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Síndrome de realimentación


           Dra. Nadia Ordenes Duffau
               Pediatra Intensivista
Unidad de Paciente Crítico/Hospital Roberto del Río
Desnutrición infantil en Chile
                   Disminución constante y persistente en el tiempo

                                                                Porcentaje de niños y niñas menores de 6 años
      Chile:% de niños y niñas entre 0 y 6 años                   según nivel de nutrición en Chile, Año 2005
              desnutridos, 1960 - 2000

40                                                                               2,5
35                                                                                0,3
30                                                                                      15,3
25
                                                  Total
                                                                                               7,4   En riesgo
20                                                Leves                                              Desnutrición
15                                                                                                   sobrepeso
                                                  Moderados
                                                                                                     obeso
10                                                Graves        74,4                                 Normal
 5
 0
     1960   1970   1980    1990   2000



                                                              2005
Fuente: Ministerio de Salud, año 2006
                                                              Desnutrición moderada  2.5%
                                                              Desnutrición grave  0.3%.
Desnutrición hospitalaria
• Prevalencia alta al ingreso (pacientes seleccionados)
• Superior al 40% considerando los grupos con déficit
  nutricional agudo (manifestado como un compromiso
  proteico visceral)

• Al 5° día de UCI, un 48% de los niños cubren menos del
  50% de la energía necesaria para cubrir los
  requerimientos de mantención corregidos por el factor
  de estrés y sólo un 20% reciben un aporte calórico
  proteico del 90 o más % de sus necesidades

• 1 de cada 5 presenta desnutrición aguda o crónica
                  Nutrition 2003; 19:865-868.
                  Rev Chil Nutr Vol. 34, Nº2, Junio 2007 págs: 117-124
                  Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1143–1160
• 27% de los pacientes que ingresaron a un
  servicio de cirugía estaban desnutridos.
• 50% de los pacientes tiene al menos un
  parámetro de nutrición alterado
• Aún es frecuente el régimen 0 prolongado en
  distintas unidades y de causa multifactorial
Síndrome de realimentación
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
                                  PULMÓN ↓ SÍNTESIS SURFACTANTE
 RETRASO PONDOESTATURAL
                                         ↓ ELASTICIDAD PULMONAR
 RETRASO PSICOMOTOR
                                         ↑ COLAPSO PULMONAR


CARDIOVASCULAR ↓ MASA CARDIACA
               ↓ ÍNDICE CARDIACO
               ↓ VOLUMEN INTRAVASCULAR
               TRASTORNOS CONDUCCIÓN

             Atrofia de fibras musculares que provoca ↓ de fuerza y
                             de resistencia al esfuerzo


                  Adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la piel

Mayor facilidad de úlceras de decúbito
                           Retraso en la cicatrización de las heridas
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
                                RENAL Alteraciones en la capacidad de
Alteraciones endocrinas           concentración renal y acidificación
        múltiples                              urinaria



GASTROINTESTINAL ↓ producción de IgA secretoria
                 Atrofia de las vellosidades
                 ↓ Fx barrera



                     ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS


               La malnutrición es la causa más frecuente de
                             inmunodepresión
• La desnutrición y el estado hipercatabólico
  secundario a patología grave inducen
  mecanismos compensatorios cuya finalidad
  es mantener la actividad energética a nivel
  celular


                       Endocrinol Nutr 2004;51(5):336-42
Desnutrición
           mecanismos adaptativos

Objetivo

 Glicemia normal en ausencia de ingesta calórico-
proteica adecuada

 Conservar la reserva funcional y proteica del
organismo
Desnutrición
        mecanismos adaptativos
      Depleción depósitos de glucógeno 12-24 hrs

                ↑ cortisol y glucagón

       Catabolismo proteico  neoglucogénesis
                          120-140 grs/día degradación muscular

                 Metabolismo graso

↑ producción de cuerpos cetónicos como principal sustrato

                    ↓↓ insulina


              ↓↓ corporal de K, P, Mg
Estrés metabólico
                             FASE FLOW:
FASE EBB:                    Respuesta hormonal
Inestabilidad hemodinámica   Normalidad hemodinámica
↓ perfusión periférica       Alteraciones metabólicas:
↑ hormonas vasoactivas              Hipermetabolismo
↓ metabolismo celular               Intolerancia a la glucosa
                                    Aumento de la lipolisis
 Citokinas                         Aumento de la proteolisis
El apoyo nutricional es un pilar fundamental en
   la estrategia de manejo del paciente crítico
Disminuye el catabolismo ayudando a inducir
   balance nitrogenado positivo
Efecto inmunomodulador, disminuyendo la
   respuesta inflamatoria sistémica
Preserva microambiente intestinal
                 Journal of Pediatric Gastroenterology and
                 Nutrition. 2002 V34 - 3 -296-301
Síndrome de Realimentación

• Corresponde a la presencia de efectos
  adversos al realimentar a pacientes
  desnutridos
  – Con desnutrición crónica, aguda o crónica
    reagudizada
• Ocurre al realimentar en forma enteral o
  parenteral en primeras 24-48 hrs
                           Nutr. Hosp. 2004. 19 (3) 175-177
                           JActa Pediatr Esp 2005; 63: 63-69
• Asociado a múltiples etiologías
  – Anorexia nerviosa, marasmo, Kwashiorkor,
    alcoholismo crónico, desnutrición crónica, ayuno
    prolongado, estrés metabólico con periodos cortos de
    ayuno y en pacientes graves
• % variable pero descrito hasta en un 40% en
  pacientes nutridos ya sea por desnutrición
  crónica o enfermedad grave
• Condición en general poco conocida por el
  personal médico
• 1940
  Voluntarios sanos que se desnutrieron en 6 meses y
  posteriormente alimentados, presentaron durante el
  periodo de realimentación edema, retención de
  sodio e insuficiencia cardiaca
• 1945 Término de II guerra mundial
  Al alimentar a prisioneros de campos de
  concentración se presentaron casos de IC,
  alteraciones neurológicas y muerte súbita
• 1970
  Nutrición parenteral y aparición de casos similares
Patogénesis
• Compleja
• Intervienen cambios metabólicos y fisiológicos
  que se suceden durante la fase de depleción y
  repleción de sustratos
• Desplazamientos compartamentales del
  fósforo, potasio y magnesio
• Alteraciones en metabolismo de la glucosa,
  vitaminas y en manejo del agua corporal
                  Journal für Gastroenterologische
                  und Hepatologische Erkrankungen 2005; 3 (4), 7-11
                  Schweiz Med Forum 2005;5:1163–1170
Insulina           Glucosa


POTASIO
                           aa
FÓSFORO       P   P        TIAMINA

MAGNESIO




                          H2O
                          Na+
  K P Mg
  Tiamina
Carga de hidratos de carbono                    Hipofosfemia

     Disminución excreción           Fragmentación miofibrillas
     renal de sodio y agua                            Daño directo
       Sobrecarga hídrica
                                                      ↓ ATP miocárdico

                                                                  Hipokalemia


            Insuficiencia Cardiaca                Hipomagnesemia
              Arritmias severas

                                                            Falla Orgánica Múltiple
                    Disfunción Na/K/ ATPasa                 SNC
                                                            Coagulación
          Disfunción                                        Respiratorio
       membranas celulares          Déficit tiamina         Gastrointestinal
                                                            Inmunológico
                                                            Renal
                                                            Músculoesquelético
Diagnóstico
• Tener siempre en mente las complicaciones
  posibles de una nutrición agresiva e
  inadecuada en pacientes de riesgo

• Clínicamente aparición de dificultad
  respiratoria, edema, compromiso neurológico,
  trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión.
• Alteraciones electrolíticas, hipoalbuminemia,
  hipoproteinemia, hiperglicemia, acidosis
  metabólica.
• Se considera de alto riesgo nutricional todo
  paciente con patología aguda grave que
  implique estrés metabólico
• Si tiene baja de peso reciente mayor al 10%,
• Aquellos con relación peso/talla menor al 85%
• Los que llevan más de 3 días de ayuno
• Los que tienen albúmina menor a 3 gr/dl.

       Parámetros de laboratorio pueden ser normales
• > 20% de los pacientes quirúrgicos ingresan con
  algún grado de desnutrición
• A las dos semanas de ingreso 50-70%, tienen
  algún parámetro nutricional alterado
• La desnutrición calórico-proteica empeora los
  resultados postoperatorios
• El paciente con desnutrición grave que va a una
  cirugía importante, tiene mayor probabilidad de
  complicaciones:
  – Alteraciones en función respiratoria; cicatrización ;
    inmunidad, mayor frecuencia de procesos sépticos;
    edema; peor evolución; mayor costo y tiempo de
    hospitalización
• Al brindar soporte nutricional preoperatorio
  (7-15 ds) en pacientes con cirugía electiva (pp
  oncológicos) disminuyen complicaciones
  postoperatorias (10%) tanto en alimentación
  parenteral como enteral. Este resultado
  aumenta en forma significativa al analizar el
  grupo con desnutrición severa. El grupo con
  nutrición normal no se beneficia de esta
  terapia.
                        N Engl J Med 1991; 325(8): 525-532
                        Acta Pediatr Esp. 2008; 66(6): 288-291
Recomendación
• Iniciar la repleción de electrolitos (K P Mg)
  antes de iniciar apoyo nutricional a pesar de
  niveles séricos normales
• Evitar sobrecarga hídrica así como el aporte
  excesivo de sodio
• Suplementar con vitaminas antes de iniciar el
  aporte de glucosa
• Baja carga de glucosa con aumento
  lentamente progresivo según respuesta
  – 20-25 kcal/día

                             BJM 2008;336;1495-1498
                             JPEN 2006; 30(5): 453-463
• Menor restricción proteica en desnutrición aguda
• Logro de meta nutricional en no menos de 4 a 7
  días
• Monitorizar en forma estrecha la función
  metabólica, estado ácido base, parámetros de
  función hepática y renal  1ra semana de
  alimentación
• Monitorizar función cardiaca
• Peso diario
• Si aparecen síntomas suspender
  inmediatamente la alimentación, tratar las
  complicaciones y una vez compensado
  reiniciar con dosis menores de nutrientes




                     Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1201–1210
Manejo
• Conocimiento del problema y prevención
• Evaluación de los pacientes con parámetros
  antropométricos y de laboratorio
• Considerar apoyo nutricional específico
  prequirúrgico en pacientes seleccionados
• Evitar el régimen cero prolongado
• Reconocer y tratar síntomas
Síndrome de realimentación

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Síndrome de realimentación

  • 1. Síndrome de realimentación Dra. Nadia Ordenes Duffau Pediatra Intensivista Unidad de Paciente Crítico/Hospital Roberto del Río
  • 2. Desnutrición infantil en Chile Disminución constante y persistente en el tiempo Porcentaje de niños y niñas menores de 6 años Chile:% de niños y niñas entre 0 y 6 años según nivel de nutrición en Chile, Año 2005 desnutridos, 1960 - 2000 40 2,5 35 0,3 30 15,3 25 Total 7,4 En riesgo 20 Leves Desnutrición 15 sobrepeso Moderados obeso 10 Graves 74,4 Normal 5 0 1960 1970 1980 1990 2000 2005 Fuente: Ministerio de Salud, año 2006 Desnutrición moderada  2.5% Desnutrición grave  0.3%.
  • 3. Desnutrición hospitalaria • Prevalencia alta al ingreso (pacientes seleccionados) • Superior al 40% considerando los grupos con déficit nutricional agudo (manifestado como un compromiso proteico visceral) • Al 5° día de UCI, un 48% de los niños cubren menos del 50% de la energía necesaria para cubrir los requerimientos de mantención corregidos por el factor de estrés y sólo un 20% reciben un aporte calórico proteico del 90 o más % de sus necesidades • 1 de cada 5 presenta desnutrición aguda o crónica Nutrition 2003; 19:865-868. Rev Chil Nutr Vol. 34, Nº2, Junio 2007 págs: 117-124 Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1143–1160
  • 4. • 27% de los pacientes que ingresaron a un servicio de cirugía estaban desnutridos. • 50% de los pacientes tiene al menos un parámetro de nutrición alterado • Aún es frecuente el régimen 0 prolongado en distintas unidades y de causa multifactorial
  • 6. DESNUTRICIÓN CRÓNICA PULMÓN ↓ SÍNTESIS SURFACTANTE RETRASO PONDOESTATURAL ↓ ELASTICIDAD PULMONAR RETRASO PSICOMOTOR ↑ COLAPSO PULMONAR CARDIOVASCULAR ↓ MASA CARDIACA ↓ ÍNDICE CARDIACO ↓ VOLUMEN INTRAVASCULAR TRASTORNOS CONDUCCIÓN Atrofia de fibras musculares que provoca ↓ de fuerza y de resistencia al esfuerzo Adelgazamiento y pérdida de la elasticidad de la piel Mayor facilidad de úlceras de decúbito Retraso en la cicatrización de las heridas
  • 7. DESNUTRICIÓN CRÓNICA RENAL Alteraciones en la capacidad de Alteraciones endocrinas concentración renal y acidificación múltiples urinaria GASTROINTESTINAL ↓ producción de IgA secretoria Atrofia de las vellosidades ↓ Fx barrera ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS La malnutrición es la causa más frecuente de inmunodepresión
  • 8. • La desnutrición y el estado hipercatabólico secundario a patología grave inducen mecanismos compensatorios cuya finalidad es mantener la actividad energética a nivel celular Endocrinol Nutr 2004;51(5):336-42
  • 9. Desnutrición mecanismos adaptativos Objetivo  Glicemia normal en ausencia de ingesta calórico- proteica adecuada  Conservar la reserva funcional y proteica del organismo
  • 10. Desnutrición mecanismos adaptativos Depleción depósitos de glucógeno 12-24 hrs ↑ cortisol y glucagón Catabolismo proteico  neoglucogénesis 120-140 grs/día degradación muscular Metabolismo graso ↑ producción de cuerpos cetónicos como principal sustrato ↓↓ insulina ↓↓ corporal de K, P, Mg
  • 11. Estrés metabólico FASE FLOW: FASE EBB: Respuesta hormonal Inestabilidad hemodinámica Normalidad hemodinámica ↓ perfusión periférica Alteraciones metabólicas: ↑ hormonas vasoactivas  Hipermetabolismo ↓ metabolismo celular  Intolerancia a la glucosa  Aumento de la lipolisis  Citokinas  Aumento de la proteolisis
  • 12. El apoyo nutricional es un pilar fundamental en la estrategia de manejo del paciente crítico Disminuye el catabolismo ayudando a inducir balance nitrogenado positivo Efecto inmunomodulador, disminuyendo la respuesta inflamatoria sistémica Preserva microambiente intestinal Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2002 V34 - 3 -296-301
  • 13. Síndrome de Realimentación • Corresponde a la presencia de efectos adversos al realimentar a pacientes desnutridos – Con desnutrición crónica, aguda o crónica reagudizada • Ocurre al realimentar en forma enteral o parenteral en primeras 24-48 hrs Nutr. Hosp. 2004. 19 (3) 175-177 JActa Pediatr Esp 2005; 63: 63-69
  • 14. • Asociado a múltiples etiologías – Anorexia nerviosa, marasmo, Kwashiorkor, alcoholismo crónico, desnutrición crónica, ayuno prolongado, estrés metabólico con periodos cortos de ayuno y en pacientes graves • % variable pero descrito hasta en un 40% en pacientes nutridos ya sea por desnutrición crónica o enfermedad grave • Condición en general poco conocida por el personal médico
  • 15. • 1940 Voluntarios sanos que se desnutrieron en 6 meses y posteriormente alimentados, presentaron durante el periodo de realimentación edema, retención de sodio e insuficiencia cardiaca • 1945 Término de II guerra mundial Al alimentar a prisioneros de campos de concentración se presentaron casos de IC, alteraciones neurológicas y muerte súbita • 1970 Nutrición parenteral y aparición de casos similares
  • 16. Patogénesis • Compleja • Intervienen cambios metabólicos y fisiológicos que se suceden durante la fase de depleción y repleción de sustratos • Desplazamientos compartamentales del fósforo, potasio y magnesio • Alteraciones en metabolismo de la glucosa, vitaminas y en manejo del agua corporal Journal für Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2005; 3 (4), 7-11 Schweiz Med Forum 2005;5:1163–1170
  • 17. Insulina Glucosa POTASIO aa FÓSFORO P P TIAMINA MAGNESIO H2O Na+ K P Mg Tiamina
  • 18. Carga de hidratos de carbono Hipofosfemia Disminución excreción Fragmentación miofibrillas renal de sodio y agua Daño directo Sobrecarga hídrica ↓ ATP miocárdico Hipokalemia Insuficiencia Cardiaca Hipomagnesemia Arritmias severas Falla Orgánica Múltiple Disfunción Na/K/ ATPasa SNC Coagulación Disfunción Respiratorio membranas celulares Déficit tiamina Gastrointestinal Inmunológico Renal Músculoesquelético
  • 19. Diagnóstico • Tener siempre en mente las complicaciones posibles de una nutrición agresiva e inadecuada en pacientes de riesgo • Clínicamente aparición de dificultad respiratoria, edema, compromiso neurológico, trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión. • Alteraciones electrolíticas, hipoalbuminemia, hipoproteinemia, hiperglicemia, acidosis metabólica.
  • 20. • Se considera de alto riesgo nutricional todo paciente con patología aguda grave que implique estrés metabólico • Si tiene baja de peso reciente mayor al 10%, • Aquellos con relación peso/talla menor al 85% • Los que llevan más de 3 días de ayuno • Los que tienen albúmina menor a 3 gr/dl. Parámetros de laboratorio pueden ser normales
  • 21. • > 20% de los pacientes quirúrgicos ingresan con algún grado de desnutrición • A las dos semanas de ingreso 50-70%, tienen algún parámetro nutricional alterado • La desnutrición calórico-proteica empeora los resultados postoperatorios • El paciente con desnutrición grave que va a una cirugía importante, tiene mayor probabilidad de complicaciones: – Alteraciones en función respiratoria; cicatrización ; inmunidad, mayor frecuencia de procesos sépticos; edema; peor evolución; mayor costo y tiempo de hospitalización
  • 22. • Al brindar soporte nutricional preoperatorio (7-15 ds) en pacientes con cirugía electiva (pp oncológicos) disminuyen complicaciones postoperatorias (10%) tanto en alimentación parenteral como enteral. Este resultado aumenta en forma significativa al analizar el grupo con desnutrición severa. El grupo con nutrición normal no se beneficia de esta terapia. N Engl J Med 1991; 325(8): 525-532 Acta Pediatr Esp. 2008; 66(6): 288-291
  • 23. Recomendación • Iniciar la repleción de electrolitos (K P Mg) antes de iniciar apoyo nutricional a pesar de niveles séricos normales • Evitar sobrecarga hídrica así como el aporte excesivo de sodio • Suplementar con vitaminas antes de iniciar el aporte de glucosa • Baja carga de glucosa con aumento lentamente progresivo según respuesta – 20-25 kcal/día BJM 2008;336;1495-1498 JPEN 2006; 30(5): 453-463
  • 24. • Menor restricción proteica en desnutrición aguda • Logro de meta nutricional en no menos de 4 a 7 días • Monitorizar en forma estrecha la función metabólica, estado ácido base, parámetros de función hepática y renal  1ra semana de alimentación • Monitorizar función cardiaca • Peso diario
  • 25. • Si aparecen síntomas suspender inmediatamente la alimentación, tratar las complicaciones y una vez compensado reiniciar con dosis menores de nutrientes Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1201–1210
  • 26. Manejo • Conocimiento del problema y prevención • Evaluación de los pacientes con parámetros antropométricos y de laboratorio • Considerar apoyo nutricional específico prequirúrgico en pacientes seleccionados • Evitar el régimen cero prolongado • Reconocer y tratar síntomas