Ateneo Central 9 de Mayo de 2012
Datos personalesPcte masculino de 65 años              Antecedentes PersonalesHipertensoDislipémicoObesoTabaquistaMarcapas...
Antecedentes Personales• Desde dic. de 2011 refiere episodios esporádicos  de dolor retroesternal opresivo, con irradiació...
ECG 1º internación (Casilda)Ingreso          DI        DII          DIII          aVR        aVL          aVF          V1 ...
CCG (1º internación)
CCG (1º internación)• Informa sin lesiones significativas• Es dado de alta agregando Diltiazem a su tto  habitual• Present...
Evolución• Presenta reiterados episodios de ángor, de umbral variable,  no relacionados con situaciones desencadenantes.• ...
Medicación habitual•Losartán 100 mg/día•HCTZ 25•Omeprazol•Carvedilol 25 c/ 12 hs
Examen Físico• Buen estado general, IMC aumentadoSignos Vitales:• Pulso regular, 75 lpm - TA 170/90 bilateral - FR 12 rpm ...
ECG ingreso SLADI    DII        DIII   aVR   aVL   aVFV1   V2     V3          V4    V5     V6
• Conducta
Test de provocación deisquemia/vasoespasmo con    ERGONOVINA + CCG
Hemodinamia
Con NTG
IVUS
IVUS
IVUS
IVUS
IVUS
0,05 mg de Ergonovina
0,1 mg de ErgonovinaDII     aVL    V2      V6
0,2 mg de ErgonovinaDII      aVL     V2    V6
Post NTGDII   aVL     V2   V6
• Conducta
Medicación al alta•   Atorvastina 20 mg/día•   AAS 100 mg•   Losartán 50 mg/día•   HCTZ 12.5 mg/día•   Amlodipina 5 mg/día
Angina vasoespástica
• La angina vasoespástica es una forma particular de  cardiopatía isquémica, caracterizada por episodios  espontáneos de d...
Fisiopatología• El vasoespasmo coronario da lugar a una isquemia miocárdica  debida a una abrupta, marcada y transitoria r...
Aunque la patogénesis de este proceso es desconocida, se han  identificado algunos factores que parecen intervenir en su  ...
Criterios para definir vasoespasmo coronario   Este diagnóstico se realiza cuando un paciente (sin lesiones  coronarias fi...
Clínica• Angina recurrente predominantemente de reposo con  elevación transitoria del segmento ST• Las crisis suelen ocurr...
TESTS DIAGNÓSTICOS• Dos farmacológicas, como las de ergonovina y acetilcolina.• Una fisiológica, la hiperventilación.• Los...
Metodología del test• Se inyecta ergobasina (ERG) intravenosa en dosis sucesivas  cada 2 minutos con la siguiente secuenci...
Pronóstico e historia natural• El pronóstico ha mejorado considerablemente a partir de la  inclusión del los antagonistas ...
• El pronóstico a largo plazo de pacientes con angina variante  es relativamente bueno y los antagonistas cálcicos lo  mej...
M. Missorici 2003 . Hosp Vall d’Hebron (Barcelona)
Objetivos• Analizar las posibles diferencias en el perfil clínico y  angiográfico de los pacientes con angina sin estenosi...
• Entre 1981 y 2001, se estudiaron a 469 que presentaron  clínica anginosa recurrente sin poder evidenciar  angiográficame...
Criterios de inclusión• Ingreso por episodio anginoso agudo, o presentar episodios   de dolores torácicos recurrentes con ...
• A 290 pacientes se los sometió a un test de Ergobasina con  control clínico y electrocardiográfico.Criterios diagnóstico...
Se dividió la muestra en 4 grupos según el siguiente algoritmo de   clasificación:• Angina vasoespástica (grupo A).• Los p...
Tipos de angina
Resultados Angiográficos
Resultados Angiográficos
Resultados Angiográficos
Seguimiento y pronóstico
• En el análisis multivariable se observó que, el tabaquismo, y la  presencia de ateromas son factores independientes de  ...
Conclusiones• Existe una proporción importante de pacientes anginosos sin  lesiones coronarias significativas que no prese...
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09-05-12

  1. 1. Ateneo Central 9 de Mayo de 2012
  2. 2. Datos personalesPcte masculino de 65 años Antecedentes PersonalesHipertensoDislipémicoObesoTabaquistaMarcapasos definitivo DDD por Enfermedad del Nódulo sinusal(2006)
  3. 3. Antecedentes Personales• Desde dic. de 2011 refiere episodios esporádicos de dolor retroesternal opresivo, con irradiación a ambos brazos, de inicio en CF IV, de intensidad 10/10, asociado a sudoración de mmss, de 10 minutos de duración por los cuales no consulta.• Luego de 4 meses de evolución, consulta por episodio similar en otra localidad siendo derivado a esta institución con diagnóstico de SCASSST, con cambios dinámicos en el ECG, troponina negativa. En tto previo con losartán, HCTZ, sotalol y simvastatina
  4. 4. ECG 1º internación (Casilda)Ingreso DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V624 hs DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
  5. 5. CCG (1º internación)
  6. 6. CCG (1º internación)• Informa sin lesiones significativas• Es dado de alta agregando Diltiazem a su tto habitual• Presenta reacción alérgica (eritema cutáneo + edema peri orbitario)• Suspende diltiazem
  7. 7. Evolución• Presenta reiterados episodios de ángor, de umbral variable, no relacionados con situaciones desencadenantes.• El último cuadro de ángor 72 hs previas  es internado en otra institución, donde se descarta Sme. Aórtico agudo (TAC helicoidal) y luego es derivado a SLA por su médico de cabecera para diagnostico y tto.
  8. 8. Medicación habitual•Losartán 100 mg/día•HCTZ 25•Omeprazol•Carvedilol 25 c/ 12 hs
  9. 9. Examen Físico• Buen estado general, IMC aumentadoSignos Vitales:• Pulso regular, 75 lpm - TA 170/90 bilateral - FR 12 rpm - Tº 36,3 ºCCardiovascular:• No se auscultan soplos carotideos.• R1 y R2 normofonéticos, sin R3-4, no se auscultan soplosRespiratorio:• Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.Abdomen:• Abdomen blando, indoloro, sin visceromegalias, RHA +, no se auscultan soplosMMII:• Pulsos periféricos conservados, simétricos bilaterales.• Sin edemas periféricos ni signos de TVP
  10. 10. ECG ingreso SLADI DII DIII aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6
  11. 11. • Conducta
  12. 12. Test de provocación deisquemia/vasoespasmo con ERGONOVINA + CCG
  13. 13. Hemodinamia
  14. 14. Con NTG
  15. 15. IVUS
  16. 16. IVUS
  17. 17. IVUS
  18. 18. IVUS
  19. 19. IVUS
  20. 20. 0,05 mg de Ergonovina
  21. 21. 0,1 mg de ErgonovinaDII aVL V2 V6
  22. 22. 0,2 mg de ErgonovinaDII aVL V2 V6
  23. 23. Post NTGDII aVL V2 V6
  24. 24. • Conducta
  25. 25. Medicación al alta• Atorvastina 20 mg/día• AAS 100 mg• Losartán 50 mg/día• HCTZ 12.5 mg/día• Amlodipina 5 mg/día
  26. 26. Angina vasoespástica
  27. 27. • La angina vasoespástica es una forma particular de cardiopatía isquémica, caracterizada por episodios espontáneos de dolor torácico acompañados de elevaciones transitorias del segmento ST durante dichos episodios.• En ausencia de las mismas, deben ser confirmadas, si la sospecha clínica es elevada, mediante tests de provocación de vasoespasmo coronario.• La progresión de este tipo de angina hacia un infarto agudo de miocardio (IAM) por placa complicada es un hecho relativamente poco frecuente.
  28. 28. Fisiopatología• El vasoespasmo coronario da lugar a una isquemia miocárdica debida a una abrupta, marcada y transitoria reducción de la luz de alguna de las arterias coronarias epicárdicas.• Esta súbita disminución del calibre vascular puede ser focal y, generalmente, en un sitio único, aunque también está descrito el espasmo difuso.• Revierten con la administración de nitroglicerina y/o calcioantagonistas.
  29. 29. Aunque la patogénesis de este proceso es desconocida, se han identificado algunos factores que parecen intervenir en su aparición:• sistema nervioso autónomo, especialmente el parasimpático, y la estimulación de los receptores alfa-adrenérgicos de los vasos• la disfunción endotelial, por disminución de la producción de óxido nítrico (NO) a nivel coronario• el aumento de la actividad de la endotelina• el estrés oxidativo
  30. 30. Criterios para definir vasoespasmo coronario Este diagnóstico se realiza cuando un paciente (sin lesiones coronarias fijas o con lesiones <50%) presenta al menos uno de los siguientes criterios:• Angina variante de Prinzmetal, con cambios electrocardiográficos objetivados.• Test farmacológico de provocación (Ergonovina) con resultado electrocardiográficamente positivo.• Vasoespasmo espontáneo durante una angiografía coronaria o inducido por drogas. Tanto el espontáneo como el inducido debe presentar un estrechamiento de la luz arterial mayor a 75%.
  31. 31. Clínica• Angina recurrente predominantemente de reposo con elevación transitoria del segmento ST• Las crisis suelen ocurrir durante el reposo nocturno, entre el despertar y el levantarse en la mañana, también pueden presentarse como crisis vespertinas al finalizar el día.• Ceden espontáneamente o tienen rápida reversibilidad con nitratos.• Pueden provocar un IAM• Oclusiones prolongadas pueden producir taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular.
  32. 32. TESTS DIAGNÓSTICOS• Dos farmacológicas, como las de ergonovina y acetilcolina.• Una fisiológica, la hiperventilación.• Los test farmacológicos se pueden realizar cualitativamente con valoración clínica y electrocardiográfica o cuantitativamente con valoración angiográfica, otorgando una sensibilidad mayor.• En algunos casos que presentan cierto grado de estrechamiento transitorio visible angiográficamente, no se observan cambios electrocardiográficos.
  33. 33. Metodología del test• Se inyecta ergobasina (ERG) intravenosa en dosis sucesivas cada 2 minutos con la siguiente secuencia: 0,05 ; 0,10 ; y 0,20 mg.• La prueba finaliza ante la aparición de dolor anginoso típico o cambios electrocardiográficos (ascenso o descenso del segmento ST ≥ 1mm)• Se administra 0,2 mg. endovenosos de NTG, repitiéndose esta dosis a intervalos de 3 o 5 minutos hasta el control de la angina o los cambios electrocardiográficos.• También se indica parar la prueba ante la aparición de intolerancia a la ERG como cefalea intensa o hipertensión que imposibiliten la prosecución de la misma.
  34. 34. Pronóstico e historia natural• El pronóstico ha mejorado considerablemente a partir de la inclusión del los antagonistas de los canales de calcio en el tratamiento.• En la gran mayoría de los casos después del periodo inicial y del diagnóstico, sobrevendría una fase con gran predisposición a las crisis (actualmente atenuada por el tratamiento) mermando luego progresivamente la frecuencia de los episodios.• Finalmente, la afección se autolimitaría en meses o pocos años.
  35. 35. • El pronóstico a largo plazo de pacientes con angina variante es relativamente bueno y los antagonistas cálcicos lo mejoran.• Presentan una supervivencia alta a 5 años (97%) y a 10 años (93%).• Supervivencia sin infarto elevada (83 y 81% respectivamente)• La incidencia de infartos de miocardios en pacientes tratados con antagonistas cálcicos varía entre 10 y 20 % en 10 años.• Las únicas drogas que han demostrado eficacia contra en el vasoespasmo son los nitratos para tratar las crisis y los antagonistas de los canales de calcio en la prevención.
  36. 36. M. Missorici 2003 . Hosp Vall d’Hebron (Barcelona)
  37. 37. Objetivos• Analizar las posibles diferencias en el perfil clínico y angiográfico de los pacientes con angina sin estenosis coronaria significativa vasoespástica o no, con prueba de esfuerzo positiva o negativa.• Analizar el pronóstico a largo plazo de los distintos síndromes anginosos sin lesiones coronarias significativas.
  38. 38. • Entre 1981 y 2001, se estudiaron a 469 que presentaron clínica anginosa recurrente sin poder evidenciar angiográficamente lesión coronaria significativa.• 226 asistieron por consultas al hospital y 243 ingresaron por urgencias a la Unidad Coronaria con clínica de SCA.• Se seleccionaron 328 pacientes.
  39. 39. Criterios de inclusión• Ingreso por episodio anginoso agudo, o presentar episodios de dolores torácicos recurrentes con características de angina típica.• Presentar coronariografía con arterias coronarias normales o con lesiones no significativas (estenosis no mayor al 70%).Criterios de Exclusión• Presencia de miocardiopatía hipertrófica obstructiva.• Presencia de valvulopatías.• Angioplastias previas.• IAM previo.• Sospecha de angina secundaria.• Pacientes con neoplasias y poca expectativa de vida.
  40. 40. • A 290 pacientes se los sometió a un test de Ergobasina con control clínico y electrocardiográfico.Criterios diagnósticos:1- Elevación o descenso >= 1mm del segmento ST espontáneo y transitorio durante el episodio anginoso.2- Test de ergobasina electrocardiográficamente positivo (descenso o elevación del segmento ST >= 1mm).3- Test de ergobasina angiográficamente positivo con una reducción del diámetro arterial >= 70 % respecto del basal.4- Vasoespasmo espontáneo durante la angiografía con reducción del diámetro arterial >= 70 % respecto del basal, no inducido por el catéter.
  41. 41. Se dividió la muestra en 4 grupos según el siguiente algoritmo de clasificación:• Angina vasoespástica (grupo A).• Los pacientes que no presentaban vasoespamo y presentaban una prueba de esfuerzo (+) eran clasificados como síndrome X (grupo B).Los pacientes sin vasoespasmo y con ergometría negativa:• Angina de reposo o mixta con prueba de esfuerzo negativa (grupo C).• Angina de esfuerzo con prueba de esfuerzo negativa (grupo D).
  42. 42. Tipos de angina
  43. 43. Resultados Angiográficos
  44. 44. Resultados Angiográficos
  45. 45. Resultados Angiográficos
  46. 46. Seguimiento y pronóstico
  47. 47. • En el análisis multivariable se observó que, el tabaquismo, y la presencia de ateromas son factores independientes de vaoespasmo.• 74% de los fumadores y un 45% de los no fumadores presentan vasoespasmo (p<0,001)• Un 75,3% de los pacientes que presentan lesión coronaria no significativa presentan también vasoespasmo mientras esto sucede en 44,5% de los pacientes sin lesiones coronarias aparentes (p<0,001)
  48. 48. Conclusiones• Existe una proporción importante de pacientes anginosos sin lesiones coronarias significativas que no presentan vasoespasmo ni cambios electrocardiográficos en prueba de esfuerzo.• No existen diferencias pronósticas en cuanto a eventos cardiológicos serios entre estos distintos síndromes.• Son afecciones relativamente benignas, con una baja incidencia de infartos de miocardio (5%) en un seguimiento medio de 7 años, con una mortalidad por causa cardiaca de 3%.

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