Caso clínico27 de junio de 2012
Datos personales• Masculino• 80 años          Motivo de consulta• Dolor precordial
Enfermedad actual• Paciente masculino de 80 años consulta por dolor  precordial opresivo, de minutos de duración,  irradia...
Antecedentes              Factores de Riesgo:• HTA• DLP• Ex TBQ                 Antecedentes CV:• Cardiopatía isquémica  ...
Examen físicoSignos Vitales: TA: 140/60 - FC:110 lpm, ritmo irregular – FR:16 rpm - Tº: 36,5ºCardiovascular:• No se observ...
Medicación actual• AAS• Rosuvastatina• Valsartan• Bisoprolol
ECG ingreso     DI        DII        DIII   aVR   aVL    aVFV1        V2         V3          V4    V5    V6
ECG          (post amiodarona EV)DI    DII             DIII   aVR   aVL   aVFV1   V2          V3          V4     V5    V6
Rx Tórax
Laboratorio               ingreso               1º díaGB             9.700Hb             11,7Hcto           35,9PQT       ...
Ecocardiograma
Ecocardiograma• VI de tamaño en limite superior de la normalidad• Hipoquinesia septoapical y del septum anterior a nivel  ...
Laboratorio               ingreso               1º día   2º día      3º díaGB             9.700Hb             11,7Hcto    ...
Laboratorio               ingreso                1º día   2º día      3º díaGB             9.700Hb             11,7Hcto   ...
CCG
CCGObstrucción severa• TCI• DA (RIS)• CXObstrucción moderada• CD
Conducta???
Hemodinámica• Implante de stent promus element 2,5 x 38 mm a  nivel de la RIS en DA• Se implantaron stent en ostium de CX ...
• Durante el procedimiento el paciente mostro  signos de descompensación hemodinámica  con hipotensión sostenida, refracta...
Tratamiento percutáneo del TCI
• Un 4% de los pacientes sometidos a coronariografía  presentan lesiones significativas en el tronco común  izquierdo.• La...
Estudios Observacionales
Estudios Observacionales
• Estudio observacional. 2240 ptes con lesión de TCI no  protegido. Entre 2000 y 2006.• 1102 recibieron stents (318 BMS y ...
BMS vs CRM
DES vs CRM
•Objetivo: comparar mortalidad y eventos mayores a 3 años
Estudios randomizados
Estudios randomizados
Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus AngioplastyUsing Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left M...
SYNTAX Left Main
SYNTAX Left Main
SYNTAX Left Main
Uso de IVUS en PCI de TCI
• Comparó el uso de IVUS como guía para PCI de TCI, comparando la guía  angiográfica de los pacientes del registro MAIN-CO...
DES c/IVUS vs DES c/angio
DES c/IVUS vs DES c/angio
DES c/IVUS vs DES c/angio
BMS c/ IVUS vs BMS c/ angio
BMS c/ IVUS vs BMS c/ angio
BMS c/ IVUS vs BMS c/ angio
BMS c/ IVUS vs BMS c/ angio
• Estudios más grandes están en marcha, como el  EXCEL (Evaluation of Xience Prime vs Coronary Artery  Bypass Surgery for ...
Conclusiones• A pesar de que la enfermedad del TCI ha sido  tradicionalmente quirúrgica, todos los estudios muestran  simi...
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27-06-12

  1. 1. Caso clínico27 de junio de 2012
  2. 2. Datos personales• Masculino• 80 años Motivo de consulta• Dolor precordial
  3. 3. Enfermedad actual• Paciente masculino de 80 años consulta por dolor precordial opresivo, de minutos de duración, irradiado a cuello, que inicia en CF II-III, sin síntomas neurovegetativos asociados, que cede luego de la autoadministración de nitritos sublinguales.• Refiere haber presentado episodios previos desde hace 1 mes aproximadamente
  4. 4. Antecedentes Factores de Riesgo:• HTA• DLP• Ex TBQ Antecedentes CV:• Cardiopatía isquémica  ATPC a DA con 3 DES (2008)
  5. 5. Examen físicoSignos Vitales: TA: 140/60 - FC:110 lpm, ritmo irregular – FR:16 rpm - Tº: 36,5ºCardiovascular:• No se observa ingurgitación yugular• No se ausculta soplos carotideos• R1 variable y R2 normofonéticos, SS 2/6 foco aórticoRespiratorio• Roncus aislados bilaterales• Escasos rales crepitantes bibasalesMMII:• Pulsos periféricos disminuidos de amplitud, bilaterales y simétricos• Sin edemas periféricos
  6. 6. Medicación actual• AAS• Rosuvastatina• Valsartan• Bisoprolol
  7. 7. ECG ingreso DI DII DIII aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6
  8. 8. ECG (post amiodarona EV)DI DII DIII aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6
  9. 9. Rx Tórax
  10. 10. Laboratorio ingreso 1º díaGB 9.700Hb 11,7Hcto 35,9PQT 190.000Glicemia 105Uremia 102Creatininemia 1,52 (Cl Cr 48 1,73 (42) ml/min)Ionograma 132/5CPK 72 68MbTGO 15 12LDH 306 306Troponina <0.1
  11. 11. Ecocardiograma
  12. 12. Ecocardiograma• VI de tamaño en limite superior de la normalidad• Hipoquinesia septoapical y del septum anterior a nivel medio apical.• FSVI levemente deprimida (FE 40-45%)• Patrón de retardo en la relajación.• AI levemente dilatada• Esclerosis valva MI post• IM leve• Esclerocalcificacion AO con estenosis leve• IAo leve• PSAP en limite superior de la normalidad (35 mmHg)
  13. 13. Laboratorio ingreso 1º día 2º día 3º díaGB 9.700Hb 11,7Hcto 35,9PQT 190.000Glicemia 105Uremia 102Creatininemia 1,52 (Cl Cr 48 1,73 (42) 2,01 (36) 2.24 (32) ml/min)Ionograma 132/5CPK 72 68MbTGO 15 12LDH 306 306Troponina <0.1
  14. 14. Laboratorio ingreso 1º día 2º día 3º díaGB 9.700Hb 11,7Hcto 35,9PQT 190.000Glicemia 105Uremia 102Creatininemi 1,52 (Cl Cr 48 1,73 (42) 2,01 (36) 2.24 (32)a ml/min)Ionograma 132/5CPK 72 68MbTGO 15 12LDH 306 306Troponina <0.1
  15. 15. CCG
  16. 16. CCGObstrucción severa• TCI• DA (RIS)• CXObstrucción moderada• CD
  17. 17. Conducta???
  18. 18. Hemodinámica• Implante de stent promus element 2,5 x 38 mm a nivel de la RIS en DA• Se implantaron stent en ostium de CX y stent en TCI dirigido a 1/3 medio de la DA• Los stent a nivel del tronco fueron implantados siguiendo la técnica del mini crash• Se post dilataron ambos stent mediante la técnica de kissing baloon• Procedimiento asistido por IVUS
  19. 19. • Durante el procedimiento el paciente mostro signos de descompensación hemodinámica con hipotensión sostenida, refractaria al tto con inotrópicos, derivando en FV y disociación electromecánica no respondiendo a maniobras avanzadas de RCP produciéndose el óbito
  20. 20. Tratamiento percutáneo del TCI
  21. 21. • Un 4% de los pacientes sometidos a coronariografía presentan lesiones significativas en el tronco común izquierdo.• La cirugía es el el tratamiento de elección del TCI.• Sin embargo, la fácil accesibilidad de este segmento coronario y su gran calibre ha sido una atracción desde siempre para la cardiología intervencionista.• Son muchas las series en la literatura de tratamiento percutáneo del TCI, primero con stents convencionales (BMS) y luego, con stents farmacoactivos (DES).
  22. 22. Estudios Observacionales
  23. 23. Estudios Observacionales
  24. 24. • Estudio observacional. 2240 ptes con lesión de TCI no protegido. Entre 2000 y 2006.• 1102 recibieron stents (318 BMS y 784 DES)• 1138 recibieron CRM• Se evaluó la mortalidad y MACE• Seguimiento promedio de 5 años
  25. 25. BMS vs CRM
  26. 26. DES vs CRM
  27. 27. •Objetivo: comparar mortalidad y eventos mayores a 3 años
  28. 28. Estudios randomizados
  29. 29. Estudios randomizados
  30. 30. Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus AngioplastyUsing Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary ArteryDisease Trial (PRECOMBAT)• Se randomizaron al azar 600 pacientes, con estenosis > 50% del TCI no protegido, a PCI con DES (sirolimus) o CRM.• Seguimiento a 12 y 24 meses.• Seguimiento angiográfico a pacientes del grupo PCI entre los 8-10 meses post PCI o antes si presentaban síntomas de angina.• End Point Primario: Compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, stroke o isquemia del vaso revascularizado.• End Points Secundarios: Los puntos primarios por separado; punto compuesto de muerte, infarto y stroke; stent trombosis.
  31. 31. SYNTAX Left Main
  32. 32. SYNTAX Left Main
  33. 33. SYNTAX Left Main
  34. 34. Uso de IVUS en PCI de TCI
  35. 35. • Comparó el uso de IVUS como guía para PCI de TCI, comparando la guía angiográfica de los pacientes del registro MAIN-COMPARE• 756 guiadas con IVUS y 219 con angiografía convencional
  36. 36. DES c/IVUS vs DES c/angio
  37. 37. DES c/IVUS vs DES c/angio
  38. 38. DES c/IVUS vs DES c/angio
  39. 39. BMS c/ IVUS vs BMS c/ angio
  40. 40. BMS c/ IVUS vs BMS c/ angio
  41. 41. BMS c/ IVUS vs BMS c/ angio
  42. 42. BMS c/ IVUS vs BMS c/ angio
  43. 43. • Estudios más grandes están en marcha, como el EXCEL (Evaluation of Xience Prime vs Coronary Artery Bypass Surgery for Efectiveness of Left Main Revascuraization Trial), que compara DES de segunda generación con CRM en pacientes con estenosis del TCI no protegido.
  44. 44. Conclusiones• A pesar de que la enfermedad del TCI ha sido tradicionalmente quirúrgica, todos los estudios muestran similares resultados en cuanto a muerte, infarto o ACV a medio-largo plazo con el uso de DES, a expensas de un mayor número de revascularizaciones.• Esto ha hecho que en las guías la angioplastia de tronco pase a tener indicación IIa en casos seleccionados.• Se recomienda intentar la estrategia más sencilla posible y la optimización del implante de stents con ultrasonido intravascular.

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