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31-10-12 Act

  1. 1. UTILIDAD DE LA IMÁGENES ENLA EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Dr. Carlos Dumont Cardiología Clínica y Cardioimágenes Grupo Gamma
  2. 2. PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA TIEMPO DE EXPOSICIÓN GENETICA Nisen S. Am J Cardiol 2001
  3. 3. PLACA VULNERABLE
  4. 4. ENFERMEDAD CORONARIA• Solo el 50% de los pacientes que sufren un IAM tienenantecedentes de enfermedad coronaria.Rumberger JA y col . Mayo Clin Proc 1999; 74: 243-252• Sobre 557 pacientes que presentaron Muerte Súbita,, éstafue la primera manifestación de la enfermedad en el 44% delos hombres y 53% de las mujeres.Vreede-Swagamakers y cols. JACC 1997; 30: 1500-1505
  5. 5. IDENTIFICACIÓN INDIVIDUO EN RIESGO
  6. 6. 2010 AHA/ACC GUIDELINES
  7. 7. MAGNITUD DEL PROBLEMA• Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en elmundo occidental.•El 70% de los evento coronarios agudos ocurren sobre lesionespreviamente no significativas.• El 50% de individuos que desarrollan enfermedad coronaria tienen 1 oninguno de los tradicionales factores de riesgo.• El 60-70% de los eventos se originan en poblaciones de bajo o intermedioriesgo. Greenland P y cols. Circulation 2001. Greenland P y cols. JAMA 2003. Khot UN y cols. JAMA 2003.
  8. 8. Subestimación de la prevención de IAM en pacientesjóvenes según NCEP III• 222 pacientes con IAM sin antecedentes previos ni Diabetes.• Hombres < 55 años (75%) y mujeres < 65 años (25%).•Periodo de estudio 3 años. 95% bajo riesgo Akcoah y cols. JACC 2003
  9. 9. Score de Riesgo de FraminghamLimitaciones:• Deriva de mediciones realizadas hacemuchos años (1949).• Puede no ser aplicable a otro grupopoblacional.• Subestima el riesgo a largo plazo.• Un numero significativo de personas enriesgo bajo o intermedio tienen aterosclerosissubclínica significativa.
  10. 10. ¿Si la mayoría de los eventos ocurrenen la población de riesgo intermedio esadecuado tratar a todos ?NO debido:Es Costo-IneficientePobre adherencia al tratamiento a largo plazo DEBEMOS AJUSTAR LA INTENSIDAD DE LA INTERVENCION AL NIVEL DE RIESGO DEL INDIVIDUO
  11. 11. ASCOT-LLA:10305 PACIENTES93 PACIENTES SE DEBEN TRATAR DURANTE 3,3 AÑOS PARA PREVENIR UN EVENTO CARDIOVASCULAR LANCET 2003
  12. 12. ¿ Como podemos mejorar los modelos clínicos de predicción de eventos cardiovasculares?
  13. 13. ATEROSCLEROSIS SUBCLINICA  DETECTAN ENFERMEDAD EXISTENTE  MEJORAN LA PREDICCIÓN DE ENFERMEDAD
  14. 14. Tests de daño Tests de funciónFactores de riesgo vascular arterialcLDL alto Grosor mediointimal carotídeo Vasorreactividad braquial (Doppler) Distensibilidad vascular (tonometríacHDL bajo Placas carotídeas (ultasonidos) radial) Reactividad microvascularPresión arterial alta Placas carotídeas (resonancia) (tonometía dedos)Diabetes mellitus Placas en aorta (resonancia)Tabaco Calcio coronarioProteína C reactiva Índice tobillo-brazoSíndrome metabólico Velocidad de onda de PulsoLipoproteínaHomocisteínaLDL densasLp-PLA2Apolipoproteína B/apolipoproteína AHistoria familiarSedentarismoObesidadEstrés
  15. 15. GENETICA ATEROSCLEROSIS ENFERMEDAD SUBCLINICA CARDIOVASCFACTORES RIESGOAMBIENTALES GENETICA IMÁGENES BIOMARCADORES CIRCULATORIOS
  16. 16. ¿ Cuando un nuevo biomarcador es útil? • Fácil de medir • Aportar información adicional. • Tener el potencial de cambiar el manejo de los paciente. • Costo-efectivo. • Seguro. • Su valor predictivo debe ser reproducible en diferentes cohortes prospectivas.
  17. 17. ¿ Cuando un nuevo biomarcador es útil? • Fácil de medir • Aportar información adicional. • Tener el potencial de cambiar el manejo de los paciente. • Costo-efectivo. • Seguro. • Su valor predictivo debe ser reproducible en diferentes cohorte prospectivas.
  18. 18. AUSENCIA DE ENFERMEDAD ENFERMEDAD AUSENCIA DE ENFERMEDAD ENFERMEDADUna asociación estadísticamente significativa entre un biomarcador y un resultadoclínico ( p< 0.05), en un modelo multivariado., PERO NO ES SUFICIENTE PARADETERMINAR EL VALOR PREDICTIVO
  19. 19. EVALUACIÓN DE UN NUEVO BIOMARCADOR  Discriminación  Calibración  Reclasificación
  20. 20. DISCRIMINACIÓN AUC: 0,75 Wilson PW. Circulation 1998
  21. 21. RE-CLASIFICACIÓN Para enfermedad coronaria, estratificación de riesgo basado enrecomendaciones de la NCEP-ATP III: BAJO-INTERMEDIO-ALTO NRI ( net reclassification improvement) EVENTOS NO EVENTOS CORRECTOS E INCORRECTOS NRI: CORRECTAS – INCORRECTAS RE-CLASIFICACIONES(en los que tuvieron evento y en los que no lo tuvieron).
  22. 22. Score de calcio Tomografía multicorte Sincronizado con el ECG Gatillado prospectivo Corte axial (30-40). Espesor de corte de 3 mm. Umbral de definición de calcio de 130U Hounsfield.
  23. 23. MUJER 50-60 AÑOS TABAQUISTA- TABAQUISMO 7 AÑOS - TABAQUISMO 30 AÑOS- MENOPAUSIOA HACE 3 AÑOS - MENOPAUSIOA HACE 17 AÑOS
  24. 24. Score de calcio (Agatston) Score de calcio Implicancias Riesgo de Cardiopatía Isquémica 0 Placa no identificables <5% 1-10 Mínima Placa <10% 11-100 Placa definitiva leve Estenosis leve 101-400 Placa definitiva Estenosis leve a moderada moderada 401 o mayor Enfermedad Estenosis significativa aterosclerótica severa y extensaEL MONTO DE CALCIFICACIÓN ESTA EN RELACIÓN CON LA CARGAATEROCLEROTICA TOTAL
  25. 25. Calcificación coronaria y carga aterosclerótica total 20% Cálcico Fibrótica 80% Lipídica
  26. 26. Relación Teórica entre Score de Calcio y Eventos La placa aterosclerótica evoluciona desde estados deinestabilidad y ruptura a estados de calcificación yestabilidad. Hay correlación entre extensión de aterosclerosiscoronaria y mayor cantidad de placas calcificadas y placasblandas. El Score de Calcio no identifica la placa más vulnerablepero si el paciente con mayores eventos.
  27. 27. Meta análisis sobre el valor pronóstico del Score de Calcio Greenland y cols. JACC 2007
  28. 28. Meta análisis sobre el valor pronóstico del Score de Calcio Greenland y cols. JACC 2007
  29. 29. Meta análisis sobre el valor pronóstico del Score de Calcio Greenland y cols. JACC 2007
  30. 30. Pronóstico a largo plazo de la calcificación coronaria 0 1000 Budoff y cols. JACC 2007
  31. 31. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DEL SCOREDE CALCIO SOBRE LOS FACTORES DERIESGO TRADICIONALES 52% 54% Peters SAE. Heart 2011
  32. 32. POBLACIÓN JUPITER DEL ESTUDIO MESA BLAHA MJ. LANCET 2011
  33. 33. Yeboah J. JAMA 2012
  34. 34. DESVENTAJAS Score Calcio• Radiación ionizante (0-1 msv). (mamografía 0.7) - Exposición anual por radiación medio-ambiental - Riesgo-Beneficio ?. - Costo- Beneficio ?.• No identifica placa vulnerable pero si el pacientevulnerable.• Estudios seriado para valorar progresión o regresiónno son útiles.
  35. 35. DOPPLER CAROTIDEO
  36. 36. Definición de espesor de intima mediaen el Consenso de Mannheim1) EMI es un patrón de doble línea que se visualiza en ambas paredes de la arteria carótida común en una imagen longitudinal: interfase intimia- media.2) La placa es una estructura focal que protruye hacia la luz arterial, con un espesor mayor de 1,5 mm o mayor de un 50% con respecto al EMI adyacente Touboul C- Cerebrovasc Disease 2007
  37. 37. Variaciones del espesor miointimal…… EDAD SEXO ÉTNIA
  38. 38. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DEL EMI SOBRELOS FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES Lorenz MW. Lancet 2012
  39. 39. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DEL EMI SOBRELOS FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES Peters SAE. Heart 2011
  40. 40. IAM FATAL O NO FATAL Y STROKERiesgo intermedio: 3.2% Hombres 3.9% Mujeres JAMA 2012
  41. 41. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DE LAS PLACASCAROTIDEAS SOBRE LOS FACTORES DERIESGO TRADICIONALES Nambi V. JACC 2010
  42. 42. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DE LAS PLACASCAROTIDEAS SOBRE LOS FACTORES DERIESGO TRADICIONALES MODELO NRI NRI CLINICO FRT VS FRT +EMI 7.1 17 FRT VS FRT + PLACA 7.7 18 FRT VS FRT + EMI + PLACA 9.9 22 Nambi V. JACC 2010
  43. 43. VALOR PREDICTIVO ADITIVO DE LA COMBINACIÓN DEMULTIPLES BIOMARCADORES SOBRE LOS FACTORESDE RIESGO TRADICIONALES Circulation 2007
  44. 44. MUNDO REAL……. 70 AÑOS TABAQUISTA 65 AÑOS TABAQUISTA
  45. 45.  48 AÑOS TABAQUISTA DEJERARQUÍA CARDIOPATÍAISQUÉMICA PRECOZ
  46. 46. • VARON 40 AÑOS• LDL 160• PADRE FALLECIÓ ALOS 50 AÑOS (IAM)
  47. 47. Doppler carotideo VS. Score de Calcio 10 % bajo riesgo por Doppler carotideo alto riesgo por Score de calcio 47% Score de calcio (-) aterosclerosis por Doppler carotideo- 39-59 años- FRS bajo-intermedio Lester SJ. Mayo Clin Pros . 2009
  48. 48. ¿ Valor agregado del Doppler de arterias femorales?IAM  Ofrece una visión más global del estado aterosclerótico de un individuo. Lamina C. EHJ 2006MCV  30% de los individuos con carótidas normales, presentan placas femorales. Cafes-Cave study. Atherosclerosis 2001MT
  49. 49. FUNCIÓN ENDOTELIAL -DFMATEROSSCLEROSISPRECOZ REGIDEZ VASCULAR -VOP 30 AÑOS? MORGOLOGÍA -EMI 20-30 AÑOS? -PLACAS 10-20 AÑOS ? -SCORE DE CALCIO 10-12 AÑOSATEROSCLEROSISAVANZADA
  50. 50. AUMENTO DE LA RIGIDEZ ARTERIAL DUPLICA LOS EVENTO Y LAMORTALIDAD CV15877 pctes / 7.7 años de seguimiento Vlachopoulos C. JACC 2012
  51. 51. RIGIDEZ ARTERIAL Y RE-CLASIFICACIÓN RIESGO INTERMEDIO 15,7% Re-Clasificación (p:0,03)• Cohorte de Framingham• 2232 individuos / 7,8 años de seguimiento Mitchell G. Circulation 2010
  52. 52. VOP: RE- CLASIFICACIÓN DE RIESGO EN GRUPOS DE RIESGO INTERMEDIOEVENTO GENERAL POBLACIÓN ENFERMOS < 60 AÑOSMORTALIDAD 14.4 13.9 18.5 16.1TOTALMORTALIDAD 15.8 13.9 32.2 18.5CARDIACAMORTALIDAD 19 18 32.7 33.3CVSTROKE 18.3 21 9.9 36.2 Metanálisis / 16358 pctes Mc Eniery. EHJ 2012.
  53. 53. •BIOMARCADOR •ASOCIACIÓN CON •DISCRIMINACIÓN •RECLASIFICACIÓ RESULTADOS N•PROT C REATCICA +/-•SCORE DE CALCIO•EMI• EMI+PLACAS +/-•VOP +/-•INDICE TOBILLO-BRAZO +/-
  54. 54. IMPLICANCIAS CLINICAS BIOMARCADORES1. ¿ Conduce a un cambio en el manejo de los pacientes y si esto se refleja en una mejoría en el pronóstico? ESTUDIO RANDOMIZADO 2. ¿Puede ser implementada a un costo razonable? - Económico - Efectos adversos de la medicación ?
  55. 55. ¿ATEROSCLEROSIS SUBCLINICA? RISGO INTERMEDIO (FRS 6-20%), SIN ENFCARDIOVASCULAR ESTABLECIDA. HISTORIA FAMILIAR DE ENF. CARDIOVASCUALRPREMATURA (1ER GRADO) -HOMBRE<55 A MUJER <65 AÑOS.• <60 AÑOS CON UN FR VASCULAR SEVERO (DISLIPEMIAGENETICA).• MUJERES < 60 AÑOS CON 2 FR VASCULARES.SOLICITAR ESTUDIO CUANDO PUEDE CAMBIAR EL MANEJODEL PACIENTE Stein JH. Preventive Cardiology 2009
  56. 56. Conclusión• Detectar enfermedad suclínica probablemente sea mejorque identificar factores de riesgo que tienen unaespecificidad limitada y una gran variabilidad en relacióncon el desarrollo de enfermedad.• Imágenes no invasivas nos ayudan a re-clasificarindividuos de riesgo intermedio de acuerdo al FRS, ensujetos de alto riesgo, en los cuales un tratamientomedico más intenso y menores cifras de colesterolestaría recomendado.• La identificación de sujetos vulnerables con las técnicasde imágenes podría mejorar la complacencia y adherenciaa las diferentes terapéuticas
  57. 57. “La investigación de lasenfermedades ha avanzado tantoque cada vez es mas difícilencontrar a alguien que estecompletamente sano” Aldous Huxley

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