Caso clínico6 de junio de 2012
Datos personales• Mujer• 85 años          Motivo de consulta• Dolor precordial
Enfermedad actual• Paciente de 85 años de edad, portadora de  angina crónica estable (CF III – IV) consulta por  dolor pre...
Antecedentes               Factores de Riesgo:• HTA• DLP                Antecedentes CV:• Cardiopatía isquémica con lesión...
CCG
CCGObstrucciones severas de:• TCI• DA• CDObstrucciones leves• CX• FSVI con moderado deterioro
Medicación actual•   AAS•   Levotiroxina 50 ugrs/día , 75 ugr los sábados•   Fenofibrato•   Eplerenona 25mg•   Bisoprolol ...
Examen físicoSignos Vitales:• TA 160/90 FC 78 FR 16 T 36,4Cardiovascular:• Sin IY, no se auscultan soplos carotídeos• R1 y...
ECG SEM         ECG ingreso SLAI        II          III        aVR    aVL    aVF    V1   V2     V3         V4         V5  ...
Rx Tórax
Laboratorio          GB 6350          Hb 10        HCTO 29,9     Glicemia 95      Uremia 82 Creatininemia 1,20   Ionograma...
Ecocardiograma• VI tamaño conservado• FSVI levemente deprimida – FEY 45%• Hipoquinesia septoapical, anteroapical y del sep...
Evolución• Angor recurrente  tto médico• Con cambios ECG, sin movimiento enzimático
Conducta???
• Se decide revascularización quirúrgica en 24  hs• Se inician estudios pre qx
Eco doppler VC• Placas concéntricas fibrocálcicas en bulbo  carotideo bilateral• Estenosis del 75-80% en origen de carótid...
Euro Score
EvoluciónPost colocación MCP transitorio
Evolución• Excitación psicomotriz  sedación• Vinculación a ARM• Necesidad de inotrópicos (Dopamina 12  gammas)
BCIA
Euro Score
Cirugía CV• 2 puentes venosos safenos a DA y Cx• Rafia VD• MCP epicárdico• T´ Bomba: 1 hora 20 min• T´ Clampeo: 50 min• In...
Evolución• Requerimientos de inotrópicos (Dopamina y NA) hasta 3º día POP• IRA : 1º y 2 º POP (última Cr 1,85 - Ur 120)• F...
Medicación actual• Heparina sódica 1cc c/12 hs• Omeprazol 40 mg /día• AAS 200 mg/día• Losartán 25 mg/día• Bisoprolol 5 mg ...
Procedimientos Híbridos
Definición• La revascularización miocárdica híbrida es la  combinación planificada e intencionada de CRM (Ma-  DA) con una...
•  La mayoría de los centros carece de una sala de   funcionamiento híbrido, por lo general se realizan   procedimientos e...
• Es ideal en pacientes con limitaciones técnicas o  anatómicas para CRM o PCI como único  procedimiento.• También para mi...
Modelo de quirófano híbrido
• No hay ECM que incluyan la revascularización coronaria  híbrida hasta el momento.• Las series publicadas en los últimos ...
• 1996 a 2007 un solo centro en Alemania• 117 pacientes• Revasc. Miniinvasiva de DA + PCI de otros vasos• En 53 ptes se hi...
•Sobrevida 92.5% a 1 año y 84.8% a 5 años•8 muertes (3 por causa cardíaca)
•85% libre de MACE a 1 año y 75 % a los 5 años•23 ptes se reestudiaron (1 LIMA ocluído y 5 RIS)Conclusión: procedimiento s...
•15 pctes se realizaron proc. Híbridos comparados con 30 pctes operados sin bomba.•Tenían ADA con anatomía aadecuada para ...
Resultados POP                 Hybrid (15)    Cirugía (30)           PMortalidad           0%             0%MACE          ...
Resultados a 1 año                 Híbrido       Cirugía       PMortalidad        0%             0%MACE              7 % (...
• Estudio retrospectivo (366 ptes consecutivos en CRM)• A todos se les realizó angiografía antes de cerrar esternotomía.• ...
• Los procedimientos híbridos programados recibieron  clopidogrel 300 mg antes de entrar a quirófano.• En los híbridos no ...
• Los procedimientos híbridos programados recibieron  clopidogrel 300 mg antes de entrar a quirófano.• En los híbridos no ...
Hybrid CABG/PCI•   67 planificadas y 45 no planificadas.•   Se usaron DES en 84 %•   BMS en 8%•   Combinados en 7%•   No h...
Hybrid CABG/PCI•   67 planificadas y 45 no planificadas.•   Se usaron DES en 84 %•   BMS en 8%•   Combinados en 7%•   No h...
Conclusiones• Las estrategias híbridas de revascularización son  técnicamente seguras.• Presenta aceptables resultados a l...
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06-06-12

  1. 1. Caso clínico6 de junio de 2012
  2. 2. Datos personales• Mujer• 85 años Motivo de consulta• Dolor precordial
  3. 3. Enfermedad actual• Paciente de 85 años de edad, portadora de angina crónica estable (CF III – IV) consulta por dolor precordial opresivo, sin irradiación que inicia en CF IV, cede luego de 20 min post ingesta de isordil SL, consultando por tal motivo a SEM quienes deciden derivarla a esta institución.
  4. 4. Antecedentes Factores de Riesgo:• HTA• DLP Antecedentes CV:• Cardiopatía isquémica con lesión severa de TCI y 3 vasos (11/2011)• Spect: isquemia anterior extensa, Fey 45% (10/11) Otros antecedentes:• Hipotiroidea
  5. 5. CCG
  6. 6. CCGObstrucciones severas de:• TCI• DA• CDObstrucciones leves• CX• FSVI con moderado deterioro
  7. 7. Medicación actual• AAS• Levotiroxina 50 ugrs/día , 75 ugr los sábados• Fenofibrato• Eplerenona 25mg• Bisoprolol 5mg• Alprazolam• Medocor 20 c/12• DNI SL SOS
  8. 8. Examen físicoSignos Vitales:• TA 160/90 FC 78 FR 16 T 36,4Cardiovascular:• Sin IY, no se auscultan soplos carotídeos• R1 y R2 normofonéticos (soplos)• Impresiona R3Respiratorio• BEBA sin ruidos agregadosAbdominal• No se palpan visceromegalias• No se auscultan soplosMMII:• Pulsos periféricos conservados, bilaterales y simétricos• Sin edemas periféricos• Sin signos de TVP
  9. 9. ECG SEM ECG ingreso SLAI II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
  10. 10. Rx Tórax
  11. 11. Laboratorio GB 6350 Hb 10 HCTO 29,9 Glicemia 95 Uremia 82 Creatininemia 1,20 Ionograma 138/4,6 CPK 177 Mb TGO 20 LDH 318 Troponina negativa
  12. 12. Ecocardiograma• VI tamaño conservado• FSVI levemente deprimida – FEY 45%• Hipoquinesia septoapical, anteroapical y del septum anterior.• Patrón diastólico de retardo en la relajación• AI levemente dilatada• IM leve• IAo leve• IT leve• PSAP 35 mmHg (limite superior de la normalidad)
  13. 13. Evolución• Angor recurrente  tto médico• Con cambios ECG, sin movimiento enzimático
  14. 14. Conducta???
  15. 15. • Se decide revascularización quirúrgica en 24 hs• Se inician estudios pre qx
  16. 16. Eco doppler VC• Placas concéntricas fibrocálcicas en bulbo carotideo bilateral• Estenosis del 75-80% en origen de carótida interna izquierda y 50-60% derecha
  17. 17. Euro Score
  18. 18. EvoluciónPost colocación MCP transitorio
  19. 19. Evolución• Excitación psicomotriz  sedación• Vinculación a ARM• Necesidad de inotrópicos (Dopamina 12 gammas)
  20. 20. BCIA
  21. 21. Euro Score
  22. 22. Cirugía CV• 2 puentes venosos safenos a DA y Cx• Rafia VD• MCP epicárdico• T´ Bomba: 1 hora 20 min• T´ Clampeo: 50 min• Ingresa a UCO con dopamina a 8 gammas y en ritmo de marcapasos transitorio
  23. 23. Evolución• Requerimientos de inotrópicos (Dopamina y NA) hasta 3º día POP• IRA : 1º y 2 º POP (última Cr 1,85 - Ur 120)• FA: 2º día POP• BCPA : se retira 48 hs POP• Entubación: 3º día POP• Pasa a sala gral: 5º día POP
  24. 24. Medicación actual• Heparina sódica 1cc c/12 hs• Omeprazol 40 mg /día• AAS 200 mg/día• Losartán 25 mg/día• Bisoprolol 5 mg c/12 hs• Alprazolam 0.5 mg/día
  25. 25. Procedimientos Híbridos
  26. 26. Definición• La revascularización miocárdica híbrida es la combinación planificada e intencionada de CRM (Ma- DA) con una intervención percutánea en otra arteria coronaria durante la misma hospitalización del paciente.• Los procedimientos pueden realizarse consecutivamente en un quirófano híbrido o por separado en el quirófano y en la sala de intervencionismo.
  27. 27. • La mayoría de los centros carece de una sala de funcionamiento híbrido, por lo general se realizan procedimientos en distintas etapas.• Se prefiere realizar la CRM primero, lo cuál permitirá:1. Comprobar la permeabilidad del injerto LIMA a DA antes de realizar PCI de otros vasos.2. Minimizar el riesgo de sangrado perioperatorio que sería operar a pacientes con doble antiagragación.
  28. 28. • Es ideal en pacientes con limitaciones técnicas o anatómicas para CRM o PCI como único procedimiento.• También para minimizar la invasividad (y por lo tanto, el riesgo de morbilidad y mortalidad) de la intervención quirúrgica en pacientes de mayor riesgo (ej: IAM reciente, comorbilidades severas, ausencia de injertos adecuados, DA tortuosa o Oclusión total crónica)
  29. 29. Modelo de quirófano híbrido
  30. 30. • No hay ECM que incluyan la revascularización coronaria híbrida hasta el momento.• Las series publicadas en los últimos años usando Cirugía miniinvasiva + PCI, reportan una baja tasa de mortalidad (0- 2%) y tasas libres de eventos entre 83-92% en seguimientos a 6 y 12 meses.• Las pocas series que han comparado los resultados de revascularización coronaria híbrido con CRM estándar informan resultados similares a 30 días y 6 meses.
  31. 31. • 1996 a 2007 un solo centro en Alemania• 117 pacientes• Revasc. Miniinvasiva de DA + PCI de otros vasos• En 53 ptes se hizo antes la PCI (4-6 semanas)• En 5 ptes se hizo durante la cirugía• Y en 59 ptes se hizo entre 2 y 45 días POP
  32. 32. •Sobrevida 92.5% a 1 año y 84.8% a 5 años•8 muertes (3 por causa cardíaca)
  33. 33. •85% libre de MACE a 1 año y 75 % a los 5 años•23 ptes se reestudiaron (1 LIMA ocluído y 5 RIS)Conclusión: procedimiento seguro, con aceptablesresultados a largo plazo.
  34. 34. •15 pctes se realizaron proc. Híbridos comparados con 30 pctes operados sin bomba.•Tenían ADA con anatomía aadecuada para CRM y otro vaso tratable por PCI.•Se realizó revasc completa, se excluyeron pctes con Creat >2 mg/dl•Seguimiento a 1 año.•Se utilizaron DES
  35. 35. Resultados POP Hybrid (15) Cirugía (30) PMortalidad 0% 0%MACE 0 % 23 % (6 IM 1 ACV) 0.05Transfusiones 0.4 1.4 0.0001Tpo Intubación 3.4 hs 20.6 hs 0,001Internación 3.7 días 6.4 días 0.001TCMS (permeab) 100 % 94 % (5)
  36. 36. Resultados a 1 año Híbrido Cirugía PMortalidad 0% 0%MACE 7 % (1 ST) 23% (7) NSAngina (NYHA) 0.2 0Tpo Dolor Qx 10.3 dias 45.5 dias 0.004Tpo Trabajo 1.75 meses 4.4 meses 0.008TCMS (permeab) 97% (1) 85 % (6) 0.06
  37. 37. • Estudio retrospectivo (366 ptes consecutivos en CRM)• A todos se les realizó angiografía antes de cerrar esternotomía.• Se corrigieron defectos en 12% de los puentes (la mitad de las correcciones fueron con PCI)• En 112 ptes se realizó también PCI la misma intervención• 67 de estos casos fueron planificados previamente como híbridos
  38. 38. • Los procedimientos híbridos programados recibieron clopidogrel 300 mg antes de entrar a quirófano.• En los híbridos no programados se administraron 300 mg de clopidogrel por SNG, en quirófano.• Todos los híbridos continuaron con 75 mg /dia por más de 6 meses y AAS 325 mg.
  39. 39. • Los procedimientos híbridos programados recibieron clopidogrel 300 mg antes de entrar a quirófano.• En los híbridos no programados se administraron 300 mg de clopidogrel por SNG, en quirófano.• Todos los híbridos continuaron con 75 mg /dia por más de 6 meses y AAS 325 mg.
  40. 40. Hybrid CABG/PCI• 67 planificadas y 45 no planificadas.• Se usaron DES en 84 %• BMS en 8%• Combinados en 7%• No hubo diferencias significativas en mortalidad entre CRM standard (4.1%) y CRM/PCI (3.2%).
  41. 41. Hybrid CABG/PCI• 67 planificadas y 45 no planificadas.• Se usaron DES en 84 %• BMS en 8%• Combinados en 7%• No hubo diferencias significativas en mortalidad entre CRM standard (4.1%) y CRM/PCI (3.2%).
  42. 42. Conclusiones• Las estrategias híbridas de revascularización son técnicamente seguras.• Presenta aceptables resultados a largo plazo.• Recuperación más temprana, menor disconfort.• Recomendación (IIa B) en las guías actuales.• Debería ser ofrecida a pacientes de alto riesgo (sobre todo la combinación de PCI con cirugía miniinvasiva).• Es indispensable la colaboración entre cirujanos y cardiólogos.• No hay aún ECR que evalúen estas técnicas.

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