Ateneo Central14 de Marzo de 2012
Datos personales• Sexo: Femenino• Edad: 78 años                   Motivo de consulta• Valvuloplastia mitral percutánea pro...
Enfermedad actual•Paciente femenina de 78 años portadora de estenosis mitralsevera comienza hace 3 años con cuadro de disn...
Antecedentes personalesFactores de riesgo cardiovascular:• HTAAntecedentes patológicos:• FA (10 años de evolución aproxima...
Medicación actual• Acenocumarol• Atenolol• Furosemida• Espironolactona• Alprazolam• Seretide
Examen FísicoSignos Vitales: Sat02: 96%, TA 120/60 mmHg, FC 70 +- 10 lpm, pulso irregularCardiovascular:• Yugulares ingurg...
ECG                ECG     DI               DII              DIII          aVR   aVL         aVFV1        V2    V3        ...
Rx Tórax
Laboratorio•   GB: 9100•   Hb: 14,3•   Hcto: 43,9•   Glicemia: 121•   Uremia: 32•   Creatininemia: 0,83•   Na: 135•   K: 4,5
ECO DOPPLER TRANSESOFAGICO•Ritmo de FA•VI de tamaño conservado, sin alteraciones segmentariasde la contractilidad y sin au...
ECO DOPPLER TRANSESOFAGICO•Ritmo de FA•VI de tamaño conservado, sin alteraciones segmentariasde la contractilidad y sin au...
DopplerFlujo mitral• Gradiente transmitral máximo de 23 mmHg y medio de 9 mmHg• Area valvular mitral estimada 1,1 cm2• Est...
CCG
• Tratamiento medico• Tratamiento quirúrgico• Tratamiento percutáneo
• Tratamiento medico• Tratamiento quirúrgico• Tratamiento percutáneo
Valvulopastia mitral percutánea       asistido por ETE
VALVULOPLASTIA MITRAL por técnica de INOUE                  asistido por ETE• Se realiza punción del septum interauricular...
Medicación al alta• Bisoprolol 5 mg• Digoxina• Furosemida• Espironolactona 25
Valvuloplastia mitral percutánea
INTRODUCCION La valvulopatía mitral asociada a fiebre reumática continúa teniendo una altaprevalencia en países en vías d...
FIEBRE REUMATICA•   Los síntomas cardiacos aparecen entre 15 a 20 años, del episodio agudo de    la FR.•   El progreso de ...
FIEBRE REUMATICA• Posterior a una tonsilo-faringitis, producida por Estreptococo Grupo A Induce una inmunidad especial, me...
Historia Natural y Pronostico de la Estenosis Mitral Severa• Una vez que se desarrolla Hipertensión Pulmonar Severa la  so...
Estenosis mitral y eventos tromboembolicos      Incidencia                               1.5-6 por 100 pac./año      Défic...
Clasificación fisiopatológicaClase          Área               PCP                 GC   SíntomasClase I:Leve         >1.5 ...
Severidad de la Estenosis Mitral       Indicador           Leve        Moderada         SeveraGradiente Medio             ...
Evaluación ecocardiográfica en pacientes con estenosis valvular mitral Evaluación diagnóstica de la válvula para definir ...
Valvuloplastia Mitral por Balón            Valor de la EcocardiografíaPre:       Morfología valvular y calcificación comis...
Puntaje utilizado para evaluar el compromiso Valvular ante una                  Valvuloplastía Percutánea con BalónPuntaje...
Tratamiento de la estenosis mitral
Terapéuticas                                           Comisurotomia a Cielo Abierto                                      ...
Terapia Intervencionista en la Estenosis MitralProcedimiento               Indicación                Contraindicaciones   ...
Estenosis Mitral                  Recomendaciones para Cirugía ValvularClase I1.    La Cirugía Valvular (reparación si es ...
Estenosis Mitral                  Recomendaciones para Cirugía ValvularClase IIaEl reemplazo valvular es razonable para pa...
Estenosis Mitral                      Recomendaciones para Cirugía ValvularClase III1.    La reparación valvular para EM n...
vulop   Ia    C. F. II-IV, área <1,5 cm2. Morfología favorable. Nol         trombos en AI. No insuficiencia Mitral Mod. a ...
ACC/AHA PRACTICE GUIDELINESACC/AHA 2006 Guidelines for theManagement of Patients With Valvular Heart DiseaseA Report of th...
Valvuloplastia Mitral Percutánea   CONTRAINDICACIONES Trombo en aurícula izquierda Trombo en ventrículo izquierdo Embolia ...
Técnicas de VMP
Valvuloplastia Mitral PercutáneaANTERÓGRADA          RETRÓGRADA Un solo balón.        Un solo balónTécnica de INOUE.   ...
Balón de Inoue
Técnica de Inoue
Técnica de doble balón
Inoue vs Dos balones• La técnica de Inoue es mas fácil y requiere menos  manipulaciones.• Los datos publicados no muestran...
Inoue vs Dos balones• El riesgo de insuficiencia mitral podría ser levemente  mayor con la técnica de dos balones.• El rie...
Tasa de complicaciones asociadas a       Valvuloplastía Mitral Percutánea con BalónÉxito primario                         ...
ITRAL   • 441 casos (4-88/9-96).R     Score eco >de 8 = 131p (29.7%),E     Ca+ válvula en fluoroscopia 114pT     (25.9%).R...
Libertad de Reestenosis en Pacientes Totales y Según Score ≤8 y >8                 Post-Valvuloplastia Percutánea       n=...
Valvuloplastia Mitral PercutáneaCONCLUSIONES  La valvuloplastia mitral percutánea es un procedimiento  seguro, con resulta...
Conclusiones La valvuloplastía percutánea con balón debe ser elegida comoprocedimiento de primera elección para el tratam...
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14-03-12

  1. 1. Ateneo Central14 de Marzo de 2012
  2. 2. Datos personales• Sexo: Femenino• Edad: 78 años Motivo de consulta• Valvuloplastia mitral percutánea programada
  3. 3. Enfermedad actual•Paciente femenina de 78 años portadora de estenosis mitralsevera comienza hace 3 años con cuadro de disnea de esfuerzoCF II, progresiva, llegando durante el último mes a CF III-IV.•Refiere presentar ortopnea desde hace 2 años y episodios dedisnea paroxística nocturna desde hace 1 semana.•Hace 3 años se le indico tratamiento de su valvulopatía,negándose al mismo.
  4. 4. Antecedentes personalesFactores de riesgo cardiovascular:• HTAAntecedentes patológicos:• FA (10 años de evolución aproximadamente)• Broncoespasmos nocturnos recurrentes• Fiebre reumatica (a los 9 años)
  5. 5. Medicación actual• Acenocumarol• Atenolol• Furosemida• Espironolactona• Alprazolam• Seretide
  6. 6. Examen FísicoSignos Vitales: Sat02: 96%, TA 120/60 mmHg, FC 70 +- 10 lpm, pulso irregularCardiovascular:• Yugulares ingurgitadas 5/6 , con colapso parcial inspiratorio,• Reflujo hepatoyugular +• Latido sagital +• R1 hipofonético, R2 aumentado en foco pulmonar• Soplo Sistólico 3/6 en foco tricuspideo que aumenta con la inspiración• Rolido Diastólico 2/6 (en decúbito lateral izquierdo) en foco mitral.Respiratorio:Sibilancias espiratorias aisladas bilateralesAbdomen:Hígado palpable a 3 traveses de dedo del reborde costalMMII:• Terreno varicoso, sin signos de TVP• Edema infrapatelar, godet ++• Pulsos periféricos conservados, bilaterales y simétricos.
  7. 7. ECG ECG DI DII DIII aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V6
  8. 8. Rx Tórax
  9. 9. Laboratorio• GB: 9100• Hb: 14,3• Hcto: 43,9• Glicemia: 121• Uremia: 32• Creatininemia: 0,83• Na: 135• K: 4,5
  10. 10. ECO DOPPLER TRANSESOFAGICO•Ritmo de FA•VI de tamaño conservado, sin alteraciones segmentariasde la contractilidad y sin aumento del espesor parietal.•FSVI conservada•AI severamente dilatada•AD moderadamente dilatada•Esclerosis valvular aortica con apertura conservada•Engrosamiento y calcificacion del apartaro valvular ysubvalvular mitral. Apertura en domo de la valva ateriormitral.•VD moderadamente dilatado con función sistólica en ellimite inferior de la normalidad (TAPSE 2 cm)•Septum interauricular e interventricular integros.
  11. 11. ECO DOPPLER TRANSESOFAGICO•Ritmo de FA•VI de tamaño conservado, sin alteraciones segmentariasde la contractilidad y sin aumento del espesor parietal. 40 mm • DVI•FSVI conservada • DVD 25 mm•AI severamente dilatada • SIV /PP 9 mm•AD moderadamente dilatada • AI 4c= 72 cm2 (<18) • AD•Esclerosis valvular aortica con apertura conservada4 c= 34 cm2 • Área valvular mitral 0.9 cm2•Engrosamiento y calcificacion del apartaro valvular y • Gradiente mitral máximo 23 mmHgsubvalvular mitral. Apertura en domo de la valva ateriormmhg • Gradiente mitral medio 9mitral. • Velocidad pico onda E mitral 2.2 m/seg•VD moderadamente dilatado con función sistólica en el 3.8 • Velocidad pico regurgitación tricuspidea m/seglimite inferior de la normalidad (TAPSE 2 cm) • Presión sistólica de•Septum interauricular e interventriculararteria pulmonar 70 mmHg integros.
  12. 12. DopplerFlujo mitral• Gradiente transmitral máximo de 23 mmHg y medio de 9 mmHg• Area valvular mitral estimada 1,1 cm2• Estenosis mitral de grado severo• IM leve• Jet de regurgitacion excentrico con direccion inferolateral• Score de Wilkins = 8 (engrosamiento valvular 2, engrosamiento subvalvular 2, moviliad valvular 2, calcificacion valvular 2)Flujo tricuspideo• IT severa, PSAP severamente aumentadaFlujo pulmonar• Tiempo de aceleracion de flujo pumonar de 60 mseg (disminuido, compatible con hipertension pulmonar severa)
  13. 13. CCG
  14. 14. • Tratamiento medico• Tratamiento quirúrgico• Tratamiento percutáneo
  15. 15. • Tratamiento medico• Tratamiento quirúrgico• Tratamiento percutáneo
  16. 16. Valvulopastia mitral percutánea asistido por ETE
  17. 17. VALVULOPLASTIA MITRAL por técnica de INOUE asistido por ETE• Se realiza punción del septum interauricular bajo control radioscópico y ecográfico.• El gradiente de presiones simultaneo entre AI y VI pudo comprobar un gradiente transvalvular mitral de 15 mmhg.• Se avanza catéter balón de 25 mm a través de orificio estenótico de válvula mitral y se insufla a 26 mm, 2 veces.• Se constata una caída de 3 mmHg sin evidencias ecográficas ni angiográficas de incremento de la IM
  18. 18. Medicación al alta• Bisoprolol 5 mg• Digoxina• Furosemida• Espironolactona 25
  19. 19. Valvuloplastia mitral percutánea
  20. 20. INTRODUCCION La valvulopatía mitral asociada a fiebre reumática continúa teniendo una altaprevalencia en países en vías de desarrollo, en los cuales la estenosis mitral es una delas valvulopatías más frecuentes.La valvuloplastia mitral percutánea (VMP) comenzó a utilizarse para el tratamientode esta patología en 1984 (Inoue) usando catéteres balón.La experiencia de las dos últimas décadas ha confirmado la eficacia y seguridad deeste método en el tratamiento de la estenosis mitral severa o muy sintomática.
  21. 21. FIEBRE REUMATICA• Los síntomas cardiacos aparecen entre 15 a 20 años, del episodio agudo de la FR.• El progreso de la forma moderada a la severa lleva entre 5 a 10 años.• La progresión es mucho mas rápida en países Tropicales o Subtropicales.• La combinación de condiciones genéticas y económicas juegan a favor de las presentaciones mas tempranas.Ej.: India donde hay Estenosis Mitral Severa desde los 6 a los 12 años. En USA la edad de presentación es entre los 45 a los 65 años
  22. 22. FIEBRE REUMATICA• Posterior a una tonsilo-faringitis, producida por Estreptococo Grupo A Induce una inmunidad especial, mediada por la proteína M (1-3-5-6-14- 18-19-27 y 29) y otros antígenos del estreptococo• 3 semanas de periodo de latencia.• Solo el 3% de los afectados por faringitis por estreptococo desarrollan Fiebre Reumática.• Predisposición familiar. Recientes estudios sugieren bases genéticas para el desarrollo de FR. Célula B-aloantígeno descrito en 99% de los Ptes. con FR y solo en 14% de los no afectados. FR relacionado al HLA- DR 1, 2, 3 y 4 alotipos en algunos grupos etnicos.
  23. 23. Historia Natural y Pronostico de la Estenosis Mitral Severa• Una vez que se desarrolla Hipertensión Pulmonar Severa la sobrevida cae a menos de 3 años.• En pacientes no tratados la muerte ocurre por: Congestión pulmonar o sistémica 60-70% Embolismo sistémico 20-30% Embolismo pulmonar 10%• La progresión anual de la disminución del área valvular por Doppler es de 0.09 a 0.32 cm2/año
  24. 24. Estenosis mitral y eventos tromboembolicos Incidencia 1.5-6 por 100 pac./año Déficit neurológico permanente 30-40% Evento inicial 20% Predictores Edad Presencia de FA Dilatación de aurícula izquierda Área valvular pequeña Contraste espontáneo en AI por ETEIung B, et al. Working Group on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2002;23:1253-66
  25. 25. Clasificación fisiopatológicaClase Área PCP GC SíntomasClase I:Leve >1.5 cm 2 <10-12 mmHg N Asintomático o disnea esf.Clase II:Moderada 1.0-1.5 cm 2 10-17 mmHg N Disnea, ortop DPN, hemop.Clase III:Severa <1.0 cm 2 >18 mmHg D Disnea rep. Edema pulm.Clase IV:Muy severa <0.8 cm 2 >20-25 mmhg DD HPT P. severa Falla de VD Disnea rep. Cianosis
  26. 26. Severidad de la Estenosis Mitral Indicador Leve Moderada SeveraGradiente Medio <5 5-10 >10(mmHg)Presión Sistólica <30 30-50 >50Pulmonar (mmHg)Área valvular (cm2) >1.5 1.0-1.5 <1.0 ACC/AHA Practice Guidelines 2006;48:1-148
  27. 27. Evaluación ecocardiográfica en pacientes con estenosis valvular mitral Evaluación diagnóstica de la válvula para definir la etiología de la estenosis Cuantificación de la severidad de la estenosis Evaluación de lesiones valvulares coexistentes Posibilidad de valvuloplastia percutanea
  28. 28. Valvuloplastia Mitral por Balón Valor de la EcocardiografíaPre: Morfología valvular y calcificación comisural Tamaño del anillo Presencia y grado de insuficiencia Severidad de hipertensión pulmonar Presencia de trombos auriculares (ETE)Intra: Guía en la punción septal y ubicación del balón Área obtenida Aparición o agravamiento de IMPost: Área y gradientes en el seguimiento
  29. 29. Puntaje utilizado para evaluar el compromiso Valvular ante una Valvuloplastía Percutánea con BalónPuntaje Movilidad Compromiso Engrosamiento Calcificación de Valvas Subvalvular Valvar Valvular0 Normal S/ engrosam. S/ engrosam. S/ calcific.1 Restringida Debajo de la Leve Único foco en puntas válvula (4-5 mm)2 Restricción Cuerdas Puntas Salpicada distal proximales (<8 mm) (Margenes)3 Movilidad Cuerdas Cuerpo Porcion media basal distales (<8 mm) de las valvas4 Inmóvil Músculos Extenso Extensa
  30. 30. Tratamiento de la estenosis mitral
  31. 31. Terapéuticas Comisurotomia a Cielo Abierto 1954 1a Circulación Extracorporea 1960 1a Valvula Mecanica Harken, Starr y EdwardsComisurotomia a Cielo Cerrado1940 Bailey y Harkens Valvuloplastia Mitral Percutanea Dr. K. Inoue 1984
  32. 32. Terapia Intervencionista en la Estenosis MitralProcedimiento Indicación Contraindicaciones Ventajas Desventajas - Síntomas, AVM <1.5 cm2 con buen score; Reducida - AVM >1.5 cm2 - HPT pulmonar, AVM <1.5 cm2 aplicación conValvuloplastia - Trombo en AI con buen score Percutánea pobre Percutánea - IM mas que - Síntomas o HPT pulmonar + alto morfología moderada valvular riesgo quirúrgico con cualquier scoreComisurotomía - Síntomas, AVM <1.5 cm2; Evita Prótesis Limitada AVM >1.5 cm2 Abierta - HPT pulmonar, AVM <1.5 cm2 Valvular aplicación - Síntomas, AVM <1.5 cm2; Aplicable Todos los Reemplazo AVM >1.5 cm 2 cuando la VPB y riesgos de las Valvular - HPT pulmonar, AVM <1.5 cm2 la CA fallan prótesis
  33. 33. Estenosis Mitral Recomendaciones para Cirugía ValvularClase I1. La Cirugía Valvular (reparación si es posible) esta indicada en pacientes con EM moderada o severa (AVM ≤1.5 cm2 ) y síntomas CF III o IV cuando:1. La valvuloplastia percutanea no es disponible2. Cuando la VPB esta contraindicada por trombo a pesar de ACO o IM moderada- severa3. La morfología valvular no es favorable para VPB en pacientes con aceptable riesgo quirúrgico (Nivel de evidencia: B)2. Pacientes EM moderada a severa (AVM ≤1.5 cm2) que también tiene IM moderada a severa deben recibir reemplazo valvular, a menos que la reparación valvular sea posible al momento de la cirugía (Nivel de evidencia :C) ACC/AHA Guidelines 2006
  34. 34. Estenosis Mitral Recomendaciones para Cirugía ValvularClase IIaEl reemplazo valvular es razonable para pacientes con EM severa ehipertensión pulmonar severa (presión sistólica pulmonar >60 mmHg)con síntomas CF I-II que no son considerados candidatos paravalvuloplastia percutánea con balón o reparación quirúrgica (Nivel deevidencia: C)Clase IIbLa reparación valvular mitral puede ser considerada para pacientesasintomaticos con EM moderada o severa (AVM ≤1.5 cm2) que han tenidoeventos embólicos recurrentes mientras están bajo adecuadotratamiento anticoagulante y tienen morfología favorable parareparación (Nivel de evidencia :C) ACC/AHA Guidelines
  35. 35. Estenosis Mitral Recomendaciones para Cirugía ValvularClase III1. La reparación valvular para EM no esta indicada en pacientes con estenosis leve (Nivel de evidencia: C)2. La comisurotomía cerrada no debe ser realizada en pacientes sometidos areparación; la comisurotomía abierta es el método preferido (Nivel de evidencia :C) ACC/AHA Guidelines 2006
  36. 36. vulop Ia C. F. II-IV, área <1,5 cm2. Morfología favorable. Nol trombos en AI. No insuficiencia Mitral Mod. a Sev.a IIa Asintomático, área<1,5 cm2. PASP > 50 mmHg. En reposo o 60 mmHg. en ejercicio.st IIa Clase III-IV, área < 1,5 cm2. Válvula calcificada, alto riesgo quirúrgicoia IIb Asintomático, área <1,5 cm2. Nueva fibrilaciónM auricular.i IIb Clase III-IV, área < 1,5 cm2. Válvula calcificada y bajo riesgo quirúrgico.tr III Moderada estenosis mitrala
  37. 37. ACC/AHA PRACTICE GUIDELINESACC/AHA 2006 Guidelines for theManagement of Patients With Valvular Heart DiseaseA Report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines (Writing Committeeto Revise the 1998 Guidelines for the Management of PatientsWith Valvular Heart Disease)En centers withoperadores entrenados y experimentados, la balloon In centros con skilled, experienced operators, percutaneousvalvuloplastía percutanea con balón debe serprocedure of choice for valvotomy should be considered the initial considerada elprocedimiento inicial de elección para pacientes sintomáticos con symptomatic patients with moderate to severe MS who have aestenosis mitral moderada a severa que tengan significant MR or leftfavorable valve morphology in the absence of una morfologíavalvular favorable en la ausenciathrombus. atrial de IM significativa o trombo enaurícula izquierda.
  38. 38. Valvuloplastia Mitral Percutánea CONTRAINDICACIONES Trombo en aurícula izquierda Trombo en ventrículo izquierdo Embolia reciente Puntaje mayor de 12Calcificación en ambas comisurasInsuficiencia mitral severa
  39. 39. Técnicas de VMP
  40. 40. Valvuloplastia Mitral PercutáneaANTERÓGRADA RETRÓGRADA Un solo balón.  Un solo balónTécnica de INOUE. Dos balones
  41. 41. Balón de Inoue
  42. 42. Técnica de Inoue
  43. 43. Técnica de doble balón
  44. 44. Inoue vs Dos balones• La técnica de Inoue es mas fácil y requiere menos manipulaciones.• Los datos publicados no muestran una significativa diferencia en eficacia. Aunque se observa una tendencia a obtener un área levemente mayor con la técnica de dos balones, con mayor incidencia de hendidura bicomisural.• El riesgo de perforación ventricular disminuye con la técnica de Inoue.
  45. 45. Inoue vs Dos balones• El riesgo de insuficiencia mitral podría ser levemente mayor con la técnica de dos balones.• El riesgo de ruptura de balón es menor con la técnica de Inoue.• La incidencia de CIA es similar entre las dos técnicas.• El balón de Inoue es de mayor costo
  46. 46. Tasa de complicaciones asociadas a Valvuloplastía Mitral Percutánea con BalónÉxito primario >90%Complicaciones <2-3% Insuf. mitral severa 3% Defecto septal residual 20% Shunts >1.5:1.0 <5% Perforación de VI 0.5-4% Embolias 1-3% IAM 0.3-0.5%
  47. 47. ITRAL • 441 casos (4-88/9-96).R Score eco >de 8 = 131p (29.7%),E Ca+ válvula en fluoroscopia 114pT (25.9%).R • Éxito en 388p 88%.O • Mortalidad 0.2%G • Seguimiento:R • 2 muertos (1 CA pancreático, 1A causa cardiaca).D Reestenosis 9%.A Sobrevida libre de eventos: 1 año 100% 2 años 96% 4 años 89% 9 años 75% C.I.Stefanadis, Athens University
  48. 48. Libertad de Reestenosis en Pacientes Totales y Según Score ≤8 y >8 Post-Valvuloplastia Percutánea n= 493 p. Edad: 31±11 años Eur Heart J 2005;26:1647-52
  49. 49. Valvuloplastia Mitral PercutáneaCONCLUSIONES La valvuloplastia mitral percutánea es un procedimiento seguro, con resultados similares a los obtenidos con la cirugía a corto y largo plazo, con baja incidencia de reestenosis a largo plazo y con una estadía intrahospitalaria muy corta del paciente postprocedimiento.
  50. 50. Conclusiones La valvuloplastía percutánea con balón debe ser elegida comoprocedimiento de primera elección para el tratamiento de laEstenosis Mitral Reumática en aquellos pacientes que sean óptimoscandidatos desde el punto de vista clínico y morfológico Variables inmediatas post-VPB (grado de IM y PSP post-VPB) enconjunción con variables clínicas y morfológicas pre-VPB identificanpacientes que pueden beneficiarse mas a largo plazo

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