Ateneo Central 7 de Septiembre de 2011
Datos personales <ul><li>Sexo: Masculino </li></ul><ul><li>Edad:  59 años </li></ul>
Factores de Riesgo <ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Dislipemia </li></ul><ul><li>Tabaquista  </li></ul>
Enfermedad Actual <ul><li>Ingresa el 09/08/11 por cuadro de dolor abdominal de 6 horas de evolución, de localización difus...
Antecedentes previos <ul><li>Aneurisma de aorta abdominal diagnosticada 3 meses previos a la consulta en forma incidental....
SPECT (julio 2011)
<ul><li>Perfusión SPECT que evidencia la presencia de un área isquémica de mediana extensión a nivel de la pared inferior ...
Coronariografía (julio 2011)
Coronariografía (julio 2011) <ul><li>Obstrucción completa de arteria coronaria derecha. </li></ul><ul><li>Obstrucción comp...
 
<ul><li>Aneurisma fusiforme de aorta abdominal infrarrenal. </li></ul><ul><li>Obstrucción severa de arteria renal izquierd...
Resumen <ul><li>Paciente que ingresa por dolor abdominal. </li></ul><ul><li>Antecedente de AAA infrarrenal en evaluación p...
Laboratorio <ul><li>Hto: 39  Hb: 14.3  GB: 11000 </li></ul><ul><li>CPK: 174  GOT: 21  TGP: 10  LDH: 210 </li></ul><ul><li>...
 
TC MS
TC MS (09/08/2011) <ul><li>AAA infrarrenal sin modificaciones significativas con respecto a estudio anterior, sin signos d...
Evolución (11/08/2011) <ul><li>Se solicita angiografía de abdomen para descartar isquemia intestinal. </li></ul><ul><li>In...
Evolución (13/08/2011) <ul><li>Es evaluado por Gastroenterología por persistencia de los síntomas a los que agrega episodi...
Evolución (26/08) <ul><li>Se interna por cuadro de dolor abdominal difuso de 24 hs de evolución, con irradiación a columna...
Evolución <ul><li>IC con Nefrología: Se interpreta como IRA secundaria a toxicidad por contraste. Se indica aporte parente...
Criterios anatómicos de tratamiento invasivo <ul><li>AAA mayor de 50 mm al momento del diagnóstico en el hombre. </li></ul...
Riesgo de ruptura <ul><li>Aumenta con el diámetro transverso. </li></ul><ul><li>Aumenta con la hipertensión arterial. </li...
Criterios anatómicos de tratamiento endovascular <ul><li>Cuello infrarrenal mayor de 10 mm de longitud y menos de 32 mm de...
Factores de alto riesgo para cirugía convencional <ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>IRC: creatinina mayor a 2 mg/% o en diáli...
Alto riesgo quirúrgico: factores CV
Recomendaciones (AHA/ACC)
Recomendaciones (AHA/ACC)
Recomendaciones de tratamiento (AHA/ACC)
<ul><li>1252 pacientes randomizados (1999-2004) en 37 centros de UK. </li></ul><ul><li>AAA con diámetro mayor a 5.5 mm. </...
 
 
 
 
 
<ul><li>La reparación endovascular presentó una significativa menor mortalidad que la reaparación abierta. </li></ul><ul><...
<ul><li>Estudio multicéntrico randomizado. 351 pacientes c/ AAA mayor a 5 cm, con posibilidad de tratamiento por las 2 téc...
 
 
 
<ul><li>Mostró similar sobrevida a 6 años de seguimiento. </li></ul><ul><li>Mayor tasa de reintervención en el grupo endov...
<ul><li>Análisis retrospectivo de 45660 pacientes, emparejados en 2 grupos. </li></ul><ul><li>Estudiaron la tasa de mortal...
 
 
<ul><li>Este análisis confirmó el beneficio perioperatorio del tratamiento endovascular. Se observó en todos los grupos et...
 
 
DECREASE V <ul><li>Estudio randomizado, sobre 1880 pacientes con indicación de cirugía vascular no cardíaca. </li></ul><ul...
DECREASE V
DECREASE V
DECREASE V
DECREASE V <ul><li>En este estudio, la estrategia de revascularización pre operatoria en pacientes de alto riesgo, no se a...
 
<ul><li>Estudio randomizado, en 208 pacientes con indicación de cirugía vascular mayor, con riesgo CV intermedio o alto. <...
 
 
 
 
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    1. 1. Ateneo Central 7 de Septiembre de 2011
    2. 2. Datos personales <ul><li>Sexo: Masculino </li></ul><ul><li>Edad: 59 años </li></ul>
    3. 3. Factores de Riesgo <ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Dislipemia </li></ul><ul><li>Tabaquista </li></ul>
    4. 4. Enfermedad Actual <ul><li>Ingresa el 09/08/11 por cuadro de dolor abdominal de 6 horas de evolución, de localización difusa, de tipo continuo de intensidad variable. No presenta síntomas vasovagales acompañantes. Compensado hemodinámicamente. </li></ul><ul><li>FC: 70 lpm, FR: 14 x min, T: 36.5, TA: 130/70 mmhg. </li></ul><ul><li>Ap Cv y Resp: sin particularidades. </li></ul><ul><li>Abdomen: Blando, depresible, doloroso. Pulso aórtico presente. No se ausculta soplo. RHA positivos. </li></ul><ul><li>Pulsos periféricos conservados. Sin edemas. </li></ul>
    5. 5. Antecedentes previos <ul><li>Aneurisma de aorta abdominal diagnosticada 3 meses previos a la consulta en forma incidental. </li></ul><ul><li>TAC abdomen (26/05/11) </li></ul><ul><li>Aneurisma de Ao abdominal que comienza 3 cm por debajo del origen de las arterias renales y se extiende unos 10 cm hasta el origen de las arterias ilíacas primitivas. </li></ul><ul><li>Presenta un diámetro AP y transverso de 4.6 cm, con imagen de trombosis periférica y calcificación en sus paredes. </li></ul><ul><li>No se observan signos de complicación del aneurisma. </li></ul>
    6. 6. SPECT (julio 2011)
    7. 7. <ul><li>Perfusión SPECT que evidencia la presencia de un área isquémica de mediana extensión a nivel de la pared inferior con extención ínfero apical y póstero basal. </li></ul><ul><li>Prueba ergométrica positiva por ST sin angor. Anormal por hipertensión. </li></ul>
    8. 8. Coronariografía (julio 2011)
    9. 9. Coronariografía (julio 2011) <ul><li>Obstrucción completa de arteria coronaria derecha. </li></ul><ul><li>Obstrucción completa de ramus intermedio. </li></ul><ul><li>Obstrucción moderada de tronco coronario izquierdo. </li></ul><ul><li>Obstrucción moderada de arteria descendente anterior. </li></ul><ul><li>Obstrucción severa distal de arteria circunfleja. </li></ul><ul><li>Función sistólica ventricular izquierda con leve deterioro. </li></ul>
    10. 11. <ul><li>Aneurisma fusiforme de aorta abdominal infrarrenal. </li></ul><ul><li>Obstrucción severa de arteria renal izquierda </li></ul><ul><li>Obstrucción severa de arteria ilíaca interna derecha. </li></ul><ul><li>Obstrucción moderada de arteria ilíaca externa derecha. </li></ul>
    11. 12. Resumen <ul><li>Paciente que ingresa por dolor abdominal. </li></ul><ul><li>Antecedente de AAA infrarrenal en evaluación para tratamiento EV. </li></ul><ul><li>Coronariopatía de múltiples vasos en el screening. </li></ul><ul><li>Que diagnósticos se plantea ? </li></ul>
    12. 13. Laboratorio <ul><li>Hto: 39 Hb: 14.3 GB: 11000 </li></ul><ul><li>CPK: 174 GOT: 21 TGP: 10 LDH: 210 </li></ul><ul><li>Ur: 72 Cr: 1.84 Na: 130 k: 4.0 Gli: 124 </li></ul><ul><li>Colin: 8003 FAL: 190 GGT: 40 5-nuc: 11.5 </li></ul><ul><li>Bil T: 0.58 BD: 0.32 BI: 0.26 </li></ul><ul><li>EAB: 7.38/85/36/22/97/-2 </li></ul>
    13. 15. TC MS
    14. 16. TC MS (09/08/2011) <ul><li>AAA infrarrenal sin modificaciones significativas con respecto a estudio anterior, sin signos directos o indirectos de ruptura. </li></ul><ul><li>Diámetro AP 45 mm. Se extiende a arterias ilíacas con un diámetro de 16 mm (izq) y 14 mm (der), con infiltrado aterematoso difuso. </li></ul>
    15. 17. Evolución (11/08/2011) <ul><li>Se solicita angiografía de abdomen para descartar isquemia intestinal. </li></ul><ul><li>Informe: </li></ul><ul><li>Se observa una estenosis que compromete como máximo el 20% de la luz a nivel del origen de la arteria mesentérica superior. No se observan lesiones estenóticas oclusivas en el trayecto de la arteria mesentérica superior. </li></ul><ul><li>El tronco celíaco se encuentra permeable sin lesiones angiográficas dignas de mención. </li></ul><ul><li>No se logra identificar la arteria mesentérica inferior. </li></ul>
    16. 18. Evolución (13/08/2011) <ul><li>Es evaluado por Gastroenterología por persistencia de los síntomas a los que agrega episodios de vómitos biliosos. </li></ul><ul><li>Se realiza endoscopía digestiva y se toman muestras para biopsia. </li></ul><ul><li>Intensa gastritis antral crónica activa con metaplasia intestinal completa. </li></ul><ul><li>Se observa H Pylori. </li></ul><ul><li>Colitis crónica de grado moderado activa, estructuralmente preservada. </li></ul><ul><li>El día 14/08 es dado de alta. </li></ul>
    17. 19. Evolución (26/08) <ul><li>Se interna por cuadro de dolor abdominal difuso de 24 hs de evolución, con irradiación a columna lumbar, que aumenta a la palpación. Estable hemodinámicamente. </li></ul><ul><li>El dolor cede con analgésicos y con IBP. </li></ul><ul><li>Laboratorio: </li></ul><ul><li>Hto: 36 Hb: 12.4 GB: 11400 Urea: 135 Creat: 4.53 </li></ul><ul><li>Se solicita ecografía abdominal: </li></ul><ul><li>Dilatación aneurismática de Ao abdominal, infrarrenal hasta las arterias ilíacas de 47 x 45 mm. No se definen colecciones perimetrales ni líquido libre intraabdominal. </li></ul>
    18. 20. Evolución <ul><li>IC con Nefrología: Se interpreta como IRA secundaria a toxicidad por contraste. Se indica aporte parenteral. Presenta mejoría de los valores de laboratorio (Ur: 80, Cr: 2.56). </li></ul><ul><li>Continúa con síntomatología abdominal inespecífica con mejoría parcial. </li></ul><ul><li>Se evalúa conjuntamente posibilidad de reparación del aneurisma, optando por la cirugía convencional, por presentar accesos arteriales de mala calidad, ilíacas calcificadas y delgadas y aorta con trombos en cuello aneurismático. </li></ul>
    19. 21. Criterios anatómicos de tratamiento invasivo <ul><li>AAA mayor de 50 mm al momento del diagnóstico en el hombre. </li></ul><ul><li>Mayor de 45 mm en la mujer. </li></ul><ul><li>AAA que crece más de 5 mm en 6 meses o 10 mm en un año. </li></ul><ul><li>Sintomáticos: dolor lumbar, embolización distal, síndromes compresivos independientemente del tamaño. </li></ul>
    20. 22. Riesgo de ruptura <ul><li>Aumenta con el diámetro transverso. </li></ul><ul><li>Aumenta con la hipertensión arterial. </li></ul><ul><li>Aumenta en EPOC. </li></ul><ul><li>Aumenta en tabaquistas. </li></ul>
    21. 23. Criterios anatómicos de tratamiento endovascular <ul><li>Cuello infrarrenal mayor de 10 mm de longitud y menos de 32 mm de diámetro. </li></ul><ul><li>Angulación del cuello infrarrenal < de 60 grados. </li></ul><ul><li>Arteria ilíaca externa > de 7 mm. </li></ul><ul><li>Arteria ilíaca común menor de 20 mm. </li></ul><ul><li>Preservar al menos una arteria ilíaca interna permeable para evitar isquemia intestinal. </li></ul><ul><li>Arteria mesentérica superior permeable. </li></ul>
    22. 24. Factores de alto riesgo para cirugía convencional <ul><li>EPOC </li></ul><ul><li>IRC: creatinina mayor a 2 mg/% o en diálisis. </li></ul><ul><li>Riñón en herradura. </li></ul><ul><li>Insuficiencia hepática. </li></ul><ul><li>Coagulopatía. </li></ul><ul><li>Transplante de órganos. </li></ul><ul><li>Abdomen hostil (cirugías previas, eventraciones, colostomía, ileostomía, y/o abdomen irradiado). </li></ul><ul><li>Pacientes con neoplasia y expectativa de vida media de 2 años. </li></ul>
    23. 25. Alto riesgo quirúrgico: factores CV
    24. 26. Recomendaciones (AHA/ACC)
    25. 27. Recomendaciones (AHA/ACC)
    26. 28. Recomendaciones de tratamiento (AHA/ACC)
    27. 29. <ul><li>1252 pacientes randomizados (1999-2004) en 37 centros de UK. </li></ul><ul><li>AAA con diámetro mayor a 5.5 mm. </li></ul><ul><li>Se evaluó mortalidad, complicaciones del injerto y reintervenciones. </li></ul><ul><li>Seguimiento realizado hasta fines de 2009. </li></ul>
    28. 35. <ul><li>La reparación endovascular presentó una significativa menor mortalidad que la reaparación abierta. </li></ul><ul><li>Sin embargo no se observó diferencia significativa en mortalidad relacionada al aneurisma a largo plazo. </li></ul><ul><li>La reparación endovascular se asoció a un icremento en las complicaciones, reintervenciones y costos. </li></ul>
    29. 36. <ul><li>Estudio multicéntrico randomizado. 351 pacientes c/ AAA mayor a 5 cm, con posibilidad de tratamiento por las 2 técnicas. </li></ul><ul><li>Se evaluó mortalidad por cualquier causa y tasa de reintervenciones. </li></ul><ul><li>Seguimiento de 6 años. </li></ul>
    30. 40. <ul><li>Mostró similar sobrevida a 6 años de seguimiento. </li></ul><ul><li>Mayor tasa de reintervención en el grupo endovascular. </li></ul>
    31. 41. <ul><li>Análisis retrospectivo de 45660 pacientes, emparejados en 2 grupos. </li></ul><ul><li>Estudiaron la tasa de mortalidad perioperatoria, complicaciones, supervivencia a largo plazo, ruptura y reintervenciones. </li></ul>
    32. 44. <ul><li>Este análisis confirmó el beneficio perioperatorio del tratamiento endovascular. Se observó en todos los grupos etáreos, y mayormente en los pacientes más añosos. </li></ul><ul><li>La tasa de supervivencia a largo plazo fue similar en los 2 grupos. </li></ul><ul><li>Las reintervenciones relacionadas a AAA, fueron más en el grupo de reparación endovascular. </li></ul>
    33. 47. DECREASE V <ul><li>Estudio randomizado, sobre 1880 pacientes con indicación de cirugía vascular no cardíaca. </li></ul><ul><li>Se seleccionaron aquellos con 3 o más FR y se les realizó test de isquemia no invasivo (ecostress o SPECT). </li></ul><ul><li>Los que presentaron isquemia extensa (> a 5 segmentos) fueron asignados a revascularización pre quirúrgica o control. </li></ul><ul><li>End point: compuesto de muerte o IAM a 30 días y a un año. </li></ul>
    34. 48. DECREASE V
    35. 49. DECREASE V
    36. 50. DECREASE V
    37. 51. DECREASE V <ul><li>En este estudio, la estrategia de revascularización pre operatoria en pacientes de alto riesgo, no se asoció a mejores resultados. </li></ul>
    38. 53. <ul><li>Estudio randomizado, en 208 pacientes con indicación de cirugía vascular mayor, con riesgo CV intermedio o alto. </li></ul><ul><li>Fueron asignados a 2 grupos (A: coronariografía basada en el resultado de los tests de isquemia) y (B: coronariografía en forma sistemática). </li></ul><ul><li>Se evaluó mortalidad y MACE a largo plazo. </li></ul>

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