajmožgansko krvavitev. Vročično stanje lahko kaže na okužbeni vzrok možganske kapi, lahko pa je sekundarno zaradi zapleta nevrološke bolezni. V splošen pregled spadata tudi ocena znakov za poškodbo in pregled srčnožilnega sistema. Zaradi zdravljenja s trombolitikom moramo preveriti, ali ima bolnik aktivno krvavitev (6). Ocena po lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) Velikost možganske kapi, ki jo določimo z nevrološko preiskavo, je močan prognostični de- javnik pri bolniku, ki jo ima. Zato so razvili več zanesljivih in dobro preverjenih točkovalnih lestvic. Vsaka izmed njih ima svoje prednosti in omejitve. Najbolj uporabljana lestvica je NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Kot druge točkovalne lestvice ima tudi NIHSS prognostično vrednost. Približno 60 do 70 % bolnikov z možgansko kapjo in vrednostjo pod 10 po NIHSS ima dobro prognozo po prvem letu, medtem ko ima dobro prognozo le 4 do 16 % bolnikov z vrednostjo nad 20 po NIHSS. S tem točkovalnim sistemom lahko odkrijemo bolnike, ki imajo večje tveganje za znotrajmožgansko krvavitev v zvezi s trombolitičnim zdravljenjem. V raziskavi NINDS z rtPA je bolnike z vrednostjo nad 20 po NIHSS ogrožala 17-% možnost nas- tanka znotrajmožganske krvavitve, tiste z vrednostjo pod 10 pa le 3-% tovrstno tveganje (7). V okviru nevrološke preiskave moramo opraviti tudi točkovanje po NIHSS, ki je v pomoč tudi pri spremljanju bolnikov z možgansko kapjo in analiziranju učinkov zdravljenja. Pri ocenjevan- ju po lestvici NIHSS moramo ugotoviti (8): 1a. Stanje zavesti Ocena zavesti je globalna, tako vrednotimo bolnikovo odzivanje na zunanje dražljaje, kar analiziramo med kontaktiranjem bolnika z zdravnikom, pri prvem pregledu ob bolnikovi pos- telji. Zdravnik naj bi med tem vedno spodbujal bolnika. Na primer s trepljanjem bolnika tako, da bi ta lahko dosegel najboljše stanje zavesti. Občasno moramo za določitev stanja zavesti uporabiti dražljaj, ki lahko povzroči poškodbo, kot je boleče zbadanje z ostro konico. Zdravnik mora točkovati njegovo odzivnost, čeprav natančnost pregleda omejujejo ovire, kot so endot- rahealni tubus, motnje govora, orotrahealna poškodba ali povoji. S 3 točkami ocenimo stanje, ko se bolnik ne odzove na boleči (škodljivi) dražljaj (kar kaže z nerefleksno držo!). Stopnje zavesti so naslednje (:Level of consciousness (LOC)) 0 = budnost; bolnik je buden in odgovarja na vprašanja (LOC 0). 1 = somnolenca; bolnik je zaspan, vendar ga lahko zbudimo z blagim dražljajem. Bolnik uboga ukaze in na njih odgovarja (LOC 1). 2 = sopor; bolnik potrebuje boleče oziroma močne dražljaje za odziv ali da sledi ukazom LOC 2) . 3 = koma; bolnik se odziva le z refleksnimi ali avtomatičnimi odgovori, sicer je neodziven (LOC 3). 1.b. LOC – Vprašanja Stanje zavesti – Bolnika testiramo tako, da odgovori na dve vprašanji. Vprašamo ga, katerega meseca v letu smo in koliko je star. Odgovora morata biti točna. Odgovor ni pravilen, če je približek pravilnemu, zato šteje za nepravilnega. Na primer, če se je zmotil za eno leto pri nav- ajanju svoje starosti. Prav tako ne smemo šteti za pravilno, če se je bolnik pri prvem odgovoru zmotil in se nato popravil. Drugih podrobnosti o orientaciji v času, datumu in lokalizaciji v okviru pregleda ne sprašujemo. Če ima bolnik afazijo, mora zdravnik presoditi odgovore na
  35. 35. vprašanje glede na motnjo govora. Afazične in soporozne bolnike, ki ne razumejo vprašanja, točkujemo z 2. Bolnike, ki ne morejo govoriti zaradi endotrahealnega tubusa, orotrahelane poškodbe, hude dizartrije, jezikovne razlike in težav zaradi afazije, točkujemo z 1. Zdravnik ne sme pomagati bolniku z verbalnimi ali neverbalnimi znaki. 0 = na obe vprašanji odgovori pravilno 1 = na eno vprašanje odgovori pravilno 2 = na obe vprašanji odgovori napačno 1c. LOC – ukazi Stanje zavesti – Ukaze testiramo tako, da bolnik skuša slediti dvema ukazoma. Bolniku naročimo, da odpre in zapre oči, nato naj zapre in odpre še pest. Štejemo le prvi odgovor. Če je bolnik afazičen in ni sposoben slediti ustnim ukazom, lahko posnema pokazane gibe (panto- mima). Pri bolniku s hemiparezo ocenjujemo odziv le v neprizadeti okončini. Tako pri bolniku z levostransko hemiparezo šteje za normalen odgovor stisk pesti desne roke. Prav tako štejemo za pozitiven odgovor, če bolnik s plegijo skuša izvršiti ukaz, vendar ga zaradi hude oslabelosti ne zmore. Bolniku s poškodbo, amputacijo ali drugo telesno omejitvijo moramo dati primeren ukaz. 0 = oba ukaza pravilno izvede 1 = pravilno izvede le en ukaz 2 = oba ukaza sta nepravilno izvedena 2. Najboljši pogled Testiramo položaj oči med mirovanjem in gibanjem po ukazu. Najprej opazujemo mesto zr- kel v mirovanju oziroma pri gledanju v daljavo. Zabeležiti moramo vsako spontano gibanje zrkel v levo in desno. Nato bolniku naročimo, naj pogleda v levo ali desno. Testiramo le hori- zontalne očesne gibe. Ne proučujemo vertikalnih očesnih gibov, nistagmusa ali morebitnega škiljenja. Refleksne očesne gibe, t. j. okulocefalne, testiramo le, če se bolnik ne odziva na ukaze. Praviloma ne opravimo kaloričnega testa. Če ima bolnik motnje gibanja zrkel, kot je škiljenje, vendar se njegovo zrklo premakne prek srednje linije in skuša gledati v desno in levo, štejemo tak odgovor za normalen. Kadar ima bolnik izoliran očesnogibalni problem, kot sta okvari n. okulomotoriusa in n. abducensa, stanje točkujemo z 1. Prav tako točkujemo z 1, če ima bolnik konjugirano deviacijo pogleda, ki se prekine s hoteno ali refleksno aktivnostjo. Pri konjugirani lateralni deviaciji, ki je ne prekinemo z refleksnimi gibanjem, stanje točkujemo z 2. Pogled lahko testiramo pri vseh afazičnih bolnikih. Bolnike s poškodbo zrkel, predhodno slepoto, zmanjšano ostrino vida in izpadi vidnega polja testiramo z refleksnimi gibi. 0 = normalno; bolnik ima normalne lateralne očesne gibe 1 = delna pareza pogleda; bolnik ne more popolno gibati zrkel v eno ali obe smeri 2 = forsirana deviacija; bolnik ima konjugirano deviacijo oči v levo ali desno tudi pri refleksnih gibih 3. Vidno polje Preiskujemo obe očesni vidni polji. Običajno zdravnik zaprosi bolnika, naj prešteje prste v vseh štirih kvadrantih vidnega polja. Vsako vidno polje testiramo neodvisno od drugega. Pri bolni- kih, ki ne morejo odgovoriti, bi zdravnik moral preveriti odgovor na vidni dražljaj v kvadrantih oziroma kazanje števila prstov. Kvadrantni izpad točkujemo z 1. Popolni izpad celotne polovice
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×