Ateneo Central
24 de julio de 2013
• Sexo: masculino
• Edad: 42 años
• Motivo de consulta: dolor intenso a nivel de
hueco poplíteo y pantorrilla izquierdos
Enfermedad actual

•Consulta por cuadro de 72 hs de evolución
caracterizado por dolor intenso a nivel de hueco
poplíteo y ...
Antecedentes

Factores de riesgo cardiovascular:
• Ex tabaquista
• AF +
Antecedentes patológicos:

•Trombosis arterial aguda hace 3 años con
amputación de antepié izquierdo
•Consumo de cocaína
Medicación habitual:
•Pregabalina 300 mg/día
Examen Físico
• Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio.
Signos vitales:
• FC 75 lpm, TA 110/70 mmHg, FR 15, T 36...
Examen Físico
Cardiovascular:
• Choque de punta 5to espacio intercostal línea medioaxilar.
• R1 y R2 normofoneticos, sin R...
ECG

DI

V1

DII

V2

DIII

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6
Laboratorio
GB 7670

Iono

138/4.1

Hb 14.7

TP

12.10

Hcto 44

KPTT

28.5

Plaq 270000

CPK

196

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GOT

20

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Ecodoppler venoso MMII
Ecodoppler venoso MMII
Ecodoppler venoso MMII
•LADO DERECHO: SISTEMA VENOSO PROFUNDO:
•Venas de calibre normal, con paredes conservadas que colap...
Ecodoppler venoso MMII

•CONCLUSIÓN:
•ECO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES QUE
MUESTRA SISTEMAS SUPERFICIAL Y PROFUND...
Ecodoppler arterial MMII
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•LADO DERECHO: Se exploran los territorios arteriales ilíaco externo, femoral común, femoral
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Angio RMI MMII
Angio RMI MMII
•El eje arterial del miembro inferior derecho no presenta
alteraciones. Se observa permeable en toda su extensión, de buen...
Angio RMI

•CONCLUSIÓN:
•ANGIORRESONANCIA MAGNÉTICA DE MIEMBROS INFERIORES
QUE MUESTRA UNA OBSTRUCCION SEVERA Y STOP AL FL...
•Se solicita:
•Interconsulta clínica médica, cirugía
cardiovascular y hematología.
•Arteriografía de MMII
Arteriografía MMII
Arteriografia MMII
•Conclusiones:
•Oclusión completa de arteria poplítea izquierda
•Oclusión de arteria tibial posterior derecha
•Conducta???
•Se decide iniciar tto con:
• HBPM
•Conducta expectante en cuanto a ACO
•Aas
•Clopidogrel
•Cilostazol

•Se solicita TAC ao...
Angio TAC Aorta
abdominal y torácica
Angio TAC Aorta
Angio TAC Aorta
• Aorta torácica de diámetros conservados, en sus distintos trayectos.
•La emergencia de los vasos supraaó...
•Conducta???
•Se intenta recanalización vía
endovascular
ATPP
ATPP
•Utilizando una guía hidrofílica de 0.035” se atravesó la obstrucción total crónica y
sobre la misma guía se avanzó u...
Lab especializado
Medicación al alta

•Omeprazol
•Warfarina

•Aas
•Cilostazol
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24-07-13

  1. 1. Ateneo Central 24 de julio de 2013
  2. 2. • Sexo: masculino • Edad: 42 años • Motivo de consulta: dolor intenso a nivel de hueco poplíteo y pantorrilla izquierdos
  3. 3. Enfermedad actual •Consulta por cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por dolor intenso a nivel de hueco poplíteo y pantorrilla izquierdos.
  4. 4. Antecedentes Factores de riesgo cardiovascular: • Ex tabaquista • AF +
  5. 5. Antecedentes patológicos: •Trombosis arterial aguda hace 3 años con amputación de antepié izquierdo •Consumo de cocaína
  6. 6. Medicación habitual: •Pregabalina 300 mg/día
  7. 7. Examen Físico • Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio. Signos vitales: • FC 75 lpm, TA 110/70 mmHg, FR 15, T 36.2º Cabeza y cuello: • Ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio completo. • No se auscultan soplos carotídeos. Respiratorio: • Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.
  8. 8. Examen Físico Cardiovascular: • Choque de punta 5to espacio intercostal línea medioaxilar. • R1 y R2 normofoneticos, sin R3-4, no se auscultan soplos. Abdomen: • Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. RHA + MMII: • Trofismo y temperatura conservados en ambos mmii, pulsos periféricos conservados en miembro inferior derecho. Del lado derecho pulso pedio presente, tibial posterior ausente, amputación antepié
  9. 9. ECG DI V1 DII V2 DIII V3 aVR V4 aVL V5 aVF V6
  10. 10. Laboratorio GB 7670 Iono 138/4.1 Hb 14.7 TP 12.10 Hcto 44 KPTT 28.5 Plaq 270000 CPK 196 VES 14 GOT 20 Glic 82 GPT 20 Col Tot LDL HDL TAG 185 121 51 62 Ur 34 Cr 1.01 HB A1c 4.8
  11. 11. Ecodoppler venoso MMII
  12. 12. Ecodoppler venoso MMII
  13. 13. Ecodoppler venoso MMII •LADO DERECHO: SISTEMA VENOSO PROFUNDO: •Venas de calibre normal, con paredes conservadas que colapsan bien ante la compresión directa. •Permeables y continentes con flujo anterógrado en el estudio Doppler. •No hay signos de trombosis venosa profunda. •SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL: •Safenas interna y externa de calibre normal, permeables y continentes con flujo anterógrado en la evaluación Doppler, sin reflujo patológico. •LADO IZQUIERDO: SISTEMA VENOSO PROFUNDO: •Venas de calibre normal, con paredes conservadas que colapsan bien ante la compresión directa. •Permeables y continentes con flujo anterógrado en el estudio Doppler. •No hay signos de trombosis venosa profunda. •SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL: •Safenas interna y externa de calibre normal, permeables y continentes con flujo anterógrado en la evaluación Doppler, sin reflujo patológico.
  14. 14. Ecodoppler venoso MMII •CONCLUSIÓN: •ECO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES QUE MUESTRA SISTEMAS SUPERFICIAL Y PROFUNDO PERMEABLES Y CONTINENTES, SIN SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA ACTUAL.
  15. 15. Ecodoppler arterial MMII
  16. 16. Ecodoppler arterial MMII
  17. 17. Ecodoppler arterial MMII
  18. 18. Ecodoppler arterial MMII •LADO DERECHO: Se exploran los territorios arteriales ilíaco externo, femoral común, femoral superficial, femoral profundo, poplíteo, tibial anterior, tibial posterior y pedio. •El doppler muestra flujos de buena magnitud con caracteres y registro de audiopespectrometría normal observándose picos de velocidad sistólica y diastólica máxima dentro de rangos normales. •No existen lesiones de ateromatosis de jerarquía hemodinámica. •LADO IZQUIERDO: La arteria femoral común y superficial en el tercio superior del muslo se observan permeables con flujo al doppler y morfología audioespectral y velocimetrías dentro de límites normales. •La arteria femoral superficial en el tercio medio y distal del muslo muestra ondas de tipo monofásicas con disminución en sus velocimetrías pudiendo indicar un hipoflujo y/u obstrucción de la misma. •Se identifica la arteria poplítea y el tronco tibio peronéo con material ecogénico en su interior sin evidencia de flujo al doppler. Se ientifica vascularización colateral. •No se observa flujo ni señal doppler positiva a nivel de la arteria tibial posterior, la cual evidencia un engrosamiento parietal difuso con infiltrado miointimal fibrocálcico. •La arteria tibial anterior y pedia muestran ondas de tipo monofásicas con un marcado hipoflujo. •Correlacionar con antecedentes.
  19. 19. Angio RMI MMII
  20. 20. Angio RMI MMII
  21. 21. •El eje arterial del miembro inferior derecho no presenta alteraciones. Se observa permeable en toda su extensión, de buen calibre y con señal de RM conservada. •Se observan alteraciones en el eje arterial del miembro inferior izquierdo. Se destaca una obstrucción severa en la arteria poplítea con ausencia del flujo distal. •En las imágenes axiales que ponderan líquido se observa un edema de la pared arterial y del tejido graso periarterial a nivel del hueco poplíteo. •No se definen dilataciones aneurismáticas ni procesos sólidos en partes blandas ni en el hueso. •A nivel del hueco poplíteo se observa circulación colateral. •No se observa flujo en el origen del tronco arterial tibio-peroneo ni el origen de la arteria tibial anterior. •Los vasos antes mencionados se repermeabilizan por circulación colateral.
  22. 22. Angio RMI •CONCLUSIÓN: •ANGIORRESONANCIA MAGNÉTICA DE MIEMBROS INFERIORES QUE MUESTRA UNA OBSTRUCCION SEVERA Y STOP AL FLUJO EN LA ARTERIA POPLITEA IZQUIERDA, CON REAPERTURA DE CIRCULACION COLATERAL QUE RELLENAN LAS ARTERIAS INFRAPATELARES. A NIVEL DEL HUECO POPLITEO SE OBSERVA EDEMA INFLAMATORIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS DE LA PARED ARTERIAL Y DEL TEJIDO GRASO QUE LA RODEA. •NO SE DEFINE ESTENOSIS EN EL EJE ARTERIAL DERECHO.
  23. 23. •Se solicita: •Interconsulta clínica médica, cirugía cardiovascular y hematología. •Arteriografía de MMII
  24. 24. Arteriografía MMII
  25. 25. Arteriografia MMII
  26. 26. •Conclusiones: •Oclusión completa de arteria poplítea izquierda •Oclusión de arteria tibial posterior derecha
  27. 27. •Conducta???
  28. 28. •Se decide iniciar tto con: • HBPM •Conducta expectante en cuanto a ACO •Aas •Clopidogrel •Cilostazol •Se solicita TAC aorta torácica y abdominal
  29. 29. Angio TAC Aorta abdominal y torácica
  30. 30. Angio TAC Aorta
  31. 31. Angio TAC Aorta • Aorta torácica de diámetros conservados, en sus distintos trayectos. •La emergencia de los vasos supraaórticos es de configuración y calibre conservado. •Aorta abdominal de diámetros conservados, solo muestra placas de ateroma a nivel infrarenal, sobre el sector latero-posterior izquierdo. •Se menciona el nacimiento común de la arteria del T celíaco y la A mesentérica superior. •Las arterias renales muestran diámetros conservados. •Las iliacas primitivas, internas y externas son de calibre conservado. •Alteración de la morfología de múltiples arcos costales izquierdos. A cotejar con antecedentes traumáticos. •Quiste simple en el domo hepático. •Resto sin particularidades.
  32. 32. •Conducta???
  33. 33. •Se intenta recanalización vía endovascular
  34. 34. ATPP
  35. 35. ATPP •Utilizando una guía hidrofílica de 0.035” se atravesó la obstrucción total crónica y sobre la misma guía se avanzó un catéter cobra 5F el cuál fue posicionado a nivel del tronco peroneo. •Se realizó un test angiográfico a dicho nivel, no comprobándose permeabilidad. No se visualizaron el llenado de las arterias tibial anterior, tibial posterior ni peronea. •Se intercambió la guía hidrofílica por una guía de 0.014” y utilizando un catéter de trombo aspiración Export 6F, se realizó trombo aspiración mecánica a nivel del segmento ocluido. •Se logró aspirar gran cantidad de material trombótico fresco, a pesar de lo cuál no pudo recanalizarse exitosamente la obstrucción total. •Debido al riesgo de comprometer con microembolias la circulación colateral, se decidió dar por terminado el procedimiento. •El control angiográfico final demostró una sensible mejoría a nivel de la circulación colateral con un llenado más rápido de la arteria pedia y el arco plantar.
  36. 36. Lab especializado
  37. 37. Medicación al alta •Omeprazol •Warfarina •Aas •Cilostazol

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