การประเมินเตรียมพร้อมของโรงพยาบาลในการตอบโต้ เหตุฉุกเฉินอุบัติภัยสารเคมี (Hospital Preparedness assessment for Toxicological Mass Casualties)

1. A-PDF WORD TO PDF DEMO: Purchase from www.A-PDF.com to remove the watermark
การประเมินเตรียมพร้ อมของรพ.ในการตอบโต้ เหตุฉุกเฉินอุบัตภัยสารเคมี
ิ
(Hospital Preparedness assessment for Toxicological Mass Casualties)
น .พ. กิติพงษ์ พนมยงค์
พบ., วว. เวชปฏิบติทวไป
ั ั
MHSCc. (OHS) QUT Australia
อว. เวชศาสตร์ป้องกันแขนงอาชีวเวชศาสตร์
หลักการเตรี ยมความพร้อมเพือดูแลผูประสบภัยจากสารเคมีของโรงพยาบาลเท่านันซึงโดยทัวไปเราอาจแบ่งได้คร่ าวๆ ดังต่อไปนี4-7
้
การปฏิบติของโรงพยาบาลเมือได้รับแจ้งเหตุแผนการจัดการผูป่วย
ั ้
การหาข้อมูลของสารเคมีและชุดป้ องกันสารเคมี
การปฏิบติการของหน่วยรักษาพยาบาล ณ ทีเกิดเหตุ
ั
การปฐมพยาบาล, คัดกรองผูป่วย และการลดการปนเปื อนสารเคมี
้
การปฏิบติการของหน่วยรักษาพยาบาล ขณะนําส่ง
ั
การปฏิบติการของหน่วยรักษาพยาบาล ณ โรงพยาบาล
ั
อุปกรณ์ทีจําเป็ นต้องนํามาใช้ได้ทนที
ั
การปฏิบัตของโรงพยาบาลเมือได้ รับแจ้ งเหตุ
ิ
ยืนยันการเกิดเหตุ
แจ้งหน่วยเวชบริ การฉุ กเฉิ นให้จด เตรี ยมบริ เวณทีล้างพิษ
ั
แจ้งให้หน่วยบริ การที เกียวข้องทุกหน่วยทราบ
ซักซ้อมชุดปฏิบติการ ล้างพิษ
ั
ระลึกเสมอว่าผูป่วยทุกรายได้รับพิษจนกว่าจะพิสูจน์ได้
้
่
โดยหัวใจสําคัญอยูทีข้อมูลต่างๆดังต่อไปนี
กรณี ไม่ทราบข้อมูลต้องอนุมานว่าเป็ นสารเคมีทีเป็ นพิษมากทีสุ ด
ชนิดและลักษณะของอุบติภยเช่น การระเบิด, การรัวของก๊าซ, หรื ออุบติเหตุขณะขนส่ง
ั ั ั
หมายเลขโทรศัพท์ของผูแจ้งเหตุ
้
จํานวน,อาการของผูป่วยและลักษณะการบาดเจ็บร่ วมอืนๆเช่นไฟ,ระเบิด,การบาดเจ็บทางกายภาพ
้
การทําลายล้างพิษภาคสนามและเวลาทีคาดว่าผูป่วยจะมาถึงเพือการเตรี ยมพร้อมของรพ.
้
ข้อมูลชือของสารเคมีทีเกียวข้อง(ถ้าเป็ นไปได้)ซึงบอกถึงความเป็ นพิษและเป็ นประโยชน์ต่อการรักษา
การระบุชนิดของสารเคมีทเป็ นไปได้
ี
ซึงสามารถหาได้จากรู ป สัญลักษณ์ประเภทสิ นค้าอันตราย (Label) หรื อ Placards ( รู ปที1), เอกสารการขนส่ง(Transportation sheet),และ
ฐานข้อมูล เป็ นต้น
1

2. ( รู ปที1)ตัวอย่างรู ปสัญลักษณ์และระบบข้อมูลแสดงประเภทสิ นค้าอันตราย8
ชุ ดปองกันอันตรายจากสารเคมี (Chemical Protective Clothing)
้
ชุดป้ องกันอันตรายจากสารเคมี(Chemical Protective Clothing)เป็ นชุดทีถูกออกแบบมาเพือใส่ป้องกันไม่ให้ส่วนต่างๆของร่ างกายมี การสัมผัสต่อสารเคมี
อันตราย การใช้อุปกรณ์ปกป้ องส่วนบุคคล จะต้องพิจารณาให้ครบทังชุด ปกป้ องศีรษะโดยใช้หมวกนิรภัย ปกป้ องตาโดยใช้แว่นนิรภัยซึงเลนส์ ทําด้วยวัสดุที
สามารถทนแรงกระแทกได้ หรื อทีครอบตา (Goggles) ปกป้ องหูดวยทีอุดหู และ ปกป้ องเท้าด้วยรองเท้านิรภัยซึงกันสารเคมีได้ เป็ นต้น โดย EPA
้
(Environment Protection Agency) หน่วยงานด้านสิ งแวดล้อมของ สหรัฐอเมริ กาได้มีการจําแนกตามความต้องการทีจะใช้ป้องกันสารเคมีในแต่ละ
สถานการณ์มี 4 ชนิดคือ
Level A Protection
ให้การป้ องกันในระดับสูงสุ ด ทังด้านการหายใจ การสัมผัส กับ ผิวหนัง ดวงตา และ ส่วนต่างๆ ของร่ างกาย ป้ องกันสารเคมีทงในรู ป ของแข็ง ของเหลว และ
ั
ก๊าซสามารถเข้าเขต Hot Zoneได้
LEVEL A Protection
ชุ ดประกอบด้ วย
ถังอากาศทีมีความดันมากกว่าความดันบรรยากาศ
ชุดทนสารเคมีแบบคลุมทังตัวไร้รอยต่อ
ถุงมือและรองเท้าบูททีทนต่อสารเคมี
้
ข้อบ่งใช้
ไม่ทราบว่าสารเคมีนนคืออะไร ั
ทราบว่าสารเคมีนนสามารถดูดซึมทางผิวหนังได้
ั
ทราบว่าสารเคมีนนเป็ นอันตรายเมือสัมผัสผิวหนังในรู ปไอหรื อของเหลว
ั
ปฏิบติงานในบริ เวณทีอับ และ ไม่มีการระบายอากาศ (confined space)
ั
Level B Protection
ใช้ป้องกันระบบทางเดินหายใจในระดับสู งสุ ดแต่ระดับการป้ องกันจะรองลงมาสําหรับผิวหนังและดวงตาโดย มากจะใช้ป้องกัน ของเหลวหรื อวัตถุกระเด็น
เป็ นชุดทีหุ มทังตัวแต่ไม่หมด ไอระเหยและฝุ่นสามารถเข้าตามรอยต่อบริ เวณคอ ข้อมือได้
้
ชุดประกอบด้วย
ถังอากาศทีมีความดันมากกว่าความดันบรรยากาศ
ชุดทนสารเคมีคลุมยาวตลอดแขนขา
ถุงมือและรองเท้าบูททีทนต่อสารเคมี
้
ข้อบ่งชีทราบว่าสารเคมีนนเป็ นอันตรายเมือสัมผัสผิวหนังในรู ปของเหลว (ไม่ป้องกันการสัมผัสไอหรื อแก๊สทีผิวหนัง)
ั
ทราบว่าสารเคมีนนเป็ นไอหรื อแก๊สทีเป็ นพิษทางการหายใจ
ั
ปฏิบติงานในบริ เวณทีทีมี ออกซิเจนน้อย
ั
2

3. Level B Protection
Level C Protection
่
ใช้เมือรู ้วาสารเคมีเป็ นอันตรายต่อทางเดินหายใจ มีการวัดความเข้มข้นของสารเคมี และมีขอบ่งชีในการใช้ air-purifying respirators อันตรายจากการสัมผัส
้
ทางผิวหนังค่อนข้างน้อย และตลอดการปฏิบติงานภายใต้ชุดดังกล่าวจะต้องมีการตรวจสภาพอากาศเป็ นระยะ
ั
Level C Protection
ชุดประกอบด้วย
เครื องช่วยหายใจชนิดทีมีไส้กรองอากาศ
ชุดทนสารเคมีแบบคลุมทังตัวไร้รอยต่อ
ถุงมือและรองเท้าบูททีทนต่อสารเคมี
้
ข้อบ่งใช้ ทราบว่าสารเคมีนนคืออะไรและป้ องกันได้ดวย air purifying respiratory protective device (ทราบ ชนิดและทราบว่าความ
ั ้
เข้มข้นน้อยกว่า 1000 ppm)
ทราบว่าสารเคมีนนเป็ นอันตรายเมือรับสัมผัสทางการหายใจ
ั
ปฏิบติงานในบริ เวณทีมีออกซิเจนพอเพียง
ั
Level D Protection
คือชุดใส่ทางานทัวไป ใช้กรณี ดูแลหลังจากได้รับการ decontamination และ ควบคุมสถานการณ์แล้วไม่ควรใส่ในทีซึงมีสิง คุกคามต่อผิวหนังหรื อทางเดิน
ํ
หายใจ
Level D Protection
3

4. การปฏิบัตการของหน่ วยรักษาพยาบาล ณ ทีเกิดเหตุ
ิ
้ ั
เมือทีมเวชบริ การฉุ กเฉิ นทีพร้อมจะให้การช่วยเหลือไปถึงจุดเกิดเหตุ ให้เข้ารายงานตัวกับผูบญชาการเหตุการณ์ และ ประสานทีม กูภย( HAZ.MAT team )
้ ั
รับทราบแผนการปฏิบติและการกําหนดพืนทีแบ่ง พท.ระดับความปลอดภัยต่อสารเคมี (Control Zone)(รู ปที2)และ จุดคัดแยกผูบาดเจ็บ ซึงระยะปลอดภัยจะ
ั ้
ถูกกําหนดโดยหน่วยงานผูเ้ ชียวชาญ เช่น กรมควบคุมมลพิษ
(รู ปที2) การจัดแบ่งบริ เวณของความปลอดภัยต่อสารเคมี (Isolate Area Establish Zones) แบ่ง พท.เป็ น 3 ระดับได้แก่ Hot Zone, Warm Zone, Cold Zone
สําหรับรถพยาบาล หํารถไปจอดในทีจุดปลอดภัย ซึงมักเป็ นทีสูง , อยูเ่ หนือลม ต้นนํา เพือหลีกเลียงการสัมผัสสารเคมี และหันหัว
รถพยาบาลออก เพือทีจะสามารถเคลือนย้ายได้ทนทีทีเกิดเหตุแทรกซ้อนห้ามผ่านเข้าไปในบริ เวณเขตชําระ ล้างสารเคมี (Warm
ั
Zone)
ก่อนการปฏิบติการด้านรักษาพยาบาลให้ทีมเวชบริ การฉุ กเฉิ นมีการสวมใส่ชุดและอุปกรณ์ป้องกันภัยสารเคมีให้ เหมาะสมกับชนิด
ั
สารเคมี (อย่างน้อยระดับ C) และให้เรี ยบร้อยก่อนลงจากรถพยาบาล แต่ถาจะเข้าปฏิบติการในเขตชําระ ล้างสารเคมี (Warm Zone)
้ ั
หรื อเขต ( Hot Zone) จะต้องคํานึงการเพิมระดับของชุดป้ องกันสารเคมี
แพทย์ทีถึงทีเกิดเหตุคนแรกจะเป็ น ผูบญชาการส่วนเวชบริ การฉุ กเฉิ น จนกว่าจะมีผทีมีระดับสูงกว่าในสายการบังคับ บัญชาเข้ารับ
้ ั ู้
ช่วงต่อ
เมือมีการรับตัวผูประสบภัยจาก HAZMAT ทีมย้ายมายังจุดปลอดภัย (Cold Zone) จะเป็ นจุดทีเริ มให้การรักษาพยาบาล ก่อนการส่ง
้
ต่อผูประสบภัยไปยังโรงพยาบาล
้
การให้ การปฐมพยาบาล , การประเมินสภาพ และ การลดการปนเปื อนสารเคมี (First Aids, Patient Assessment and Decontamination)
ทีมเวชบริ การฉุ กเฉิ นจะมีการประเมินและแบ่งกลุ่มผูประสบภัยตามความเร่ งด่วนทีจะให้การรักษา โดยพิจารณาจาก ทางเดินหายใจ, การหายใจ, การเต้นของ
้
ชีพจร ซึงสามารถแบ่งเป็ นการดูแลรักษาอย่างฉุ กเฉิ นและประคับประคอง เช่นการช่วยเหลือในด้านระบบ หายใจ, การให้สารนํา, การลดการเจ็บปวด,ปลอบ
ํ
ขวัญ , ให้กาลังใจ, ลดการเคลือนไหวทีไม่จาเป็ น และการดูแลรักษาอย่างจําเพาะ เช่นการให้ยาต้านพิษ ( Antidote ) การลดการปนเปื อน หรื อการล้างพิษ (
ํ
Decontamination Procedure)
การล้ างพิษ ( Decontamination Procedure)
ั ่
คือกระบวนการการขจัด หรื อทําลายสภาพพิษของวัตถุอนตรายซึงติดอยูบนบุคคลและ/หรื ออุปกรณ์ ในการเกิดอุบติภยจากวัตถุ อันตรายซึงมีจุดประสงค์หลัก
ั ั
เพือ
ลดการบาดเจ็บ ,ลดการดูดซึมของวัตถุอนตรายทีจะเข้าสู่ร่างกาย
ั
ลดการแพร่ กระจายสู่ชุมชนและสิ งแวดล้อม
ลดการปนเปื อนของเจ้าหน้าที (responder)
ระบบการล้ างพิษ ( mass casualty decontamination systems)
ระบบการล้างพิษหมู่ แบบระบบคู่ คือ มีระบบหนึงสําหรับ ambulatory victims และอีกระบบหนึงสําหรับ non- ambulatory victims
ระบบการล้างพิษหมู่ แบบระบบเดียว คือ ล้างทัง ambulatory และ non-ambulatory victims ในระบบเดียวกัน
ระบบการล้ างพิษหมู่ แบบระบบคู่ ระบบการล้ างพิษหมู่ แบบระบบเดียววิธีการล้ างพิษ
4

5. ใช้มือควัก-ปาดออก, ตัดเสื อผ้าออก(Dry Decontamination)
ล้างตา/แผล เป็ นลําดับแรก
ล้างจากบนลงล่าง หัวจรดเท้า
ผูป่วยทีมีประวัติการรับสัมผัสสารเคมีทางตาควรได้รับการปฐมพยาบาลโดยการล้างตาด้วยnormal saline หรื อ นํา
้
สะอาด
ข้างละอย่างน้อย 10-15นาที ควรได้รับการตรวจด้วย pH paper จน pH เป็ นกลาง
ล้างตัวด้วยนําสะอาดทีไหลอย่างต่อเนืองอย่างน้อย 5 นาที
ถ้าสารปนเปื อนมีลกษณะเหนียวหรื อเป็ นนํามันใช้สบู่และแปรงอ่อนช่วย
ั
ถ้าสารปนเปื อนมีลกษณะเป็ นด่างใช้สบู่และแปรงอ่อนช่วยและล้างด้วยนําสะอาดทีไหลอย่างต่อเนืองอย่างน้อย 15 นาที
ั
(รู ปที๓)วิธีการล้างพิษ
การจําหน่ ายผู้ป่วยจาก Support Zone or Cold Zone
ผูป่วยทีไม่มีการรับสัมผัสและไม่มีอาการผิดปกติสามารถถูกจําหน่ายได้ การปฏิบัตการของหน่ วยรักษาพยาบาล ขณะนําส่ งการ เคลือนย้ ายผู้ประสบภัยจาก
้ ิ
จุดเกิดเหตุไปยังโรงพยาบาล สิ งทีทีมช่วยเหลือพึงระลึกเสมอเมือจะมีการการเคลือนย้ายผูประสบภัยจาก จุดเกิดเหตุไปยังโรงพยาบาลคือ
้
ผูบาดเจ็บต้องสะอาดก่อนขึนรถ (ACAP: as clean as possible)
้
ํ
ลดการเคลือนไหว,ปลอบขวัญ,ให้กาลังใจ
ห่อและคลุมผูบาดเจ็บด้วยผ้าพลาสติก
้
ก่อนล้อหมุน ตรวจสอบและกรอกข้อมูลในใบ refer ให้ครบถ้วน
ปิ ดแอร์,เปิ ดหน้าต่าง
ติดต่อโรงพยาบาลทีรับrefer ตาม radio report checklist
ประเมินและดูแลเรื องABCs และล้างตาต่อ(ถ้าจําเป็ น)
Appropriate treatment,antidote,O2,etc.
การปฏิบัตการของหน่ วยรักษาพยาบาลเมือถึงโรงพยาบาล
ิ
เข้าสู่โรงพยาบาลตามทิศทางทีกําหนด ,จอดรถในจุดทีจะทํา Secondary decontamination
ทีม EMS, ผูบาดเจ็บ,รถAmbulance ถือว่าเป็ นสิ งทีเปื อนวัตถุอนตราย ดังนัน ต้องผ่านการdecontaminationในจุดทีโรงพยาบาล
้ ั
่
กําหนด สถานทีล้างพิษทีอยูในทีเปิ ดโล่งจะเป็ นสถานทีดีทีสุ ด
ถุงขยะ,ถุงใส่สิงทีผูบาดเจ็บอาเจียนออกมา, Disposable material ต้องใส่ถุงและปิ ดผนึกอีกครังก่อนส่งไปทําลาย
้
ER ต้องแบ่งเป็ น 2 ทีม คือ ทีมใน ER(เขตสะอาด)และทีมนอก ER ซึงจะปฏิบติงานที Triage area และ Secondary
ั
decontamination area
เมือมีผป่วยมาแพทย์หรื อพยาบาลห้องฉุ กเฉิ นจะต้องไปทีรถพยาบาลเพือประเมินสภาพและการปนเปื อนของผูป่วย
ู้ ้
ผูบนทึกจะเขียนรู ปบริ เวณร่ างกายของผูป่วยทีแพทย์บอกว่ามีการปนเปื อน จะต้องนึกเสมอว่าการปนเปื อนอาจจะเป็ น สาเหตุให้ถึง
้ ั ้
แก่ชีวิตได้
เริ มการคัดกรอง ( triage) ผูป่วยตังแต่ตรงนี ระหว่างการประเมินผูป่วยนี การลดการ ปนเปื อนอาจทําได้พร้อมกันโดย การถอด
้ ้
เสื อผ้าทีสงสัยว่าจะปนเปื อนออกให้หมด รวมทังเครื องประดับ นาฬิกา เช็ดหรื อถูสิงทีมองเห็นว่าปนเปื อน ควร ระวังไม่ให้
บาดแผลของผูป่วยปนเปื อน บุคลากรเองควรระวังไม่ให้มีการสัมผัสสารพิษด้วย(ในทางทฤษฏีนนการล้างพิษ ควรทําก่อนทีจะมี
้ ั
การเคลือนย้ายผูป่วย แต่ในความเป็ นจริ งการ ล้างพิษบริ เวณจุดเกิดเหตุจะมีขอจํากัด บุคลากรห้อง ฉุ กเฉิ นควรถือว่าผูป่วยทุกราย
้ ้ ้
5

6. จําเป็ นต้องทํา การล้างพิษ จนกว่าจะได้ขอมูลว่าไม่จาเป็ น (เช่นในกรณี สัมผัส carbon monoxide)
้ ํ
ั ้
ถ้าไม่ได้ถอดเสื อผ้าผูป่วยออกในเหตุการณ์ ควรถอดออกก่อนเข้าในห้องฉุ กเฉิ น ซึงจะเป็ นการลดการสัมผัสให้กบผูป่วย และเป็ น
้
การลดการปนเปื อนให้หองฉุ กเฉิ น
้
เสื อผ้าทีปนเปื อนจะต้องเก็บไว้ในถุงพลาสติกสองชัน ผนึก และ เขียนบอกไว้ ทีมล้างพิษจะต้องนําเปลนอนมายัง รถพยาบาลนําส่ง
ผูป่วย และนําผูป่วยไปยัง บริ เวณ ล้างพิษตามแผนทีวางไว
้ ้
ต้องให้ความสําคัญในการรักษาภาวะเร่ งด่วนซึงได้แก่ ทางเดินหายใจ การหายใจ และ ระบบไหลเวียนเลือด พร้อมไปกับ
การลดการปนเปื อน เมือมีเหตุการณ์ฉุกเฉิ น บุคลากรของห้องฉุ กเฉิ นจะมุ่งไปทีการล้างพิษ และการช่วยเหลือผูป่วย การ
้
ค้นหาพิษของสารเคมีและวิธีรักษาจะเป็ นหน้าทีของบุคลากรอืน อย่างไรก็ดีการใช้เครื องป้ องกันตนเองจะต้องใช้ให้ถูก
และไม่ถอดออกจนกว่าจะปลอดภัย
อุปกรณ์ ทจาเป็ นที EMS Team ควรมี
ี
กล้องส่องทางไกล
แผนบรรเทาภัยจากวัตถุอนตราย,flowchart, checklist
ั
แผนที,หมายเลขโทรศัพท์,คลืนวิทยุและนามเรี ยกขาน
Chemical Protective Clothing at least level C, face mask respirator with cartridge
สัญลักษณ์แสดงตําแหน่ง เช่น Medical doctor, Nurse or EMT
คู่มือการระงับอุบติภย,MSDS,สอ.1
ั ั
ครุ ภณฑ์และเวชภัณฑ์ทีเกียวข้อง antidote,O2,etc, อุปกรณ์ทีเกียวข้องกับการล้างพิษ
ั
สรุป
สถานพยาบาลต้องขยายแผนฉุ กเฉิ นและขอบเขตเวชบริ การให้ครอบคลุมการดูแลอุบติภยสารเคมี เตรี ยม ชุดป้ องกันสารเคมี, ยาต้านพิษ ให้
ั ั
ํ
เพียงพอ และมีกาหนดการซ้อมชัดเจน และทําอย่างจริ งจัง เตรี ยมพร้อมกระบวนการวางแผนรับอุบติภยสารเคมีการเตรี ยมรับผูป่วย ณ จุดเกิดเหตุและห้อง
ั ั ้
ฉุ กเฉิ น พยายามจํากัดการแพร่ กระจายของวัตถุอนตรายโดยการล้างพิษ (Decontamination) Supportive and Symptomatic treatment คือสิ งสําคัญ เนืองจาก
ั
วัตถุอนตรายทีมี Antidote มีนอยมากและ Antidote คือวัตถุ อันตราย ถ้าใช้อย่างไม่ถกต้อง
ั ้ ู
เอกสารอ้ างอิง
1. National coordination Subcommittee on Policy and plan for Chemical Safety And Thailand Chemicals Management Profile Working Group.
Chemical Production, import, export and use. In: Food and Drug Administration of the Royal Thai Government. Thailand Chemicals
Management Profile 2005 (Draft). Bangkok, 2005: 2/1-2/11
2. สํ านักงานควบคุมวัตถุอนตราย, กรมโรงงานอุตสาหกรรม, กระทรวงอุตสาหกรรม. สถิตอุบัตภัยจากสารเคมีระหว่ าง ปี พ.ศ.2527 - พ .ศ.2543(
ั ิ ิ
ในประเทศไทย). Available from: URL: Medicine, Institute of Disaster Medicine, Medical College of Georgia, 2005
3. Schwartz RB. . Hospital Preparedness for Mass Casualty Disasters. Department of Emergency Medicine, Institute of Disaster Medicine,
Medical College of Georgia, 2005
4. Treat K.N. Hospital preparedness for weapons of mass destruction incidents: An initial assessment. Annals of Emergency Medicine Nov.
2001
5. The HEICS plan. Available at: http://www.emsa.cahwnet.gov/dms2/download.htm. Accessed 2005 Feb 28.
6. Kirk MA, Cisek J, Rose SR. 1994. Emergency department response to hazardous materials incidents. Emerg Med Clin North Am 12: 461-481.
7. Okumura S. , Okumura T. ,Ishimatsu S. , Miura K. , Maekawa H. and Naito T. Clinical review: Tokyo - protecting the health care worker
during a chemical mass casualty event: an important issue of continuing relevance. Critical Care 2005, 9:397-400
8. Burgess JL, Blackmon GM, Brodkin CA, Robertson WO. Hospital preparedness for hazardous materials incidents and treatment of
contaminated patients. West J Med 1997; 167:387-391
9. Wetter DC., Daniell WE., and CD.Treser. Hospital Preparedness for Victims of Chemical or Biological Terrorism. American Journal of Public
Health; May 2001, Vol. 91, No. 5:710-716
10. Okumura T, Suzuki K, Fukuda A, et al. The Tokyo subway sarin attack:disaster management, part 1: community emergency response. Acad
Emerg Med. 1998;5:613-617.
11. Okumura T, Suzuki K, Fukuda A, et al. The Tokyo subway sarin attack: disaster management, part 2: hospital response. Acad Emerg Med.
1998;5:618-624.
6