Ateneo Central
22 de mayo de 2013
• Sexo: masculino
• Edad: 68 años
• Motivo de consulta: astenia, anorexia,
trastornos digestivos y edema en MMII
Enfermedad actual
• Comienza hace 45 días con cuadro caracterizado por astenia,
anorexia, molestias digestivas y edema en ...
Antecedentes
Factores de riesgo cardiovascular:
• Ex tabaquista
Antecedentes cardiovasculares:
•Niega
Otros antecedentes patológicos:
•Artritis reumatoide
Medicación actual:

•Lanzoprazol
•Certolizumab
Examen Físico
• Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio.
Signos vitales:
• FC 85 lpm, TA 110/70 mmHg, FR 20, T 36...
Examen Físico
Cardiovascular:

• Choque de punta 5to espacio intercostal linea
medioaxilar, R1 y R2 hipofoneticos, sin R3-...
ECG ingreso UCO

DI

V1

DII

V2

DIII

V3

aVR

aVL

V4

V5

V6

aVF
Rx Tórax
Laboratorio ingreso
GB 4610

VES 10

Hb 12.9

CPK 56

BT/BD

2,3/0.7

Hcto 37.2

TGO 23

Colin

4394

TGP 21

GGT

167

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Ecocardiograma
•AI dilatada

•FSVI conservada
•Cavidades derechas colapsadas con movimiento anormal del SIV
•Derrame peric...
•Conducta??
•Drenaje quirúrgico de pericardio
•Biopsia quirúrgica de pericardio por doble abordaje
de minitoracotomía izq+ abordaje su...
•Foto liq peric

•Drenaje de 400 ml de liquido pericárdico oscuro
Fisico – quimico
Diagnóstico bacteriólogico
Diagnóstico AP
•1. LIQUIDO PERICARDICO: NEGATIVO PARA CELULAS NEOPLASICAS.
Líquido con sedimento hemático y cristales romb...
ECG POP

DI

V1

DII

V2

DIII

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6
RX POP
Ecocardiograma POP
AI: 39 mm. DDVI: 47 mm. SIDV: 11 mm.
AO: 30 mm. DSVI: 28 mm. PPD: 11 mm.
Cavidades derechas : normales
...
Laboratorio especializado

PCR negativo

Serologia
VHB
Serologia
VHC
VDRL

No
reactivo
No
reactivo
reactivo

Latex AR Posi...
•Por la persistencia del derrame pleural derecho
a los 4 dias POP, se decide la punción del mismo
Rx post punción

•Drenaje de 1000 cc liq pleural
citrino serohemático
FQ liq pleural

•Criterios de Litgh: trasudado
Diagnóstico bacteriológico
AP liquido pleural
DESCRIPCION MACROSCOPICA:
Se reciben 1000 ml. de líquido sero-hemático. Se realizan cuatro extendidos c...
Evolución
•Hipotensión asintomática diaria.

•24 hs post toracocentesis agrega fiebre,
disminución del ritmo de diuresis y...
Urocultivo

•Resultado
disponible post alta
sanatorial
•Intercurre con pancitopenia

•Ic hematología
•Hemograma especializado:
•Anemia moderada
•Series blanca y plaquetas: normales

•Signos de deficit de fólico y/o B12.

•S...
Ecocardiograma pre alta
Estudio técnicamente dificultoso. Paciente con antecedentes de pericardiectomía.
Ventrículo izquie...
Conclusiones diagnósticas
•Derrame de probable etiología reumática

•Insuficiencia suprarrenal?
•Probable hipotiroidismo

...
Medicación al alta
•Espironolactona 100 mg/dia

•Furosemida 20 mg/dia
•Ácido fólico

•Vit B12
•Deltisona 2 mg/dia

•Trombo...
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22-05-13

  1. 1. Ateneo Central 22 de mayo de 2013
  2. 2. • Sexo: masculino • Edad: 68 años • Motivo de consulta: astenia, anorexia, trastornos digestivos y edema en MMII
  3. 3. Enfermedad actual • Comienza hace 45 días con cuadro caracterizado por astenia, anorexia, molestias digestivas y edema en MMII, por lo que consulta a gastroenterología. • Dentro de los estudios complementarios solicita TAC MS de abdomen donde se evidencia derrame pericardio severo con compresión de cavidades cardíacas. • Ante este hallazgo se deriva a cardióloga de cabecera quien decide internación en nuestra institución para evaluación y tratamiento.
  4. 4. Antecedentes Factores de riesgo cardiovascular: • Ex tabaquista
  5. 5. Antecedentes cardiovasculares: •Niega Otros antecedentes patológicos: •Artritis reumatoide
  6. 6. Medicación actual: •Lanzoprazol •Certolizumab
  7. 7. Examen Físico • Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio. Signos vitales: • FC 85 lpm, TA 110/70 mmHg, FR 20, T 36.2º Cabeza y cuello: • No se observa ingurgitación yugular, no se auscultan soplos Respiratorio: • Hipoventilación bibasal a predominio derecho sin ruidos agregados
  8. 8. Examen Físico Cardiovascular: • Choque de punta 5to espacio intercostal linea medioaxilar, R1 y R2 hipofoneticos, sin R3-4, no se auscultan soplos, ausencia de signo de kussmaul y pulso paradojal MMII: • Pulsos periféricos conservados y simétricos, edema pretibial bilateral ++
  9. 9. ECG ingreso UCO DI V1 DII V2 DIII V3 aVR aVL V4 V5 V6 aVF
  10. 10. Rx Tórax
  11. 11. Laboratorio ingreso GB 4610 VES 10 Hb 12.9 CPK 56 BT/BD 2,3/0.7 Hcto 37.2 TGO 23 Colin 4394 TGP 21 GGT 167 FAL 238 Pqt 85000 Glic 87 TP 17.6 Ur 27 KPTT 33.2 Cr 0.82 iono 137/3.2 LDH 340 Amilasa 68 5 nucleo 12
  12. 12. Ecocardiograma •AI dilatada •FSVI conservada •Cavidades derechas colapsadas con movimiento anormal del SIV •Derrame pericárdico severo que impresiona tabicado •Engrosamiento pericárdico
  13. 13. •Conducta??
  14. 14. •Drenaje quirúrgico de pericardio •Biopsia quirúrgica de pericardio por doble abordaje de minitoracotomía izq+ abordaje subxifoideo de Larrey. •Decorticacion pleural parcial.
  15. 15. •Foto liq peric •Drenaje de 400 ml de liquido pericárdico oscuro
  16. 16. Fisico – quimico
  17. 17. Diagnóstico bacteriólogico
  18. 18. Diagnóstico AP •1. LIQUIDO PERICARDICO: NEGATIVO PARA CELULAS NEOPLASICAS. Líquido con sedimento hemático y cristales romboides, que muestra hematíes en gran parte lisados, junto a macrófagos vacuolados, uni o multinucleados, algunos siderófagos y focalmente agrupados. Alguna célula se identifica como mesotelial. Se observa además regular número de linfocitos y polinucleares. Algunos elementos celulares de núcleo redondo y cromatina densa, sugerente de origen linfoide, se encuentran agrupados. El coágulo de inclusión engloba macrófagos vacuolados, leucocitos y cristales aciculares. 2. BIOPSIA QUIRURGICA DE PERICARDIO: fragmentos de saco fibroso pericardico engrosado, con esclero-hialinosis, signos de hemorragia reciente y antigua, asociado a leve infiltrado linfoplasmocitario perivascular, movilizacion fibroblastica y completa denudacion del mesotelio. Existe buen numero de macrofagos vacuolados y fibrina sobre la superficie interna. En la periferia se observa escaso tejido fibroadiposo con infiltrado linfoplasmocitario perivascular. No se observa nodulos reumatoideos ni neoplasia. Correlacionar hallazgos con antecedentes clinicos.
  19. 19. ECG POP DI V1 DII V2 DIII V3 aVR V4 aVL V5 aVF V6
  20. 20. RX POP
  21. 21. Ecocardiograma POP AI: 39 mm. DDVI: 47 mm. SIDV: 11 mm. AO: 30 mm. DSVI: 28 mm. PPD: 11 mm. Cavidades derechas : normales AI: diámetro conservado VI: diámetro conservado Espesor parietal: dentro de limites normales Motilidad parietal: normal INDICES DE FSVI: Fey estimada 60 % por bidimensional. Estructuras Valvulares: normales Raíz aórtica: sin particularidades Pericardio: derrame pericárdico leve
  22. 22. Laboratorio especializado PCR negativo Serologia VHB Serologia VHC VDRL No reactivo No reactivo reactivo Latex AR Positivo HIV negativo Ferritina 211.5 TSH 8.13 PT/Alb 5/3.4 5.5/2.7 Haptoglobina 18 Fibrinogeno 321 FAN negativo Cortisol 18 hs 6.8 Cortisol basal 6.3
  23. 23. •Por la persistencia del derrame pleural derecho a los 4 dias POP, se decide la punción del mismo
  24. 24. Rx post punción •Drenaje de 1000 cc liq pleural citrino serohemático
  25. 25. FQ liq pleural •Criterios de Litgh: trasudado
  26. 26. Diagnóstico bacteriológico
  27. 27. AP liquido pleural DESCRIPCION MACROSCOPICA: Se reciben 1000 ml. de líquido sero-hemático. Se realizan cuatro extendidos citológicos. Técnica: Fijación en alcohol. H&E DESCRIPCION MICROSCOPICA: Del sedimento obtenido por centrifugación se realiza extendidos citológicos con adecuada preservación y celularidad. Están representados por fondo hemático sobre el que asientan numerosos macrófagos dispersos y en pequeños conglomerados, con citoplasmas microvacuolados y cargados con hemosiderina. Además se observa células mesoteliales de caracter reactivo y algunos linfocitos maduros. No hay evidencias de células epiteliales atípicas ni signos de especificidad en el material examinado. DIAGNOSTICO CITOLOGICO: CITOLOGIA DE LIQUIDO PLEURAL: NEGATIVA PARA CELULAS NEOPLASICAS. Extendidos hemorrágicos.
  28. 28. Evolución •Hipotensión asintomática diaria. •24 hs post toracocentesis agrega fiebre, disminución del ritmo de diuresis y edemas en flancos. •Se toman HCx2 y urocultivo. •Se inicia tto diurético con adecuada respuesta.
  29. 29. Urocultivo •Resultado disponible post alta sanatorial
  30. 30. •Intercurre con pancitopenia •Ic hematología
  31. 31. •Hemograma especializado: •Anemia moderada •Series blanca y plaquetas: normales •Signos de deficit de fólico y/o B12. •Se indica tto con ac fólico y B12 VO
  32. 32. Ecocardiograma pre alta Estudio técnicamente dificultoso. Paciente con antecedentes de pericardiectomía. Ventrículo izquierdo: impresiona de dimensiones normales. Función sistólica de VI: conservada. Aurícula izquierda: diámetro normal. Cavidades derechas: presentan tamaño normal. Válvula aórtica: impresiona ligera esclerosis. Se aprecia marcado engrosamiento pericárdico de aspecto heterogéneo en pared lateral y anterior de ventrículo derecho y lateroapical de ventrículo izquierdo que no provoca colapso de cavidades. A través del doppler se obtiene un flujo de llenado ventricular izquierdo normal. No se pueden obtener flujos de cavidades derechas.
  33. 33. Conclusiones diagnósticas •Derrame de probable etiología reumática •Insuficiencia suprarrenal? •Probable hipotiroidismo •Anemia por deficit de ac folico y vit B12 •IU •Pendiente: •T3-t4 L – serologia micoplasma, chlamydia y chagas – cultivo hongos – procalcitonina - HC
  34. 34. Medicación al alta •Espironolactona 100 mg/dia •Furosemida 20 mg/dia •Ácido fólico •Vit B12 •Deltisona 2 mg/dia •Tromboprofilaxis

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