Ateneo Central
17 de Abril de 2013
• Sexo: masculino
• Edad: 62 años
• Motivo de consulta: dolor precordial
Enfermedad actual
• Paciente consulta a guardia externa por cuadro caracterizado
por episodio de dolor retroesternal, de t...
Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular:
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Tabaquismo

Antecedentes cardiovasculares:...
•Otros antecedentes patológicos:
•Trombosis venosa ocular hace 2 años
•Derrame pleural derecho recidivante en
estudio hace...
Informe AP
Medicación actual:

•Valsartan 160 mg/dia
•Hidroclorotiazida 12.5 mg/dia

•AAS 200 mg/dia
•Clonazepam 0.25 mg/dia
Examen Físico
• Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio.
Signos vitales:
• FC 75 lpm, TA 140/70 mmHg, FR 15, T 36...
Examen Físico
Cardiovascular:

• Choque de punta 5to espacio intercostal linea
medioaxilar, R1 y R2 normofoneticos, sin R3...
Rx Tórax
ECG ingreso UCO
Laboratorio ingreso
GB 9100

CPK 290

Hb 14.60

Mb 10.3

Hcto 42
Pqt 276000
Glic 99

Ur 56
Cr 0.75

ClCrc 101
ml/min

TGO ...
Evolucion laboratorio
Dia 1

Dia 2

Dia 3

CPK 290

185

122

Mb 10.3

6.2

9.9

TGO 38

15

14

LDH 303

278

272

Tropo ...
Ecocardiograma
•Ventrículo izquierdo de tamaño y función sistólica conservada.
•No se evidencian alteraciones de la motilidad.
•Patrón di...
CCG
CCG

• Obstrucción suboclusiva, ulcerada, compleja a nivel del tercio proximal de
arteria descendente anterior con un comp...
ATPC

•Angioplastia exitosa a arteria descendente anterior con implante de un stent
liberador de Everolimus
•Procedimiento...
Medicacion al alta
•Prasugrel 10 mg/dia
•AAS 200 mg/dia
•Bisoprolol 5 mg/dia
•Rosuvastatina
•Omeprazol 20 mg/dia
•Valsarta...
4 meses después
•Repite derrame pleural...
Rx Tórax
TAC de tórax MS
•PERSISTEN CON SIMILARES CARACTERÍSTICAS LAS ADENOMEGALIAS MEDIASTINALES
VISUALIZADAS EN EL ESTUDIO DE OCTUBRE DE 2012.
•E...
Punción pleural/ AP

MATERIAL REMITIDO:
Citología de líquido pleural
DIagnóstico: derrame pleural derecho, recidivante en ...
•Paciente en tto con DAP con implante
de DES hace 4 meses
•Se planea nueva videotoracoscopía con
drenaje pleural y toma de...
•Suspendió 5 días antes de la intervención el
prasugrel
•En tto desde ese momento con HBPM en dosis
anticoagulantes, hasta...
Diagnostico AP
MULTIPLES BIOPSIAS DE PLEURA PARIETAL DERECHA:
1. Y 3. CARA LATERAL: VARIAS TOMAS DE PLEURA PARIETAL CON DE...
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17-04-13

  1. 1. Ateneo Central 17 de Abril de 2013
  2. 2. • Sexo: masculino • Edad: 62 años • Motivo de consulta: dolor precordial
  3. 3. Enfermedad actual • Paciente consulta a guardia externa por cuadro caracterizado por episodio de dolor retroesternal, de tipo opresivo, de intensidad 3-4/10, de 3 minutos de duración, sin irradiación, ni otros síntomas acompañantes, que inició en esfuerzo (mientras se encontraba remando) y cede espontáneamente. • Refiere que en el transcurso de los 10 días previos presentó tres episodios similares, con umbral variable de aparición ( el último en CF IV). • Se ingresa a UCO como UDT.
  4. 4. Antecedentes Factores de riesgo cardiovascular: • Hipertensión • Dislipidemia • Tabaquismo Antecedentes cardiovasculares: • Niega
  5. 5. •Otros antecedentes patológicos: •Trombosis venosa ocular hace 2 años •Derrame pleural derecho recidivante en estudio hace 1 año •Decorticación pleural y múltiples biopsias de pleura parietal asistidos por videotoracoscopía 02/2012
  6. 6. Informe AP
  7. 7. Medicación actual: •Valsartan 160 mg/dia •Hidroclorotiazida 12.5 mg/dia •AAS 200 mg/dia •Clonazepam 0.25 mg/dia
  8. 8. Examen Físico • Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio. Signos vitales: • FC 75 lpm, TA 140/70 mmHg, FR 15, T 36.4º Cabeza y cuello: • No se observa ingurgitación yugular, no se auscultan soplos Respiratorio: • Hipoventilación en base derecha sin ruidos agregados
  9. 9. Examen Físico Cardiovascular: • Choque de punta 5to espacio intercostal linea medioaxilar, R1 y R2 normofoneticos, sin R3-4, no se auscultan soplos MMII: • Pulsos periféricos conservados y simétricos, sin edemas en mmii, sin signos de TVP
  10. 10. Rx Tórax
  11. 11. ECG ingreso UCO
  12. 12. Laboratorio ingreso GB 9100 CPK 290 Hb 14.60 Mb 10.3 Hcto 42 Pqt 276000 Glic 99 Ur 56 Cr 0.75 ClCrc 101 ml/min TGO 38 LDH 303
  13. 13. Evolucion laboratorio Dia 1 Dia 2 Dia 3 CPK 290 185 122 Mb 10.3 6.2 9.9 TGO 38 15 14 LDH 303 278 272 Tropo I negativa
  14. 14. Ecocardiograma
  15. 15. •Ventrículo izquierdo de tamaño y función sistólica conservada. •No se evidencian alteraciones de la motilidad. •Patrón diastólico de VI de retardo en la relajación. •Aorta ascendente y aurícula izquierda de tamaño en el limite superior de la normalidad. •Leve esclerosis de los bordes valvares aórticos con apertura conservada. •Cavidades derechas de tamaño conservado. •Derrame pleural derecho
  16. 16. CCG
  17. 17. CCG • Obstrucción suboclusiva, ulcerada, compleja a nivel del tercio proximal de arteria descendente anterior con un compromiso de la luz del 99%. • Función sistólica ventricular izquierda con leve deterioro.
  18. 18. ATPC •Angioplastia exitosa a arteria descendente anterior con implante de un stent liberador de Everolimus •Procedimiento guiado por Ultrasonido Intrvascular
  19. 19. Medicacion al alta •Prasugrel 10 mg/dia •AAS 200 mg/dia •Bisoprolol 5 mg/dia •Rosuvastatina •Omeprazol 20 mg/dia •Valsartan 160 mg/dia •Hidroclorotiazida 12.5 mg/dia
  20. 20. 4 meses después •Repite derrame pleural...
  21. 21. Rx Tórax
  22. 22. TAC de tórax MS
  23. 23. •PERSISTEN CON SIMILARES CARACTERÍSTICAS LAS ADENOMEGALIAS MEDIASTINALES VISUALIZADAS EN EL ESTUDIO DE OCTUBRE DE 2012. •EL DERRAME PLEURAL DERECHO ACTUALMENTE IMPRESIONA DE MENOR JERARQUÍA DESTACÁNDOSE DOS ENGROSAMIENTOS NODULARES PLEURALES EN LA REGIÓN ANTERIOR Y MEDIAL DEL LÓBULO SUPERIOR DERECHO. •NO SE OBSERVAN IMÁGENES NODULILLARES QUE COMPROMETAN A AMBOS PARÉNQUIMAS PULMONARES
  24. 24. Punción pleural/ AP MATERIAL REMITIDO: Citología de líquido pleural DIagnóstico: derrame pleural derecho, recidivante en estudio Estudios previos: BI 12-0953; 12-7857; 13-0021. DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO: CITOLOGIA DE LIQUIDO PLEURAL: EL CUADRO CITOLOGICO PLANTEA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE HIPERPLASIA MESOTELIAL REACTIVA (YA DIAGNOSTICADA EN BIOPSIA PREVIA) VERSUS NEOPLASIA MESOTELIAL. EL CASO REQUIERE NUEVA TOMA DE BIOPSIA GUIADA, PROFUNDA, CON PRESENCIA DE TEJIDO ADIPOSO SUBPLEURAL, PARA REALIZAR ESTA DIFERENCIACION.
  25. 25. •Paciente en tto con DAP con implante de DES hace 4 meses •Se planea nueva videotoracoscopía con drenaje pleural y toma de biopsias •Que hacemos ?? •Como ??
  26. 26. •Suspendió 5 días antes de la intervención el prasugrel •En tto desde ese momento con HBPM en dosis anticoagulantes, hasta el día de la intervención •NO suspensión de AAS •24-48 hs post intervención reanuda DAP
  27. 27. Diagnostico AP MULTIPLES BIOPSIAS DE PLEURA PARIETAL DERECHA: 1. Y 3. CARA LATERAL: VARIAS TOMAS DE PLEURA PARIETAL CON DENSO INFILTRADO INFLAMATORIO CRONICO, LINFOPLASMOCITARIO EN EL TEJIDO FIBROADIPOSO SUBPLEURAL, CON FIBROSIS Y ATRAPAMIENTO DE CELULAS MESOTELIALES EN EL ESPESOR DEL TEJIDO FIBROSO PLEURAL. ALGUNAS DE LAS TOMAS PRESENTAN ESTROMA FIBROSO DE ASPECTO DESMOPLASICO CON PRESENCIA DE NIDOS SÓLIDOS DE CELULAS MESOTELIALES ATIPICAS, DE CITOPLASMA AMPLIO Y CLARO O ROSADO, CON NUCLEO VESICULOSO, NUCLEOLO ACIDOFILO Y FIGURAS DE MITOSIS. LOS MISMOS NIDOS CELULARES AFECTAN ZONALMENTE AL TEJIDO ADIPOSO SUBPLEURAL SUBYACENTE. ESTOS HALLAZGOS SON COHERENTES CON MESOTELIOMA EPITELOIDE, DE PATRON SOLIDO. 2. VERTICE: FRAGMENTOS DE PROLIFERACION MESOTELIAL ATIPICA, SUGERENTE CON MESOTELIOMA EPITELIODE DE PATRON SEUDOGLANDULAR, CON APOSICION DE FIBRINA EN SUPERFICIE Y ESTROMA CONECTIVO VASCULAR LAXO, SIN REACCION DESMOPLASICA. EXISTE FOCAL INFILTRADO LINFOCITARIO REACCIONAL. NO SE RECONOCE TEJIDO FIBROADIPOSO SUBPLEURAL. CONSIDERO CONVENIENTE COMPLETAR EL ESTUDIO CON TECNICAS DE IHQ, EN LAS MUESTRAS 1 Y 3, A FIN DE CORROBORAR EL INMUNOFENOTIPO DE LOS ELEMENTOS CELULARES QUE INFILTRAN EL TEJIDO FIBROSO Y ADIPOSO SUBPLEURAL, PARA CONFIRMACION DIAGNOSTICA. 4. LIQUIDO PLEURAL: SOSPECHOSO PARA CELULAS NEOPLASICAS. Fondo serohemático con buen número de linfocitos, histiocitos vacuolados y sólo algunos colgajos tridimensionales de células mesoteliales de núcleo vesiculoso y citoplasma pálido o vacuolado, que se observan en forma aislada en el coágulo de inclusión

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