Ateneo Central28 de Marzo de 2012
Datos personales• Sexo: masculino• Edad: 49 años                    Motivo de consulta• Dolor de pecho
Enfermedad actual•Paciente de 49 años consulta en la ciudad de Galvez por dolorepigástrico, con irradiación a precordio, d...
Antecedentes personalesFactores de riesgo cardiovascular:• Tabaquista de jerarquía• Personalidad Tipo AOtros antecedentes:...
Examen FísicoImpresión general:• paciente estuporoso, pálido y sudoroso.Signos Vitales:• TA 100/60, FC 150 lpm, FR 22 rpmC...
ECG ingreso (Galvez)DI           DII        DIII   aVR   aVL        aVF     V1            V2   V3      V4         V5      ...
ECG ingreso (Los Arroyos)DI             DII           DIII    aVR   aVL   aVF     V1         V2      V3          V4     V5...
Hemodinamia• Obstrucción 100 % de D.A. con flujo TIMI 0• Obstrucción crónica total de CD• Obstrucción severa de CX• Se rea...
ECG post ATPCDI        DII             DIII    aVR   aVL   aVF     V1     V2       V3          V4      V5    V6
ECG 5º día de evoluciónDI           DII           DIII    aVR   aVL   aVF     V1        V2     V3          V4      V5    V6
ECG 7º día de evoluciónDI           DII            DIII    aVR   aVL   aVF     V1        V2      V3          V4      V5   ...
Rx Tórax Ingreso
Laboratorio de ingreso•   GB: 25.700     pH: 7.24•   Hb: 15.7                   CO2: 47.6•   Hcto: 46•   Pqt: 303.000   HC...
Curva enzimática      INGRES               POST           DIA 2   DIA 3      O               DIA 1                   DIA 4...
900080007000600050004000   CPK3000   TGO2000   LDH1000   0
Evolución• Evoluciona con shock cardiogénico por lo cual  se le coloca balón de contra pulsación intra  aórtico al día sig...
3º día• Comienza con registros febriles por lo cual se realizan cultivos   bacteriológicos y se inicia tto con antibiótico...
Rx Tórax
Swan Ganz                DIA 2   DIA 3FC              72      104PAM sistémica   75      68PAM pulmonar    40      24WEDGE...
EvoluciónDía 4:• Se retira el balón de contra pulsación intra aórticoDía 6:• Se comienza descenso de inotrópicos• Se suspe...
Ecocardiograma (2º día de evolución)• VI LEVEMENTE DILATADO (56MM)• ESPESOR DE VI NORMAL• AQUINESIA DEL SIV MEDIO, DISTAL,...
Eco cardio (4º día de evolución)• LEVE MEJORIA EN LA CONTRACTILIDAD DE LOS  SEGMENTOS BASALES DEL SIV Y LATERAL , SIN  OBJ...
Ecocardiograma (9º día de evolución)• SIMILAR AL ESTUDIO ANTERIOR.• FE VI 20-25%.• NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE VEGETACIÓN  ...
Medicación actual•   AAS 300 mg•   Prasugrel 10 mg•   Rosuvastatina 40 mg•   Furosemida 5 amp/dia•   Enoxaparina 40 c/ 24 ...
Dispositivos Percutáneos para elmanejo del Shock Cardiogénico
IA    • El Balon Intra Aortico es el dispositivo de asistencia cardíaca       temporal más usado en la actualidad.    • Pr...
IA    • El Balon Intra Aortico es el dispositivo de asistencia cardíaca       temporal más usado en la actualidad.    • Pr...
cione   1.   Angina Inestable Refractarias    2.   Infarto Agudo del Miocardio (IAM)    3.   Falla Ventricular Refractaria...
cion   7.    Disfunción miocárdica posoperatoria/síndrome dee         bajo débito cardíacos   8.    Terapia adyuvante lueg...
icac   1. Insuficiencia Aórtica Severaio   2. Aneurisma de Aorta Abdominal/ Diseccion Aortican    3. Severas calcificacion...
odina    1. Disminución de la PAS de 20%m    2. Aumento de la PAD de 30%, la cual aumenta flujo coronarioi   3. Aumento PA...
Tamaño del BCIA
BCIA en SCAST complicado con shock cardiogénico
•   Un metanálisis (n=1009, 7 estudios randomizados, BCPA en STEMI,    evaluando mortalidad a 30 días, mejoría de la FE, s...
•Sin diferencias significativas en mortalidada 30 días
•El uso de BCPA se asoció a un mayor riesgo de stroke (p=0.03)•También se asoció a una mayor tasa de sangrado (p=0.02)
•El uso de BCPA en el grupo TLse asoció a una disminución de lamortalidad a 30 días del 18% (p=0.0001) •En el grupo PCI pr...
Dispositivos percutáneos de    asistencia ventricular
Indicaciones actuales• Apoyo circulatorio de corta duración  (postcardiotomía, schock cardiogénico)• Puente   – Transplant...
lla    •   Trans aórtico    •   Hasta 5 l/min    •   Hasta 14 días    •   Puente        –   Procedimiento        –   Cirug...
• Es una bomba de flujo axial continuo, montada en un catéter de 12 F de  calibre, para soporte hemodinámico.• Se inserta ...
• Las complicaciones asociadas con el dispositivo incluyen sangrado en el  sitio de la punción arterial, isquemia del miem...
He    •   Transeptala    •   By pass AI a art femoralr   •   Hasta 5 l/mint   •   Hasta 14 dias    •   Puente
•   El Tandem Heart® es un dispositivo percutáneo de asistencia ventricular, de    flujo centrífugo continuo.•   Consiste ...
•   3 estudios randomizados, comparando dispositivos de asistencia ventricular    y BCPA en el tratamiento del Shock cardi...
Complicaciones
• En SC el uso de dispositivos percutáneos de asistencia ventricular (LVAD),  otorgó un soporte hemodinámico superior al B...
Conclusiones• Las evidencias de la utilización de los sistemas de  soporte hemodinámico en la realización de ICP de  alto ...
Conclusiones• Son necesarios estudios randomizados con un mayor  número de pacientes puedan responder en forma  más consis...
28-03-12
28-03-12
28-03-12
28-03-12
28-03-12
28-03-12
28-03-12
28-03-12
28-03-12
28-03-12
28-03-12
28-03-12
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

28-03-12

457 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
457
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
101
Acciones
Compartido
0
Descargas
0
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.
  • Impella recover
  • Tanden heart
  • 28-03-12

    1. 1. Ateneo Central28 de Marzo de 2012
    2. 2. Datos personales• Sexo: masculino• Edad: 49 años Motivo de consulta• Dolor de pecho
    3. 3. Enfermedad actual•Paciente de 49 años consulta en la ciudad de Galvez por dolorepigástrico, con irradiación a precordio, de 3 hs de duración, que inicióen CF IV, asociado a nauseas y sudoración profusa.•Es derivado desde la ciudad de Galvez por presentar IAM anteriorextenso al cual se lo trató con STK y al no obtener criterios dereperfusión se decide su traslado para angioplastia de rescate.•Ingresa a esta institución, sintomático por dolor de pecho y disnea dereposo aproximadamente a las 8 hs desde el inicio del cuadro.•Como antecedente la esposa refiere que el paciente tuvo un cuadro dedolor epigástrico de similares características hace aproximadamente 3meses que fue tratado como cuadro de origen abdominal.
    4. 4. Antecedentes personalesFactores de riesgo cardiovascular:• Tabaquista de jerarquía• Personalidad Tipo AOtros antecedentes:• NiegaMedicación habitual:• Alprazolam
    5. 5. Examen FísicoImpresión general:• paciente estuporoso, pálido y sudoroso.Signos Vitales:• TA 100/60, FC 150 lpm, FR 22 rpmCardiovascular:• R1 y R2 hipofonéticos, ritmo de galope por R3Respiratorio:• Rales crepitantes bilaterales difusos, sibilancias espiratorias aisladasMMII:• Pulsos periféricos conservados, bilaterales y simétricos. Sin edemas periféricos.
    6. 6. ECG ingreso (Galvez)DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
    7. 7. ECG ingreso (Los Arroyos)DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
    8. 8. Hemodinamia• Obstrucción 100 % de D.A. con flujo TIMI 0• Obstrucción crónica total de CD• Obstrucción severa de CX• Se realiza ATPC a DA y CX con 2 stents liberte recuperando flujo TIMI.• Durante el procedimiento es necesario comenzar con goteo de inotrópicos y vincular al paciente a ARM.• Se coloca catéter de Swan Ganz
    9. 9. ECG post ATPCDI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
    10. 10. ECG 5º día de evoluciónDI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
    11. 11. ECG 7º día de evoluciónDI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
    12. 12. Rx Tórax Ingreso
    13. 13. Laboratorio de ingreso• GB: 25.700 pH: 7.24• Hb: 15.7 CO2: 47.6• Hcto: 46• Pqt: 303.000 HCO3: 19.9 EB: -7.5• CPK: 2262 O2: 59• Mb: 281• TGO 126 Sat O2: 83.7%• LDH: 788
    14. 14. Curva enzimática INGRES POST DIA 2 DIA 3 O DIA 1 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8 Dia 9 ATPCCPK 2262 8490 8460 3330 1761 858 409 277 1053 480 473CPK 281MbTGO 126 772 733 244 93 71 55 49 51 41 48LDH 788 1969 5860 5460 4170 3130 1915 1537 1292 1025 909
    15. 15. 900080007000600050004000 CPK3000 TGO2000 LDH1000 0
    16. 16. Evolución• Evoluciona con shock cardiogénico por lo cual se le coloca balón de contra pulsación intra aórtico al día siguiente a su ingreso.• Continuando con altos requerimientos de inotrópicos
    17. 17. 3º día• Comienza con registros febriles por lo cual se realizan cultivos bacteriológicos y se inicia tto con antibióticos de amplio espectro (vancomicina + piperacilina- tazobactam)• Cultivo de secreciones bronquioalveolares con rescate de serratia (sensible a piper tazo, se suspende vancomicina)Por continuar con registros febriles, se toman nuevos cultivos el día 7 de internación, y se cambia el plan de ATB a: piperacilina – tazobactam + vancomicina + colistinCultivos al día 9:HC negativo a la fecha,UC negativo a la fecha,Pta de cateter: desarrollo de BG -
    18. 18. Rx Tórax
    19. 19. Swan Ganz DIA 2 DIA 3FC 72 104PAM sistémica 75 68PAM pulmonar 40 24WEDGE 20 20IC 1.8 3.9RESISTENCIA 2297 1004SISTEMICA
    20. 20. EvoluciónDía 4:• Se retira el balón de contra pulsación intra aórticoDía 6:• Se comienza descenso de inotrópicos• Se suspende sedaciónDía 7 y 8:• se intenta Weaning sin éxito por presentar cuadro de excitación psicomotriz por lo cual se instaura sedación SOSDía 9:• Se suspenden inotrópicos• Se decide realizar traqueostomía
    21. 21. Ecocardiograma (2º día de evolución)• VI LEVEMENTE DILATADO (56MM)• ESPESOR DE VI NORMAL• AQUINESIA DEL SIV MEDIO, DISTAL, ANTERIOR, LATEROAPICAL EN INFEROAPICAL DE VI• HIPOQUINESIA SEVERA INFEROBASAL Y LATEROBASAL DE VI• FEY ESTIMADA 25%• AI LEVEMENTE DILATADA• CAV DERECHAS NORMALES• VALVULA MITRAL DE BAJO GASTO• VALVULA AORTICA NORMAL• DOPPLER FL MITRAL VELOC E 0,72 VELOC A 0,28• PATRON DE LLENADO PSEUDO NORMAL• JET DE REGURGITACION MITRAL CENTRAL DE CARACTER MODERADO.• SE OBTIENE UNA DP/DT DE 711 MMHG/S• FLUJO AORTICO VELOC 0,60 M/S
    22. 22. Eco cardio (4º día de evolución)• LEVE MEJORIA EN LA CONTRACTILIDAD DE LOS SEGMENTOS BASALES DEL SIV Y LATERAL , SIN OBJETIVARSE CAMBIOS EN LA MOTILIDAD DEL SIV 1/2, DISTAL, ANTERIOR, APICAL E INFEROAPICAL QUE CONTINUAN FRANCAMENTE AQUINETICOS• FEY DE VI ESTIMADA ES DE 25%• AI ESTA LEVEMENTE DILATADA• CAV DERECHAS NORMALES• POR DOPPLER : EL FLUJO DE LLENADO MITRAL ES DE TIPO PSEUDONORMAL• SE APRECIA JET DE IM MODERADO
    23. 23. Ecocardiograma (9º día de evolución)• SIMILAR AL ESTUDIO ANTERIOR.• FE VI 20-25%.• NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE VEGETACIÓN ENDOCÁRDICA.
    24. 24. Medicación actual• AAS 300 mg• Prasugrel 10 mg• Rosuvastatina 40 mg• Furosemida 5 amp/dia• Enoxaparina 40 c/ 24 hs• Ranitidina 50 c/ 8 hs• Piperacilina – tazobactam• Colistin• Vancomicina• Fentanilo 8 amp/dia• Levomepromazina SOS• Lorazepam SOS• Halopidol SOS
    25. 25. Dispositivos Percutáneos para elmanejo del Shock Cardiogénico
    26. 26. IA • El Balon Intra Aortico es el dispositivo de asistencia cardíaca temporal más usado en la actualidad. • Provee soporte hemodinámico al VI en falla, sirviendo como puente para un tratamiento definitivo (PCI, CABG, Transplante, LVAD).
    27. 27. IA • El Balon Intra Aortico es el dispositivo de asistencia cardíaca temporal más usado en la actualidad. • Provee soporte hemodinámico al VI en falla, sirviendo como puente para un tratamiento definitivo (PCI, CABG, Transplante, LVAD).
    28. 28. cione 1. Angina Inestable Refractarias 2. Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 3. Falla Ventricular Refractaria 4. Shock Cardiogénico 5. Complicaciones del Infarto Agudo del Miocardio (CIV, IM) 6. PCI de alto riesgo
    29. 29. cion 7. Disfunción miocárdica posoperatoria/síndrome dee bajo débito cardíacos 8. Terapia adyuvante luego de la fibrinolisis en pacientes con alto riesgo de restenosis 9. Arritmias Ventriculares Refractarias 10. En pacientes con estenosis severa de la coronaria izquierda en la cual la cirugia esta pendiente 11. Uso preventivo en preparacion para la Cirugía Cardíaca 12. Soporte cardíaco en cirugias no cardíacas
    30. 30. icac 1. Insuficiencia Aórtica Severaio 2. Aneurisma de Aorta Abdominal/ Diseccion Aortican 3. Severas calcificaciones en la aorta-iliacas /e enfermedad vascular periférica severas 4. Sepsis no controlada 5. Coagulopatia no controlada
    31. 31. odina 1. Disminución de la PAS de 20%m 2. Aumento de la PAD de 30%, la cual aumenta flujo coronarioi 3. Aumento PAM especialmente en pacientes en Shock porc complicación mecánica del IAM (IM y CIV)o 4. Disminución de la FC de 20% 5. Disminución de la Wedge de 20%s 6. Aumento del VMC de 20%, especialmente cuando hay gran territorio miocárdico isquémico, IM y CIV
    32. 32. Tamaño del BCIA
    33. 33. BCIA en SCAST complicado con shock cardiogénico
    34. 34. • Un metanálisis (n=1009, 7 estudios randomizados, BCPA en STEMI, evaluando mortalidad a 30 días, mejoría de la FE, stroke y sangrado.• Un segundo metanálisis (n=10.529, 9 estudios de cohortes) BCPA en shock cardiogénico, revascularizados con trombolíticos o PCI, analizando mortalidad a 30 días.
    35. 35. •Sin diferencias significativas en mortalidada 30 días
    36. 36. •El uso de BCPA se asoció a un mayor riesgo de stroke (p=0.03)•También se asoció a una mayor tasa de sangrado (p=0.02)
    37. 37. •El uso de BCPA en el grupo TLse asoció a una disminución de lamortalidad a 30 días del 18% (p=0.0001) •En el grupo PCI primaria se asoció a un aumento de la mortalidad 47 vs 42% (p=NS)
    38. 38. Dispositivos percutáneos de asistencia ventricular
    39. 39. Indicaciones actuales• Apoyo circulatorio de corta duración (postcardiotomía, schock cardiogénico)• Puente – Transplante – Recuperación
    40. 40. lla • Trans aórtico • Hasta 5 l/min • Hasta 14 días • Puente – Procedimiento – Cirugía – VAD larga duración – Transplante – recuperación
    41. 41. • Es una bomba de flujo axial continuo, montada en un catéter de 12 F de calibre, para soporte hemodinámico.• Se inserta a través de una punción de la arteria femoral con un introductor de 13 F y se posiciona en la válvula aórtica por fluoroscopia.• Puede producir un gasto cardíaco de hasta 2,5 L/min, bombeando sangre del ventrículo izquierdo (VI) hacia la Aorta Ascendente.• A diferencia del BIA, la obtención del resultado deseado no requiere una sincronización electrocardiográfica ni la presencia de presión arterial basal mínima.• En el caso de arritmias, frecuentes en pacientes con gran deterioro hemodinámico, están preservados el funcionamiento y la eficacia del sistema.• Al disminuir la presión diastólica final del VI, hay una menor tensión en la pared y un menor consumo miocárdico de oxígeno.
    42. 42. • Las complicaciones asociadas con el dispositivo incluyen sangrado en el sitio de la punción arterial, isquemia del miembro inferior relacionado con la punción y ACV.• Para la reducción de la incidencia de ACV, se recomienda la realización rutinaria de un ecocardiograma antes del procedimiento con el objetivo de detectar la presencia de trombos cavitarios.• El sistema se habilitó para su uso en los Estados Unidos desde el año 2008.
    43. 43. He • Transeptala • By pass AI a art femoralr • Hasta 5 l/mint • Hasta 14 dias • Puente
    44. 44. • El Tandem Heart® es un dispositivo percutáneo de asistencia ventricular, de flujo centrífugo continuo.• Consiste en una cánula (21 F) implantada en la aurícula izquierda a través de una punción transeptal (técnica de Brockenbrough), una cánula arterial implantada en la arteria femoral cerca de la bifurcación de la aorta, un controlador externo y una bomba extracorpórea.• Aspira la sangre de la aurícula izquierda y se bombea hacia la arteria femoral.• Se puede obtener un gasto de hasta 4,0 L/min.• No genera una mayor perfusión coronaria, e incluso puede aumentar la poscarga.• Complicaciones vasculares relacionadas a los sitios de punción, ya sean hemorragias o inclusive el compromiso de la perfusión distal del miembro inferior.
    45. 45. • 3 estudios randomizados, comparando dispositivos de asistencia ventricular y BCPA en el tratamiento del Shock cardiogénico.• Los dispositivos evaluados fueron el Impella y el Heart Tandem
    46. 46. Complicaciones
    47. 47. • En SC el uso de dispositivos percutáneos de asistencia ventricular (LVAD), otorgó un soporte hemodinámico superior al BCPA.• Sin embargo esto no se tradujo en una disminución de la mortalidad a 30 días.• Los LVAD presentaron una mayor tasa de complicaciones (especialmente el Heart Tandem).• Por el momento no se puede recomendar el reemplazo del BCPA por los LVAD para el tratamiento del shock cardiogénico en pacientes que no responden a la terapia farmacológica.
    48. 48. Conclusiones• Las evidencias de la utilización de los sistemas de soporte hemodinámico en la realización de ICP de alto riesgo, así como en el shock cardiogénico, se basan en los resultados de estudios observacionales y de estudios randomizados sin poder estadístico para la detección de un beneficio clínico más sólido.
    49. 49. Conclusiones• Son necesarios estudios randomizados con un mayor número de pacientes puedan responder en forma más consistente estas cuestiones, brindándonos mayor sustento para la indicación y la elección del instrumental necesario para el tratamiento percutáneo de este complejo grupo de pacientes.

    ×