Caso Clínico Sexo: Femenino Edad: 68 años Factores de riesgo:  HTA Tabaquismo Antecedentes CV:  Niega
Caso Clínico <ul><li>Antecedentes no CV: </li></ul><ul><li>Apendicectomía </li></ul><ul><li>Histerectomía </li></ul><ul><l...
Caso Clínico <ul><li>Enfermedad Actual: Paciente que ingresa a UC traída por SEM, por cuadro de dolor retroesternal, de ti...
Caso Clínico <ul><li>Ex. Físico:  TA: 160/90 mmhg </li></ul><ul><li>FC 60 lpm  FR: 14 /min. </li></ul><ul><li>Ap Cv: R1 R2...
Caso Clínico <ul><li>Laboratrorio: </li></ul><ul><li>Hto: 38  Hb: 13  GB 13600 </li></ul><ul><li>Glicemia: 139 </li></ul><...
 
 
 
 
<ul><li>Revascularización completa ? </li></ul><ul><li>Tratar el vaso culpable ? </li></ul>
 
 
 
 
 
 
Angioplastia <ul><li>Angioplastia exitosa con implante de Stent TAXUS de 3.0 x 32 mm en Arteria coronaria Derecha. </li></...
Ecocardiograma <ul><li>AI 41 mm </li></ul><ul><li>Ao 35 mm </li></ul><ul><li>DDVI 48 mm </li></ul><ul><li>DSVI 25 mm </li>...
 
 
<ul><li>Las guías actuales de ACC/AHA recomiendan, en el tratamiento del STEMI con enfermedad de múltiples vasos la realiz...
<ul><li>El propósito del estudio fue evaluar las diferencias, en cuanto a mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo, de...
Características basales <ul><li>Edad  </li></ul><ul><li>59 o menos  45.8 % / 54.2 % </li></ul><ul><li>60-69  24.5 % / 21.6...
Mortalidad   PPCI V. Culpable  PPCI M. Vasos  <ul><li>Intrahosp.  2 % </li></ul><ul><li>12 meses  5.5 % </li></ul><ul><li>...
 
Conclusiones <ul><li>Los pacientes tratados con PPCI de múltiples vasos tuvieron tasas de mortalidad levemente superior a ...
<ul><li>Estudio randomizado realizado con 214 pacientes consecutivos, con diagnóstico de STEMI y lesión de múltiples vasos...
 
<ul><li>Durante el seguimiento de 2.5 años, el 50 % de los pacientes del grupo de tratamiento (vaso culpable) tuvo algún e...
 
<ul><li>Los autores de este trabajo concluyen que el tratamiento del vaso culpable, en STEMI, en comparación con la revasc...
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Ateneo 27/04/11

  1. 1. Caso Clínico Sexo: Femenino Edad: 68 años Factores de riesgo: HTA Tabaquismo Antecedentes CV: Niega
  2. 2. Caso Clínico <ul><li>Antecedentes no CV: </li></ul><ul><li>Apendicectomía </li></ul><ul><li>Histerectomía </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Medicación habitual: </li></ul><ul><li>Bisoprolol </li></ul><ul><li>Levotiroxina </li></ul><ul><li>Clonazepan </li></ul>
  3. 3. Caso Clínico <ul><li>Enfermedad Actual: Paciente que ingresa a UC traída por SEM, por cuadro de dolor retroesternal, de tipo opresivo, de 1 hora de evolución y duración, acompañado de síntomas neurovegetativos. </li></ul><ul><li>Presenta en el ECG supradesnivel del segmento ST de 2 mm en cara inferior, por lo que se decide realizar coronariografía de urgencia. </li></ul>
  4. 4. Caso Clínico <ul><li>Ex. Físico: TA: 160/90 mmhg </li></ul><ul><li>FC 60 lpm FR: 14 /min. </li></ul><ul><li>Ap Cv: R1 R2, regulares, normofonéticos, sin soplos, sin R3 o R4. </li></ul><ul><li>Ap Resp: Buena entrada bilateral de aire. </li></ul><ul><li>Abdomen: BDI, RHA positivos. </li></ul><ul><li>Miembros: Pulsos periféricos, positivos, simétricos </li></ul>
  5. 5. Caso Clínico <ul><li>Laboratrorio: </li></ul><ul><li>Hto: 38 Hb: 13 GB 13600 </li></ul><ul><li>Glicemia: 139 </li></ul><ul><li>Uremia: 28 </li></ul><ul><li>Creatinina: 0.87 </li></ul><ul><li>Na: 135 </li></ul><ul><li>K:4.1 </li></ul><ul><li>TGO: 21 CPK: 69 LDH: 226 </li></ul>
  6. 10. <ul><li>Revascularización completa ? </li></ul><ul><li>Tratar el vaso culpable ? </li></ul>
  7. 17. Angioplastia <ul><li>Angioplastia exitosa con implante de Stent TAXUS de 3.0 x 32 mm en Arteria coronaria Derecha. </li></ul><ul><li>Procedimiento asistido por cateter de tromboaspiración. </li></ul><ul><li>FSVI conservada con leve hipoquinesia inferior. </li></ul>
  8. 18. Ecocardiograma <ul><li>AI 41 mm </li></ul><ul><li>Ao 35 mm </li></ul><ul><li>DDVI 48 mm </li></ul><ul><li>DSVI 25 mm </li></ul><ul><li>SIVD 14 mm </li></ul><ul><li>PPD 12 mm </li></ul><ul><li>Fey 60 % </li></ul><ul><li>Hipoquinesia leve inferobasal </li></ul>
  9. 21. <ul><li>Las guías actuales de ACC/AHA recomiendan, en el tratamiento del STEMI con enfermedad de múltiples vasos la realización de ICP primaria sólo a la arteria culpable, tratando en forma diferida las otras lesiones. </li></ul><ul><li>La ICP primaria en multiples vasos sólo se recomienda en caso de inestabilidad hemodinámica. </li></ul><ul><li>Los pacientes inclluidos entre Enero de 2003 y Junio de 2006, presentaban STEMI con enfermedad de múltiples vasos. </li></ul><ul><li>Fueron subdivididos a </li></ul><ul><li>PCI sólo a vaso culpable </li></ul><ul><li>PCI primaria de vasos múltiples </li></ul><ul><li>PCI de V. Múltiples durante la internación </li></ul><ul><li>PCI de V. Múltiples dentro de los 60 días </li></ul><ul><li>Se realízó sobre un total de 4024 pacientes, con un seguimiento a 12, 24 y 42 meses. </li></ul><ul><li>Fueron excluídos los pacientes con lesión de TCI, shock cardiogénico, cirugía previa o fibrinólisis previa a la ICP. </li></ul>
  10. 22. <ul><li>El propósito del estudio fue evaluar las diferencias, en cuanto a mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo, de los pacientes con STEMI y lesión de múltiples vasos, en función del tratamiento: ICP de lesión culpable o IPC de múltiples vasos. </li></ul><ul><li>Los end points fueron mortalidad intrahospitalaria y mortalidad a 12, 24 y 42 meses. </li></ul><ul><li>Los datos fueron extraídos del registro de IPC del estado de Nueva York. </li></ul><ul><li>De los 4024 pacientes el 87.5% (3521 ptes), fueron del grupo PPCI del vaso culpable y 503 ptes del grupo PPCI de multiples vasos. </li></ul><ul><li>Al no ser un estudio ramdomizado, se emparejaron 1 a 1 los pacientes de los diferentes grupos según sus características basales. </li></ul>
  11. 23. Características basales <ul><li>Edad </li></ul><ul><li>59 o menos 45.8 % / 54.2 % </li></ul><ul><li>60-69 24.5 % / 21.6 % </li></ul><ul><li>70-79 19.5 % / 14.2 % </li></ul><ul><li>80 o más 10.1 % / 9.5 % </li></ul><ul><li>Sexo </li></ul><ul><li>Fem. 26.1 % / 25.5 % </li></ul><ul><li>Vasos c/ lesión </li></ul><ul><li>2 s/ DA prox 53.5 % / 50.3 % </li></ul><ul><li>2 c/ DA prox 21.5 % / 24 % </li></ul><ul><li>3 s/ DA prox 15.9 % / 17.1 % </li></ul><ul><li>3 c/ DA prox 8.9 % / 8.5 % </li></ul><ul><li>Inestabilidad Hemodinámica </li></ul><ul><li>4.35 % / 4.77 % </li></ul><ul><li>Diabetes 21.4 % / 23.6 % </li></ul><ul><li>OTC 19.5 % / 5.37 % </li></ul><ul><li>Fracción de eyección </li></ul><ul><li>19% o menos 1.7 % / 3.3 % </li></ul><ul><li>20-29 % 8.3 %/ 7.5 5 </li></ul><ul><li>30-39 % 18.5 % /16.3% </li></ul><ul><li>40-49 % 32 5 %/ 28.2% </li></ul><ul><li>50% o mas 39.3% / 44.5% </li></ul><ul><li>Flujo TIMI 2 o< del VC </li></ul><ul><li>51.95 % / 43.53 % </li></ul><ul><li>Tipo de PCI </li></ul><ul><li>DES 61 % / 57 % </li></ul><ul><li>BMS 33.8 % / 41.3 % </li></ul><ul><li>S/ Stent 5.11 5 / 1.59 % </li></ul>
  12. 24. Mortalidad PPCI V. Culpable PPCI M. Vasos <ul><li>Intrahosp. 2 % </li></ul><ul><li>12 meses 5.5 % </li></ul><ul><li>24 meses 6.6 % </li></ul><ul><li>42 meses 10.8 % </li></ul><ul><li>Intrahosp. 3.4% </li></ul><ul><li>12 meses 7.1 % </li></ul><ul><li>24 meses 8.6 % </li></ul><ul><li>42 meses 11.8 % </li></ul>
  13. 26. Conclusiones <ul><li>Los pacientes tratados con PPCI de múltiples vasos tuvieron tasas de mortalidad levemente superior a los tratados con PPCI solo del vaso culpable. </li></ul><ul><li>Los pacientes que fueron revascularizados completamente dentro de los 60 días del evento índice, tuvieron mejor sobrevida que aquellos a los que se les trató sólo la lesión culpable a los 60 días. </li></ul><ul><li>El grupo de tratamiento multivaso, tuvo mejores tasas de mortalidad en todos los intervalos de tiempo evaluados, siendo estadísticamente significativo a los 12 meses (p= 0.04). </li></ul><ul><li>Una de las limitaciones del estudio, es que fue observacional, con los probable sesgos de selección. </li></ul><ul><li>Otra limitación es que afectaba sólo a residentes de Nueva York (en relación al registro de mortalidad). </li></ul><ul><li>Los resultados de este estudio apoyan las recomendaciones de ACC/AHA, sobre la PCI en STEMI sólo a la lesión culpable, excepto en el caso de descompensación hemodinámica. </li></ul>
  14. 27. <ul><li>Estudio randomizado realizado con 214 pacientes consecutivos, con diagnóstico de STEMI y lesión de múltiples vasos, a los que se le realizó PPCI. </li></ul><ul><li>Fueron randomizados en 3 diferentes estrategias: Angioplastia del vaso culpable, revascularización completa en forma diferida, revascularización completa en el momento de la PPCI. </li></ul><ul><li>Fueron excluídos pacientes en shock cardiogénico, pacientes con enfermedad de TCI, lesión valvular severa, CRM previa. </li></ul><ul><li>El end point primario fue la incidencia de MACE (muerte, reinfarto, internaciones por SCA, y necesidad de revascularización). </li></ul>
  15. 29. <ul><li>Durante el seguimiento de 2.5 años, el 50 % de los pacientes del grupo de tratamiento (vaso culpable) tuvo algún evento cardíaco mayor (MACE). </li></ul><ul><li>El 20 % de los pacientes del grupo (revasc. diferida) y el 15% de los pacientes (PPCI con revasc. completa) presentaron algun MACE en ese mismo período. (p= 0.01). </li></ul><ul><li>La mortalidad intrahospitalaria, necesidad de revascularización y el número de internaciones fue mayor en el grupo (PPCI de vaso culpable). (p=0.05) </li></ul><ul><li>No hubo diferencias significativas en la tasa de reinfarto. </li></ul><ul><li>La sobrevida libre de MACE fue significativamente menor en los grupos de revascularización completa, en comparación con el grupo PPCI del vaso culpable, pero sin diferencias significativas entre ambos grupos de revascularización completa. </li></ul>
  16. 31. <ul><li>Los autores de este trabajo concluyen que el tratamiento del vaso culpable, en STEMI, en comparación con la revascularización completa tiene un mayor índice de eventos cardíacos mayores (MACE). </li></ul><ul><li>La tasa de MACE es similar, en ambas estrategias de revascularización completa. </li></ul>

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